1.7. Качество жизни пульмонологических больных

Исследование КЖ актуально в различных разделах пульмонологии, но особенно у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (Панина С.С., Гондулсико П.А., 2000; Папина С.С.

Спектр нарушений жизнедеятельности у больных ХОБЛ достаточно разнообразен. Он включает дефицит энергии, снижение жизнеспособности, ощущение беспокойства, возрастание зависимости от других людей, ряд других психологических и социальных проблем, включая утрату тру­доспособности (Кривенко В.И. и соавт, 2001; Новик А.Л, Ионова Т.И, 2002).

Все исследователи сходятся во мнении, что самым тяжелым следствием ХОБЛ следует считать невозможность больными осуществлять социальные связи в соответствии с их возрастом и социально-экономическим положением. Именно поэтому социальную адаптацию больных следует считать важнейшей задачей здравоохранения. Перед практикующими врачами в настоящее время возникает необходимость оценки степени социальной дезадаптации больных и поиска возможных путей выхода из создавшегося положения. Причем индиви­дуально для каждого пациента, с учетом его возраста, исходного социального положения и психоневрологического статуса (Сенкевич НЛО, Белевский Л.С, 2000). Несмотря на то, что социальная активность и ежедневная деятельность все чаще предлагаются исследователями в качестве основных критериев оценки влияния болезни на человека, этот вопрос недостаточно хорошо представлен в литературе по ХОБЛ, в первую очередь, по причине отсутствия до последнего времени соответствующих методик оценки.

R.G. Kathol et al. (1990) показали очевидные изменения «стиля жизни» больных ХОБЛ, которые проявлялись при умывании, уходе за собой, в стиле одежды, питании, сне и в повседневных передвижениях.

Так, например, стиль одежды изменяется в сторону уменьшения стесняющих костюмов и рубашек, а также уменьшения застежек и пуговиц. Пациенты отдают предпочтение свободным одеждам, которые просто надевать и снимать. Они ограничивают прием пищи и ее объем, поскольку переполненный желудок приводит к диафрагмалыюму дыханию.

Другой существенной проблемой для больных ХОБЛ является полноценный сон. Из-за кашля и одышки у них часто появляются проблемы с засыпанием. Сам сон характеризуется кратковременностью и поверхностностью с частыми пробуждениями. В итоге, такой сон становится непродуктивным, не приносящим отдыха и не подготавливающим человека к следующему дню. Помимо кашля и одышки, отрицательное влияние на сон оказывает развивающаяся депрессия. Причем в данном случае депрессия может рассматриваться как причина непродуктивного сна и как его следствие. Поэтому коррекцию сна следует считать одной из важнейших задач при ведения больных ХОБЛ в плане повышения их уровня КЖ (Сенкевич НЛО., 2000).

A.J. McSwecny et al. (1982) оценивали влияние ночной оксигенотсраппн на КЖ больных ХОБЛ. Авторы применяли один из общих опросников SIP (Sickness Impact Profile). Было установлено, что ночная оксигенотерапия повышает уровень КЖ больных ХОБЛ практически по всем критериям опросника, за исключением профессиональной деятельности.

Однако, G.V. Padilla et al. (1996) повторили это исследование на лицах моложе 65 лет и выявили значительное улучшение профессиональной деятельности у больных ХОБЛ средней степени тяжести на фоне проведения ночной оксигенотсраппн. На основании этих исследований были сделаны выводы, что оценка профессиональной деятельности имеет большое значение лишь для лиц до пенсионного возраста, и что на нее прямое воздействие оказывает уровень Ра02. Для неработающих групп наиболее существенному влиянию ХОБЛ подвержены такие критерии КЖ как работа по дому, т.

Исследование КЖ при ХОБЛ дает дополнительную информацию о влиянии заболевания и лечения на состояние больного. При этом сравнение показателей КЖ больных со контрольной группой здоровых позволяет провести оценку влияния заболевания бронхолегочной системы на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. Важным также представляется исследование показателей КЖ в динамике. Оно позволяет расширить круг используемых в пульмонологии параметров оценки результативности терапии и более точно и обоснованно судить об эффективности проводимой терапии.

Сравнивая показатели КЖ больных ХОБЛ с показателями КЖ здоровых людей, можно получить представление о характере и выраженности влияния заболевания на КЖ больного. Результаты исследования КЖ свидетельствуют о том, что в сравнении с общей популяцией у больных ХОБЛ более низкий уровень энергии, физической активности и более выражены нарушения сна (Bousqet J. et al., 1982).

А.А. Novik ct al. (2001) обследовали 69 больных ХОБ, находившихся па стационарном лечении в клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, и получавших стандартную терапию основного заболевания. Группу контроля составили 80 здоровых жителей Санкт-Петербурга. Самые низкие показатели КЖ по всем шкалам опросника SF-36 отмечали до начала лечения. В большей степени было снижено ролевое функционирование: физическое и эмоциональное. Наиболее высокие показатели соответствовали шкалам психологического здоровья и социального функционирования, имевшим устойчивую корреляцию с психологическим компонентом здоровья. В целом, при обострении заболевания шкалы физического компонента здоровья имели более низкие показатели, чем психологического. Через 21 день после начала лечения статистически достоверно улучшались все показатели КЖ.

Через 2 месяца после начала лечения показатели КЖ сохраняли тенденцию к улучшению.

По опроснику качества жизни ВОЗ КЖ-100 М.Э. Гурылёвой и соавт. (2002) было проанкетировано 157 больных: 78 больных саркоидозом, 50 -ХОБЛ, 29 - легочным туберкулезом и 19 здоровых лиц в возрасте от 20 до 75 лет.

По данным А.А. Ермолсва (2002), показатели КЖ у больных хроническим обструктивным бронхитом по шкалам физическое функционирование, общее состояние здоровья, эмоциональное состояние, имеют выраженный дефицит в сравнении с соответствующими значениями группы сравнения.

КЖ больных ХОБЛ в значительной мере зависит от толерантности к физической нагрузке и степени выраженности одышки при физическом напряжении (Сулеева Л.К. и соавт., 2002). Как показали Л.И. Конопкина п соавт. (2002), применение длительной комплексной реабилитационной программы у больных ХОБ ведет к достоверному улучшению КЖ пациентов.

СС Панина и соавт. (2002) продемонстрировали, что у больных ХОБЛ было достоверно снижено КЖ но всем критериям SF-36 в сравнении с контрольной группой (здоровые лица). Более низкое качество жизни было выявлено по показателям физической активности, субъективного восприятия боли, общего восприятия здоровья, а также жизнеспособности и социальной активности у инвалидов по сравнению с ^ине инвалидами¹'. Корреляционная связь ОФВ1 обнаружена только с физической активностью. Установлено, мю на КЖ значительно влияет как занятость больного, так и наличие инвалидности - на физическую активность. Таким образом, КЖ инвалидов вследствие ХОБ зависит не только от тяжести состояния, но и от социальной дезадаптации.

В настоящее время КЖ рассматривается как один из критериев оценки эффективности лекарственных препаратов у больных различными хроническими заболеваниями легких. Оценка КЖ включена во многие клинические исследования лечения пульмонологических больных (Guyatt G.H. et al., 1987; Hyland M.E., Crocker G.R, 1995; Hyland M.E., Crocker G.R., 1995). Выбор программы лечения по результатам клинического исследования для определенных категорий больных может быть сделай на основании клинических показателей и параметров КЖ.

Показатель КЖ может быть использован как интегральный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения заболевания и при определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости. Так, проведенные в МакМастерском университете Канады исследования по влиянию пролонгированных броихолитиков на КЖ больных БА показали, что, несмотря на практически одинаковую клиническую эффективность, пролонгированные формы значительно в большей степени, чем бронхолитики короткого действия, улучшают КЖ пациентов. Следовательно, именно этим формам должно быть отдано предпочтение (Van Schayck С. P. ct al., 1992). В итоге, учет КЖ пациентов может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом (Jumper Е. F. et al., 1993).

J.P. Finncrty ct al. (2001) представил результаты рандомизированного проспективного исследования эффективности реабилитационной программы для больных ХОБЛ. Авторы включили в исследование 65 пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой формой. Реабилитационная программа включала образовательные циклы, консультирование, комплекс физических упражнений, физиотерапию и психологическую поддержку. Оценку КЖ проводили с помощью специального опросника Св. Георгия. Как показали результаты исследования, в контрольной группе в течение б мес не было изменений КЖ ни по одной из шкал опросника.

В течение последнего десятилетия практически все многоцентровые рандомизированные исследования, посвященные сравнению эффективности различных программ терапии, наряду с традиционными клиническими критериями изучения эффективности лечения включают оценку КЖ. В зависимости от результатов исследования КЖ рассматривают как дополнительный или как основной критерии при определении преимуществ той или иной схемы лечения. 1.8. Качество жизни и психологический статус больных ХОБЛ

Депрессия - наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ (Gift A.G., МсСгопс S.H., 1993). Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ (Dudly D.L. et al., 1980; Greenberg CD. et al., 1985; Sandhu M.S., 1986; Kim II.F. ct al., 2000). Так, по данным A.J. McSwceny (1988) выраженные симптомы депрессии выявляются у 74% больных, а по данным H.G.

Gordon ct al. (1987) - у 42% больных, а еще у 7% симптомы депрессии сочетались с другими эмоциональными расстройствами. Однако несмотря на значительны}'! разброс данных все авторы сходятся во мнении, что больные ХОБЛ склонны к развитию депрессии. Среди причин депрессии ряд авторов па первое место ставит социальные проблемы, вызванные заболеванием: потерю интереса к различным видам деятельности, снижение возможности выполнять привычную для себя работу, адаптационные сложности в коллективе и в семье, материальные проблемы, связанные с частой нетрудоспособностью и т. д. (Dudly D.L. et al., 1980; Meille R.al., 1994).

По мнению ряда авторов, ведущую роль в развитии депрессии у больных ХОБЛ играют не социальные, а физиологические факторы, в частности, хроническая гипоксия головного мозга (McSwccny A. J, 1988). Несмотря на то, что физиологические факторы являются существенными в развитии эмоциональных расстройств у больных ХОБЛ, тем не менее, возникающую у них депрессию следует расценивать как ситуационно обусловленную (Сенкевич НЛО., 2000).

К другим эмоциональным расстройствам, часто встречающимся у больных ХОБЛ, относятся страх, раздражительность, истерия, состояние зависимости, агрессивное поведение и различные психосоматические состояния (Agle D.P., Baum G.L., 1977; Dudley G. L. ct al., 1980; Greenberg С D. et al, 1985; Sandhu H. S. et al., 1986; McSweeny A J., 1988). Страх и забота о состоянии своего организма достаточно обычное явление при хронических заболеваниях, в том числе и при ХОБЛ. Состояние страха ре­гистрируется в среднем у 96% больных, и этот показатель отличается удивительной постоянностью в большей части исследований. AJ. McSweeny (1988) выявил различные психосоматические состояния, в первую очередь, диспепсию и болевой синдром — у 8,7% больных ХОБЛ против 0% в контрольной группе.

Истерия и агрессивность являются менее постоянными

последствиями ХОБЛ. G.H. Guyatt et al. (1987) выявили только у 2,7%

больных начальные явления истерии. В этом плане интересными

представляются работы С. Merrier et al. (1995), которые на основании

исследований психофизиологии дыхания предположили, что больные с

ХОБЛ стараются избегать проявления сильных эмоций, включая злобу,

чтобы не допустить избыточного потребления кислорода, которым

сопровождается любое эмоциональное раздражение.

+ + *

Несмотря на достаточно большой объем исследований, посвященных оценке КЖ больных с хронической соматической патологией, (в том числе - хронической обструктивной болезнью легких), по-прежнему остаются недостаточно изученными вопросы динамического наблюдения с учетом психологических факторов за больными ХОБЛ, работающими на промышленном предприятии, в период ремиссии заболевания.