ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: Новообразования околоушной слюнной железы (ОСЖ) парафарингеальной локализации встречаются редко, составляя 0,5% всех опухолей головы и шеи и менее 20% всех опухолей околоушных слюнных желез [2, 16, 25, 67, 111, 113, 121, 181].

Скрытое течение и скудность клинических симптомов при развитии опухолей околоушной слюнной железы в парафарингеальной области ведут к тому, что большинство пациентов обращаются в клинику уже с обширным опухолевым процессом и нарастающими клиническими проявлениями в виде стеноза ротоглотки и гортаноглотки. Частота диагностических ошибок при опухолях указанной локализации по различным данным варьирует от 20 до 40% [7, 12, 17].

В последнее время появилось множество публикаций, посвященных изучению различных факторов, определяющих течение и прогноз опухолей околоушной слюнной железы [17, 28, 62, 132]. Опухоли околоушной слюнной железы - гистологически гетерогенные. Разнообразие морфологических вариантов и высокая частота рецидивирования опухолей указанной локализации (20-60%), требуют особого внимания при выборе эффективного хирургического доступа [86, 93, 108, 129]. Следовательно, одной из актуальных проблем является лечение больных с опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы.

В силу своего анатомического расположения подобные опухоли требуют использования более инвазивных доступов на шее, которые в ряде случаев необходимо комбинировать с различными вариантами мандибулотомии [12]. При этом нередко (в 20% случаев), с целью радикального удаления даже доброкачественных новообразований, приходится использовать различные комбинированные доступы [11]. Комбинированные хирургические вмешательства в свою очередь, требуют адекватного использования различных реконструктивных этапов [12].

Существует два вида доступа к парафарингеальному пространству - без остеотомии нижней челюсти, так называемые трансцервикальные, и с остеотомией нижней челюсти - трансмандибулярные трансцервикальные. Выбор доступа зависит от размера опухоли, характера опухолевого процесса, степени вовлечения в процесс соседних анатомических структур, наличия предшествующей лучевой терапии и операции. Тщательная комплексная диагностика опухолей с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) является основой планирования хирургической тактики.

В связи с редкостью данной патологии практически вся научная информация о новообразованиях околоушной слюнной железы парафарингеальной области основана на немногочисленных наблюдениях. Сложности диагностики и выбор адекватного хирургического вмешательства при опухолях околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации послужили мотивацией для изучения данной проблемы и проведения научного исследования. Несмотря на множество существующих хирургических доступов к парафарингеальному пространству, в настоящее время, не выработаны четкие показания к использованию того или иного варианта доступа, особенно в зависимости от морфологического вида, характера роста и распространенности опухолевого процесса. В связи с этим оценка клинико-диагностических особенностей и результатов различных хирургических вмешательств у пациентов с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации представляет большой клинический интерес.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации путем оптимизации диагностики и хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

2. Разработать оптимальный алгоритм диагностики опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

3. Оценить возможности современных хирургических доступов в лечении опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации с использованием различных вариантов хирургических доступов.

Научная новизна работы

Впервые на достаточном клиническом материале (50 больных) оценены клинико-диагностические проявления опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.

Разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики при данной патологии.

Впервые оценены возможности современных хирургических доступов для радикального удаления опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм выбора последовательности диагностических методов позволит получить детальную характеристику опухолевого процесса в области глоточного отростка ОСЖ, что, в свою очередь позволит четко планировать хирургические вмешательства в парафарингеальной зоне.

Применение рациональной хирургической тактики позволит повысить радикальность удаления опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации и улучшить эффективность лечения больных с указанной патологией.

Полученные результаты позволят формулировать адекватный лечебный план, улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных с данной патологией на стационарном лечении и улучшить качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многообразие морфологических форм новообразований глоточного отростка околоушной слюнной железы, размеры, характер опухолевого процесса, степень вовлечения в процесс соседних тканей, наличие предшествующей лучевой терапии в области парафарингеального пространства имеют важное значение при выборе лечебной тактики и предполагают прогноз заболевания.

2. Не специфичность клинических проявлений опухолевого поражения парафарингеального пространства новообразованиями околоушной слюнной железы диктует необходимость тщательного обследования больных с данной патологией.

3. Адекватное планирование хирургической тактики и варианта реконструкции дефекта глотки в парафарингеальной зоне не представляется возможным без МРТ и МСКТ диагностики.

4. Основным методом лечения опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы является хирургическое вмешательство, радикальность которого определяется выбором наиболее адекватного (трансцервикального или расширенно-комбинированного) доступа к парафарингеальному пространству.

Внедрение результатов исследования

Внедрены: 1) алгоритм диагностики больных с опухолями глоточного отростка ОСЖ; 2) показания к использованию того или иного хирургического доступа с учетом результатов лечения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии на базе ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова МЗ и СР РФ и отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФБГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация работы

Материалы и результаты исследования были доложены на XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), на XXI конгрессе Европейской ассоциации по черепно-челюстно-лицевой хирургии «Хирургия опухолей головы и шеи» (Дубровник, Хорватия, 2012), на XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт- Петербург, 2013), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» (Москва, 2013). Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и кафедры лучевой диагностики МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России и отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН 13 сентябоя 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы обследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 183 источника (22 отечественных и 161 зарубежных). Материал диссертации иллюстрирован 44 рисунками и 34 таблицами.