Неврологические расстройства

Метастазы в головном мозге встречаются у 20—25% онкологических больных и приводят к неврологическим расстройствам, в частности, к нарушению познавательной и двигательной функции, что в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов.

Частота метастазирования в головной мозг варьирует при разных онкологических заболеваниях, доходя до 50—65% при злокачественной меланоме. Ha практике, подавляющее число метастазов в головной мозг встречается при раке легкого, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Обычно метастазы в головной мозг бывают множественные. По различным данным, у 25—33% пациентов встречаютя солитарные метастазы, однако по результатам аутопсий эта цифра около 15%.

Злокачественные новообразования могут поражать метастазами головной мозг в любом месте; около 80% метастазов располагаются супратенториально (по грубому определению это эквивалентно объемной части мозга, расположенной над тенториумом). Мозговые метастазы обычно распространяются гематогенно, но могут возникать как результат прямого распространения из прилегающих тканей головы и шеи, а также через позвоночные венозные сплетения.

Вместилище головного мозга, т.е. черепная коробка — пространство практически замкнутое и непредрасположенное к трансформации своего объема. Ткань головного мозга очень чувствительна к изменениям пространственно-объемных взаимоотношений, поэтомудаже мелкие метастазы способны вызывать выраженные неврологические и психологические расстройства. Клинические симптомы и проявления могут определяться локальными нарушениями неврологических функций, механическим смещением ткани мозга и повышением внутричерепного давления. Клинические признаки церебрального метастазирования зависят от локализации, размера, числа и скорости роста очага поражения. Вторичное кровоизлияние или развитие гидроцефалии вследствие нарушения циркуляции ликвора будут оказывать эффекты, аналогичные очень быстро растущей опухоли.

Клинические признаки. Наиболее частым симптомом, встречающимся более чем у половины пациентов, является головная боль. Она обычно генерализованная, особенно сильная по утрам и усиливающаяся при кашле или любом изменении положения тела, повышающем внутричерепное давление. Слабость может быть очаговой или гемипаретической. Могут происходить изменения ментального статуса, включая потерю познавательных навыков, изменения личности, настороженность и изменения в поведении. Может отмечаться потеря чувствительности, атаксия и изменение походки. Судорогивстречаются у 15—20% пациентов, обычно то- нико-клонического типа; они могут иметь место в виде локальных проявлений (Джексоновские) или за ними может наступать временная локальная двигательная слабость (парез Тодда).

При клиническом исследовании будут выявляться объективные неврологические симптомы у многих пациентов. Это могут быть двигательная слабость (гемипарез), потеря чувствительности, нарушения координации или атаксия. У большинства пациентов проявляется некоторое ухудшение функции осознания окружающей действительности. У некоторых пациентов диагностируется отек зрительного сосочка. Метастазы в специфические участки мозга зачастую связаны с особыми клиническими признаками. Метастазы в лобные доли вызывают аффективные, личностные и поведенческие расстройства. Метастазы в теменные доли приводят к двигательной слабости различных групп мышц и потере чувствительности тех или иных областей кожных покровов или серозных оболочек. Метастазы в височные доли вызывают слуховые или вкусовые галлюцинации. Метастазы в затылочные доли вызывают расстройства зрения. Метастазы в мозжечок — атаксию. Метастазы в ствол мозга вызывают паралич черепных нервов и нарушения координации в пространстве.

Диагноз. Правильной постановке диагноза помогает применение компьютерной томографии. Метастазы в мозг определяются как отдельные округлые образования, окруженные обширным отеком, который становится более выраженным после внутривенного введения контраста. Если произошло центральное кровоизлияние или некроз, они могут проявляться в виде кисты и напоминать картину абсцесса. У пациентов с доказанными метастазами в другие области организма множественные фокальные поражения при сканировании скорее говорят за метастазы в головной мозг, хотя множественные абсцессы могут давать схожую картину. Солитарное поражение, определяемое сканированием, может быть абсцессом, лучевым некрозом, гематомой или метастазом. Эти патологические состояния обычно можно дифференцировать при сканировании, но во всех случаях необходимо рассматривать вопрос о биопсии, особенно у пациентов без доказанного рециди- вирования опухолевого процесса. Люмбальная пункция и исследование ликвора никогда не показаны при оценке метастазов в головной мозг.

Лечение. Цель лечения состоит в том, чтобы восстановить и поддерживать неврологические функции или, по крайней мере, минимизировать нарушения. Выбор лечения при метастазах в головной мозг должен зависеть от стадии болезни прогноза. Обычно применяются кортикостероиды, системная терапия (для чувствительных опухолей), лучевая терапия, хирургическое лечение и симптоматическое лечение.

Кортикостероиды помогают достичь клинического улучшения у 60—80% пациентов с метастазами в головной мозг. Эффект обычно проявляется в течение первых 24 часов и достигает максимума через 2—3 дня. Кортикостероиды обычно более эффективны при генерализованных неврологических признаках (астения, головная боль, помутнение сознания), чем при очаговой симптоматике (например, гемипарез). Механизм действия кортикостероидов до конца не выяснен, считается, что они уменьшают пери- туморальный отек. Наиболее часто при метастазах в головной мозг используется дексаметазон. Он оказывает меньший минера- локортикоидный эффект, чем преднизолон, и способствует меньшей задержке жидкости. Обычная суточная доза дексаметазона 16—24 мг. Некоторые предлагают использовать большую нагружающую дозу (100 мг), но будет это более эффективно или нет, пока не определено. Пациенты, не отвечающие на стандартные дозы, и те, у кого развивается прогрессирующая неврологическая дисфункция вследствие прогрессирования опухоли, могут получить положительный эффект от увеличения дозы, хотя шансы клинически значимой реакции малы. Если нет улучшения от приема кортикостероидов в течение 7 дней, доза постепенно снижается до самой малой возможной дозы. Около 20% пациентов испытывают неврологический дефицит, который, хотя бы частично, обратим при лечении кортикостероидными препаратами.

Целесообразность лучевой терапии метастазов в головной мозг определяется степенью системного распространения опухолевого процесса и выраженностью неврологических нарушений. Пациенты, хорошо ответившие на лечение кортикостероидами, более вероятно получат улучшение от лучевой терапии, поскольку первичная реакция указывает на то, что большинство клинических признаков были следствием обратимого отека и повышения внутричерепного давления, чем необратимой деструкции мозговой ткани. Для лечения метастазов головного мозга проводятся более короткие курсы лучевой терапии, чем при лечении первичной опухоли. Общий уровень ответа равный, а короткие курсы могут дать ответ быстрее и быть менее дискомфортными для пациентов. Стало обычным облучать весь мозг или череп из-за большого числа метастазов. Около двух третей пациентов с метастазами в мозг, которым показано проведение лучевой терапии, могут показать в результате клиническое улучшение. Медиана выживания пациентов, которых лечат таким методом, от 3 до 6 месяцев.

Хирургические методы лечения могут быть необходимы для диагностических целей (когда кроме поражения ткани мозга нет злокачественных проявлений в других областях организма пациента) и для снятия обструкционной гидроцефалии наложением вентри- куло-атриального шунта. Хирургическое лечение метастатической болезни имеет противоречивое значение; оно может помочь только небольшому числу тщательно отобранных пациентов. Пригодность для проведения оперативного лечения характеризуется наличием хирургически доступных солитарных метастазов и хорошего общего состояния у пациентов без сопутствующих или с хорошо контролируемыми сопутствующими заболеваниями других органов и систем.

Гормонотерапия показана пациентам с гормончувствитель- ными опухолями и может быть эффективна в контроле опухолевых проявлений в мозге. Химиотерапия метастазов в мозг обычно не дает обнадеживающих результатов из-за плохого проникновения цитостатиков через гематоэнцефалический барьер.

Терапия антиконвульсантами назначается всем пациентам, страдающим судорогами. Профилактическое назначение этих препаратов другим пациентам с метастазами в мозг имеет противоречивые данные.

Физиотерапия. Пациенты с метастазами в мозг, сопровождающимися нарушениями двигательной активности и чувствительности или проблемами координации, требуют назначения соответствующей физиотерапии и реабилитации. Пациент и члены его семьи нуждаются в помощи, потому что приспособиться дома к неврологическим проблемам и к использованию физических вспомогательных средств и модификаций ближайшему окружению пациента очень важно.

Психологическая терапия. Пациенты с метастазами в головной мозг могут иметь изменчивое настроение, изменения личности, депрессию и тревогу, а также ухудшение познавательных функций. Лечение включает соответственно назначение анксио- литиков, антидепрессантов, транквилизаторов, и гипнотиков, а также консультации, поддерживающие как пациента, так и членов его семьи.

Коррекция и профилактика «вклинения». Неотложные меры по контролю повышения внутричерепного давления предупреждают «вклинение», при этом следует учитывать, что активное лечение метастатического заболевания дает выраженное клиническое улучшение. Эти меры включают: возвышенное положение головного конца кровати, внутривенное введение высоких доз дексаме- тазона, маннитоловый диурез (25—100 г маннита, в/в) и механическую гипервентиляцию, снижающую рС0₂, для уменьшения мозгового кровотока.

Терминальный уход. Пациенты с очень коротким ожидаемым жизненным прогнозом из-за распространенности болезни в разных областях организма будут подвергаться соответствующему лечению анальгетиками и антиэметиками. Кортикостероиды могут затянуть процесс умирания, но их следует учитывать, если судороги или головная боль трудно контролируются. Лучевая терапия не показана терминальным пациентам. Пациентам, находящимся в коме, можно отменить кортикостероиды, за исключением больных с трудно контролируемыми судорогами, которым показано продолжающееся парентеральное введение этих препаратов.

Рецидивирующие опухоли мозга. У пациентов с рецидивирующими первичными опухолями мозга клинические признаки аналогичны тем, что и у больных с метастазами в мозг, производными опухолей других органов и систем, но их может быть значительно труднее лечить. Пациенты с рецидивирующими первичными опухолями мозга более вероятно будут иметь значительную физическую инвалидизацию, ухудшение сознания и психологические нарушения вследствие комбинированного воздействия рецидивирующей опухоли и предыдущей лучевой терапии. Чаще всего признаки поражений метастазами других органов кроме центральной нервной системы не наблюдаются. Пациенты зачастую имеют тяжелый кушингоидный синдром вследствие хронического назначения кортикостероидов. Первично рецидивирующие опухоли мозга могут прогрессировать только медленно, и период времени, в течение которого этим пациентам требуется паллиативная помощь, зачастую намного больше, чем тот, который требуется пациентам с метастазами в мозг.

Лечение при этой патологии практически только симптоматическое, набор методов лечения невелик. Хирургические вмешательства показаны в редких случаях, если только не развивается обструктивная гидроцефалия. Эти пациенты нередко уже получают лечение значительными дозами кортикостероидов, и увеличение дозы часто оказывает непродолжительный, но положительный эффект. Эти опухоли практически не реагируют на гормональную терапию или химиотерапию. Дальнейшая лучевая терапия обычно невозможна, так как эти пациенты получили максимальные переносимые дозы во время первичного лечения. Лечение с применением анальгетиков и антиэметиков, психологическое консультирование и применение соответствующих психотропных препаратов, физиотерапия и физическая поддержка представляются как часть координированного общего ухода за пациентом и его семьей.

Сдавление спинного мозга развивается примерно у 5 % онкологических больных. При отсутствии лечения оно неуклонно прогрессирует и приводит к стойкому параличу, потере чувствительности и контроля над функцией органов малого таза. Ранние диагностика и лечение обязательны, так как единственная наиболее важная определяющая неврологического исхода — это степень неврологических расстройств на момент начала лечения.

Более половины пациентов со сдавлением спинного мозга первично больны раком молочной железы, легкого и простаты. Сдавления спинного мозга могут вызывать менее часто встречающиеся опухоли, которые имеют склонность к метастазированию в позвонки, в том числе лимфома, меланома и множественная миелома. Статистически компрессия спинного мозга локализуется: в 10% — область шеи, в 70% — грудная клетка, в остальных 20% случаев — пояснично-крестцовый отдел. У 5—15% пациентов встречаются множественные очаги сдавления. Примерно у 95% пациентов сдавление спинного мозга вызывается экстрадуральной опухолью, исходящей из тела или дуги позвонка. Реже компрессия спинного мозга происходит от эпидуральных метастазов без вовлечения кости либо при прямом распространении через мезпозвонковое отверстие из параспинальных мягких тканей, либо от интраспинальных метастазов. Сдавление спинного мозга экстрадуральной опухолью вызывает отек и нарушение венозного оттока, приводящие к неврологической симптоматике. Нечасто, но может наблюдаться быстрое начало или прогрессирование симптомов сдавления спинного мозга в течение нескольких часов, приводящее к полной потере неврологических функций. Это обычно происходит при инфаркте спинного мозга и практически не подлежит лечению.

Клинические признаки. Боль является первичным симптомом более чем у 90% пациентов, и она может предшествовать развитию неврологических проблем в течение дней или месяцев. Вовлечение позвоночника может происходить на любом уровне, вызывая боль в его проекции с иррадиацией или без нее, усиливающуюся при движении, кашле или напряжении. Раздражение нервных корешков в месте поражения позвонков вызывает одно- или двустороннюю радикулярно подобную боль, усиливающуюся при напряжении и в положении лежа. B противоположность этому боль вследствие дегенеративных заболеваний суставов часто возникает только в поясничном и нижнем шейном отделах. Она может быть знакома пациентам из предыдущих эпизодов, которые происходили прежде, чем было диагностировано онкологическое заболевание, и обычно снимались в положении лежа. Сдавление спинного мозга влечет за собой прогрессирующую слабость и потерю чувствительности, а также запор и задержку мочи вследствие дисфункции автономной нервной системы. Обследование показывает объективные признаки потери чувствительности и моторную слабость со снижением мышечного тонуса, со сниженными или отсутствующими рефлексами. Также ослабляется или отсутствует тонус анального сфинктера, нередко пальпируется увеличенный атоничный мочевой пузырь.

Оценка. У большинства пациентов с компрессией спинного мозга простая рентгенограмма позвоночника бывает аномальной вследствие распространения опухоли из пораженного позвонка. Может наблюдаться разрушение тела позвонка, эрозия ножек или паравертебральных мягких тканей. Пациенты с экстрадуральными метастазами без вовлечения позвонков могут иметь и нормальные рентгенограммы.

Миелография в течение длительного времени была стандартным методом исследования для подтверждения диагноза и определения плана лечения. Повышение внутричерепного давления (вследствие наличия других метастазов) должно быть исключено путем клинического обследования и компьютерной томографии прежде, чем будет производиться люмбальная пункция для миело- графии. Если миелограмма показывает частичную блокаду, может быть определен верхний уровень поражения и исключены другие эпидуральные инородные образования. Если на миелограмме определяется полная блокада, необходимо выполнение шейной мие- лографии или миелографии цистерн мозга, чтобы определить верхний уровень поражения и исключить его множественность.

Компьютерная томография может предоставить большую часть необходимой информации и является менее инвазивной процедурой. Она показана пациентам с известными или подозреваемыми метастазами в мозг, для которых поясничная миелогра- фия противопоказана. ЯМР-исследование возможно является методом выбора для заболеваний спинного мозга, но оно не всегда технически доступно.

Спинномозговая жидкость, полученная при миелографии, нередко показывает ксантохромию и повышение содержания белка. Цитологическое исследование на наличие злокачественных клеток редко бывает положительным.

Дифференциальная диагностика злокачественного опухолевого поражения спинного мозга проводится с абсцессом и гематомой. Абсцесс обычно сопровождается системными признаками инфекции, а также другими аномалиями ликвора. Гематомы возникают после люмбальной пункции у пациентов с тяжелой тром- боцитопенией.

Лечение. Главной целью лечения компрессии спинного мозга является максимальное восстановление утраченных неврологических функций. За ней следуют местный контроль опухоли, контроль боли и стабильности позвоночника. При подходе к выбору метода лечения сдавления спинного мозга следует учитывать ряд факторов. Прежде всего следует назначить терапию препаратами кортикостероидного ряда, положительные терапевтические качества которых рассматривались выше. Далее следует учесть — полноценно ли установлен онкологический и локальный диагноз или он не вполне ясен? He проводилась ли ранее лучевая терапия или подозрительная на патологическое поражение область уже подвергалась облучению? При диагностике опухоли следует быть в уверенности, радиочувствительная она или радиорезистентная; отсутствует или присутствует нестабильность позвоночника. Если развиваются и усугубляются явления нарушений двигательной активности — сколько времени они уже имеют место (менее 48—72 часов или более); с какой скоростью развиваются эти нарушения — быстро или, более-менее, постепенно. B первом случае остается рассматривать только возможность назначения паллиативной лучевой терапии (при быстром развитии полного паралича, имеющего место более 72 часов, лучевая терапия показана в основном только для местного контроля боли; восстановление неврологических функций маловероятно), во второй ситуации нельзя исключать возможности выполнения специального разблокирующего хирургического вмешательства с последующим назначением лучевой терапии. Компрессия спинного мозга рассматривается как неотложное состояние, так как промедление в лечении приводит к параличу с нарушением функции тазовых органов. Необходимость в ранней диагностике и быстром начале лечения диктуется неврологическим исходом, какие бы методы лечения ни использовались. Около 80% амбулаторных больных останутся таковыми и после окончания лечения, из неамбулаторных пациентов только 30% смогут ходить после лечения, и менее 10% больных с параплегией перейдут на амбулаторное наблюдение.

Лечение кортикостероидами. Дексаметазон назначается сразу после установления диагноза сдавления спинного мозга. Обычная доза препарата 16—24 мг в сутки. Иногда рекомендуют гораздо более высокие суточные дозы (до 100 мг), однако возможно, что большая часть пациентов будет положительно реагировать на обычные дозы кортикостероидов с меньшими побочными эффектами.

Лучевая терапия. Лучевая терапия является стандартным методом для лечения сдавления спинного мозга злокачественной опухолью. Поля облучения определяются результатами миелогра- фии или сканирования. Лучевая терапия может вызывать некоторое ухудшение неврологических признаков вследствие реактивного отека, и это можно лечить полными дозами дексаметазона (24 мг/сут) и тщательным наблюдением; стойкое нарастание ухудшения ситуации является показанием к хирургическому вмешательству. Неврологические результаты лечения дексаметазоном в сочетании с радиотерапией в общем эквивалентны дексаметазону и ламинэктомии в сочетании с лучевой терапией.

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению являются сомнения в отношении диагноза, ухудшение на фоне радиотерапии заведомо чувствительной опухоли, рецидив в ранее облученном месте и патологический перелом позвонков с нестабильностью позвоночника. Предыдущая стандартная практика включала заднюю ламинэктомию с удалением позвонковых отростков, позволяющую производить декомпрессию спинного мозга. Однако эпидуральная опухоль наиболее часто обнаруживается кпереди по отношению к спинному мозгу, и задняя ламинэктомия может не дать возможности провести адекватное удаление опухоли. Поэтому отобранные пациенты с передней компрессией сейчас подвергаются лечению передней декомпрессионной ламинэктомией с удалением тела позвонка и замещением костным цементом метилметакрилата и стабилизацией позвоночника металлическими скобами. Эта процедура может производиться отдельным, прицельно отобранным пациентам с солитарным поражением, с удовлетворительным общим и неврологическим статусом до лечения и при отсутствии сопутствующих заболеваний других органов и систем или в случае наличия при хорошем их контроле. Известно, что этот подход дает лучшую декомпрессию, стабильность позвоночника и контроль локальной боли. Стала привычным проведение лучевой терапии после хирургического лечения, и приветствуется ранняя мобилизация. Хирургическое лечение противопоказано пациентам с уже развившейся параплегией (более 72 ч), тем, у кого быстро в течение нескольких часов развился полный паралич вследствие инфаркта спинного мозга или тем, у кого имеется выраженная слабость или резко ограничена подвижность.

Другие виды лечения. Гормоно- или химиотерапия назначаются пациентам с чувствительными опухолями, но они не заменяют лучевую терапию или хирургическое лечение. Однако, не следует полагаться на то, что в острых случаях при этих видах терапии произойдет улучшение неврологической симптоматики. Пациентам со стойким параличом требуются программы реабилитации и поддерживающей помощи. Сюда включается уход за кишечником, мочевым пузырем и кожными покровами, а также применение физиотерапии и физических вспомогательных средств, таких как кресло-каталка. Зачастую бывают необходимы физические перемены в домашней среде пациента.

Терминальный уход. Пациенты в терминальной стадии неизлечимой болезни, укоторыхразвилось сдавление спинного мозга, не получат улучшения от активного лечения. Симптоматическое улучшение может принести назначение кортикостероидов. Применение лучевой терапии может рассматриваться также и для контроля боли. Развитие паралича ухудшит качество жизни этих пациентов, но болезненность возможно будет меньше, чем они испытают при госпитализации, обследовании, хирургическом и лучевом лечении.

Менингеальная опухолевая инфильтрация. Диффузная или многоочаговая инфильтрация мягкой мозговой оболочки встречается чаще при гематологических злокачественных заболеваниях, более чем у 50% больных со злокачественной лимфомой и острым лимфоцитарным лейкозом. Это называется лимфоматозом или лейке- мическим менингитом. Менее часто, примерно в 4% случаев, такое поражение развивается у больных с солидными опухолями, в основном при раке молочной железы и легкого; оно расценивается как канцероматозный менингит.

Обсеменение оболочек может происходить гематогенным путем, после чего наступает диссеминация через субарахноидальное пространство. Это также может происходить инфильтративно вдоль черепных или спиномозговых нервных корешков или распространением из метастазов в мозг или кости. Прогрессирующая и клинически значимая инфильтрация скорее всего будет происходить над основанием мозга и в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Менингеальная опухолевая инфильтрация создает диффузное оболочкоподобное покрытие над мозговой поверхностью с отдельными узловыми участками. Это вызывает ущемление нервных корешков и кровеносных сосудов и может препятствовать нормальному току спиномозговой жидкости, приводящему к гидроцефалии.

Клинические признаки. Для менингеальной опухолевой инфильтрации характерно развитие неврологических дисфункций на многих уровнях. Мозговые проявления включают головную боль, тошноту и рвоту, летаргию, спутанность сознания и изменение психического статуса, а у некоторых пациентов — конвульсии. Часто встречается поражение черепных нервов, нередко множественное. Спиномозговые проявления включают боль в спине, неподвижность шеи, слабость и неустойчивость при ходьбе, корешковые боли, онемение и автономную дисфункцию тазовых органов; эти признаки могут имитировать экстрадуральную компрессию спинного мозга. При естественном течении канцерома- тозного менингита быстро прогрессируют неврологические расстройства, ведущие к коме и смерти пациента.

При подозрении на опухолевую менингеальную инфильтрацию проводится компьютерная томография. Это выполняется до диагностической люмбальной пункции, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. KT может дать нормальную картину или показать менингеальное утолщение или узловатость, в частности, в области базальных цистерн; гидроцефалия без признаков поражения ткани мозга может быть еще одной частой находкой. Исследованием выбора может быть ЯМР. Мие- лография, проводимая для исключения экстрадуральной компрессии спинного мозга, показывает характерное менингеальное утолщение вокруг нервных корешков и множественные менингеальные узлы.

Исследование цереброспинальной жидкости может показать повышенное давление, лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня протеинов и снижение уровня глюкозы. Цитологическое исследование будет положительным у большинства пациентов, хотя могут потребоваться неоднократные исследования.

Лечение. Лечение менингеальной опухолевой инфильтрации — паллиативное и симптоматическое, за исключением пациентов с особенно чувствительными к химиотерапии опухолями, такими как лимфома. Назначение кортикостероидов может уменьшить симптомы повышения внутричерепного давления и снизить побочные эффекты лучевой терапии, но маловероятно, что они окажут значительный эффект на какой-либо неврологический дефицит. Для улучшения неврологических функций может проводиться паллиативная или симптоматическая локальная лучевая терапия. Химиотерапию по поводу менингеальной инфильтрации следует проводить интратекально через люмбальный катетер или через резервуар Оммая (Ommaya), поскольку системная химиотерапия обычно неэффективна. Интратекальная химиотерапия часто бывает эффективной при злокачественных гематологических состояниях, но при относительно чувствительных солидных опухолях (таких как мелкоклеточный рак легкого или рак молочной железы) может вызывать улучшение только у одной трети пациентов, а частота положительного ответа при наличии других солидных опухолей даже ниже. Системная гормональная терапия также может быть эффективна, если менингеальная инфильтрация вызвана гормончувствительными опухолями.

Терминальный уход. Менингеальная инфильтрация у терминальных больных лечится симптоматически анальгетиками, анти- эметиками и поддерживающими мероприятиями, чтобы приспособить пациента к имеющемуся неврологическому дефициту. Дексаметазон может улучшить качество жизни уменьшением боли, тошноты, рвоты и нарушения сознания, но маловероятно, что он создаст значительное неврологическое улучшение.

Судорожный синдром. Генерализованные судороги, или конвульсии, встречаются примерно у 1% больных с диссеминированным раком. Чаще всего они наблюдаются у пациентов с опухолями мозга (первичными или метастатическими) и менее часто у пациентов с вовлечением в процесс менингеальных оболочек, с развитием гидроцефалии. Конвульсии также могут происходить при метаболических расстройствах (печеночная энцефалопатия, уремия, гипогликемия, гипонатриемия); при инфекции (бактериальная, грибковая, паразитарная, вирусная); при кровотечении; в результате лекарственной терапии: в качестве проявления побочных эффектов (производные меперидина, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, бупивакаин, лидокаин, амфетамины) или в качестве проявлений синдрома отмены лекарств (бензодиазепи- ны, барбитураты, алкоголь). Судороги могут указывать на прогрессирование болезни и могут предрасполагать к кровотечению из опухоли или окружающих тканей.

клиническое проявление генерализованных судорог у онкологических больных не отличается от таковых у больных эпилепсией. Тонически-клонической фазе могутпредществовать очаговые признаки, начинающиеся с кистей, стоп или лица, нарастающие и прогрессирующие центрально, завершаясь типичной тоническо- клонической судорогой.

Диагностические исследования зависят от клинической ситуации. Для пациента с подтвержденными метастазами в мозг исследования могут быть не нужны. Если не установлено заболевание ЦНС, возможно проведение сканнирования мозга и других соответствующих видов исследований.

Лечение. Профилактическое противосудорожное лечение больных с церебральными метастазами обычно не проводится, поскольку только около 20% этих пациентов будут страдать судорогами. Если развивается судорога, можно назначить диазепам внутривенно или в клизме для снижения риска второй судороги.

Наиболее часто используемым антиконвульсантом является фенитоин. B первые сутки назначают «нагрузочную» дозу из расчета 15—20 мг/кг массы тела в несколько приемов, в дальнейшем поддерживающая суточная доза составляет 5—6 мг/кг массы тела. При внутривенном введении фенитоин может вызвать тяжелую гипотензию, поэтому не рекомендуется введение препарата быстрее 50 мг/мин. Внутримышечное введение фенитоина болезненно, а абсорбция неустойчивая. При коротких курсах терапии фе- нитоином уровень его содержания в крови контролируется только в случаях непрекращающихся судорог или токсических проявлений. При длительной терапии доза корректируется под контролем содержания в крови. Токсичность фенитоина заключается в развитии седации, когнитивных нарушениях, атаксии, дизартрии и нистагма. Пациенты с нарушенной функцией печени, пожилые и с запущенной стадией заболевания имеют повышенный риск токсического действия. Увеличению уровня фенитоина в сыворотке может способствовать прием хлорпромазина, трициклических антидепрессантов, циметидина и варфарина; салицилаты и алкоголь снижают содержание фенитоина в плазме. Альтернативой фенитоина являются вальпроат натрия, карбамазепин, клоназепам или фенобарбитал.

Пациенты, которым требуется непрерывная терапия антиконвульсантами, и которые не могут глотать из-за дисфагии, рвоты или бессознательного состояния, могут получать клоназепам в дозе 1—5 мг/сутввидепостояннойподкожнойинфузии, фенобарбитал по 100 мг, внутримышечно, через каждые 12 часов или по 400—600 мг/сут водорастворимой формы препарата в виде постоянной подкожной инфузии или диазепам — ректально.

Пациентам, страдающим судорогами, требуется такое же консультирование, как и пациентам с эпилепсией. Судороги могут быть первым признаком прогрессирования или метастазирования заболевания и вызывать значительную тревогу у пациента и его семьи. Пациенты с церебральными метастазами, страдающие судорогами, должны быть проинструктированы, что они не должны водить транспортные средства и по причинам безопасности, и по причинам невозможности выдачи в этих случаях полиса страховыми компаниями.

Эпилептический статус. Больные, у которых не восстанавливается сознание между судорогами, должны подлежать неотложному лечению. Внутривенно вводится 10—20 мг диазепама со скоростью 5 мг/мин, что успешно купирует судороги у 80% пациентов. Однако противосудорожный эффектдлится не более 15— 30 минут, поэтому следует сразу же начинать внутривенное введение фенитоина в дозе 15—20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Альтернативой диазепаму может служить клоназепам в дозе 1 мг, внутривенно.

Очаговые судороги. Метастазы в головной мозг могут вызывать очаговые судороги, состоящие из эпизодов подергивания одной из конечностей или лица, которые морально очень расстраивают пациента. Очаговые судороги можно обычно предупредить фени- тоином, хотя некоторые считают, что карбамазепин более эффективен.

Терминальный уход. Ha некоторых стадиях в период терминальной фазы пациенты больше не способны принимать перорально антиконвульсанты. У пациентов без новых судорог медикаменты отменяют. Пациентам же, которым показано продолжение лечения, можно рекомендовать подкожную инфузию клоназепама или водорастворимого фенобарбитала, как описано выше.

Органические мозговые синдромы, иногда характеризуемые как состояние «помрачения» сознания, могут быть острые (острое помрачение сознания или делирий) или хронические (деменция). Терминальное беспокойство является отличительным синдромом, который часто встречается в паллиативной помощи, при этом многие признаки будут иметь много общего с острым «помутнением» сознания или делирием.

«Помрачение» сознания встречается довольно часто при распространенном раке. Для большинства это происходит в терминальной фазе и слабо выражено. Менее часто у пациентов может развиваться тяжелое помрачение сознания иногда с психотическими проявлениями, требующими ургентной оценки и лечения. У онкологических больных острое «помрачение» сознания (делирий) наступает чаще, чем деменция, но поскольку пациенты — чаще люди пожилые, деменция может сосуществовать или проявиться на фоне болезни. Для определения тактики лечебных мероприятий следует дифференцировать эти патологические состояния по определенным признакам. Начало острого органического мозгового синдрома (делирия), исходя уже из номинального определения этого патологического состояния, острое или подострое (в течение часовилидней); начало хронического органического мозгового синдрома (деменции) — постепенное. Состояние сознания при делирии обычно ухудшенное, при деменции отмечается разной степени настороженность. B познавательном плане при делирии диагностируются глобальные нарушения, на фоне дефицита внимания, ухудшения восприятия окружающейдействительности (неправильной интерпретации); при деменции раньше других изменений психической деятельности наступает и прогрессирует потеря памяти, только в некоторых случаях сопровождающаяся дефицитом внимания, ухудшением восприятия, депрессией настроения. При наблюдении пациента в состоянии делирия часто отмечается галлюцинаторный характер его восприятия поступающей информации, сопровождающийся наличием несвязной речи, что при деменции бывает нечасто. Делирий характеризуется колеблющимся течением, зачастую усугубляется в ночное время, и за счет своей вариабельности это состояние способно к обратимости, чего не наблюдается при деменции с ее хотя и медленно, но прогрессирующим течением.

Острое «помутнение» сознания (делирий). Наиболее частые причины острого «помутнения» сознания или делирия у онкологических больных относятся к внутричерепной патологии, исходящей из наличия в данной области опухоли (первичная, метастатическая, менингеальная, вторичная); развитиягидроцефалии; геморрагии, спровоцированной опухолью, вследствие системного геморрагического диатеза, развития гипервязкости; энцефалопатии, зачастую ятрогенного характера (лучевая, химиотерапия); инфекции (абсцесс, менингит, энцефалит); паранеопластического синдрома. У острого «помутнения» сознания могут быть метаболические причины вследствие: дыхательной недостаточности (гипоксия, гиперкапния); печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (гипонатриемия, гиперкальциемия), гипер- или гипогликемии, дисфункции надпочечников, щитовидной железы и гипофиза; наличия системной инфекции, сопровождающейся лихорадкой.

Развитию острого «помутнения» сознания или делирия может способствовать прием определенных групп медикаментозных препаратов: анксиолитики и гипнотики (бензодиазепины и барбитураты), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, НПВС, кортикостероиды, антиэметики (прохлорперазин, метоклопра- мид, набилон), нейростимуляторы (амфетамин, метилфенидат, кокаин), антигистаминные, антипаркинсонические (бензтро- пин), антихолинэргические (атропин, скополамин) идругие (ци- метидин, диуретики, дигоксин, р-адреноблокаторы). Токсическое действие лекарств является частой, но обратимой причиной «затемнения» сознания. Пожилые и худощавые пациенты более восприимчивы к побочным явлениям препаратов, которые назначаются в стандартной дозе для взрослых. Практика полифармации (полипрагмазии) или назначения множества различных лекарств одному пациенту может предрасполагать к побочным эффектам. Также делирий может наступить вследствие отмены назначения препаратов определенных фармакологических групп, длительно принимаемых пациентами по причинам, не обязательно связанным с онкологическим заболеванием (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, опиоиды); в послесудорожном периоде; вследствие циркуляторныхнарушений (придегидратации, гиповолемии, сердечной недостаточности, шоке, гипервязкости крови; цереброваскулярных заболеваниях, инсультах; анемии); при нарушении питания (общийдефицитпитания, дефицитвитаминов B₁, B₆, B₁₂).

B дополнение к перечисленным причинам существует много других способствующих факторов, которые могут предрасполагать или усиливать острое состояние «затемнения» сознания или делирия (тревога; депрессия; боль; общий дискомфорт, задержка мочи, «каловый завал»; изменения окружающей, как природной так и социальной, среды; исходное заболевание мозга; деменция; общая слабость; нарушение сна).

Первые клинические признаки включают беспокойство с периодами дезориентации в окружающей среде, сонливость в дневное время и бессонница ночью; может быть ухудшена кратковременная память. Для острого состояния «помрачения» сознания характерна вариабельность, могут быть и светлые промежутки. Состояние постепенно ухудшается вечерами и ночью. Аффект, проявляющийся у пациентов с помрачением сознания, может выражаться преувеличением исходных черт настроения — тревожные индивидуумы могут испытывать страх, беззаботные личности — впадать в эйфорию, а подозрительные могут становиться параноиками. Кардинальный признак состоит в том, что изменение в умственном или психологическом состоянии происходит за короткий отрезок времени.

Общее физическое и неврологическое обследование пациента часто дает ключи к пониманию этиологии. Оценка умственного состояния включает оценку настроения и аффекта, ориентацию, содержание мыслей, короткую память и другие интеллектуальные функции. Необходимо иметь некоторые знания о предыдущем умственном состоянии и аффекте и о том, были ли в анамнезе психиатрические заболевания, злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков. Наиболее важным шагом в оценке острого состояния «помрачения» сознания является тщательное выяснение, какие препараты пациент принимал. B зависимости от тяжести симптомов и стадии болезни пациента могут проводиться исследования, помогающие установить причину нарушения сознания, и которые должны зависеть от стадии болезни пациента и прогноза. Целесообразно выполнить некоторые лабораторные тесты: концентрация электролитов в плазме крови и в клеточной среде, показатели почечной функции, печеночные пробы, сахар крови, газовый состав и pH артериальной крови, показатели свер- тывающей-противосвертывающей системы крови, число тромбоцитов, бактериологическое исследование различных сред организма пациента; компьютерная томография; исследование ликвора. Однако люмбальная пункция не должна проводиться, пока сканнированием не будет исключено повышение внутричерепного давления.

Следует быть осторожным в диагнозе тревоги и депрессии у пациентов с острым «помрачением» сознания или делирием. Более часто эти симптомы являются вторичными вследствие органического расстройства, нарушающего сознание; менее часто у пациентов с первичными функциональными нарушениями (тяжелая тревога или ажитационная депрессия) проявляются слабые «помрачения» сознания и когнитивные нарушения. Пациентов с манифестирующими психотическими симптомами трудно подвергнуть исследованию, и может оказаться невозможным первично сделать различие между органическим синдромом мозга и функциональным психозом.

Пациенты, которые плохо воспринимают исследование из-за глухоты, выраженной тревоги или выраженной слабости, не должны квалифицироваться как имеющие органический синдром мозга. Аналогично, плохая кратковременная память, нарушение ориентации или нарушение восприятия не должны сами по себе быть установкой на наличие у пациента острого «помрачения» сознания.

По возможности, причина, лежащая в основе острого «помрачения» сознания или делирия, должна быть выявлена и подвержена соответствующемулечению. Например, повышенное внутричерепное давление следует лечить кортикостероидами, инфекцию — антибиотиками, повышение температуры — антипиретиками и при гипоксии следует проводить оксигенотерапию. Различные метаболические нарушения также могут быть скорректированы. Если есть подозрение, что причиной психических нарушений являются лекарственные средства, следует уменьшить дозу или отменить их прием, при условии хорошего контроля боли и других симптомов. Если нарушение сознания вызвано отменой приема алкоголя или опиоидных анальгетиков, особенно у терминальных больных, следует позволить пациенту продолжить принимать агент, который привел к определенной степени зависимости от его употребления.

Тревога и депрессия, если они присутствуют, лечатся соответствующим образом при условии, что любые лекарственные мероприятия не будут усугублять состояние помрачения сознания.

ЕІредоставление соответствующей окружающей физической среды и хорошей помощи по уходу являются краеугольными камнями лечения большинства пациентов со слабым «помрачением» сознания. Комната пациента должна быть хорошо звукоизолирована и хорошо освещена; должен быть доступен свет ночной лампы. ЕІовторяемые спокойные убеждения и объяснения, снижение до минимума числа разного персонала, который имеет контакт с пациентом, присутствие члена семьи или доверенного друга, необходимость избегать нарушений, разрывающих цикл сознания, и соврешенствование обычных ежедневных мероприятий, все это может уменьшить или, по крайней мере, не способствовать усилению «помрачения» сознания пациента. ЕІациент не должен лишаться знакомой среды до тех пор, пока это не является абсолютной необходимостью. Еаллюцинации, ночные кошмары или ложные восприятия могут отражать неразрешимые страхи и тревоги, и дискуссии о них могут быть благоприятными для пациента.

Физических усилий по возможности следует избегать. Беспокойному пациенту следует позволить свободно передвигаться в сопровождении; заядлым курильщикам следует позволить курить под наблюдением.

Седация часто бывает необходимой, особенно для пациентов с выраженными нарушениями поведения, которые могут быть опасны сами для себя, членов семьи или персонала. Седация не улучшит умственные функции, но при разумном использовании может уменьшить возбуждение и дистресс пациента, обнадежить членов семьи и сделать пациента более управляемым. Седации в ночное время темазепамом может быть достаточно. ЕІациентам с выраженным возбуждением, агрессией или психозом следует назначить нейролептики, такие как галоперидол или хлорпромазин. Еалоперидол вызывает меньшую седацию и гипотензию, а также меньший антихолинергический эффект, которые могут усугублять «спутанность» сознания. Его можно давать внутрь или вводить подкожно; обычная доза для пациентов с тяжелым нарушением 5—10 мг, повторяемая через 30—60 минут, если возбуждение не снижается, и затем следует назначение по 5—10 мг в день раздельными дозами. Хлорпромазин оказывает большее седативное действие, чем галоперидол, что может быть преимуществом в некоторых обстоятельствах. Его можно назначать перорально, ректально или внутримышечно; 50—100 мг назначается сначала, и доза титруется по эффекту. И галоперидол, и хлорпромазин могут иногда усиливать состояние спутанности сознания, возможно, за счет антихолинергического эффекта.

ЕІациенту и членам семьи следует объяснить, что «спутанность» сознания вызвана органическим поражением вследствие прогрессирования болезни, а не «безумием». Обычно бывают светлые промежутки, которые могут помочь успокоиться пациенту и членам его семьи. ЕІациент в состоянии «спутанного» сознания подвергается лечению такими же методами и с той же долей уважения, как и тот, который находится в ясном сознании.

Терминальное беспокойство — это особый вариант острого «помутнения» сознания или делирия, который наблюдается у некоторых пациентов в последние несколько дней жизни. Клинические проявления включают: возбуждение и беспокойство, подергивания мышц, многоочаговый миоклонус и иногда конвульсии, обычно у пациента с нарушением сознания. Могут присутствовать стоны, ворчание и другие звуки страдания. Синдром не включает беспокойство вследствие тревоги или страха, некупируемой боли, задержки мочи или «калового завала», все это следует определять и лечить соответствующим образом. Необходимо проанализировать использование опиоидных анальгетиков, так как они могут вызывать или усиливать миоклонус у смертельно больных пациентов с ухудшенной функцией почек. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии. Члены семьи могут быть озабочены терминальным беспокойством пациента, особенно при вокализации страдания.

Лечение состоит в седации, обычно бензодиазепинами. Антипсихотические средства, галоперидол и хлорпромазин, не обеспечивают адекватную седацию и могут понизить порог судорог, приводя к большему миоклонусу и конвульсиям. Диазепам 5—10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если ве- нозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримьппечньж или подкож- ньж инъекций. Его следует назначать через 6—12 ч, и доза титруется по эффекту. Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза2,5—10 мг, подкожно, через 2 ч или 10—20 мг в сутки, титруя по эффекту. Существуют значительные колебания в эффективной дозе (5—200 мг/сут), что может привести к значительной задержке в достижении контроля за теми пациентами, которым требуются высокие дозы. При максимальной концентрации мида- золама (1 мг/мл) могут возникать трудности с объемом вводимой жидкости при подкожной инфузии высоких доз препарата. B литературе было отмечено развитие толерантности к мидазоламу, но это обычно не является значительной проблемой при оказании терминального ухода. Очень эффективным может быть лоразепам под язык, но он имеет очень короткое действие. Другая альтернатива, которая может помочь, в частности, в ситуации домашнего ухода, это ректальное введение оральных капсул темазепама, в которых предварительно иголкой проделано отверстие. Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитон. Начинают с 60—120 мг, подкожно, каждые 4—8 ч, постепенно повышая дозу. После установления эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать с морфином или другими препаратами. Хлорметиазол может быть также эффективен, но его следует вводить внутривенно.

Деменция. Клинически значимая деменция у онкологических больных встречается нечасто. Физический и психологический стресс, связанный с заболеванием, может снять маску с ранее хорошо компенсированной деменции. Менее часто может быть быстрое начало деменции у онкологических больных вследствие инфекции или демиелинизирующего паранеопластического синдрома.

Около 85% онкологических больных, укоторыхпроявляются признаки деменции, страдают болезнью Альцгеймера, заболеваниями сосудов головного мозга или другой патологией, не связанной с опухолью. У незначительной части пациентов деменция будет иметь потенциально обратимые причины, такие как гидроцефалия с нормальным давлением, дисфункция щитовидной железы, дефицит витаминов и инфекционное поражение нервной системы (табл. 14).

Причины деменции

Таблица 14

У небольшого числа онкологических больных может развиться деменция с относительно быстрым началом. Это может быть следствием злокачественной инфильтрации, инфекционной энцефалопатии или одного из паранеопластических синдромов. Высокодозная лучевая терапия может быть причиной деменции, которая развивается через несколько месяцев или лет после лечения, и более часто, если химиотерапия проводилась одновременно с лучевой терапией. У пациентов, леченных метотрексатом, может развиться лейкоэнцефалопатия с деменцией, и это наиболее часто встречается у пациентов, которые также получали лучевую терапию.

Клинически деменция проявляется постепенным началом процесса, а также столь же продолжительным, но стабильным ухудшением состояния сознания в течение месяцев и лет. Пациенты с прогрессирующей деменцией постепенно становятся все более настороженными, плохо концентрируют внимание, у них отмечается ухудшение памяти. Способность мыслить, рассуждать, ориентироваться в окружающей обстановке, во времени и личности резко снижается. Речь больных не отличается красочностью, довольно стереотипная. B отличие отделириозного состояния при деменции галлюцинаторные явления отмечаются редко. Раннюю деменцию следует отличать от депрессии. Диагностика депрессии определяетсяпо остромуначалуданного состояния, плохомусамо- отображению, чувству вины, уходу в себя и апатии. При исследовании пациент с депрессией способен давать в достаточной степени адекватные ответы, в то время как пациент с истинной деменцией этого сделать не может.

Лечение. Пациентам со слабым уровнем деменции может быть необходимо неспецифическое лечение, но отличное оттого, которое требуется при вторичном остром «помрачении» сознания. Потенциально поддающийся лечению случай деменции должен быть рассмотрен. При этом может привести к улучшению лечение злокачественной инфильтрации или инфекционного процесса в области центральной нервной системы. K сожалению, нет специфического лечения для пациентов с быстро прогрессирующими инфекционными процессами или паранеопластическими синдромами.

Пациенты с деменцией будут чувствовать себя лучше в семейном кругу, который должен быть упрощен насколько это возможно, чтобы уменьшить характер и объем требований к ним. Их не следует держать в больнице, если в этом нет необходимости, а их психическое состояние может улучшиться после выписки домой. Пациенты, неспособные к самообслуживанию, нуждаются в разных видах помощи. Нужно объяснить пациенту и его семье и уверить, что данное нарушение имеет органическую природу, что поможет противостоять любому возможному чувству стыда.

Бессонница. Пациенты с прогрессирующим онкологическим заболеванием обычно страдают бессонницей. Причины развития синдрома бессонницы могут быть самые разнообразные, и у определенного пациента природа бессонницы зачастую может быть многофакторной. K причинам бессонницы физической природы относятся: болевой синдром, нарушения функции дыхательной системы (диспноэ, гипоксия, неукротимый кашель), лихорадочное состояние, профузное потоотделение, кожный зуд, ночное мочеизнурение, полиурия, диарея, постоянное опасение мочевого и калового недержания. Развитию бессоницы могут способствовать лекарственные препараты кортикостероидного ряда, амфетамины, кофеин-, ксантин- и кокаинсодержащие. Кроме того, бессонница может быть спровоцирована отменой препаратов, ранее назначенныхпо причинам, не обязательно связанным с онкологическим заболеванием: бензодиазепины, барбитураты, алкоголь (в лечебных целях). Состояния, имеющие в своей основе психологическую или психиатрическую природу, также заставляют тяжело больного пациента дополнительно страдать и от бессонницы. Это общее беспокойство, депрессия, психозы, мании, делириозное состояние, деменция, постоянная боязнь смерти, различные факторы окружающей среды.

Лечение бессонницы не должно ограничиваться назначением седативных и гипнотических препаратов. Физические факторы, относящиеся к заболеванию, которые могут нарушить сон или не позволить заснуть, в частности боль, следует подвергнуть оценке и лечению.

4.4.