Результаты МСКТ

При компьютерной томографии наиболее частыми морфологическими изменениями в основной группе являлись: эмфизема (буллезная, парасептальная, центрилобулярная, панлобулярная), пневмосклероз, плевропульмональные и плевродиафрагмальные спайки, бронхо- и бронхиолоэктазы, утолщение бронхиальной стенки по типу симптома «трамвайных рельс», участки снижения прозрачности по типу «матового стекла», участки гипервоздушности на экспираторных сканах (симптом «воздушной ловушки»).

Рисунок 3. Больной М., 59 лет. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости. В правом легком определяется утолщение бронхиальных стенок в виде симптома «трамвайных рельс» (стрелка)

Рисунок 4. Больной К., 66 лет. Компьютерная томограмма в корональной плоскости, фрагмент. В правом легком определяется расширение сегментарного и субсегментарного бронха в виде цилиндрического бронхоэктаза (стрелка)

Рисунок 5. Больной Б., 70 лет. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости. С обеих сторон в легочной ткани определяются участки пониженной плотности, соответствующие размеру вторичной дольки, — «воздушные ловушки». Слева субплеврально визуализируется единичная булла (стрелка)

Рисунок 6. Больной Х., 75 лет. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости.

В легочной ткани с обеих сторон определяется центрилобулярная эмфизема

Частота обнаружения описанных изменений представлена в Таблице 4.

Таблица 4

Распределение частоты томографических симптомов у больных

исследуемой группы (n=106)

Наиболее частым изменением легких у больных группы риска ХОБЛ являлась эмфизема (26,42% больных). Эмфизема у пациентов устанавливалась по наличию участков пониженной плотности (менее -950HU) в легочной паренхиме. При этом выделялись общепринятые типы эмфиземы: парасептальная эмфизема с поражением дистальных отделов вторичных долек, расположенных преимущественно субплеврально, в верхних отделах легких (16,98% среди всех пациентов), и центрилобулярная эмфизема, характеризующаяся наличием множественных зон пониженной плотности, расположенных около центра вторичных долек (14,15%). Буллезная эмфизема проявляется в виде участков вздутия легочной ткани диаметром более 10 мм и толщиной стенки до 1 мм (13,20%).

У 2 больных была выявлена панацинарная эмфизема с распространенным поражением как субплевральных, так и внутридольковых областей.

При анализе изображений, полученных в экспираторную фазу, проводился поиск так называемых «воздушных ловушек» (gas trapping), т. е. участков лобулярной гипервоздушности, сохраняющих пониженную плотность по сравнению с окружающей легочной тканью. «Воздушные ловушки» по данным компьютерной томографии выявлены у 17 больных (16,04%), причем у 7 больных они являлись единственным отклонением от нормы в экспираторную фазу при нормальной томографической картине в инспираторную фазу.

У пациентов из контрольной группы не было выявлено ни одного из описанных симптомов, что подтверждает отнесение этих симптомов к диагнозам ХОБЛ и хронический необструктивный бронхит.

При томографическом исследовании было выявлено, что изменения легочной ткани в двух группах (ХОБЛ и хронический необструктивный бронхит) наблюдаются с разной частотой. Для выявления достоверности в их распространенности был проведен расчет показателя Манна-Уитни. Частота симптомов по данным КТ и достоверность различий в их распространенности представлена в Таблице 5.

Таблица 5 Распределение частоты томографических симптомов и достоверность их различий у больных исследуемых групп

Окончание Таблицы 5

Несмотря на то, что выявлены некоторые различия в частоте выявления томографических симптомов, для большей их части различия были с низким уровнем достоверности.

Выявлено, что достоверно различалась частота только симптома «воздушных ловушек», причем он чаще наблюдался у пациентов с необструктивным бронхитом. Такая картина, вероятно, обусловлена тем, что данный симптом наблюдается при локализации бронхиальной обструкции на уровне терминальных бронхов. При дальнейшем прогрессировании заболевания поражаются более крупные бронхи с утолщением бронхиальной стенки по типу «трамвайных рельс» и появлением цилиндрических бронхоэктазов.

Данный симптом рассматривается как раннее проявление бронхиальной обструкции, когда воздух, попавший во вторичную дольку во время вдоха, не может из нее выйти во время выдоха из-за обструкции бронхиол, что проявляется в виде гипервоздушности на экспираторных сканах. Симптом «воздушных ловушек» значительно чаще наблюдался в группе больных с индексом Тиффно более 0,7. На наш взгляд, такая картина обусловлена тем, что «воздушные ловушки» выявляются на раннем этапе патогенеза ХОБЛ, а в далеко зашедших случаях, когда легочная ткань подвергается деструкции за счет эмфиземы, «воздушные ловушки» обнаружить часто невозможно. Т. е. часть больных,

которых по существующей классификации относят к необструктивному бронхиту, на самом деле являются больными ХОБЛ в ранней стадии. Это говорит о том, что изменения, которые описаны как проявления ХОБЛ и свидетельствуют о наличии бронхиальной обструкции, развиваются у части больных, которым формально диагноз ХОБЛ выставлен быть не может, т. е. при уровне индекса Тиффно более 0,7 из-за суммационного характера данного показателя. Подобные больные часто остаются без соответствующего лечения, хотя именно в данной группе бронхолитическая терапия наиболее эффективна из-за обратимости бронхиальной обструкции и мелкого калибра пораженных бронхов (Авдеев С. Н., 2011).

В постановке диагноза ХОБЛ врачи-пульмонологи ограничены рамками официального руководства GOLD — глобальной инициативы по ХОБЛ совместной группы экспертов Национального института сердца, легких и крови США и ВОЗ. Руководство пересмотра 2011 года продолжает рассматривать спирометрические измерения как основной фактор в установлении диагноза ХОБЛ, определении тяжести заболевания и его стадировании (GOLD-2011). Несмотря на это, появляются работы, в которых рассматривается вопрос, относятся ли пациенты с пограничными значениями индекса Тиффно, которые формально не должны считаться больными ХОБЛ, к другой группе пациентов или им тоже должны быть назначены бронхолитики. Так, например, в исследовании Be§ir F. H., Mahmutyazicioglu K., Aydin L. et al. (2012) показаны достоверные различия в средней плотности легочной ткани у пациентов из группы риска ХОБЛ и пациентов из контрольной группы без жалоб на респираторную систему. В некоторых исследованиях по определенным показателям не выявляется различий между больными ХОБЛ и больными без выраженных ограничений воздушного потока. Такие результаты объясняются тем, что спирометрические показатели являются суммационными, т. е. морфологические изменения в определенных зонах легких могут компенсироваться нормальной картиной в других зонах (GOLD-2011).

В нашем исследовании группы больных с характерными для ХОБЛ жалобами (наличие обострений с приступами кашля и одышки) были разделены на две группы: первая группа — те, которым пульмонологи имеют формальное право выставить диагноз ХОБЛ, с индексом Тиффно менее 0,7, и вторая группа пациентов, которым, несмотря на жалобы на одышку, будет выставлен диагноз хронический необструктивный бронхит, с индексом Тиффно более 0,7. По частоте основных томографических изменений при компьютерной томографии между группами не выявлено достоверных различий, за исключением частоты симптома «воздушных ловушек».

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больной Ш., 56 лет, поступил в Клиники СамГМУ в отделение факультетской терапии с жалобами на одышку, кашель с выделением мокроты.

Рисунок 7. Больной Ш., 56 лет. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости.

Инспираторная фаза. Патологических изменений не выявлено

Рисунок 8. Тот же больной. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на том же уровне. Экспираторная фаза. В левом легком в нижней доле определяются лобулярные участки повышенной воздушности — «воздушные ловушки» (обозначены стрелками)

Описанные изменения в группе больных с необструктивным бронхитом не вполне соотносятся с данными исследования Юдина А. Л. и др. (2006), которое показало более частое обнаружение симптома «воздушных ловушек» в группе больных ХОБЛ по сравнению с группой больных хроническим необструктивным бронхитом. Такие различия объясняются тем, что в нашем исследовании в исследуемую группу больных включались только пациенты из группы риска ХОБЛ, т. е. с длительным анамнезом курения и с характерными жалобами на

одышку как проявление бронхиальной обструкции. Нами была намеренно исключена часть пациентов с хроническим необструктивным бронхитом без признаков бронхообструкции.

Для определения вклада различных томографических симптомов в изменение функции внешнего дыхания и, как следствие, влияния на качество жизни пациента, был проведен расчет корреляции по методу Спирмена между томографическими признаками и основными показателями ФВД, данные представлены в Таблице 6.

Таблица 6

Корреляция томографических симптомов и спирометрических показателей у больных общей группы методом Спирмена

Установлена корреляция наличия булл с ФЖЕЛ (ФЖЕЛ абс. и %), ОФВ1 (ОФВ1 %), наличия участков снижения прозрачности по типу «матового стекла» с ФЖЕЛ (ФЖЕЛ абс.) и деформации грудной клетки по типу бочкообразной с ОФВ1 (ОФВ1 %). Было определено, что участки «матового стекла», которые отражают развитие пневмосклероза, влияют на рестриктивные нарушения

больного, а бочкообразная грудная клетка, кроме очевидного влияния на рестриктивные нарушения, также имеет слабую корреляцию с бронхиальной обструкцией.

Таким образом, остальные томографические симптомы влияют на функцию внешнего дыхания в результате суммационного взаимодействия и взаимного усиления.