Методы исследования

Наряду с общим обследованием осуществляли ряд специальных исследований.

Клиническое исследование. Одышку оценивали согласно шкале тяжести одышки

Medical Research Counsil (MRC) Dispnea Scale; кашель, продукцию мокроты и ее цвет – по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro).

Дыхательная недостаточность (ДН) определялась клинически согласно классификации Л. Л. Шика и Н. Н. Канаева (Зильбер А. П., 1989) и в зависимости от газового состава крови (Авдеев С. Н., 2004). Так, РаО2 60 – 79 мм рт. ст. расценивали как I степень тяжести , 40-59 мм – как II степень тяжести, < 40 мм – как III степень тяжести ДН. Степень тяжести обострения ХОБЛ оценивали по классификации N.R. Anthonisen et al (1987). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) устанавливалась согласно рекомендациям ВНОК 2006 г. Диагноз «Хроническое легочное сердце» устанавливался согласно классификации Б. Е. Вотчала (Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4 Т., 1990). Классификация АГ проводилась исходя из рекомендаций ВНОК 2004 г.

Функция внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД проводилось с использованием аппарата «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германия). Измеряли следующие показатели: общее бронхиальное сопротивление легких (ОС, кПас/л), общую емкость легких (ОЕЛ, л), внутригрудной объем газа (ВОГ, л), остаточный объем легких (ООЛ, л), жизненную емкость легких на вдохе (ЖЕЛ вд, л), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л), пиковую объемную скорости (ПОС, л/с), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁, л), максимальную объемную скорость на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС_25-75, л/с), рассчитывали отношение ООЛ к ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ, %) и ОФВ₁ к ФЖЕЛ (ОФВ₁/ФЖЕЛ,%).

Для бронходилатационной пробы использовали фенотерол в дозе 400 мкг или ипратропия бромид в дозе 80 мкг.

Провокационная проба с гистамином проводилась по методике Р. Ф. Клемента и Н. А. Зильбер (1993). Испытуемый дышал 0,1% раствором гистамина через ингалятор в течение 2 мин при спокойном произвольном дыхании в положении сидя. Исследование бронхиальной проходимости проводили до ингаляции и сразу после ее окончания. Проба считалась положительной при снижении ОФВ1 более 8%, что позволяет выявлять выраженную (сильную по степени) гиперреактивность дыхательных путей.

Проба с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Для создания ПДКВ применяли оригинальное, портативное устройство (дозатор сопротивления выдоху), разработанное на основе изобретения проф. Л. Г. Дукова и др. (А.с. 1588423, 1990). Уровень сопротивления 7-8 см вод. ст. подбирали по переносимости, длительность сеанса – 20 мин.

Газы и рН крови. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SatO2, %) измерялось при помощи пульсоксиметра «Oximeter – 9500» (Nonin Medical Inc., Minneapolis MN, USA). Газы и рН крови исследовались на газоанализаторах «СОР ЭС – 60» (Россия) и «Easy Blood Gas» (Medica, США). Измеряли парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови (РаО2 и РаСО2 в мм рт. ст.). Для забора крови пунктировали лучевую артерию.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Неинвазивную оценку гемодинамики легких проводили при помощи допплер – ЭхоКГ на аппарате VING MEDCF M800, Sonotron (Норвегия). Анализировали следующие показатели: систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст.), диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт. ст.), время ускорения кровотока в легочной артерии (ВУК, мс), среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.), общее легочное сопротивление (ОЛС, дин·с·см‾⁵), удельное легочное сопротивление (УЛС, дин·с·см‾⁵ · м^-2). СрДЛА рассчитывалось по модифицированной формуле (Mahan G.

Проба с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Использовали периндоприл в дозе 4 мг или эналаприл в дозе 5-10 мг. Испытуемому проводили ЭхоКГ, затем он принимал per os ИАПФ. Повторное ЭхоКГ исследование выполняли через 4 часа. При курсовом лечении пациент принимал препарат в течение 10-14 дней стационарного лечения, либо в течение месяца амбулаторно. ЭхоКГ выполняли до назначения препарата и в конце курса лечения.

Рентгеноморфологические методы исследования.

Мультислайсовая компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на спиральном компьютерном томографе Light Speed 16 (General Electric Medical Systems) с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР). Шаг сканирования – 1,3 мм. МСКТ позволяет проводить реконструкцию срезов толщиной 1 мм, что является основным условием проведения высокоразрешающей компьютерной томографии. Благодаря этой методике мы выявляли мелкоочаговые тени диаметром 2-5 мм. Полученные сканы записывались в формате DICOM на оптические компакт-диски. Апостериорный анализ сканов проводился на персональном компьютере Pentium 4. Применялись алгоритмы standard, lung, bone, трехмерная и мультипланарная реконструкции. Проводились последовательное изучение сканов с подробной оценкой всех участков паренхимы, денситометрия и определение размеров патологических образований. Границы паракостальной и междолевой паренхимы определялись на расстоянии 10 мм от плевры (Коновалов В. К. и др. 1999). Компьютерная томография высокого разрешения применяется для оценки паренхимы легких при таких заболеваниях, как диффузные болезни легких, пневмонии, туберкулез, и др. (Тюрин И. Е., 2003; Котляров П. М. 2003; Ley-Zaporozhan J.et al., 2008). МСКТ позволяет исследовать периферические дыхательные пути и легочную паренхиму. Технология эффективна для оценки инфильтративных легочных болезней, эмфиземы, бронхоэктазов. Особое значение имеет постпроцессинговая обработка изображений с построением мультипланарной реконструкции (MPR) и трехмерных изображений (Аверьянов А.

Измерение диаметра ствола легочной артерии, правой и левой легочных артерий (мм) проводилось с помощью компьютерной томографии по стандартной методике на уровне бифуркации трахеи. Использовался аппарат «Tomoscan LX/Q» фирмы «Philips».

Патоморфологическое исследование. Материал для патоморфологического исследования забирали из подплевральных, максимально неизмененных отделов передней поверхности легких. Парафиновые срезы (6-8 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Мак Манусу (ШИК-реакция). Проводилась стандартная световая микроскопия с увеличением в 480 раз.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel, программы «Биостат». Вычисляли среднюю величину – , среднее квадратическое отклонение – σ и ошибку средней величины – m. Для определения статистической значимости различий вычислялся t – критерий Стьюдента, при парных измерениях применялся разностный метод (Поляков И. В. и др., 1975). Для анализа качественных признаков использовались критерий χ², при малом числе наблюдений применялся точный критерий Фишера. Анализ зависимости показателей проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена – r_s (Гланц С.,1999).