ПЛЕВРИТ

Плеврит — воспаление плевральных листков, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на их поверхности фибринозных наложений — сухой, фибринозный плев­рит, или скоплением в плевральной полости экссудата — выпотной, экссудативный плеврит.

Этиология

Плевриты всегда вторичны, это реакция плевры на основное заболевание.

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. В норме па­риетальный и висцеральный листки плевры разделены очень тон­ким слоем жидкости. У здорового человека ежедневно образуется и резорбируется 10—15 л плевральной жидкости, а в плевральной полости ее в качестве смазочного вещества остается всего 3—5 мл (норма). Плевральная жидкость поступает в плевральную полость из системных сосудов париетальной плевры, затем она реабсорби­руется расположенными в висцеральной плевре сосудами малого круга кровообращения. Любые нарушения указанного равновесия в образовании и движении плевральной жидкости приводят к на­коплению ее в плевральной полости.

Патогенез

Транссудат — плевральный выпот невоспалительного проис­хождения.

Экссудат — плевральный выпот воспалительного происхо­ждения.

Гидроторакс — скопление выпота (транссудата) в плевральной полости, возникающее при различных сердечных и почечных за­болеваниях.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.

• малый, или синусный (уровень крови — в пределах реберно- диафрагмального синуса, кровопотеря — до 500 мл);

• средний (уровень крови достигает нижнего угла лопатки, кровопотеря — до 1 л);

• большой (уровень крови до нижнего края 11 ребра, кровопо­теря — более 1 л);

• тотальный (кровь в плевральной полости сжимает все легкое). Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры.

Классификация:

• по этиологии'.

— инфекционный (с указанием возбудителя);

— неинфекционный (с указанием основного заболевания);

— идиопатический (неизвестной этиологии);

• по характеру экссудата'.

— фибринозный;

— серозный;

— серозно-фибринозный;

— гнойный;

— гнилостный;

— геморрагический;

— эозинофильный;

— холестериновый;

— хилезный;

• по течению'.

— острый;

— подострый;

— хронический;

• по локализации выпота'.

— диффузный;

— осумкованный: верхушечный (апикальный); пристеночный (паракостальный); костодиафрагмальный;

диафрагмальный (базальный); парамедиастинальный;

междолевой (интерлобарный);

• по осложнениям'.

— связанные с количеством выпота;

— связанные с гнойным характером выпота;

— связанные с организацией выпота.

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) плеврит

Начинается чаще остро.

Объективно:

осмотр', вынужденное положение на больном боку; учащенное поверхностное дыхание; отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;

пальпация грудной клетки в месте локализации воспалительно­го процесса: определяется болезненность и ригидность мышц, шум трения плевры;

перкуссия легких: звук остается ясным легочным;

аускультация легких в проекции локализации воспаления плевры: определяется шум трения плевры.

Экссудативный плеврит

Острое начало заболевания.

Объективно:

осмотр', вынужденное положение (больные предпочитают ле­жать на больном боку, при очень больших выпотах больные за­нимают полусидячее положение); цианоз и набухание шейных вен; дыхание учащенное поверхностное; увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание меж­реберных промежутков; ограничение дыхательных экскурсий груд­ной клетки на стороне поражения;

пальпация', голосовое дрожание над областью скопления жид­кости не проводится;

перкуссия', тупой перкуторный звук над зоной выпота. Выра­женная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), на­

растающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Эллиса — Да- муазо — Соколова) проходит от позвоночника кверху кнаружи до задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз;

аускультация', дыхание в области скопления жидкости не про­слушивается или бывает резко ослабленным. Несколько выше гра­ницы экссудата дыхание обычно бронхиальное. В верхней зоне притупления может выслушиваться шум трения плевры в начале и при рассасывании экссудата. Бронхофон и я не определяется. Серд­це обычно смещено скопившимся экссудатом в здоровую сторону, тахикардия, приглушение тонов сердца. АД может понижаться.

Основные дифференциально-диагностические признаки плеврального выпота

Продолжение табл.

Окончание табл.

Рекомендуемый объем обследования:

• OAK;

• OAM;

• БАК;

• исследование плевральной жидкости;

• рентгенологическое исследование легких;

• ультразвуковое исследование.

Лабораторные методы исследования:

OAKлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличенная СОЭ;

БАК. повышение содержания а-2- и у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена;

OAM'.без патологических изменений, на высоте лихорадки протеинурия.

Исследование плевральной жидкости'.

Окончание табл.

Проба Ривальта'. используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов. Она основана на появлении помутне­ния при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка.

Техника проведения пробы: в цилиндр емкостью 100 мл на­ливают дистиллированную воду и подкисляют ее 2—3 каплями ле­дяной уксусной кислоты. Затем в цилиндр добавляют по каплям исследуемую жидкость. Если при этом появляется своеобразное помутнение раствора в виде белого облачка, опускающегося на дно цилиндра, говорят о положительной пробе, характерной для экссу­дата. Если падающие капли быстро и бесследно растворяются, это расценивают как отрицательную пробу (транссудат).

Инструментальные исследования:

рентгенологическое исследование', ор­ганов грудной клетки выявляет интен­сивное однородное затемнение с косой верхней границей; смещение органов средостения в здоровую сторону.

Рентгенограмма легких при право­стороннем экссудативном плеврите. За-

метно небольшое увеличение размеров правой половины грудной

клетки и смещение средостения влево.

Ограниченное затемнение левого легочно­го поля при умеренном количестве жидко­сти в плевральной полости. Заметно ин­тенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение разме­ров левой половины грудной клетки.

При междолевых плевритах однород­ное ограниченное затемнение имеет часто удлиненную форму, четкие, ровные, выпу­клые границы и совпадает с ходом междо­левой щели;

ультразвуковое исследование', проводит­ся в сомнительных случаях, позволяет об­наружить наличие жидкости в плевраль­ной полости (10—20 мл);

бронхоскопия с осмотром бронхиаль­ного дерева и взятием промывных вод бронхов: может помочь в дифдиагностике парапневмонических, туберкулезных, опухолевых плевритов.

Плевральная пункция (торакоцентез): проводится с диагности­ческой и лечебной целью при наличии плеврального выпота.

Противопоказания'.

— значительные нарушения свертывания крови;

—наличие выраженной портальной гипертензии, сопровожда­ющейся варикозным расширением плевральных вен;

— тяжелое состояние больного.

Техника плевральной пункции. Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиями. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Предваритель­но тщательно исследуют больного, в том числе используя рент­генологический метод, чтобы получить информацию о место­положении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры TO- ракоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.

Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перку­тирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, де­лая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте про­кола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и по­стоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтяги­ванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содер­жимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце. Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие ка­нюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный прово­дник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специ­альный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого ка­тетер удаляют.

Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно уда­лить также с помощью 20-граммового шприца, создавая в нем раз­режение. При этом следует помнить, что при снятии шприца от­верстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.

После проведения торакоцентеза на место прокола наклады­вают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое иссле-

дование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной по лости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.

Анализ плевральной жидкости включает:

1) определение ее физико-химических свойств;

2) цитологическое исследование;

3) при необходимости — микробиологическое исследование. Состав плевральной жидкости в норме:

• удельный вес 1008—1015, цвет соломенно-желтый, невязкая

без запаха, прозрачность полная;

• клеточный состав:

общее количество эритроцитов общее количество лейкоцитов нейтрофилы

эозинофилы

базофилы

лимфоциты

мезотелий плазматические клетки белок

ЛДГ

глюкоза

pH

2000—5000 в мм³ (3—5 в п/з)

800-900 в мм³(8-10 в п/з) до 10%

до 1%

до 1 %

до 23 %

до 1 %

до 5 %

5-25 г/л

1,4—1,7 ммоль/л (до 200 ЕД/л)

2,1—2,2 ммоль/л (до 49 мг/%) 7,2

Удаление большого количества плеврального выпота иногда может со­провождаться быстрым смещением средостения и развитием коллап­са. При повреждении межреберных и других сосудов в плевральном

содержимом появляется алая кровь

Осложнения:

1) связанные с количеством выпота', смещение органов средосте­ния; ателектаз легкого; сдавление пищевода; сдавление легочных вен и предсердий; острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок); острая сердечная недостаточность (отек легких, острое ле­гочное сердце);

2) связанные с гнойным характером выпота', абсцесс легкого; пе­рикардит; абсцесс печени; абсцесс мозга; септикопиемия; бронхо­плевральные свищи;

3) связанные с организацией выпота', плевральные сращения, или «шварты»; заращение плевральных синусов и щелей; зараще­ние (облитерация) плевральной полости; обызвествление плевры; окостенение: деформация грудной клетки.

Прогноз: при сухих и серозных плевритах благоприятный.

Прогноз при гнойных плевритах зависит от эффективности те­рапии основного заболевания.

Диагноз. Примеры формулировки диагноза'.

1. Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого (S₉-S₁₀), среднетяжелое течение. Левосторонний парапневмони- ческий экссудативный плеврит (серозно-фибринозный экссудат). Дыхательная недостаточность II степени.

2. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, тяжелая форма. Правосторонний пневмококковый серозно-фибринозный плеврит, острое течение. Дыхательная недо­статочность II степени.

3. Мезотелиома плевры. Правосторонний геморрагический плеврит, подострое течение.

Лечение

Консервативное лечение направлено на купирование основного заболевания. Используют противовоспалительную, десенсибили­зирующую, симптоматическую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.

При аллергической этиологии или при наличии системных за­болеваний — преднизолон 20—30 мг внутрь с последующим сниже­нием суточной дозы и отменой препарата.

При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дрениру­ется и промывается антисептическими растворами, вводятся вну­триплеврально антибиотики: амоксиклав, аугментин, цефазолин, цефтриаксон, цефепим, кларитромицин, азитромицин, амикацин.

При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях деятель­ности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещаю­щие растворы: раствор Рингера, 5%-я глюкоза, гемодез, ингаляции кислорода, сердечные гликозиды.

Симптоматическое лечение'.

—для уменьшения болей, особенно у больных сухим плеври­том, назначают НПВС (диклофенак, кеторол, индометацин и др.);

—банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной настойкой в виде сетки;

—при сухом кашле — либексин 0,1 г 2—4 раза в день, тусупрекс, теплое щелочное питье, проведение паровых ингаляций;

—по мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений; санаторно- курортное лечение, физиотерапевтическое лечение (соллюкс, ин- ду ктотерм ИЯ, электрофорез).

Плевральная пункция. Обнаружение плеврального выпота счи­тают показанием к выполнению плевральной пункции до полной аспирации экссудата. Эффективная плевральная пункция значи­тельно снижает выраженность остаточных изменений в плевраль­ной полости. Определение уровня жидкости до II ребра является абсолютным показанием для неотложной плевральной пункции.

Дренирование плевральной полости: для постоянной эвакуации гноя (при неэффективности повторных плевральных пункций, на­личии пиопневмоторакса или бронхоплеврального свища).

Хирургическое лечение: хроническая эмпиема (осложненная бронхиальным свищом!): плеврэктомия, декортикация легкого, ре­зекция легкого с бронхиальным свищом.

Профилактика

Первичная:

• повышение защитных сил организма (закаливание, физиче­ские тренировки, санация очагов хронической инфекции);

• исключение вредных привычек;

• рациональное питание;

• двигательная активность.

Вторичная:

• предупреждение, своевременная диагностика и лечение ос­новного заболевания;

• диспансерный учет и наблюдение по профилю основного за­болевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани).