Тема 6. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких. Инфильтративный туберкулез легких, пневмония, рак легких

2. Значение изучения темы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождаю­щихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспеци­фического характера.

3. Цели занятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких (пневмония, рак, грибковые поражения) позволит студентам выде­лить из них терапевтические, дифференцировать по этиологическому при­знаку и определить тактику лечения.

а) знать:

1. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, рака легких.

2. Диагностический алгоритм при очаговых заболеваниях органов дыхания

3. Лечение пневмонии.

б) уметь:

1. Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изме­нениями в легких.

2. Оценить характер рентгенологических изменений.

3. Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами ла­бораторных и инструментальных исследований.

4. Сформулировать диагноз.

5. Наметить план лечения конкретному больному.

в) иметь представление:

1. Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями в легких.

2. О диагностических возможностях и техники проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной био­псии легкого.

г) иметь навыки:

1. Сбора анамнеза.

2. Физикального обследования больного.

3. Описания рентгенограмм органов грудной клетки.

4. План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа.

40 минут

20 минут

30 минут

20 минут

60 минут

20 минут

20 минут

20 минут

20 минут

5 минут

■ Курация больных

■ Работа в эндоскопическом кабинете

■ Утренние планерки

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)

4.3. Самостоятельная работа по теме:

■ Разбор больных

■ Заслушивание рефератов

■ Разбор рентгенограмм с различными очаговыми заболеваниями легких

4.4.

■ Тестовый контроль (письменно)

■ Решение ситуационных задач

■ Подведение итогов

5. Основные понятия и положения темы

Очаговые заболевания легких - это группа заболеваний, объединен­ных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) ин­фильтрат в легком - это участок легочной ткани, характеризующийся ско­плением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильт­рации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, аномалии развития, очаговый пневмосклероз.

РАК ЛЕГКОГО

Согласно гистологической классификации рака легкого (ВОЗ, 1977) более 90% всех случаев заболевания представлены четырьмя морфологиче­ским типами опухолей:

Плоскоклеточный или эпидермальный рак по данным аутопсии об­наруживается в 33% случаев, чаще у курящих мужчин. Обычно опухоль

располагается в крупных бронхах (центрально) с эндофитным ростом (в просвет бронха). Частота метастазирования 17%, пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения - 37%.

Аденокарцинома или железистый рак, включая бронхоальвеолярный рак, чаще выявляется у женщин и некурящих мужчин. Локализуется в мел­ких бронхах ( периферический рак). Обнаруживается в 25% случаев аутоп­сий, Частота метастазирования 40%, пятилетняя выживаемость после ради­кального хирургического лечения - 27%.

Крупноклеточный (анаплазированный) рак встречается в 10% случа­ев аутопсий. Ему свойственна периферическая локализация, нередко имеет полостную форму роста. Частота метастазирования 14%, пятилетняя выжи­ваемость после радикального хирургического лечения - 23%.

Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак располагается обычно цен­трально, имеет эндофитный рост. Обнаруживается в 25% случаев аутопсиии. Характерно раннее метастазирование (63%), пятилетняя выживаемость по­сле радикального хирургического лечения - 1%.

Первые три формы рака относят к немелкоклеточной группе с терапией выбора - хирургическое лечение и/или лучевая терапия.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого (Савицкий А.И,, 1957)

1) Центральный рак

a) Эндобронхиальная форма

b) Перибронхиальная узловая форма

c) Перибронхиальная разветвленная форма

2) Периферический рак

a) Форма круглой опухоли

b) Пневмониеподобная форма

c) Рак верхушки

3) Атипичные формы

a) Медиастинальная

b) Костная

c) Мозговая

d) Печеночная и др.

Среди многообразия форм рака легкого целесообразно остановиться на тех, для которых характерны очаговые поражения.

Центральный рак легкого. Заболевают чаще мужчины старше 40-50 лет длительно курящие. Признаки характерные для эндобронхиальной фор­мы рака бронха: приступообразный кашель, сопровождающийся одышкой и цианозом, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком ды­хании; при распаде опухоли кровохарканье, одышка, часто не соответст­вующая степени поражения бронхов и легких. Нередко при значительных

рентгенологических и анатомических изменениях в легких одышка мало выражена, иногда при отсутствии закупорки бронха и сохранении вентиля­ции резко выражена одышка. Признаки обтурационного пневмонита: повы­шение температуры тела, присоединение других признаков активного вос­паления, хороший, но кратковременный эффект от антибактериальной тера­пии, повторное рецидивирование. При закупорке бронха растущей опухо­лью формируется ателектаз легкого. При этом над участком ателектаза от­мечается отсутствие голосового дрожания, при перкуссии - тупость, ау- скультативно - резкое ослабление или отсутствие дыхания, в зоне ателектаза нередко развивается параканкрозная пневмония. Больные нередко жалуются на общую слабость, повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кашель.

Способность клеток рака легкого выделять АКТГ и АКТГ-подобные вещества у некоторых больных проявляется отеками, мышечной слабостью и повышенной пигментацией кожи. Иногда появляются признаки синдрома Иценко-Кушинга.

Периферический рак легкого у мужчин, особенно курящих, встреча­ется в 3 раза чаще, чем у женщин. С возрастом частота заболевания увели­чивается. В большинстве случаев периферический рак вначале протекает бессимптомно и выявляется случайно. В более поздние сроки появляется кашель, у трети больных встречается кровохарканье, которое характеризует­

ся длительностью и малой интенсивностью.

Пневмониеподобная форма - редкий вид опухоли. Она характери­зуется многофокусным инфильтративным характером роста, захватывает нередко целую долю. По клинико-рентгенологической картине подобна пневмонии с длительным течением.

Рак верхушки легкого. Характеризуется инфильтративным ростом с прорывом купола плевры и распространением до плечевого сплетения. При этом иногда поражаются душки нижних шейных позвонков, ствол симпати­ческого нерва. При этой форме рака описан синдром Пэнкоста: боли в об­ласти плечевого сустава и плеча с иррадиацией в предплечье и кисть, атро­фия дистальных отделов верхних конечностей и синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока на стороне поражения).

Солитарный (одиночный) метастаз в легком трудно дифференци­ровать с периферическим раком. В связи с этим необходимо постоянно иметь в виду возможность этой патологии и детально обследовать больного в поиске первичной опухоли.

Лимфогранулематоз. Часто протекает под маской пневмонии. Сдавление бронха увеличенными лимфоузлами с последующим ателектази- рованием и развитием пневмонии может быть самым ранним клиническим проявлением лимфогранулематоза. Отсутствие эффекта от антибактериаль­ной терапии является основанием для проведения томографии, пункционной биопсии лимфоузлов. Нередко присоединяется экссудативный плеврит. В плевральной жидкости, реже в мокроте обнаруживается клетки Березовско­

го-Штенберга. Эти же клетки, обнаруженные в биоптате лимфоузла, патог- номоничны для лимфогранулематоза.

АКТИНОМИКОЗ

1. Надсадный кашель со скудной мокротой, кровохарканье, тупые боли.

2. Округлая тень в легком с одним или несколькими просветами.

3. Отсутствие выраженной реакции периферических регионарных лимфоуз­лов.

4. Обнаружение лучистого грибка в мокроте, промывных водах бронхов, от­деляемом из свища, биоптате или операционном материале.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

1. Большая вероятность развития при наличии патологических полостных образований.

2. Приступообразный кашель с крошковидной, слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье.

3. Экстрапульмональные признаки аллергии.

4. R - наличие множественных мелкоочаговых инфильтратов, более крупных - с нагноением.

5. Повторное обнаружение в мокроте Asp.fumigatus не менее 10 колоний в 1 мл и нарастание их титра.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНО­СТИКИ ОЧАГОВЫЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Своевременная верификация очагового поражения легких определяет исход заболевания. При типичных проявлениях той или иной болезни это не составляет большого труда. Однако наличие общих симптомов при этой группе заболеваний заставляет с особой тщательностью относиться к каж­дому этапу диагностики. На первом этапе детальный анализ жалоб, превали­рование какой-либо из них, тщательное изучение анамнеза и результатов физикального обследования позволяют определить круг наиболее вероятных заболеваний у конкретного больного. Важное место в диагностическом по­иске занимает углубленное рентгенологическое исследование. Имеет значе­ние локализация патологического процесса, распространенность, интенсив­ность затемнения, форма, контуры, связь с корнем, перифокальные измене­ния, реакция плевры и т.д. Лабораторные, эндоскопические и при необходи­мости гистологические исследования являются заключительным этапом ди­агностики. Только совокупность всех полученных результатов позволяет правильно поставить диагноз и определить тактику лечения.

Поскольку в терапевтическом стационаре общего профиля в большин­стве случаев очаговые поражения легких носят пневмонический характер, представлен алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ

КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ

ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

6. Задания для уяснения темы занятия

Тестовые задания по теме

1. Показаниями к назначению стероид­ных гормонов при саркоидозе являют­ся:

а) выраженные клинические проявления заболевания

б) прогрессирующие формы заболевания

в) внелегочные поражения

г) отсутствие тенденции к спонтанной рег­рессии заболевания

д) все перечисленные состояния

2. Фактором риска развития ТЭЛА яв­ляется:

а) флеботромбоз вен нижних конечностей

б) тромбоз вен малого таза

в ) хирургические вмешательства с дли­тельной иммобилизацией в послеопераци­онном

периоде

г) заболевания сердца

д) все перечисленное

3. Ведущий патогенетический механизм легочной гипертензии при ТЭЛА:

а) механическая закупорка артерии с вы­ключением части легочного сосудистого русла

б) рефлекторная легочная вазоконстрик­ция

в) артериальная гипоксемия

4. Клиническая картина и патофизио­логические расстройства при ТЭЛА проявляются вначале всеми ниже пере­численными синдромами, кроме:

а) нарушения функции внешнего дыхания

б) нарушения системной гемодинамики с расстройствами кровоснабжения мозга, почек и других органов

в) нарушения коагулирующей функции крови

г) легочно-плеврального синдрома

д) отека легких.

5. При подозрении на ТЭЛА необходимо немедленно назначить:

а) антагонисты кальция;

б) нитраты пролонгированного действия;

в) тромболитические средства;

г) гепарин;

д) антибиотики

6. К наиболее информативным методам диагностики центрального (бронхоген­ного) рака легкого относится:

а) бронхоскопия;

б) бронхография;

в) рентгенография;

г) исследования мокроты на атипичные клетки

7. Наиболее информативным методам диагностики периферического рака легкого является:

а) бронхоскопия;

б) бронхография;

в) томография;

г) исследования мокроты на атипичные клетки

8. Кровохарканье часто встречается при:

а) хроническом бронхите;

б) раке легкого;

в) бронхиальной астме;

г) муковисцидозе;

д) всех указанных заболеваниях

9. Фактором, способствующим разви­тию рака легкого, является:

а) вдыхание промышленных аэрозолей и автомобильных газов;

б) вдыхание табачного дыма;

в) наличие хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы;

г) асбестоз;

д) все перечисленные случаи

10. Метастазирование рака легкого час­то происходит в:

а) надключичные лимфоузлы;

б) печень;

в) подмышечные лимфоузлы;

г) медиастинальные лимфоузлы;

д) все указанные случаи верны.

11. Для рака легкого не характерно:

а) сОэ 45 мм/час;

б) тромбоциты 420*109/л;

в) наличие округлого образования в па­ренхиме легкого с нечеткими контурами;

г) наличие транссудата в плевральной по­лости;

д) все указанные признаки

12. Для дифференциации пневмонии с туберкулезом легких необходимо иссле­довать мокроту на микобактерии ту­беркулеза не менее:

а) 2 раз;

б) 3 раз;

в) 5 раз;

г) 4 раз.

13. При рецидиве пневмонии через не­сколько недель или месяцев требуется в первую очередь исключить:

а) легочную тромбоэмболию;

б) рак легкого;

в) туберкулез легкого;

г) гипостатическую пневмонию.

14. Все перечисленные являются рент­генологическими признаками ателекта­за доли легкого, кроме:

а) гомогенного затемнения без лентовид­ных полосок просветления по ходу брон­хов;

б) смещение средостения в сторону пора­жения;

в) плеврита на стороне поражения;

г) поднятие купола диафрагмы на стороне поражения

д) усиление легочного рисунка

15. Какие заболевания легких ослож­няются ателектазом:

а) центральный рак;

б) туберкулезный бронхоаденит;

в) инородные тела;

г) бронхолитиаз;

д) все перечисленные.

16. Все перечисленное отличает сегмен­тарную пневмонию от облаковидного инфильтрата, кроме:

а) более острого начала;

б) наличия сухих и влажных хрипов в зоне поражения;

в) негомогенного затемнения средней ин­тенсивности с нечеткими наружными кон­турами;

г) почти гомогенного затемнения средней интенсивности с нечеткими наружными контурами.

17. Все перечисленные являются кри­териями диагностики аллергической (эозинофильной) пневмонии, кроме:

а) гиперэозинофилии;

б) негомогенного затемнения средней ин­тенсивности с нечеткими наружными кон­турами;

в) малоинтенсивного, почти гомогенного затемнения различной формы и величины с нечеткими контурами;

г) быстрого исчезновения клинико­рентгенологических признаков заболева­ния;

д) отсутствие очаговых теней в структуре затемнения и в окружающей легочной ткани.

18. Все перечисленные являются рент­генологическими признаками перифе­рического рака легкого с размерами до 1,5 см., кроме:

а) однородности фокуса затемнения;

б) нечеткого наружного контура;

в) отсутствие очаговых теней в прилежа­щей ткани;

г) дорожки к корню легкого.

19. Все перечисленные являются кли­нико-рентгенологическими признаками периферического рака легкого с разме­рами до 2 см. и более, кроме:

а) нарастающей одышки и боли в груди;

б) интенсивные однородные тени с четки­ми правильными контурами;

в) отсутствие очаговых теней в прилежа­щих участках легкого;

г) уширения, бесструктурности корня лег­кого на стороне поражения с бугристым четким контуром.

20. Все перечисленные являются кли­нико-рентгенологическими признаками единичного метастаза в легком, кроме:

а) отсутствие клинических признаков по­ражения;

б) малоинтенсивные однородные тени с ровными правильными контурами без до­рожки к корню легкого;

в) отсутствие очаговых теней и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани;

г) интенсивной неоднородной тени с ров­ными контурами без дорожки корня лег­кого.

Ситуационные задачи по теме

Задача № 1. Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в мину­ту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле, несколько полостей с уровнем. Лейко­циты крови - 18,2х10⁹/л со сдвигом влево.

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3. Какое антибактериальное лечение показано?

4. Как определить эффективность антибактериальной терапии?

Задача № 2. Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудша­лось состояние, повышалась температура, появилась слабость, потливость,

кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрач­ность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаго­вых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на по­лости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная.

1. Какая форма туберкулеза легких?

2. Как уточнить характер изменений в левом легком?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную ди­агностику?

4. Какое лечение будет назначено?

Задача № 3. Больной, 56 лет, обратился к врачу с жалобами на сухой упор­ный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обращался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого вы­явлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диаметре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образования связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого.

1. Ваш клинический диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную ди­агностику?

3. Какие специальные методы исследования Вы используете для подтвер­ждения диагноза?

4. Какое лечение следует рекомендовать больному?

Задача № 4. Больной прооперирован по поводу прободной язвы желудка. После операции диагностирована двусторонняя пневмония, лечили пени­циллином и стрептомицином 2 недели. Больной выписан с улучшением. Ле­чится дома комбинациями антибиотиков. При повторном (в динамике) рент­генологическом обследовании обнаружены полиморфные очаги по всем ле­гочным полям, больше в верхних и средних отделах, местами сливающиеся, в нижних отделах эмфизема, плеврокостальные наслоения, корни легких структурны.

1. Какой клинико-анамнестический симптом позволяет отвергнуть диагноз пневмонии?

2. Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диаг­ностики у данного больного?

3. Наметьте план обследования больного.

4. Какое лечение следует рекомендовать больному?

7. Список тем по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой:

1. Клиника, диагностика рака легкого.

2. Грибковые поражения легких.

3. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких.

1.