ХВОРОБИ ПЛЕВРИ: ПЛЕВРИТИ, ЕМПІЄМА ПЛЕВРИ.

Знання диференційної діагностики захворюваннь плеври має велике значення для лікарів. Визначивши своєчасно причину плеврита і діагноз, необхідно призначити етіопатогенетичне комплексне лікування.

Плеврит - це запалення плевральних листків, яке супроводжується утворенням на їх поверхні фібрину чи накопиченням в плевральній порожнині ексудату різного характеру. Як правило, плеврит не є самостійним захворюванням, а представляє собою патологічний стан, що ускладнює перебіг тих чи інших процесів в легенях, системних захворюванннях.

Етіологія та патогенез.

У виникненні запальної реакції плеври важливу роль відіграють два тісно переплетених фактори: безпосередня дія на плевру мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності та патологічні зміни загальної та місцевої реакції хворого під дією мікробів та інших факторів.

При гнійних плевритах переважає безпосередня дія збудника на плевру. При туберкульозі або ревматизмі, навпаки, важливе значення має змінена загальна реактивність організму.

Проникнення збудників в плевральну порожнину може бути різними:

0 безпосередньо з вогнищ в легеневій паренхімі;

0 лімфогенним шляхом;

0 гематогенним;

0 при пораненні та операційних втручаннях .

Ексудативна реакція плеври, можливо, виконує захисну роль, виводячи з організму мікробні токсини. Мезотеліальний шар та більш глибокі шари сполучної тканини виконують захисно-пристосувальні механізми. В нормі між плеврою існує постійний рух тканинної рідини в напрямку парієтальної плеври, де вона крізь отвори (люки) потрапляє в лімфатичну систему грудної порожнини. За добу в цій порожнині фільтрується близько 2 літрів рідини. Таким чином, накопичення випоту залежить не тільки від інтенсивності

ексудації, але й від стану шляхів відтоку з плевральної порожнини, розміру осмотичного та онкотичного тиску плазми крові.

При плевритах механізм відтоку порушується, цьому сприяє запальна фіброзна інфільтрація парієтальної плеври, яка зачиняє люки і підвищує внутрішньоплевральний тиск, що сприяє порушенню дихальних рухів. В результаті цього ексудат починає накопичуватись і стискає легені. При великих випотах спостерігається зміщення середостіння, обмеження вентиляції легень, їх стиснення, розвивається дихальна недостатність, розлад кровообігу.

Класифікація:

1. Плеврити інфекційної етіології.

Викликаються бактеріальними збудниками: пневмококом, стафілококом, стрептококом, грам-негативною флорою та інш.;

вірусами, рікетсіями, мікоплазмою, грибками, простішими, ехінококом, бактеріями Коха, збудником черевного тифу.

Найчастіше інфекційні плеврити спостерігаються при пневмонії різної причини і туберкульозі, але можуть траплятись і ізольовано, викликані в результаті дії вищевказаних збудників.

2. Плеврити не інфекційної етіології.

Причини:

0 пухлини: первинна пухлина плеври (мезотеліома); метастази пухлини в плевру; лімфогрануломатоз, лімфосаркома та інші пухлини; с-м Мейгса (плеврит при пухлині яєчників);

0системні захворювання сполучної тканини (СЧВ, дерматоміозит, склеродермія, ревматоїдний артрит); ревматизм, системний васкуліт;

0 травма та операція;

0 тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легенів;

0 інші причини: панкреатит (“ферментальний плеврит”), лейкози, геморагічні діатези, постінфарктний синдром, хронічна ниркова недостатність та інш.

В залежності від характеру ексудата :

0 фібрінозний;

0 серозно-фібрінозний (серозний);

0 гнійний;

0 геморагічний;

0 еозинофільний;

0 хільозний, холестериновий.

За перебігом :

0 гострі;

0 підгострі;

0 хронічні.

В залежності від наявності або відсутності обмеження запального ексудату в плевральній порожнині плеври бувають дифузними і осумкованими, а останні в залежності від локалізації поділяються на:

0 верхівкові (апікальні);

0 пристінкові (паракостальні);

0 кістково-діафрагмальні;

0 базальні (діафрагмальні);

0 міждольові (інтерлобарні).

Клініка.

Фібрінозний сухий плеврит.

Суб’єктивно:

0 больовий синдром, який підсилюється при диханні;

0 при діафрагмальному плевриті болі на стороні, де відмічається запальний процес, болі в животі.

Об’єктивно:

0 стан частіше задовільний, температура підвищена;

0 дихання часте, поверхневе;

0 зменшена екскурсія легень на ураженій стороні.

При апікальнихплевритах спостерігається помірна болючість в грудній клітці.

Перкуторно - зміни не виявляються.

Аускультативно — шум тертя плеври.

Лабораторно - в крові прискорена ШОЕ, лейкоцитоз.

Рентгенологічне дослідження для діагностики сухого плевриту практично неінформативне.

Костальні сухі плеврити необхідно диференціювати з міозитами та невралгіями. При цих захворюваннях визначається при пальпації різка болючість в ділянці міжребір'я, яка відсутня при плевритах.

Діафрагмальні плеврити досить проблематично діагностувати. Слід проводити диференціальний діагноз з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. В діагностиці допомагає ретельне вислуховування легень. При верхівковій локалізації ексудату найбільш вірогідним буде туберкульозне походження. Додаткові обстеження допоможуть підтвердити діагноз.

Серозний (серозно-фібринозний) плеврит.

Клініка:

Суб’єктивно:

0 больовий синдром ;

0 слабкість, зниження працездатності;

0 сухий кашель;

0 при збільшенні кількості ексудату больові відчуття змінюються відчуттям важкості в грудній клітці;

0 задишка, відчуття нестачі повітря;

Майже у більшості хворих на туберкульозний плеврит дебют захворювання гострий: підвищення температури тіла і швидке накопичення рідини в плевральній порожнині.

Об’єктивно:

0 ціаноз (при значному ексудаті);

0 вимушене напівсидяче положення хворого з нахилом в уражену сторону;

0 тахікардія;

0 обмеження дихальної екскурсії;

0 вибухання міжреберних проміжків на ураженій стороні;

Пальпаторно: голосове тремтіння та бронхофонія на ураженій стороні різко ослаблені.

Перкусія грудної клітки:

0 межі серця на ураженій стороні неможливо визначити в зв‘язку з накопиченням ексудату;

0 основним симптомом наявності рідини в плевральній порожнині є масивне притуплення перкуторного звука;

0 дихання різко послаблене над зоною притуплення або зовсім не вислуховується;

0 на верхній межі вологі хрипи, крепітація або шум тертя плеври.

Рентгенологічне дослідження:

0 затемнення в нижніх ділянках легеневого поля;

0 ексудат в кількості менше 200-300 мл не визначається, хворий потребує УЗД -дослідження.

Діафрагмальні плеврити. Схематичне зображення

вказаннях плевритів .

Схема рентгенологічної картини при ексудативному плевриті з різною кількістю рідини.,

а-мала кількість рідини;

б - те ж саме при горизонтальному положенні хворого на боці ураження;

в, г, д, е,- динамика поступового накопичення випота.

Лабораторні дослідження:

Аналіз крові: прискорена ШОЕ, лейкоцитоз з моноцитозом, еозинопенією.

Плевральна пункція з мікробіологічним, цитологічним і біохімічним дослідженням. Вважається, що вміст білка більш 3% - ексудат, а менше 2% - трансудат. Це допомагає відрізнити ексудат запального характеру від трансудату серцевого чи трансудату при нирковій недостатності.

Парапневмонічні плеврити розвиваються при пневмонії з невеликим випотом (крупозна плевропневмонія). Ексудат виявляється рентгенологічно, гострий дебют захворювання з високою лихоманкою, вираженими симптомами інтоксикації і включенням в патологічний процес багатьох органів і систем.

Для карциноматозного випоту характерна велика кількість еритроцитів у пунктаті, атипові клітини при цитологічному досліджені, типова клінічна, рентгенологічна і бронхоскопічна картина пухлини легенів або плеври, зміни при плевроскопії, підтверджені біопсією.

Ревматичний плеврит виникає на фоні інших ознак загострення основного захворювання (артрит, кардит та інш.)

Плеврит Лібмана-Сакса при захворюванні на системний червоний вовчак. Ексудат розташований з обох сторін, часто супроводжується перикардитом і провідними симптомами дифузного ураження сполучної тканини.

Плеврит при хронічній нирковій недостатності спостерігається при термінальних стадіях ураження нирок і супроводжується клінічними та лабораторними симтомами їх ураження.

Гнійний (осумкований) плеврит - емпієма плеври.

Суб’єктивно:

початок гострий, виражений

больовий синдром;

гіпертермічний синдром (t°- 39°-40°);

інтоксикаційний синдром (лихоманка, підвищена вологість шкіри, слабкість);

дихальні розлади.

Об’єктивно: фізикальні і рентгенологічні симптоми мало чим відрізняються від серозного плевриту.

В крові: значний лейкоцитоз із нейтрофільним зсуненням ліворуч.

При пункції плевральної порожнини отримують трансудат з великою кількістю лейкоцитів. Особливістю

емпієми є нездатність гнійного випоту до резорбції.

проводиться в хірургічному відділені, де поряд з евакуацією гною, проводяться заходи, направлені безпосередньо на інфекційний осередок та підвищення захисних сил організму. Прогноз визначається важкістю процесу.

Етіологічне лікування плевритів повинно бути диференційованим і залежати від етіології захворювання, фази процесу, стану хворого та інш. При плевритах, які виникли при неспецифічних процесах в легенях, лікування повинно бути направлене на збудників останніх. Рекомендується призначати комбінацію 2 антибіотиків широкого спектра дії: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспоріни, аміноглікозиди, фторхінолони, резервні антибіотики (карбопенеми, ванкоміцин). Лікування треба проводити парентерально в\венно, ступенево. В програму лікування доцільно включати в\венне введення метронідазолу (100 мл в\в крап. 2 рази на добу), призначення протизапальних, протигрибкових препаратів, симптоматичну терапію, внутрішньоплевральне введення антибактеріальних препаратів .

Лікування необхідно починати рано, не чекаючи результатів посіву пунктата в спеціалізованих лікувальних закладах. Сучасна фармакотерапія передбачає комплексне використання препаратів різних фармакологічних груп.