Клініка та діагностика сторонніх тіл стравоходу.

Сторонні тіла потрапляють у стравохід частіше за все під час їжі. У психічно непо­вноцінних людей може спостерігатись навмисне заковтування сто­ронніх тіл.

Сторонні тіла стравоходу зустрічаються переважно у дорослих пацієнтів.

Багаторічний досвід надання допомоги хворим зі сторонніми тілами стравоходу дозволив накопичити багато дуже незвичайних спостере­жень. Деякі з них я хочу привести.

Дівчина, 9 років, лежить у відділенні соматики старшого віку з приво­ду пневмонії. Однак її постійно турбує кілкий біль в лівій половині шиї. Зроблено рентгенологічне дослідження шиї, яке виявило наявність скляного осколку в м'яких тканинах шиї. Розпитування дівчини дозво­лило виявити наступне: близько 10 днів тому вона їла манну кашу і відчула різкий біль при ковтанні, який поступово зтих, а потім став постійним у лівій половині шиї. Скляний осколок був видалений хірургічно — зовнішнім доступом.

Чимось нагадує цей випадок інше спостереження. Молодий чоловік, гітарист, звернувся зі скаргами на непрохідність стравоходу. Рентгено­логічне обстеження виявило у нього в стравоході спіралеподібно зігну­тий дріт. При езофагоскопії стороннє тіло було видалене і показане хворому. В ньому молодий чоловік признав струну від гітари, яку він марно шукав.

Згадується і такий "комічний" випадок з даного розділу нашої спеціальності. 28-річна жінка пізно ввечері йшла по одній з вулиць м. Києва. Вдалині вона побачила двох чоловіків, які йшли їй назустріч.

Зустрічаються сторонні тіла стравоходу, які витягнути при езофаго­скопії неможлива. В таких випадках робиться операція. Якщо таке сто-

270

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю. Б.Мітін. Оториноларингологія

271

роннє тіло застрянуло в шийному відділі стравоходу, то робиться ший­на медіастинотомія. Оперують оториноларингологи. В зв'язку з цим я згадую похилого чоловіка, який проковтнув з'ємний зубний протез. Ос­танній мав з обох боків великі металеві гачки для кріплення до зубів, що залишились. Проковтнутий протез увійшов у стравохід гачками догори. В зв'язку з цим мною була зроблена цьому чоловікові шийна медіасти­нотомія та езофаготомія. Через розсічену стінку стравоходу були вивільнені гачки з стінки стравоходу, стороннє тіло видалене. Після цього стінка стравоходу була ушита.

Сторонні тіла, навіть великих розмірів, які проходять стравохід і по­трапляють у шлунково-кишковий тракт, зазвичай виходять через при­родні шляхи. Цікавою складається ситуація відносно гострих сторонніх тіл. Якщо у шлунково-кишковий тракт, наприклад, потрапляє шпилька, то за рахунок перистальтики вона обов'язково розвертається тупим кінцем та благополучно виходить через природні шляхи. Якось я де­монстрував такого хворого студентам, показував рентгенограми. Він проковтнув шпильку і вона вийшла самостійно. Однак, на моє здиву­вання, студенти заявили, що їх цим не здивуєш. Вони бачили х'ворого в психіатричній клініці, який проковтнув 12 шпильок і всі вони благопо­лучно вийшли.

Надаючи допомогу хворим зі сторонніми тілами стравоходу, зти-каєшся і з іншою психіатричною проблемою. Хворий стверджує, що у нього є у стравоході стороннє тіло вже на протязі декількох тижнів або навіть місяців, а лікарі це не визнають. Зрозуміло, що стороннього тіла немає, але переконати в цьому хворого неможливо. Тут я згадую одно­го з своїх улюблених письменників Мішеля Монтеня, якій 500 років то­му в 1 -й книзі своїх "Дослідів" змальовував подібне. Чоловік на протязі довгого часу стверджував, що він подавився вишневою кісточкою і та стоїть у стравоході. Змінити його переконання в цьому не уявлялось можливим. Тоді розіграли фарс: зобразили видалення стороннього тіла і показали йому кісточку, яку дістали з кишені. Після цього хворий повністю зцілився. Мені також неодноразово приходилось застосову­вати таку хитрість і завжди зі 100% успіхом.

Але стороннє тіло дійсно може інколи знаходитись у стравоході впродовж довгого часу. Ще будучи зовсім молодим лікарем, мені прий-шлось надавати допомогу хлопчику 6 років, якого привезли з села. Він проковтнув 5-копійчану монету, батькам нічого не сказав, т.я. боявся. Монета знаходилась у стравоході, трохи нижче 1-го фізіологічного зву­ження декілька місяців. Поступово дитина стала погано ковтати, худну­ти. Йому зробили рентгенограму шийного відділу стравоходу та вияви-

ли монету. Під час езофагоскопії я видалив монету, яка стояла ребром, була оточена грануляціями, покрита гноєм. Після видалення монети ковтання нормалізувалось, дитина стала швидко поправлятися. Але че­рез деякий час стан хворого погіршився, знову ковтання стало утруд­неним, дитина стала худнути. Повторне обстеження виявило диверти­кул шийного відділу стравоходу, який потребував пластичної операції на стравоході. Після операції дитина повністю була реабілітована.

Які ж причини сторонніх тіл стравоходу? Перш за все (у 48,5%) це дентальний фактор (тобто зубощелепна патологія): відсутність зубів, зубні протези, які закривають тверде піднебіння, проковтування недо­статньо прожованої їжі; пониження рефлексів зі слизової оболонки глотки при алкогольному сп'янінні.

У 69,4% хворих сторонні тіла локалізуються в шийному відділі страво­ходу, у 24,2% — в середній третині і у 6,4% — в нижній третині. Частіше за все сторонніми тілами стравоходу є різні по формі та розмірам кістки від м'яса, риби та птиці. Хоча можуть бути і інші сторонні тіла.

Клініка сторонніх тіл стравоходу визначається наступними фаторами:

1) характером, величиною і формою стороннього тіла;

2) локалізацією;

3) термінами його перебування у стравоході.

Хворий пред'являє скарги на біль у нижньому відділі глотки або у стравоході як при ковтанні, так і в стадії спокою, утруднене ковтання, збільшення салівації, утруднене проходження їжі або повну її зупинку. Повна непрохідність спостерігається при харчових завалах, в основно­му при рубцевих звуженнях стравоходу.

Важливий анамнез захворювання, хоча він повністю не вирішує питання діагностики. Вказівки хворого иа те, що він вдавився сто­роннім тілом і відчуває його знаходження у стравоході, ще не говорить про наявність стороннього тіла. Подібні відчуття може давати і травма слизової оболонки стінки стравоходу.

Загальний стан хворого при неускладненому сторонньому тілі стра­воходу, як правило, не порушений.

Пальпація шиї при неускладненому сторонньому тілі стравоходу мо­же нічого не давати. Нерідко визначається болісність по ходу трахеост-равохідної борозни, частіше зліва, т.я. в шийному відділі стравохід відхилений вліво. При ускладненнях виявляється болісність шиї з

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

відповідного боку, наявність інфільтрату, підшкірна емфізема.

Потім оглядається глотка — робиться фаринго- та дзеркальна ла­рингоскопія.

Фаринго- та ларингоскопії обов'язкові перед проведенням езофаго­скопії, т.я. можливі сторонні тіла гортаноглотки, які симулюють стороннє тіло стравоходу. Так, пригадую, як до нас у клініку звернувся видатний оториноларинголог, який сам собі поставив діагноз стороннього тіла стравоходу і попросив зробити йому езофагоскопію. Від проведення ларингоскопії він відмовився, т.я. все було "зрозуміло" і так. Йому роби­ли двічі езофагоскопію і нічого не знайшли. Симптоми ж стороннього тіла залишалися. Врешті-решт його вмовили зробити дзеркальну ла­рингоскопію, при якій виявили стороннє тіло грушеподібного синусу. Стороннє тіло було видалено при тій же непрямій ларингоскопії.

Важко переоцінити значення даних рентгенологічного досліджен­ня стравоходу для встановлення діагнозу стороннього тіла.

Використання езофагоскопії тільки з діагностичною метою повинно бути, скільки можливо, обмежене, т.я. сама по собі ця процедура не є байдужою для хворого. У 65-85% маніпуляція виявляється не­потрібною. Езофагоскопію потрібно прагнути застосовувати з ліку­вальною метою. В теперішній час з'явилась можливість з діагностич­ною метою використовувати фіброезофагоскопію.

Окремо зупинюсь на рентгенодіагностиці сторонніх тіл стравоходу та викликаних ними травматичних пошкоджень. Б.С.Розанов (1961) вказує, що рентгенологічне дослідження дозволяє у 75% хворих не за­стосовувати езофагоскопію.

При підозрі на перфорацію стравоходу не рекомендується застосо­вувати сірчанокислий барій, т.я. це може призвести до додаткового інфікування та утворення стійкого депо барію. Тут доцільно застосову­вати йодлипол або 50% розчин сергозина.

Починають дослідження з бічної безконтрастної рентгенографії щийного відділу стравоходу за методикою Г.М.Земцова.

При наявності тіні, підозрілої на стороннє тіло, яка знаходиться в ме­жах хрящового скелету гортані, потрібно виключити наявність окос­теніння задніх країв пластинок щитоподібного або печатки персне­подібного хрящів.

При наявності травматичних пошкоджень або запальних змін в стра­воході на рентгенограмах можна спостерігати симптом "повітряної стрілки" з вістрям, направленим вгору, який виникає внаслідок затрим­ки газу, котрий виходить зі шлунка, нижче локального набряку травмо­ваної слизової оболонки.

Розширення позадутрахеальної тіні вказує на розвинутий периезо-фагіт. Газові пухирі в тканинах, що оточують стравохід, та у межистінні вказують на анаеробний характер інфекції.

Затемнення та розширення межистіння вказує на розвинутий медіастиніт.

Рентгенологічне дослідження застосовується і після езофагоскопії для виявлення та контролю за травматичними та запальними змінами, викликаними стороннім тілом.

Лікування хворих зі сторонніми тілами стравоходу. Езофаго­скопія є єдино вірним та загальновизнаним методом видалення сто­ронніх тіл стравоходу. Для цієї мети частіше за все використовують си­стеми езофагоскопів з жорсткими тубусами (Брюнінгса, Мезріна, Wolf, К. Storz). Однак невеликі сторонні тіла мохна видалити і за допомогою фіброезофагоскопа.

Езофагоскопію жорсткими тубусами проводять під місцевим або за­гальним знеболюванням.

Місцева анестезія проводиться наступним чином. За ЗО хвилин до езофагоскопії хворому вводиться промедол 1% 1,0 та атропін 0,1% 1,0. Місцева анестезія проводиться 3% розчином дикаїну шляхом змащу­вання слизової оболонки глотки та входу в стравохід. Місцеву анес­тезію можна провести шляхом розпилення в глотку аерозолю 10% лідокаїна.

Загальне знеболювання зазвичай здійснюється шляхом інтубаційно-го наркозу.

Форсоване проведення тубуса езофагоскопу у вхід стравоходу не­припустиме, т.я. це може призвести до тяжких та небезпечних за своїми наслідками травм — розриву стінок грушеподібного синусу або стравоходу. Просвіт стравоходу оглядається як при введенні трубки, так і при її виведенні (особливо вхід у стравохід).

При неускладненій езофагоскопії хворому призначається щадяча

274

Ю.ВМгтін. Оториноларингохогія

Ю. В.Мітін. Оторино ларингологія

275

дієта (у рідкому прохолодному вигляді). Хворий обов'язково огля­дається на наступний день.

Ідею езофагоскопії медикам підсказали артисти-шпагоковтачі. У зв'язку з цим існують анекдоти.

* * *■ * *

Лікар після огляду артиста-шпагоковтача:

— Ви повинні дотримуватись дієти. Здобудьте про шаблі, шпаги і штики. В кращому випадку — це перочинні ножики, та й те, тільки з двома-трьома лезами.

Шпагоковтач був упертий і категорічно відмовився під час обіду проковтнути столовий ніж, хоча всі його умовляли.