Клінічна і інструментальна діагностика. Морфологічні зміни при підшкірних розривах ахіллова сухожилка.

Відомі клінічні симптоми в більшості випадків дають змогу встановити діагноз пошкодження ахіллова сухожилка в гострому періоді. При задавнених розривах також не виникає особливих проблем в постановці діагнозу.

Разом з тим у багатьох постраждалих не завжди можливо встановити точний діагноз розриву ахіллова сухожилка, особливо у гострому періоді. Тому цілком зрозумілі спроби багатьох авторів удосконалити існуючі і розробити нові способи діагностики ПРАС.

В літературі клінічні способи діагностики розривів ахіллова сухожилка наведені по різному.

Одним з перших клінічну картину ПРАС описав И.Ф.Буш (1823) в "Руководстве по хирургии" де відзначив "... щелчок как будто от раздавленного ореха, либо от удара

прутом по месту сухой жилы во время разрыва, боль в области мышцы, неровность, иногда глубокая ..."

Таке описання хоча і вірне, але неповне і тому не може в наш час задовольнити клініцистів. На жаль і в останніх підручниках клінічна картина ПРАС наведена дуже неповно, а в деяких [67] зовсім відсутня. В підручнику Г.С.Юмашева - "Травматология и ортопедия" М. Медицина- 1977 - в розділі "Повреждение ахиллова сухожилия"

надруковано "... клинически определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке повреждённой ноги. При осмотре и пальпации определяется западение в области ахиллова сухожилия, более четкое по сравнению со здоровой стороной при подошвенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошв..."

Відомо, що подібні симптоми можуть маніфестувати різні пошкодження та захворювання в зоні гомілково- ступневого суглоба і нижньої третини гомілки, тому цілком зрозуміло бажання вчених розробити нові, адекватні симптоми, котрі можуть покращити діагностику ПРАС.

Питання клінічної діагностики значно поширились за рахунок подальших досліджень [39, 24, 25, 60, ЗО, 71, 74, 24, 126, 127, 128, 138, 1 13, 139, 108]

Слід підкреслити, що такі симптоми як біль, набряк, крововилив характерні для пошкодження взагалі, а тому різні автори приділили увагу в розробці специфічних симптомів [39, 71, 40, 41, 43, 74]

Для розривів ахіллова сухожилка в гострому періоді характерні наступні симптоми.

ахіллова сухожилка без розповсюдження на зону гомілково - ступневого суглоба. Контури сухожилка не простежуються, але пальпація дає можливість визначити розрив шляхом виявлення западання на місці пошкодження. Пізніше визначаються потовщення кінців сухожилка [39].

Одним із постійних і ведучих симптомів слід вважати зниження сили триголового м'яза, відображенням якої можна вважати зниження сили згинання стопи, неможливість стати на пальці, кульгавість, симптом Пирогова. Важливим симптомом ПРАС є відсутність напруження триголового м'яза. Це призводить до порушення функції гомілково-ступневого суглоба. При цьому підошовне згинання неможливе, чи значно обмежене в той час, коли тильне згинання можливе і не супроводжується болем. З метою уточнення діагнозу були запропоновані деякі мануальні клінічні прийоми. Так, хворому необхідно стати на коліна: травматолог стискує рукою триголовий м'яз у верхній третині і стопа приймає положення підошовного згинання. При наявності розриву ахіллова сухожилка натяжіння не передається на п'ятковий горб, і стопа не рухається (проба Томпсона.) [136]. Радять перевіряти симптом " силового навантаження", який перевіряється по різниці підошовного сильного згинання здорової та пошкодженої кінцівки [ЗО]. Адекватним і досить

інформативним є тест О'Вгіепе. Автор запропонував так званий "голковий тест": ін'єкційну голку необхідно ввести в зону передбачуваного розриву сухожилка чи в триголовий м'яз. Після цього стопу пасивно виводять в положення підошовного згинання. При розриві голка не змінює своє положення, тобто не відхиляється - тест позитивний. При

непошкодженому сухожилку голка зміщується під кутом - тест негативний [39].

Ми не можемо погодитися з рекомендаціями застосо­вувати електричний струм [68] для перевірки скорочення м'яза, хоча методика претендує на об'єктивну, але для її виконання необхідно мати спеціальну апаратуру.

При задавнених розривах ахіллова сухожилка найбільш інформативними симптомами слід вважати: атрофію м'язів заднього відділу гомілки, кульгавість, неможливість стати на пальці стопи, слабість триголового м'яза, подовження ахіллова сухожилка, що приводить до збільшення обсягів рухів стопи у бік тильного згинання і інколи формування п'яткової стопи.

Таким чином діагностика ПРАС не є складною, але потребує використання найбільш адекватних строку пошкодження і інформативних клінічних симптомів, котрі в сукупності можуть скласти вірну уяву про стан ахіллова сухожилка.

З початку 70-х років дослідники намагались знайти і втілити в практику інструментальні методи, котрі крім об'єктивності і інформативності мали можливість візуалізувати відповідні дані. Першою спробою було використання рентгенографії у випадках ПРАС.

В доступній вітчизняній та закордонній літературі ми знайшли одиничні роботи, присвячені питанням рентгенологічної діагностиці пошкоджень ахіллова сухожилка [35, 6, 65, 40, 99, 130]. Узагальнюючи дані можна сказати, що ахілловий сухожилок визначається тільки на бокових рентгенограмах у вигляді однорідної щільної тіні із не завжди чіткими контурами. З переду ахіллова сухожилка можна бачити трикутної форми ділянку прояснення - так званий надп'ятково-кістково-суглобовий проміжок, який заповнений жировою клітковиною. В нормі трикутник має рівні краї, а при пошкодженнях контур його заднього краю стає нерівним. Змінюються його розміри, форма і контури стінок [6]. Автори прийшли до висновку, що рентгенографія може бути допоміжним способом в діагностиці пошкоджень ахіллова сухожилка, але самі визнали, що точно виявити місце розриву неможливо.

В ті ж роки окремі автори з метою покращання резуль­татів діагностики пропонували удосконалити рентгенівський метод за рахунок використання контрастування [65, 40, 27, 113, 134] Окремі автори використовують в якості контрасту кисень або не емболізуючий газ і вважають пневмографію особливо цінним методом для діагностики ПРАС [40]. Інші дослідники радять виконувати пневмографію, яка може показати особливості розривів сухожилка і його локалізацію [26].

Підсумовуючи дані літератури, слід зазначити, що при пневмографічному дослідженні відзначаються прямі і побічні рентгенологічні ознаки, котрі можуть вказувати на наявність розриву сухожилка. До прямих ознак відносять накопичення газу на місці розриву. До побічних ознак

відносять симптоми: а) зміщення сухожилка до переду;

б) стоншення і повздовжнє покреслення сухожилка;

в) "гофрованої трубки"; г) "пом'ятого пташиного пера" [37].

Слід підкреслити, що в літературі останніх років повідомлення про використання пневмографи відсутні. Цей факт заставляє замислитися - чому зменшилось число робіт по використанню рентгенографії, у тому числі пневмографи в діагностиці ПРАС.

Відповідь, як нам здається, одна. Вищезазначені інструментальні методи малоінформативні, пряму ознаку не завжди можна одержати, а побічні ознаки трактуються різними авторами по - різному. До того ж введення кисню є болісною процедурою. Не менш важливим слід вважати той факт, що сьогодні ми маємо можливість використовувати, на нашу думку, високоінформативні інструментальні методи діагностики сонографію, комп’ютерну і магнітно - резонансну томографію.

У вітчизняній літературі ми не знайшли робіт про використання ультрасонографії, комп’ютерної і магнітно- резонансної томографії в діагностиці пошкоджень ахіллова сухожилка. В російськомовній літературі опубліковані три роботи, з яких дві [8, 18] присвячені можливості ультразвуково­го сканування в діагностиці ПРАС, третя [13] - використанню для цієї мети комп’ютерної томографії. В закордонній літературі ми знайшли біля 20 робіт, з яких частина присвячена використанню ультрасонографії, деякі - комп’ютерної томогра­фії. Що стосується магнітно-резонансної томографії, то лише в одній роботі [131] відзначена корисність застосування МРТ в діагности-ці пошкоджень ахіллова сухожилка без посилання на результати дослідження.

Ультразвукове сканування визнано ефективним методом діагностики і рекомендовано для користування [8,18,116,84,131,118].

За даними літератури ахілловий сухожилок під час ультразвукового сканування має вигляд пористо-ніздрюватого тяжа. При його розривах на місці пошкодження відзначається діастаз, який має вигляд чорної тіні [131].

В літературі є висловлювання про те, що ультразвукова сонографія більш ефективна при гострих розривах і навіть в цих випадках за рахунок нечітких симптомів трактування пошкодження може бути неоднозначним [131, 118].

В роботах, присвячених можливостям КТ в діагностиці розривів ахіллова сухожилка відзначаються характерні симптоми: збільшення діаметру сухожилка, зниження щільності сухожилка до 40-60Н, порушення диференціровки кінців сухожилка, деформація переднього контуру сухожилка і наявність гематоми в зоні пошкодження [13,97,131]. Окремі автори [131] відзначають, що часто КТ не дає очікуваного результату у зв’язку з не дуже контурованими м’якими

тканинами.

Таким чином, можна зробити висновок, що методи обзорної рентгенографії, а також пневмо- і контрастної рентгенографії малоінформативні, а ультразвукова сонографія, КТ і МРТ не в повній мірі розроблені, не виявили усіх симптомів при ПРАС.

Морфологічні зміни при підшкірних розривах ахіллова сухожилка.

Важливим є питання диференційованого підходу до вибору різних методик оперативного лікування ПРАС. Враховуючи це, слушною є думка про причини підшкірного розриву сухожилка [37]. Незважаючи на деякі роботи морфологічного характеру, до свого часу не вирішено питання - пошкоджується здоровий сухожилок чи розрив відбувається на тлі патологічних змін.

Значна кількість травматологів [25, 53, 28, 40, 59, 77] вва­жають, що розрив відбувається на тлі змін, зумовлених якоюсь причиною, наприклад професійним перевантаженням [130], хронічними мікротравмами. Однак робіт, котрі в повній мірі висвітлюють морфологічні зміни в пошкодженому сухожилку ми не знайшли.

В 1959 році опубліковані дані [77] які свідчать про пору­шення кровопостачання сухожилка внаслідок дегенеративних змін. Пізніше [37] описані макроскопічні зміни в сухожилку при ранніх і задавнених пошкодженнях, які нажаль не відповіли на питання - пошкоджується здоровий чи хворий сухожилок.

Лише в одній роботі встановлено, що в зоні пошкодження виявлені проліферативні зміни в сухожильній тканині, які відповідають задавненим процесам. Автор справедливо робить висновок про дистрофічний процес, який мав місце до травми. Разом з тим, слід відзначити, що в роботі обстежувались і спостерігались лише спортсмени, у яких дегенеративні зміни можливо зв’язати із хронічною мікротравмою [40].

В подальших роботах, які виконувались у 90-х роках, також відсутня єдина точка зору. Так наприклад проведене

гістологічне дослідження стану сухожилок у пацієнтів з їх розривами, а також аналогічних сухожилок у раптово померлих соматичних захворювань показало, що здорової макроструктури не відзначено майже ні в одному випадку розриву сухожилка [96].

Разом з тим, в двох третинах структурально сухожилки мали здоровий вигляд. Що стосується змін у сухожилках, то вони відповідали дегенеративним із переродженням фібробластів, а також дегенерацією паратенона. Автор зробив висновок, що у осіб більше 35 років мають місце дегенеративні зміни на момент розриву. Аналогічні дані наведені в іншій роботі [117]

Після вивчення стану сухожильної тканини гісто­хімічними методами встановлено, що ніякої різниці травмо­ваного і непошкодженого триголового м’язу і ахіллова сухожил­ка немає. На цьому автор робить висновок про те, що у атлетів пошкоджується "здоровий" сухожилок [ПО].

Таким чином, в літературі є деяка інформація про стан тканин сухожилка на момент травми, однак єдина точка зору відсутня. Крім того більшість авторів, які займались вивченням цього питання, не дали відповідь - чи є різниця в характері змін у спортсменів і у осіб які не займалися спортом.