ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Туберкулез легких — хроническое инфекционное заболевание легких, вызываемое бациллой Koxa (микобактерия туберкулеза) и ха­рактеризующееся образованием специфических гранулем.

По данным ВОЗ, около 2 млрд людей на планете инфицирова­ны туберкулезом.

Мужчины болеют туберкулезом в 3 раза чаще женщин. Заболе­вание возникает преимущественно в возрасте 20—40 лет.

Историческая справка. Немецкий ученый Роберт Kox 24 марта 1882 г. объявил об открытии туберкулезной палочки (микобакте­рии туберкулеза), названной палочкой Коха.

Этиология

Возбудитель: Mycobacteria tuberculosis — микобактерия туберку­леза (МВТ).

Особенности МБТ:

— микобактерии весьма устойчивы в окружающей среде;

— микобактерии делятся и размножаются — через 14—18 ч, что затрудняет их выявление;

— культура микобактерий вырастает в чашке за 1—1,5 месяца;

— палочка туберкулеза быстро приобретает устойчивость к ле­карственным препаратам.

Типы туберкулезных палочек', бычий, птичий, рыбий, мыши­ный, человеческий (наиболее заразный).

Основные источники туберкулезной инфекции:

1) люди, больные туберкулезом;

2) домашние животные, больные туберкулезом;

3) птицы.

В настоящее время основным источником туберкулезной ин­фекции является человек, больной туберкулезом легких, выделяю­щий при кашле, смехе, чихании мокроту, содержащую микобакте­рии туберкулеза.

Группы риска заражения туберкулезом:

• лица с профессиональной легочной патологией (силикоз, пневмокониоз);

• лица, длительно принимающие глюкокортикостероиды;

• лица, страдающие сахарным диабетом;

• социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест за­ключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хрониче­ским алкоголизмом и наркоманией);

• контактные лица с больными туберкулезом — бактериовы­делителями;

• нетранспортабельные, особенно лица пожилого и старческо­го возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями;

• длительно и часто болеющие простудными заболеваниями;

• ВИЧ-инфицированные лица.

К группе риска повторного заболевания туберкулезом относят­ся лица, окончившие курс антибактериальной терапии, т. е. изле­ченные от туберкулеза, имеющие остаточные изменения в легких.

Патогенез

При попадании частицы, содержащей МБТ, продуцируемой больным (контактом) в дыхательную систему и затем в легкие ин-

дивида (реципиента), эта частица поглощается альвеолярным ма­крофагом на участке внедрения, где МБТ в течение нескольких дней размножаются (внутриклеточное размножение).

Макрофаг погибает, а МБТ высвобождаются и заглатываются другими макрофагами. Если этот процесс продолжается, формиру­ется первичное специфическое поражение.

По мере прогрессирования процесса МБТ транспортируются в другие лимфатические узлы, дренирующие область первичного повреждения. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, а МБТ, размножаясь внутриклеточно, разрушают увели­ченный лимфатический узел.

Заболевание обычно развивается в течение 3—8 месяцев после виража туберкулиновой реакции.

Классификация

А. Основные клинические формы

Группа L Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез легких

Фибринозно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми и профессиональными заболеваниями в легких.

Группа II. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатиче­ских узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаза

Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация', в легких по долям и сегментам.

Фаза'.

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бацилловыделение'.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (BK+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (ВК—).

В. Осложнения

1. Легочное кровотечение

2. Спонтанный пневмоторакс

3. Легочно-сердечная недостаточность

4. Ателектаз

5. Амилоидоз

6. Почечная недостаточность

7. Свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза:

а) органов дыхания', фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро­пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургиче­ского вмешательства и др.;

б) других органов', рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Основные симптомы туберкулеза

Первичный туберкулезный комплекс

Воспалительные изменения в легком, в лимфатических узлах (лимфаденит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе назы­ваются первичным туберкулезным комплексом.

После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, которое распространяется по ходу лимфатических со­судов и в регионарных лимфатических узлах.

Начинается остро. Повышение температуры тела до 39 °С. По­являются симптомы туберкулезной интоксикации.

Лихорадочный период длится 2—3 недели и сменяется субфебри­литетом.

При неосложненном первичном ком­плексе заживление происходит путем рас­сасывания и замещения грануляционной ткани фиброзной. Первичный комплекс может также подвергаться петрификации и обызвествлению (окостенению) — обра­зуется так называемый очаг Гона.

При осложненном течении появля­ются очаги обсеменения, в том числе и в плевре, когда возникает экссудативный

кулезный комплекс.

Различают осложненный и неосложненный первичный тубер­плеврит или переход в казеозную пневмонию. При этом казеозно­некротические ткани подвергаются распаду с образованием мно­жественных полостей (каверн). Наряду со специфическими ослож­нениями первичный комплекс может осложниться образованием ателектаза. Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкачественное. Процесс заканчивается клиническим излечени­ем с развитием стойкого иммунитета (положительная проба Манту)

или выздоровлением с полным рассасыванием первичного ком­плекса с образованием мелких петрифицированных очагов и от­рицательной туберкулиновой пробой.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)

Поражаются бронхиальные, медиастинальные, бронхопульмо­нальные, паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Наблюдаются признаки интоксикации, температура 37,5—38 °С, кашель сухой, иногда коклюшеподобный, увеличение перифериче­ских лимфатических узлов.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет­ки выявляется расширение корня легкого с одной стороны.

В случае затруднения постановки диагноза проводится ком­пьютерная томография.

Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: прорыв казеозных масс в бронх с его обтурацией и бронхогенным обсеменением; перикардит.

Очаговый туберкулез легких

Характеризуется рентгенологически очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. В легких развива­ются очаги размерами от 2 до 10 мм. Они локали­зуются чаще в 1, 2, реже в 6 сегментах.

Протекает с нерезко выраженными симпто­мами интоксикации.

Беспокоит пациента кашель, сухой или с не­большим количеством мокроты, боли в грудной клетке.

Обнаруживают очаговый туберкулез обычно только при рент­генологическом исследовании.

При благоприятном течении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью.

В случае прогрессирования процесса происходит развитие ин­фильтративного или кавернозного процесса.

Инфильтративный туберкулез

Проявляется казеозными очагами с перифокальным воспале­нием, которые распространяются на несколько сегментов или одну или несколько долей легкого.

Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образоваться вследствие обострения старых туберкулезных очагов.

Протекает под видом частых острых респираторных заболеваний.

Больные жалуются на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в на­чале болезни. В дальнейшем он появляется по утрам и сопровожда­ется небольшим количеством слизистой мокроты.

Перкуторные и аускультативные изменения не отличаются от характерных для инфильтрата при пневмонии.

Рентгенологически инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при неспецифической этиологии вос­палительного процесса.

Туберкулема легкого

Инкапсулированный казеозный фокус бо­лее 1 см в диаметре.

Характеризуется бессимптомной клиниче­ской картиной и хроническим течением.

Мелкие туберкулемы — до 2 см в диаметре; средние — от 2 до 4 см; крупные — более 4 см в диаметре.

Туберкулема относится к вторичному ту­беркулезу. Способствующими факторами развития туберкулемы легкого являются:

— применение противотуберкулезных препаратов в неадекват­ной дозировке или погрешности в приеме препаратов;

— гиперергическая реакция ткани легкого на интенсивно раз­множающихся микобактерий туберкулеза.

Диагноз туберкулемы легкого у многих пациентов обнаруживает­ся при массовых профилактических флюорографических осмотрах.

В основном пациенты жалуются на боль в груди; сухой или ма­лопродуктивный кашель; слабость, снижение аппетита; повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Редко отмечается кровохарканье.

При перкуссии над легкими отмечается укорочение легочного звука, но только над большими туберкулемами, расположенными не­посредственно у плевры.

Аускультативная картина при распаде и прогрессировании тубер­кулемы проявляется влажными мелкопузырчатыми хрипами.

Рентгенологическая картина представлена изолированными фо­кусами округлой, реже неправильной формы более одного сантиметра в диаметре. Локализуются туберкулемы чаще в верхних долях легких.

Кавернозный туберкулез

При этой форме туберкулеза образуется по­лость с тонкой стенкой и без выраженных вос­палительных и фиброзных изменений в окру­жающей легочной ткани.

Наиболее часто развивается из инфильтра­тивного и очагового туберкулеза.

расплавление казеозных масс и структур легкого. После распада и

В казеозном участке происходит гнойное отхождения казеозных масс в бронх в легком образуется полость, ко­торая через бронх заполняется воздухом.

Характеризуется появлением очагов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий из каверны не только в соеди­ненный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле.

При инволюции каверны на ее месте образуется рубец.

При длительном течении кавернозный процесс переходит в хро­нический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Кавернозный процесс приобретает хрони­ческое течение.

В легких образуется одна или несколько каверн с выраженным фиброзом в стенках, в окружающей ткани и с очагами обсеменения.

кашлем с большим количеством мокроты, кровохарканьем.

При перкуссии обнаруживается укорочение (притупление)

Кавернозная и фиброзно-кавернозная фор­мы характеризуются длительным субфебрили­тетом, похуданием, повышенной потливостью, легочного звука, при аускультации — на фоне жесткого дыхания определяются влажные хрипы.

Часто осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом.

На рентгенограмме легких обнаруживается замкнутая кольце­видная тень. Косвенным признаком каверны является горизонталь­ный уровень скопившейся в ней жидкости. Кавернозный туберкулез характеризуется овальной или круглой полостью толщиной два-три миллиметра; внутренний ее контур четкий, наружный — неровный, размытый. Чаще процесс локализуется в верхних отделах легкого. Компьютерная томография органов грудной клетки проводится в случае затруднения в постановке диагноза.

Цирротический туберкулез

При этой форме развиваются массивные очаги фиброза легких и плевры на фоне заживших и активных туберкулезных очагов, остаточных каверн, внутригруд- ного бронхоаденита с эпизодами обо­стрения.

Характеризуется выраженным разви- тием рубцовой соединительной ткани с

потерей воздушности легкого, его сморщиванием, западением по­ловины грудной клетки на стороне поражения, смещением органов средостения в сторону поражения, развитием легочной и легочно­сердечной недостаточности. Выделение микобактерий для этой фор­мы нехарактерно.

Цирротический туберкулез легких развивается в результате ин­волюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза, поражения плевры и ту­беркулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Уменьшается дыхательная экскурсия легких в результате эм­физемы легких и плевральных сращений, нарушается функция ды­хания и кровообращения, формируется легочное сердце.

Различают клинические формы цирротического туберкулеза легких: ограниченный, диффузный, односторонний, двусторонний, сегментарный, долевой.

Основными жалобами пациентов при цирротическом туберкуле­зе являются одышка, кашель с выделением мокроты.

Мокрота чаще гнойного характера, в мокроте могут быть про­жилки крови, а иногда возникает легочное кровотечение.

При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Рентгенологическая картина ограниченного цирротического туберкулеза легких: процесс обычно односторонний, чаще пора­жается верхняя доля. Участок цирроза легких уменьшен в объеме за счет пневмосклероза. Корень легкого и органы средостения сме­щены в пораженную сторону. Сильно выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).

При диффузном цирротическом туберкулезе легких процесс двусторонний, множественные линейные тени с четкими конту­рами за счет пневмосклероза. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купол диафрагмы уплощен.

Казеозна пневмони

Очаги казеозного некроза в виде долевого или множественных лобулярных поражений в лег­ких, склонные к образованию каверн.

Это самая тяжелая форма туберкулеза, отличающаяся выраженным прогрессирующим течением.

Различают следующие клинические формы казеозной пневмонии: лобарная (долевая) пневмония; лобулярная (сегментарная) пневмония.

Казеозная пневмония часто возникает у больных с резким па­дением иммунных реакций организма в терминальном периоде ту­беркулеза за счет возникновения распространенного некроза в свя­зи с интенсивным размножением большого количества высокови­рулентных микобактерий туберкулеза. Прогрессирование казеозной пневмонии сопровождается образованием больших полостей распа­да, очагов и фокусов казеоза в других отделах легкого. Без лечения казеозная пневмония почти всегда ведет к летальному исходу.

При специфической антибиотикотерапии зоны перифокального воспаления рассасываются и формируется фиброзно-кавернозный туберкулез.

Клинически казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высокой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем.

При перкуссии в легких определяется притупление легочного звука, при аускультации — большое количество влажных мелкопу­зырчатых хрипов.

В крови определяется резкое увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В мокроте микобактерии не выявляются.

Рентгенологически в легких определяется массивное затемнение без четких границ или массивные очаговые тени сливного характера.

Диссеминированный туберкулез

При этой форме туберкулеза в легких обра­зуются множественные туберкулезные очаги в результате гематогенной, бронхогенной и лим­фогенной диссеминации микобактерий тубер­кулеза.

Эта форма туберкулеза легких часто диагно­стируется улиц пожилого и старческого возраста

и лиц с иммунодефицитом.

Выделяют следующие формы диссеминированного тубер­кулеза: острый милиарный, подострый, хронический, генерализо­ванный туберкулез.

Милиарный туберкулез

Чаще бывает гематогенного генеза.

В легких находятся множество мелких оча­гов диаметром около 2 мм («просяное зерныш­ко», лат. милиум — просо).

При подострой диссеминации микобак­териями туберкулеза очаги бывают среднего и крупного размера (диаметром до 50 мм).

Хронический диссеминированный туберкулез развивается в результате многократной гематогенной или лимфогенной диссеми­нации микобактерий туберкулеза у пациентов, неэффективно ле­ченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза.

Основной характерной чертой хронического диссеминирован­ного туберкулеза является наличие очагов различной величины, формы и морфологической структуры.

У большинства пациентов появляются активные жалобы, а у трети пациентов диссеминированный туберкулез легких обнаружи­вается при флюорографическом обследовании.

В остром течении заболевания характерны симптомы: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель, головная боль. Возможна по­лах легких при хроническом процессе.

теря сознания вследствие интоксикации.

Хроническое течение: пациент предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражи­тельность, плохой аппетит, похудание.

Характерен волнообразный субфебрилитет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выяв­ляет наличие в обоих легких мелких симметричных очагов при остром процессе и полиморфных очагов, преимущественно в верхних отде­

Изменения появляются спустя 10—14 дней от начала заболевания.

Осложнения:

кровохарканье;

легочное кровотечение; пневмоторакс;

легочно-сердечная недостаточность; ателектаз легкого;

амилоидоз;

свищи;

менингит;

почечная недостаточность.

Прогноз: при заболевании туберкулезом легких неблагопри­ятный. При отсутствии лечения смертность больных в течение 1—2 лет от начала заболевания достигает 50 %.

Дифференциальный диагноз:

рак легких;

пневмония;

бронхоэктатическая болезнь;

ателектаз легкого;

хронический абсцесс;

врожденные воздушные кисты легкого; буллезные (пузырчатые) образования;

ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмфиземе.

Рекомендуемый объем обследования:

1) консультация врача', терапевт, пульмонолог, фтизиатр;

2) лабораторные методы исследования'.

— OAK;

— OAM;

— микроскопия мокроты;

— бактериологическое исследование мокроты;

— микроскопия промывных вод бронхов;

— бактериологическое исследование промывных вод бронхов;

— ПЦР;

— проба Манту;

— иммуноферментный анализ;

3) инструментальные методы исследования'.

— рентгеноскопия легких;

— рентгенография легких;

— флюорография легких;

— компьютерная томография легких;

— бронхоскопия;

— биопсия легких.

Проба Манту — это введение туберкулина внутрикожно.

Туберкулин представляет собой очищенные продукты жизнедея­тельности микобактерий туберкулеза (содержание — 2 ТЕ в 0,1 мл раствора).

Цели пробы Манту:

• выявление инфицированных детей;

• диагностика туберкулеза;

• отбор детей на ревакцинацию БЦЖ.

Противопоказания:

—острые и хронические заболевания в период обострения;

—кожные заболевания;

— аллергические заболевания;

— карантин в детском саду или школе;

— беременность;

— эпилепсия.

C целью выявления противопоказаний перед постановкой ту­беркулиновых проб проводится опрос и осмотр подвергаемых про­бе лиц.

Проба Манту проводится на внутренней поверхности предплечья: в четные годы пра­вого, в нечетные — левого. Результат оценива­ется через 72 ч: поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата измеряют про­зрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пластмассы (другими линейками пользоваться категорически запрещается).

Гиперемия регистрируется только при отсутствии инфильтрата. Отрицательная реакция: полное отсутствие инфильтрата или гиперемии; наличие только уколочной реакции 0,1 мм. Проводится ревакцинация БЦЖ.

Отрицательные реакции Манту у инфицированных людей могут быть в следующих случаях: острый милиарный туберкулез; казеозная пневмония; туберкулезный менингит; кахексия; дли­тельная стероидная терапия; облучение (радиация); авитаминоз; лимфогранулематоз; малярия; беременность; корь, коклюш, скар­латина; вирусный гепатит.

Сомнительная реакция: папула 2—4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата. Нужно повторить реакцию через 3 месяца.

Положительная реакция: папула (инфильтрат) диаметром 5—16 мм у детей и подростков, 5—20 мм у взрослых. Проводится дифференциальная диагностика.

Гиперергическая реакция: диаметр папулы 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых либо наличие некроза, лимфангита. Необходима консультация фтизиатра. Повышенная чувствительность к туберкулину наблюдается также при хрониче­ских и аллергических заболеваниях, гиповитаминозе С.

Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания долж­ны проводиться во всех лечебно-профилактических учреждениях у следующих категорий пациентов:

• с симптомами воспалительного бронхолегочного заболева­ния длительностью более трех недель (наличие продуктивного или сухого кашля, кровохарканье; боли, связанные с дыханием, в груд­ной клетке);

• с интоксикационными симптомами длительностью более трех недель (повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, особенно в ночное время, потеря веса и др.).

Исследование мокроты. Выявление микобактерий в мокроте имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение.

Основные методы исследования мокроты: бактериоскопиче- ский, бактериологический (культуральный), биологический.

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю — Нильсену для выяв­ления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и эконо­мически эффективным из существующих мето­дов выявления больных туберкулезом и может быть осуществлено в любой клинико-диагности­ческой лаборатории (КДЛ) лечебно-профилактических учрежде­ний всех уровней и ведомств. Препарат окрашивают по методу Циля — Нильсена: микобактерии окрашиваются в красный цвет, а некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий.

Бактериоскопический метод является обязательным в комплек­се микробиологического исследования. Он дает возможность вы­явить в короткие сроки (в течение 1—2 дней) наиболее опасную в эпидемиологическом отношении группу больных туберкулезом и определить массивность бактериовыделения. И хотя чувствитель­ность данного метода ниже культурального исследования (посев) и не позволяет отличить возбудителя туберкулеза от нетуберкулез­ных атипичных кислотоустойчивых микобактерий, при скринин­говом его использовании стоимость выявления одного больного снижается в 2—3 раза. Лицам, у которых методом бактериоскопии обнаружены КУБ, проводится полное дообследование в условиях проти вотуберкулезного диспансера.

Бактериологическое исследование на МБТ (культуральное) бла­годаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфич­ности в сочетании с микроскопическим методом является золотым

стандартом в диагностике туберкулеза. Бактериологическое иссле­дование выполняется в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров или посевных пунктах. Рост культуры происходит за 14—90 дней.

Биологический метод заключается в заражении инфицированной мокротой животных (морские свинки), обладающих высокой чув­ствительностью к микобактериям туберкулеза. Этот метод очень чувствителен, так как для заражения достаточно менее 5 микроб­ных клеток в 1 мл.

Схема диагностического поиска при туберкулезе

Окончание табл.

Тактика ведения пациента с подозрением на туберкулез

Лечение

Лечение проводится в специализированных стационарах в те­чение 8—12 месяцев комплексно и включает химиотерапию (этио­тропную противотуберкулезную терапию), хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

Содержание лечения определяется стандартами, которые пред­ставляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

Принципы лечения:

1) индивидуальность с учетом резистентности микобактерий туберкулеза и переносимости больным противотуберкулезных пре­паратов;

2) контроль медицинского персонала за приемом противоту­беркулезных препаратов;

3) комплексное воздействие на возбудителя и звенья патогенеза (этиотропное и патогенетическое лечение), при наличии показа­ний — хирургическое лечение;

4) комбинированное назначение не менее трех-четырех про­тивотуберкулезных препаратов, что необходимо для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувстви­тельных микобактерий и мутантов, устойчивых к отдельным пре­паратам;

5) непрерывность приема лекарств от 6—8 до 14—16 месяцев в зависимости от формы заболевания;

6) этапность: больные с активным туберкулезом получают лечение в условиях туберкулезного стационара; при стихании ак­тивности процесса возможно продолжение лечения в санатории; в дальнейшем больные наблюдаются амбулаторно врачом противо­туберкулезного диспансера.

Критерии эффективности лечения больных туберкулезом:

—исчезновение клинических и лабораторных признаков ту­беркулезного воспаления;

— стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

— регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (оча­говых, инфильтративных, деструктивных);

—восстановление функциональных возможностей и трудоспо­собности.

1. Консервативная терапия:

• режим зависимости от фазы туберкулезного процесса и тяже­сти состояния;

• диета: высококалорийное питание, богатое витаминами и м и кроэл ементам и;

• противотуберкулезные препараты (одновременно назначают несколько препаратов);

• инфузионная терапия (для вывода токсинов из организма);

• витамины;

• плазмаферез;

• лазерное облучение крови;

• глюкокортикоиды (иногда);

• иммуномодуляторы;

• физиотерапия;

• дыхательная гимнастика;

• гипербарическая оксигенация (иногда).

2. Хирургическое лечение:

• удаление пораженной части легкого (резекция) или целого легкого;

• наложение искусственного пневмоторакса — в плевральную полость вводится воздух;

• дренирование каверны (полости в легком) — введение в ка­верну через прокол грудной стенки катетера;

• дренирование плевральной полости.

После операции больному назначают противотуберкулезные препараты.

Химиотерапия является основным компонентом лечения ту­беркулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактерио­статический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

Противотуберкулезные препараты:

основные (назначают в виде отдельных или комбинирован­ных лекарственных форм): изониазид, фтивазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин;

резервные: протионамид (этионамид), канамицин, амика­цин, ПАСК (парааминосалициловая кислота), фторхинолоны.

При даче указанных лекарственных препаратов возможны следующие побочные реакции:

изониазид — радикулиты, плекситы, невриты;

рифампицин — повышение температуры тела (гриппоподобного характера), боли и увеличение печени;

стрептомицин, канамицин — аллергия, сыпь, вестибулярные расстройства, нарушения слуха;

этамбутол — снижение зрения;

этионамид, протионамид, ПАСК — нарушения функции ЖКТ (жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита, запоры).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом представляет собой систему лечебно-профилактических мероприятий, направ­ленных на коррекцию основных проявлений жизнедеятельности организма, нарушенных в процессе болезни и в результате токсико- аллергических осложнений антимикобактериальной терапии.

Препараты иммуномодулирующего действия: Т-активин (ти- малин) в ампулах; левамизол (декарис) в таблетках.

Антиоксиданты', витамины А, С, Е.

Биологически активные препараты', лидаза парентерально или методом электрофореза.

Препараты анаболического действия: нерабол, ретаболил.

Стимуляторы репаративных процессов.

Гормональная терапия', глюкокортикостероиды. На фоне при­ема глюкокортикостероидов микобактерии туберкулеза активизи­руются, становясь более чувствительными к противотуберкулез­ным препаратам, и выходят из клеток.

Показания к глюкокортикоидной терапии:

—распространенные, остропротекающие процессы (милиар­ный туберкулез, казеозная пневмония);

— туберкулезный экссудативный плеврит;

— туберкулез бронхов;

— вялотекущий туберкулезный процесс;

— сопутствующие заболевания аллергического характера;

— выраженная недостаточность функции надпочечников;

— выраженная дыхательная недостаточность.

Назначается преднизолон 5 мг по 2—4 таблетки (10—20 мг) еже­дневно в первой половине дня, курс лечения 3—8 недель.

Симптоматическая терапия. В качестве симптоматических средств больным туберкулезом назначаются витамины; десенси­билизирующие препараты — супрастин, димедрол, тавегил (для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной ин­фекцией, и при плохой переносимости противотуберкулезных пре­паратов).

Лечебное питание при туберкулезе. При туберкулезе любой ло­кализации показана диета Tc повышенной калорийностью, с преимущественным увеличением содержания белков, особенно жи­вотного происхождения, витаминов, минеральных веществ (каль­ций, железо) и умеренным увеличением количества жиров и угле­

водов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные, режим питания — 5 раз в сутки.

Коллапсотерапия. При этом методе лечения туберкулеза в грудную (пневмоторакс) или брюшную (пневмоперитонеум) полость вводят воздух.

Показания к коллапсотерапии:

—ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после двух-трех месяцев химиотерапии нет закрытия каверны;

— по экстренным показаниям при легочном кровотечении.

Хирургический метод. Предварительно проводится антибактери­альная терапия, направленная на подготовку больного к операции, в течение 1—4 месяцев. Хирургическое лечение рекомендуется в сле­дующих случаях:

• сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводи­мую химиотерапию;

• лекарственно-устойчивые формы туберкулеза;

• периодически возникающее кровохарканье из открытой ка­верны или бронхоэктазов после излечения туберкулеза;

• синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;

• туберкулезная эмпиема плевры;

• по жизненным показаниям:

— профузные легочные кровотечения;

— напряженный клапанный пневмоторакс.

Типы оперативного вмешательства'.

резекция части легкого (сегментэктомия, лобэктомия);

удаление легкого (пульмонэктомия);

плеврэктомия;

кавернотомия;

биопсия внутригрудных лимфатических узлов, тканей легкого.

Санаторно-курортное лечение является обязательной составной частью лечения больного туберкулезом легких. Лечение проводится в местных санаториях (соблюдение санаторного режима, полноценное питание, антибактериальная терапия) и на климатических курортах, расположенных в высокогорье (Андижан, Теберда, Чемал) или на Южном берегу Крыма. Продолжительность пребывания в санато­рии составляет 1—3 месяца.

Профилактика

Социальная: представляет собой государственную программу по улучшению благосостояния граждан Республики Беларусь.

Санитарная: включает противоэпидемические и лечебные меро­приятия в очаге туберкулезной инфекции.

Специфическая: вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Эпидемический очаг туберкулеза — место пребывания источни­ка микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний. В про­странственные границы очага входят жилище больного; место его работы, обучения, воспитания, лечения; коллективы и группы лю­дей, с которыми он общается постоянно, периодически или вре­менно.

Временные границы существования очага включают два срока:

1) весь период общения с источником микобактерий;

2) продолжительность инкубации у контактных лиц.

Вероятность повышенной заболеваемости контактных лиц в очаге сохраняется еще год после снятия больного с бактериологи­ческого учета.

Цели противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза:

—предупреждение новых случаев инфицирования микобакте­риями туберкулеза и заболеваний в окружении больного;

—привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

Дезинфекцию в очаге подразделяют:

• на текущую — осуществляют в окружении инфекцион­ного больного с момента его выявления;

• заключительную — проводится после каждого убытия больного из очага на длительный срок, но не реже одного раза в год, сотрудниками дезинфекционной станции по заявке противо­туберкулезного диспансера (кабинета) не позднее суток с момента госпитализации или выбытия больного.

Дезинфекционные средства для проведения текущей дезин­фекции в очаге и плевательница для сбора мокроты выдаются в диспансере больному или проживающим с ним лицам. В пользо­вании у больного туберкулезом должно быть две плевательницы — одна для сбора мокроты, вторая, уже использованная, в это время подлежит обработке. Мокроту рекомендуется на 4—6 ч заливать на 1/3 объема 5%-м раствором хлорамина, засыпать (1 : 5) хлорной из­вестью; посуду кипятить в 2%-м растворе соды в течение 15 мин.

В комнате больного:

ограничивается число предметов повседневного пользования; оставляют вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обезза­раживанию;

мягкую мебель закрывают чехлами.

Для уборки помещения, где проживает больной, обеззаражи­вания посуды, остатков пищи и т. д. родственникам больного реко­мендуют переодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчатки; при смене постельного белья необходимо на­девать маску из четырех слоев марли.

После приема пищи посуду больного сначала обеззараживают, затем промывают в проточной воде.

Грязное белье больного, спецодежду собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззаражи­вают.

Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах.

Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззара­живают в отдельных емкостях после каждого использования. В си­туациях, когда нет возможности пользоваться специальными дез­средствами, рекомендуется широко применять кипячение.

К контактным лицам по туберкулезу относятся те, кто в тече­ние шести месяцев до выявления больного общался с ним. Первич­ное обследование контактных лиц проводится в течение 14 дней с момента выявления больного.

Обследование включает:

• осмотр фтизиатра;

• флюорографическое обследование органов грудной клетки;

• туберкулиновые пробы;

• клинические анализы крови, мочи;

• исследование мокроты, отделяемого из свищей и другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза.

Детям, подросткам и взрослым, находящимся в контакте с бактериовыделителями, проводят профилактическое лечение в со­ответствии с действующими инструкциями.

C 1921 года во всем мире для специфической профилактики туберкулеза проводят вакцинацию БЦЖ. Вакцинация БЦЖ защи­щает детей от фатальных форм туберкулеза (туберкулезный менин­гит, милиарный туберкулез).

Вакцина Б Ц Ж - это живая ослабленная культура мико­бактерий бычьего типа, не утратившая антигенной способности.

Вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3—4-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту. Интервал между поста­новкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее трех дней и не более двух недель.

В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предва­рительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно проинформировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми проводится через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации, при этом необходимо проверить и зарегистрировать размер и характер местной реакции (папула, пустула с отделяемым или без него, корочка, рубчик, пигментация и т. д.).

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объ­еме 0,1 мл.

Противопоказания к вакцинации'.

—недоношенность 2—4-й степени (при массе тела при рожде­нии менее 2500 г);

— вакцинацию откладывают при острых заболеваниях;

—тяжелые поражения нервной системы с выраженной невро­логической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п. до исчезновения клинических проявлений заболевания;

— иммунодефицитное состояние (первичное);

— ВИЧ-инфекция у матери.

Противопоказания к ревакцинации'.

—острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или насту­пления ремиссии;

—иммунодефицитные состояния, злокачественные новообра­зования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения;

— туберкулез, диагноз инфицирования МВТ в анамнезе;

— положительная и сомнительная реакция Манту;

— осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ.

Осложнения:

первая категория — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфаде­ниты;

вторая категория — БЦЖ — инфекция без летального исхода;

третья категория — диссеминированная БЦЖ — инфекция, ге­нерализованное поражение с летальным исходом, которое отмеча­ют при врожденном иммунодефиците;

четвертая категория — синдром проявления заболевания, воз­никшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллер­гического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т. п.

Химиопрофилактика:

первичная — использование лекарств для предотвращения болезни у неинфицированного человека (новорожденным или це­лым группам людей в очаге инфекции);

вторичная — использование лекарств для предотвращения болезни у инфицированных лиц.

Диспансеризация. Контингенты противотуберкулезного дис­пансера:

• группа 0 (нулевая): лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной этиологии. Пациенту проводят тщательное обследо­вание и, если подтвердился диагноз, переводят в соответствующую группу;

• группа 1: больные с активным туберкулезом органов дыхания;

• группа 2: больные с затухающим активным туберкулезом органов дыхания;

• группа 3: лица с клинически излеченным туберкулезом ор­ганов дыхания;

• группа 4: лица, находящиеся в контакте с больными тубер­кулезом;

• группа 5: больные с внелегочными формами туберкулеза и лица, излеченные от него;

• группа 6: дети;

• группа 7: лица с остаточными изменениями после излечен­ного туберкулеза органов дыхания;

• группа 8: больные саркоидозом органов дыхания.

Особенности течения туберкулеза у беременных

К группе повышенного риска относятся беременные:

1) с впервые установленным виражом гиперергической пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительностью к ту­беркулину;

2) ранее перенесшие активный туберкулез различных локали­заций;

3) находящиеся в контакте с больными активным туберкуле­зом, особенно бактериовыделителями;

4) имеющие сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, хронические воспа­лительные урологические неспецифические заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Такие беременные должны быть направлены к фтизиатру для обследования.

Показания к прерыванию беременности'.

—фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких (в любые сроки беременности);

—хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез (на любом сроке беременности);

— легочно-сердечная недостаточность у больных туберкулезом;

— сочетание туберкулеза и сахарного диабета;

—впервые выявленный очаговый, инфильтративный туберку­лез легких, протекающий с тенденцией к прогрессированию;

—все формы туберкулеза, при которых предстоит оперативное лечение;

—цирротический туберкулез с явлениями легочно-сердечной недостаточности;

—туберкулез мочевыделительной системы на фоне хрониче­ской почечной недостаточности I-III степени;

— лекарственно-устойчивые формы туберкулеза.

Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза может быть правильно решен только с учетом всех возможностей лечения, а также условий труда и быта женщины.

8.2.