ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: Е01-Е06)

ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ

Визначення. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ; синоніми: хвороба Грейвса, хвороба Базедова) — органоспецифічне автоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секре­цією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням щитоподібної залози (ЩЗ), та час­то супроводжується ендокринною офтальмо- патією.

Епідеміологія. Частота ДТЗ сягає 4-5 ви­падків на 10 000 дитячого населення. Хвороба виникає переважно у препубертатному та пу­бертатному періодах. Серед дівчат ДТЗ трап­ляється у 8 разів частіше, ніж у хлопчиків. До факторів ризику захворювання зараховують спадкову схильність, наявність хронічних вог­нищ інфекції (насамперед, тонзиліту), вплив психічної та фізичної травм, підвищеної інсо­ляції.

Етіопатогенез. Єдиної чітко обґрунтованої гіпотези виникнення ДТЗ сьогодні не існує; ДТЗ розглядають як генетично зумовлене автоімунне захворювання, пов’язане з продукцією антитіл (тиреостимулювальних глобулінів) до рецепторів тиреотропного гормону (ТТГ) та їх фіксацією на поверхні мембран клітин фолікулярного епітелію ЩЗ. Утворення цих антитіл пояснюється вродже­ним чи набутим дефектом Т-супресорних лімфо­цитів, наслідком чого є неконтрольована продук­ція імуноглобулінів. Доведено існування суб­станції LATS (Long Acting Thyroid Stimulator, тривало діючий стимулятор ЩЗ), що конкурує з ТТГ за рецептори на тиреоцитах, спричинює гіперпродукцію гормонів і гіперплазію залози. Спадкова схильність до розвитку ДТЗ пов’я­зується з геном, що призводить до змін в імунній системі, локалізується на 6-й парі хромосом і щільно зчеплений з деякими антигенами голов­ного комплексу гістосумісності (HLA Dw3, В8).

Патогенетичні механізми ДТЗ зумовлені біо­логічним ефектом підвищеного рівня тиреоїдних гормонів, що спричинює катехоламіноподібний ефект, підвищує нервову збудливість, теплопро­дукцію, активує глюконеогенез і ліполіз.

Класифікація ДТЗ залежить від наявності од­ного з головних клінічних симптомів — тахі­кардії. Виділяють три ступені ДТЗ. При легкому ступені ДТЗ відзначається стійка тахікардія в межах 20 % від вікової норми, при середньотяж- кому ЧСС визначається в діапазоні 20-50 % від вікової норми, при тяжкому — вище 50 ⁰ о. Виді­ляють також ступені тиреотоксикозу — суб- клінічний, маніфестний та ускладнений.

За рекомендацією ВООЗ, використовується спрощена класифікація розмірів ЩЗ: ступінь 0 — зоба немає; ступінь І — зоб не видимий, але паль­пується, при цьому розміри його часток більші за дистальну фалангу великого пальця руки дослі­джуваного; ступінь II — зоб пальпується і види­мий оком. Оцінка розмірів ЩЗ (за даними УЗД) здійснюється відносно площі поверхні тіла; верх­ня межа нормальних значень — 97-й перцентиль (таб. Д.6.3).

Клінічний розвиток ДТЗ проходить низку стадій: невротичну, нейрогормональну, вісцеро- патичну та кахектичну.

Клініка та діагностика. Для перебігу ДТЗ ха­рактерним є поступовий початок, у дебюті яко­го найбільш виразні ознаки невротичного синд­рому. У хворих відзначаються емоційна нестій­кість, швидка зміна настрою зі схильністю до аг­ресивної поведінки, підвищена збудливість, дра­тівливість, плаксивість, метушливість, пору­шення концентрації уваги, зниження успішності у школі, порушення сну. При неврологічному дослідженні виявляються тремор пальців витягну­тих рук й усього тіла (симптом «телеграфного стовпа»), гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів. Одні з перших ознак розвитку ДТЗ — скарги з боку серцево-судинної системи: біль у ділянці серця, відчуття прискореного серцебит­тя та «перебоїв» у роботі серця. Об’єктивно ви­значається тахікардія, наявна навіть у спокійно­му стані та під час сну. Зміни артеріального тис­ку проявляються підвищеним систолічним і зни­женим діастолічним компонентами, що маніфес­тують помітною пульсацією великих судин, по­силеними верхівковим поштовхом і тонами сер­ця. У деяких випадках діагностуються (переваж­но на ЕКГ) екстрасистолія, пароксизмальна, рідше — постійна миготлива аритмія.

Прискорення обміну речовин і його катаболіч- ний напрям призводять до схуднення (незважа­ючи на підвищений апетит, спрагу), значної м’я­зової слабкості та швидкої стомлюваності. Мож­ливі зміни терморегуляції — короткочасне підви­щення температури або стійкий субфебрилітет. Характерними є зміни при дослідженні шкіри — вона стає «бархатистою», теплою та вологою, у

хворих визначаються дифузна пітливість, стій­кий червоний дермографізм. Іноді наявні ламкість нігтів і випадіння волосся. Прояви гастралгічно- го варіанта дебюту ДТЗ включають нелокалізо- ваний біль у животі, блювання, рідкі випорож­нення.

Як правило, незабаром після появи перших ознак захворювання, які є неспецифічними та можуть імітувати велику групу нозоформ, з’яв­ляється один із найтиповіших симптомів ДТЗ — збільшення ЩЗ. Хворий відчуває дискомфорт у ділянці шиї, виникає відчуття тиску, більш вира­жене при нахилах уперед. Спостерігаються не­приємні відчуття при ковтанні (дисфагія), утруд­нення подиху. При пальпації залоза щільноелас- тична, м’яка, при аускультації над її поверхнею можна вислухати судинний шум. Як правило, залоза дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива. Важ­ливо, що відсутність збільшення ЩЗ діагноз ДТЗ не виключає (принаймні, існує вірогід­ність ектопічного розташування залози, при якому її розміри при обстеженні не відповідають істинним).

З появою в клініці захворювання очних симп­томів діагноз ДТЗ стає ще більш наявним. Очні симптоми розвиваються в результаті порушення вегетативної іннервації ока (підвищення актив­ності симпатоадреналової системи). Очні щілини сильно розширені, визначається екзофтальм, зля­каний або насторожений погляд, суб’єктивно — нечіткість зору, двоїння.

Для цієї стадії ДТЗ характерна низка очних симптомів. Симптом Трефе — при повільному по­гляді донизу між райдужною оболонкою і по­вікою виявляється ділянка склери. Симптом Ко­хера — посилення ретракції верхньої повіки при швидкій зміні площини погляду. Симптом Мебі- уса — порушення конвергенції (втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані).

При ДТЗ можливий розвиток патологічних станів з боку інших ендокринних органів. Ти- рогенна відносна недостатність надниркових залоз (при нормальному рівні кортизолу) про­являється помірною гіперпігментацією складок шкіри, ареол, геніталій, періорбітальної ділян­ки. Існує небезпека розвитку гострої недостат­ності надниркових залоз на фоні стресу. Мож­ливе порушення функції гонад у дівчат — за­тримка появи вторинних статевих ознак, мен­струацій. Підвищений рівень контрінсулярних гормонів ЩЗ зумовлює розвиток вторинного цд або порушення толерантності до вугле­водів.

Найнебезпечніше ускладнення ДТЗ — тирео- токсичний криз. Він може розвинутися на фоні стресу, інтеркурентного захворювання, підвище­ного фізичного навантаження. Проявляється криз як загострення всіх симптомів тиреотоксико­зу. Характерна гіпертермія до 39-40 °С, блюван­ня, рясне потовиділення, тахікардія та тахіпное, рухове занепокоєння або адинамія, різке пору­шення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, втратою свідо­мості, а потім — комою. Можливий летальний кінець від гострої серцевої або надниркової недо­статності.

Діагностика ДТЗ дуже складна на початку хвороби, коли кардинальні симптоми — збіль­шення розмірів ЩЗ та екзофтальм — можуть бути відсутні. Дані загального аналізу крові виявля­ють лейкопенію та лімфоцитоз, при тяжкому пе­ребігу — збільшення ІІІОЕ. Біохімічні тести де­монструють зниження рівня холестерину та бета- ліпопротеїдів, нерідко наявна гіперглікемія; при проведенні стандартного тесту з навантаженням глюкозою — діабетичний тип кривої.

Найважливіші для діагностики ДТЗ функціо­нальні тести ЩЗ: зниження у крові рівня ТТГ, підвищення рівнів тироксину (Т₄) і/або трийод- тироніну (Т₃). Додатково можуть бути визначені підвищені стимульовані антитіла до рецептора ТТГ (TSAb) і антитіла до тиреопероксидази (вони не є обов’язковим критерієм діагнозу). При УЗД визначається дифузне збільшення ЩЗ, при кольоровому допплерівському картуванні — по­силення кровотоку по всій залозі.

Диференційний діагноз. На початку захворю­вання (невротична стадія) доцільно диференцію­вати ДТЗ від вегетосудинної дистонії, синдрому артеріальної гіпертензії, гіперкінетичних розладів (синдрому гіперактивності — дефіциту уваги). При даних станах, на відміну від ДТЗ, відсутні такі симптоми, як схуднення, стійка тахікардія, субфебрилітет, м’язова слабкість, тремор кінці­вок, зниження діастолічного артеріального тис­ку.

Збільшення щз, особливо в пубертатному пе­ріоді, потребує диференціації з простим дифузним нетоксичним зобом (синоніми: ювенільний зоб, пубертатна струма). В основі пубертатного збільшення ЩЗ лежить невідповідність між зроста­ючими потребами в тиреоїдних гормонах у даний віковий період і рівнем їх продукції внаслідок зни­жених функціональних резервів залози. Це при­зводить до надмірної секреції гіпофізом ТТГ і підвищеної стимуляції ЩЗ, що спричинює появу компенсаторної робочої гіперплазії. Даний стан не супроводжується клінічним порушенням функції ЩЗ (еутиреоз), при пальпації залоза безболісна, з рівною поверхнею, м’якоеластична. На відміну від зазначеного стану, при автоімунному тирео- їдиті ЩЗ нерівномірно щільна, з багатьма вузла­ми, часто з горбкуватою поверхнею.

Лікування. Основний напрям лікування ДТЗ — стабілізація функціонального стану ЩЗ шля­хом зниження синтезу її гормонів.

Для зменшення тонусу симпатичної нервової системи та корекції одного з несприятливих симп­томів ДТЗ — тахікардії — використовують бета- адреноблокатори (анаприлін, атенолол). Почат­кова доза анаприліну 1-2 мг/кг на добу, при нор­малізації серцевого ритму — поступово зни­жується до повної відміни. Для зменшення нерво­вої збудливості рекомендовано прийом седатив­них препаратів, «денних» транквілізаторів (адаптол), фітозборів із седативною активністю. З метою покращання метаболічних порушень до­цільно використовувати кардіотрофічні препа­рати, полівітамінні комплекси.

При ускладненнях медикаментозного ліку­вання, неефективності консервативної терапії протягом 2-3 років (неможливість досягти еути­реоїдного стану), рецидивах ДТЗ на фоні ліку­вання тиреостатиками, збільшенні зоба реко­мендується хірургічне лікування (субтотальна струмектомія).

Лікування тиреотоксичного кризу як не­відкладного стану проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Призначається мерказоліл високою дозою — 40—80 мг на добу (перораль­но, через назогастральний зонд або ректально). Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів че­рез годину після прийому тиреостатика вводить­ся 1%-й розчин Люголя, в якому калій йод замі­нений на натрій йод (1 г йоду, 2 г натрію йоди­ду, 100 мл дистильованої води) — внутрішньо­венно краплинно або в клізмі, по 50-100 крапель на 0,5 л 5%-го розчину глюкози або ізотонічно­го розчину хлориду натрію, надалі — прийом розчину усередину по 20-25 крапель тричі на добу у молоці. У зв’язку з гіпофункцією наднир­кових залоз, починаючи з 1-ї години виведення з кризу, призначають глюкокортикоїди (2-6 мг/кг за преднізолоном) внутрішньовенно краплинно. Для усунення гіпертермії використовують фізичні методи охолодження, при неефективності — амі­допірин або контрикал як антагоніст протеаз (20-40 тис. ОД внутрішньовенно краплинно в 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлори­ду). Проводиться також терапія дегідратації (глюкозо-сольові розчини у співвідношенні 1 : 1). Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних і метаболічних про­явів (7-10 днів). Якщо протягом 24-48 год стан хворого не поліпшується, а також за наявності коматозного стану рекомендовано плазмаферез або перитонеальний діаліз.

Профілактика. Доцільно проводити санацію хронічних вогнищ інфекції у дітей зі збільшенням ЩЗ (ювенільний еутиреоїдний зоб), за наявності сімейних випадків ДТЗ. Важливий профілактич­ний захід — обмеження інсоляції у пацієнтів із групи ризику.

Прогноз. При адекватному лікуванні й ефек­тивному контролі в період ремісії прогноз при ДТЗ задовільний. Диспансерному обліку підля­гають діти, вилікувані від ДТЗ, протягом 2 років. Як при консервативному, так і при хірургічно­му лікуванні захворювання можливі рецидиви. При субтотальній струмектомії є вірогідність роз­витку набутого гіпотиреозу.

ГІПОТИРЕОЗ

Визначення. Гіпотиреоз — це клінічний синд­ром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів ЩЗ в організмі або зниженням їх біоло­гічного ефекту на тканинному рівні.

Епідеміологія. Внаслідок гетерогенності клі­нічних форм гіпотиреозу розповсюдженість його відносно висока — 1 випадок на 3000-4000 на­роджених живими дітей. Факторами ризику розвитку вродженого гіпотиреозу є захворюван­ня ЩЗ у матері (особливо якщо вони супрово­джуються прийомом тиреостатичних препа­ратів), несприятливий перебіг вагітності (перене­сені інфекційні захворювання, незадовільне хар­чування, вплив токсичних речовин).

Етіопатогенез. Первинний вроджений гіпо­тиреоз (первинне ураження безпосередньо самої ЩЗ) може зумовлюватися ембріональними вада­ми розвитку залози, що призводять до її аплазії, гіпоплазії або дистопії. У деяких хворих гіпоти­реоз розвивається внаслідок порушення синтезу гормонів ЩЗ, зумовленого генетичними дефекта­ми її ферментних систем. Одна з причин гіпоти­реозу — недостатнє надходження йоду до пло­да під час гестаційного періоду як прояв харчо­вого йододефіциту у вагітної. При трансплацен­тарному переході материнських струмогенних субстанцій (тиреостатики, антитиреоїдні анти­тіла, ліки, що містять йод) також вірогідне при­гнічення функції ЩЗ плода з формуванням гіпо-

тиреозу. При вторинному гіпотиреозі синтез гор­монів ЩЗ пригнічується внаслідок її зниженої або відсутньої стимуляції тиреотропним гормоном гіпо­фіза, що можливо при різних формах ураження го­ловного мозку (пологова травма, енцефаліт, пух­лини, вади розвитку). Ті ж самі причини можуть призвести до розвитку третинного гіпотиреозу (зниження секреції тиреоліберину гіпоталамусом).

Етіологічними факторами набутого гіпо­тиреозу є автоімунне запалення залози (тирео­їдит Хашімото), хірургічне видалення більшої частини тканини ЩЗ через ДТЗ, недостатність йоду в харчовому раціоні дитини.

Патогенез змін в органах і системах при гіпо­тиреозі зумовлений фізіологічною роллю гормонів ЩЗ, що справляють різну дію на метаболічні про­цеси. Тиреоїдні гормони впливають на процеси формування кісткової тканини, стимулюючи про­ліферацію епіфізів і появу центрів скостеніння. Наслідком дефіциту даних гормонів є затримка росту, що проявляється з перших місяців і років життя. Зниження окиснювальних реакцій при гіпотиреозі призводить до порушення трофічних процесів у нервовій системі, особливо до знижен­ня регулювальної дії кори головного мозку та судинорухового центру. Ріст і розвиток організ­му в ранньому віці, насамперед, зумовлений нор­мальним функціонуванням ЩЗ. Тому й найви­разніші наслідки вродженого гіпотиреозу стосу­ються головного мозку: зменшуються його роз­міри, порушується мієлінізація нервових шляхів. При гіпотиреозі спостерігаються набрякання і розпущення сполучної тканини, стовщення су­динних стінок, збільшення вмісту води в підшкір­ній клітковині. Паренхіматозні органи, слизові оболонки та шкіра уражені так званою мікседе- матозною інфільтрацією внаслідок надмірного відкладення гіалуронових кислот і нагромаджен­ня муцинозної речовини.

Класифікація. А. За рівнем ураження: 1) пер­винний — тиреогенний; 2) вторинний — гіпофі- зарний; третинний — гіпоталамічний (пангіпо­пітуїтаризм; ізольований дефіцит ТТГ; аномалії гіпоталамо-гіпофізарної ділянки); 3) тканинний (транспортний, периферичний) — резистентність до гормонів ЩЗ.

Б. За терміном виявлення: 1) вроджений (ано­малії розвитку ЩЗ, дизгормогенез, вроджений пангіпопітуїтаризм, транзиторний — ятроген­ний, спричинений материнськими тиреоблоку- вальними антитілами, ідіопатичний); 2) набутий (тиреоїдити — автоімунний тиреоїдит, гіпотирео- їдна фаза; підгострий вірусний тиреоїдит; після- процедурний (операції на ЩЗ); ятрогенний (ти- реостатична терапія радіоактивним йодом, ти- реостатики); ендемічний зоб).

В. За перебігом: 1) транзиторний; 2) суб- клінічний (мінімальна тиреоїдна недостатність); 3) маніфестний.

Г. За станом компенсації: 1) компенсований; 2) декомпенсований.

Д. Ускладнення: тиреогенний нанізм, енцефало- патія, кретинізм, поліневропатія, міопатія, гіпоти- реоїдна кома, порушення статевого розвитку (за­тримка або передчасне статеве дозрівання).

Клініка та діагностика. Клінічні прояви вро­дженого гіпотиреозу помітні вже в ранньому нео­натальному періоді та потребують ретельної інтерпретації для якомога скорішого встановлен­ня діагнозу та початку замісної терапії. Біль­шість немовлят із вродженим гіпотиреозом наро­джуються від переношеної вагітності (гестацій- ний термін понад 42 тиж.) внаслідок слабкої ру­хової активності плода та відсутності своєчасної стимуляції пологової діяльності. Маса тіла при народженні хворих на вроджений гіпотиреоз час­то буває збільшеною (понад 3500 г). Це зумов­лено формуванням мікседеми (щільного слизово­го набряку), місцями локалізації якої частіше ста­ють тильні поверхні кистей, ступень, надклю­чичні ямки, обличчя. Хворі на вроджений гіпо­тиреоз мають низку фенотипічних маркерів, що роблять їх зовнішній вигляд достатньо типовим. У пропорціях тулуба верхній сегмент превалює над нижнім, руки та ноги виглядають коротки­ми і широкими, перенісся запале, очні щілини вузькі за рахунок набряку параорбітальної клітковини та широко розставлені (гіпертело- ризм), рот напіввідкритий, з великим язиком (макроглосія). Шкіра бліда, з мармуровим відтін­ком, суха (внаслідок зниженої секреції потових і сальних залоз), холодна; волосся рідке, ламке та сухе. Живіт виглядає збільшеним, часто визнача­ються розширення пупкового кільця та пупкова грижа.

Характерними для вродженого гіпотиреозу є зміни функціонального стану основних систем органів. Привертає увагу зменшення загальної рухової активності, млявість дитини, помітне зни­ження апетиту та відсутність реакції на тривалу голодну паузу, а також «реакції на мокрі пе­люшки». Дитина протягом усієї доби знаходить­ся в сонливому стані. При дослідженні тонусу м’язів визначається помітна гіпотонія (синдром «в’ялої дитини»).

Залишок пуповини відпадає пізно, пупок епі- телізується тривалий час. Хворим на вроджений гіпотиреоз притаманний затяжний характер жовтяниці новонароджених, що дозволяє за­рахувати її до групи патологічних жовтяниць. Вона зумовлена каротинемією (недостатня здатність печінки синтезувати вітамін А з каро­тину) і підвищеним вмістом некон’югованого білірубіну (знижена активність глюкуроніл- трансферази в гепатоцитах).

Для вродженого гіпотиреозу характерні респі­раторні симптоми: грубий, низького тембру го­лос при плачі (набряк клітковини гортані), ут­руднене дихання носом (набряк лімфоїдної тка­нини носоглотки), що надає йому характеру шумного, стридорозного, можливі епізоди появи ціанозу та виникнення апное (це може діагнос­туватися як «очевидний стан, що загрожує жит­тю», англ. — apparent life-threatening event, ALTE). Брадикардія — це один із опорних діа­гностичних симптомів вродженого гіпотиреозу та, у подальшому, критерій при оцінці ефектив­ності лікування. З боку серцево-судинної систе­ми виявляються також розширення меж серця, приглушеність тонів, поява функціонального

шуму, зниження систолічного артеріального тис­ку при нормальному або підвищеному діастолі- чному («мікседематозне серце» внаслідок інтер- стиціального набряку міокарда). Проявом захво­рювання з боку системи травлення є низька мо­торна активність кишечнику, що спричинює пізнє відходження меконія, а в подальшому — запори.

Якщо вроджений гіпотиреоз не діагностуєть­ся протягом перших місяців життя, хвороба при­зводить до помітної затримки психомоторного та фізичного розвитку. Запізнюється формування основних моторних навичок (утримання голови, перевертання, сидіння, повзання, ходьба). Інте­лектуальна діяльність бідна та нестійка (дитина малоемоційна, пасивна), мова формується з де­фектами. Найтяжчі форми недуги призводять до олігофренії. Водночас зі значною затримкою інте­лекту порушується і ріст дітей (тиреогенний нанізм). Історично при поєднанні інтелектуаль­ної дисфункції із затримкою росту використову­вався термін «кретинізм». При вродженому гіпо­тиреозі пропорції скелета залишаються інфан­тильними, трубчасті кістки короткі та широкі. Тім’ячка закриваються пізно, затримується поява ядер скостеніння скелета, прорізання зубів, у по­дальшому рано формуються каріозні зміни зубів. При огляді визначається лордотична постава з виступаючими сідницями та напівзігнутими ко­лінами.

У хворих на гіпотиреоз розвивається анемія різного ступеня (переважно залізодефіцитного ге­незу, а також унаслідок загальної гіпопластич- ності обміну речовин). Один із неспецифічних біо­хімічних маркерів — збільшення в крові рівня хо­лестерину та бета-ліпопротеїдів. На ЕКГ у дітей із гіпотиреозом визначаються синусова бради­кардія, зниження вольтажу зубців, уповільнення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності. Ультразвукове дослідження дає мож­ливість виявити гіпоплазію або агенезію ЩЗ, а також її ектопічне розташування. При рентгено­логічному дослідженні кісток визначаються за­тримка «кісткового віку», ознаки епіфізарного дисгенезу.

Основний метод лабораторної діагностики гіпотиреозу — проведення функціональних тестів ЩЗ, насамперед, визначення рівня ТТГ у крові. Із впровадженням у практику охорони здоров’я системи неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз значно зменшуватиметься частка дітей із пізно діагностованою стадією захворю­вання. Рівень ТТГ може транзиторно підвищу­ватися при асфіксії, пологовій травмі, внутріш- ньоутробній гіпотрофії, тому діагностичне зна­чення у визначенні первинного гіпотиреозу має значне підвищення його концентрації (норма — 2,5-3 мОД/л). Рівень ТТГ у новонароджених мен­ше 20 мОД/л вважається варіантом норми, при рівні понад 50 мОД/л діагноз вважається ймовір­ним, а рівень понад 100 мОД/л є таким, що по­требує негайного лікування. Підвищення рівня ТТГ при первинному гіпотиреозі корелює зі зниженням концентрації Т, (норма — 2- 2,5 нмоль/л) та Т₄ (норма — 150-200 нмоль/л). При вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ може бути в межах норми або зниженим, рівень Т₄ знижений.

Диференційний діагноз потрібен за наявності затримки росту, деформацій скелета, стигм дизем- бріогенезу та проводиться з хворобою Дауна, рахітом, гіпофізарним нанізмом, хондродистро- фією, мукополісахаридозами. Опорними клі­нічними симптомами, що свідчать про наявність гіпотиреозу, у даному разі є функціональні розла­ди (брадикардія, запори, шумне дихання, грубий голос, знижена реактивність центральної нервової системи) у поєднанні з характерними змінами шкіри та підшкірної клітковини (сухість, жовтяни­ця, знижена температура, муцинозні набряки).

Лікування будь-якої форми гіпотиреозу — це замісна терапія препаратами тиреоїдних гор­монів. При вродженому гіпотиреозі вкрай важли­вим є своєчасний початок цієї терапії, що ґрун­тується на ранній діагностиці захворювання (не пізніше 3-го місяця життя). Лікування прово­диться довічно, відразу призначається повна за­місна доза препаратів L-тироксину. У перші місяці лікування доза дорівнює 8-10 мкг/кг, у по­дальшому може зменшуватися до 6-8 мкг/кг (у 6- 12 міс.), 4-6 мкг/кг (в 1-3 роки). Контроль за адек­ватністю дози здійснюється на основі оцінки дина­міки клінічних симптомів (ЧСС, загальної актив­ності, частоти випорожнень) і визначення рівня ТТГ (на етапі підбору дози — 1 раз на місяць, при досягненні компенсації — 1 раз на 6 міс.). У комп­лекс лікувальних заходів треба включити ноо- тропні препарати, вітаміни, тонізуючий масаж, при пізньому встановленні діагнозу — психолого- педагогічні заходи, заняття з логопедом.

Профілактика. Для запобігання розвитку на­бутих форм гіпотиреозу доцільно забезпечити достатнє надходження йоду до організму (особ­ливо в районах ендемічних за йододефіцитом). У масштабах ендемічного регіону можливе постійне вживання йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод. Для індивідуальної профілактики використовують препарати калію йодиду (йодомарин) дозою 90-150 мкг 1 раз на добу залежно від віку. При вагітності та під час годування грудним молоком рекомендована доза матерям — 200 мкг.

Прогноз. При вродженому гіпотиреозі прогноз для інтелектуального та фізичного розвитку за­лежить від терміну встановлення діагнозу і по­чатку замісної терапії. При своєчасності призна­чення й адекватності лікування прогноз сприят­ливий, хворі достатньою мірою соціально адап­товані. Якщо ж терапія починається у віці стар­ше 3 міс., проводиться нерегулярно, у дітей фор­мується затримка психічного та фізичного роз­витку різного ступеня тяжкості, стійкі органічні зміни в центральній нервовій системі.

ХРОНІЧНИЙ АВТОІМУННИЙ

ТИРЕОЇДИТ

Визначення. Хронічний автоімунний тирео­їдит (АІТ; синоніми — тиреоїдит лімфоцитарний, тиреоїдит Хашімото, лімфоматозний зоб) — хро­

нічне захворювання щз, що характеризується специфічними морфологічними змінами, зумовле­ними автоімунними порушеннями.

Епідеміологія. Автоімунний тиреоїдит — най- розповсюдженіший варіант тиреоідиту в дитячому та підлітковому віці. Дівчатка хворіють удвічі час­тіше, ніж хлопчики, віковий пік захворюваності спостерігається у препубертатному та пубертатно­му періодах. Фактори ризику АІТ такі: сімейний анамнез, обтяжений за автоімунними тиреопатія- ми (ДТЗ, АІТ, автоімунна офтальмопатія), на­явність автоімунних соматичних захворювань (вітиліго, алопеція, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, целіакія) та ендокринопатій (ІЗЦД). Існує зв’язок між захворюваністю АІТ і впливом радіаційного опромінення ділянок голо­ви, шиї, грудної клітки (з лікувальною метою); низькоінтенсивним опроміненням ЩЗ радіойодом і всього тіла радіоцезієм (унаслідок проживання в регіонах, які постраждали від аварії на ЧАЕС).

Етіопатогенез. У розвитку АІТ значну роль відіграє генетична схильність, що підтверджуєть­ся асоціацією захворювання з антигенами систе­ми HLA (DR З, DR 5). Найпоширенішою є іму- нопатологічна концепція АІТ як прояв вродже­них порушень імунологічного контролю. Дефі­цит окремих ланок Т-клітинної системи сприяє зміні імунної толерантності, продукції специфіч­них автоантитіл В-лімфоцитами після контакту з тиреоїдними антигенами. Можливим є синтез антитіл проти тиреоглобуліну, мікросомальної фракції епітелію ЩЗ, колоїдних антигенів ЩЗ. Провокуючими факторами виникнення хвороби можуть бути стани, що порушують цілісність ЩЗ і сприяють потраплянню її антигенів у кров, - інфекції, запальні процеси, травми, операції на залозі. Тривала автоагресія спричинює поступо­ве зниження функціональної активності ЩЗ. Морфологічний прояв АІТ — лімфоїдна інфіль­трація тканини з подальшою загибеллю парен­хіматозних клітин, атрофією залози та заміщен­ням її сполучною тканиною. Однак у дітей і підлітків АІТ, як правило, не призводить до ви­ражених форм гіпотиреозу, що зумовлено висо­кою здатністю клітин фолікулярного епітелію до регенерації.

Класифікація АІТ. 1. За функціональним ста­ном ЩЗ: гіпотиреоз, еутиреоз, тиреотоксикоз.

2. За розмірами ЩЗ: гіпертрофічна форма, атро­фічна форма. 3. За клінічним перебігом: латент­ний, клінічний. 4. За нозологічною формою: АІТ як самостійна хвороба; АІТ у поєднанні з інши­ми захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий зоб, ДТЗ); як компонент автоімунного поліендокринного синдрому.

Клініка та діагностика. Клінічні прояви АІТ розвиваються поступово. Першим і основним симптомом є збільшення розмірів ЩЗ, що досягає II III ступеня. На початку недуги може незнач­но підвищуватися активність залози, що прояв­ляється психоемоційними розладами, кардіал- гією, тахікардією, підвищенням артеріального тиску. При гіпертрофічній формі АІТ (зоб Хаші- мото) визначається дифузне або осередкове (аси­метричне) збільшення залози з нерівномірним ущільненням її тканини. Зазвичай зоб має щільну консистенцію, однак у дітей при неве­ликій тривалості захворювання залоза може бути і м’якою. Поверхня залози при пальпації нерівна, горбиста, що нагадує вузловий зоб. При атрофічній формі АІТ розміри залози зменшені, а клінічно проявляються ознаки гіпотиреозу. У більшості хворих дітей АІТ тривало перебігає на еутиреоїдному фоні, але поступово формується зниження функції ЩЗ, що проявляється у дорос­лому віці клінікою набутого гіпотиреозу.

Немає способу встановлення діагнозу АІТ, що ґрунтується на застосуванні якого-небудь єдиного діагностичного критерію. Головним діагностичним принципом є застосування комп­лексного підходу. Проводиться УЗД ЩЗ, а також визначення антитиреоїдних антитіл (до тиреопе- роксидази, мікросомальної фракції тиреоцитів). Для уточнення функції ЩЗ і визначення фази пе­ребігу захворювання визначаються рівні ТТГ, T₃, Т₄. Гіпертрофічна форма АІТ діагностується при збільшенні об’єму ЩЗ більше 97 перцентилів нормативних значень для даної статі з розрахун­ку на площу поверхні тіла (за номограмою). Уль­тразвукові зміни включають дифузну гетеро­генність щз, розмиті ізо- та гіперехогенні фокуси на фоні дифузного зниження ехогенності. У ви­няткових випадках для верифікації діагнозу за­стосовується тонкоголкова пункційна біопсія зоба.

Диференційний діагноз проводиться з пубер­татним еутиреоїдним зобом, ендемічним зобом, ДТЗ, аденомою ЩЗ, раком ЩЗ. Титр антитирео­їдних антитіл може підвищуватися і при ДТЗ, тому для верифікації АІТ важливим є значне його збільшення (удвічі та більше разів вище верхньої межі референтної величини).

Лікування. Принципово, що будь-яке ліку­вання з метою впливу на автоімунний процес (імунодепресанти, глюкокортикоїди, плазмафе­рез) не рекомендоване через відсутність доказів його ефективності. Основний метод терапії АІТ — призначення тиреоїдних препаратів, які ліквіду­ють гіпотиреоз, пригнічують підвищену стимуля­цію залози ТТГ (що сприяє автоімунізації та про­гресуванню хвороби). Застосування L-тирокси- ну рекомендовано як при субклінічному та явно­му гіпотиреозі, так і при значному збільшенні об’єму ЩЗ.

Профілактика. Через те що більшість факторів ризику недуги неможливо усунути, профілакти­ку АІТ проводять як ретельне спостереження за дітьми з обтяженим сімейним та індивідуальним анамнезом за автоімунними захворюваннями, а також дітьми, що проживають у зонах із на­слідками аварії на ЧАЕС.

Прогноз. При АІТ прогноз частіше сприятли­вий, майже 50 % хворих повністю одужують.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Класифікація захворювань ЩЗ у дітей.

2. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика,

диференційна діагностика, лікування, профілак­тика ДТЗ.

3. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілак­тика гіпотиреозу.

4. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілак­тика автоімунного тиреоїдиту.

5. Невідкладна допомога при тиреотоксично- му кризі у дітей.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. До дільничного педіатра зверну­лася дівчина 13 років зі скаргами на напади сер­цебиття, відчуття тремтіння у тілі, підвищену втомлюваність під час шкільних занять, схуднен­ня на 2 кг за останні місяці. З анамнезу відомо, що дитина страждає на хронічний тонзиліт, пе­ріодично отримує курси місцевої протизапальної терапії. Загальний стан її середньої тяжкості; шкіра тепла, волога. При зовнішньому огляді ви­явлено помірний екзофтальм, при ковтанні у ділянці шиї помітний перешийок ЩЗ. Частота дихання — 16 за 1 хв, частота пульсу — 100 за 1 хв, діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми не визначаються. Артеріальний тиск — 130/60 мм рт. ст. Живіт м’який при пальпації. У позі Ромберга дівчина похитується, помітний тре­мор пальців витягнутих рук.

Яке захворювання має запідозрити лікар?

1. Вторинна (тонзилогенна) кардіоміопатія

2. Пубертатна струма

3. ДТЗ

4. Гострий міокардит

Завдання 2. До приймального відділення лі­карні доставлено хлопця 14 років у стані пору­шеної свідомості. Два дні тому у хлопчика спос­терігалися легкі симптоми ГРВІ (порушення ди­хання носом, покашлювання), приймав параце­тамол звичною дозою. Мати хлопця повідомила, що рік тому йому був встановлений діагноз ДТЗ, призначено мерказоліл, але прийом препарату було припинено самостійно. При огляді: стан свідомості порушений, загальмованість, на запи­тання відповідає нескладно. Наявна гарячка (39,5 °С), шкірні покриви гарячі на дотик, вологі, рожеві; частота дихання — ЗО за 1 хв, частота пульсу — 120 за 1 хв, пульс слабкого наповнен­ня; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця приглушені, артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст. Живіт м’який при пальпації.

Який невідкладний стан виник у дитини?

1. Гіпертермічний синдром унаслідок ГРВІ

2. Гостра серцева недостатність

3. Симпатоадреналовий криз

4. Тиреотоксичний криз

Завдання 3. При диспансерному огляді у сільській школі лікар виявив хлопця 12 років зі збільшеною ЩЗ (помітні обидві частки та пере­шийок). При зборі анамнезу з’ясувалося, що на «потовщену шию» хлопець звернув увагу півро­ку тому, але у родині на це не відреагували. За­гальний стан не порушений, маса тіла — 40 кг, зріст — 150 см; шкіра блідо-рожева, помірної во­логості, слизові оболонки рожеві. При пальпації визначається нерівномірне ущільнення ЩЗ, без­болісність, шкіра над ділянкою залози не зміне­на. Частота дихання — 16 за 1 хв, аускультатив- но — дихання везикулярне; ЧСС — 90 за 1 хв, тони серця ясні. Живіт м’який при пальпації.

Визначте подальшу тактику лікаря:

1. Зробити загальний аналіз крові для виклю­чення гострого тиреоїдиту

2. Направити дитину у спеціалізоване ендо­кринологічне відділення

3. Призначити мерказоліл дозою 5 мг двічі на день

4. Призначити йодомарин дозою 100 мкг на добу

Завдання 4. У кардіологічне відділення на­правлена дівчина 15 років із діагнозом «Вегето- судинна дистонія за гіпертонічним типом». Ос­новні скарги хворої — головний біль, не пов’я­заний з навчальним перевантаженням, біль у ділянці серця колючого характеру, що послаб­люється після прийому препаратів валеріани, відчуття серцебиття. Дівчина також зазначає підвищену дратівливість, порушення концент­рації уваги. При дослідженні: дівчина астенічної конституції, шкіра тепла, волога, мигдалики збільшені до II ступеня гіпертрофії, розпушені. Визначається збільшення ЩЗ II ступеня, пальпа- торно залоза м’якоеластична. У положенні лежа­чи частота пульсу — 100 за 1 хв, стоячи — 120 за 1 хв, тони серця звучні, шуми не визначають­ся, артеріальний тиск — 150/60 мм рт. ст. на ру­ках, 145/50 — на ногах. На ЕКГ — синусова та­хікардія, сегмент S-Т зміщений від ізолінії на 2 мм.

Які лабораторні дослідження треба зробити для уточнення генезу артеріальної гіпертензії?

1. Рівень гормонів ЩЗ у крові (T₃, Т₄, ТТГ)

2. Ліпідограму

3. Глюкозотолерантний тест

4. Визначення рівня реніну у плазмі

Завдання 5. В ендокринологічному відділенні обстежується хлопчик 11 років із вперше виявле­ним збільшенням щитоподібної залози II ступеня. Скаржиться на утруднене ковтання, відчуття «тиску» у шиї, іноді відчуває ускладнення при диханні. Загальний стан не порушений, шкіра рожева, чиста, достатньо волога; симптоми Гре­фе, Кохера, Мебіуса, Штельвага, Розенбаха не­гативні; частота дихання — 18 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 76 за 1 хв, тони серця гучні, чисті; живіт м’який, печінка та селезінка не ви­ступають з-під краю реберної дуги. У загально­му аналізі крові змін не виявлено, у біохімічних тестах — дисглобулінемія. Рівень у крові T₃, Т₄ та ТТГ нормальний; наявність антитиреоїдних антитіл у значному титрі. Ультразвукове дослі­дження залози виявило несиметричне її збільшен­ня з нерівномірним ущільненням тканини, вузлів немає.

Який діагноз має встановити ендокринолог?

1. ДТЗ

2. АІТ

3. Простий дифузний нетоксичний зоб

4. Ендемічний зоб

Завдання 6. У відділенні патології новонаро­джених перебуває дитина у віці 18 днів, наро­джена від першої вагітності (гострий бронхіт у І триместрі), перших пологів через природні шля­хи (матері зроблено епізіотомію — великий плід) у 43 тиж. гестації з масою тіла 4200 г, довжиною тіла 52 см, оцінкою за шкалою Апгар 5-6 балів. Меконій відійшов на 3-тю добу життя. При об­стеженні дитини: стан тяжкий, «шумне» дихан­ня носом; смокче дуже мляво; шкіра бліда з жов­тяничним відтінком, «мармурова», холодна, ло­кальні «тістоподібні» набряки в надключичних ділянках; визначається збільшення язика, «запа­ле» перенісся; дитина млява, м’язовий тонус зни­жений, на процедури реагує гримасою, рефлек­си новонародженого пригнічені; частота дихан­ня — 42 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 100 за 1 хв, тони серця приглушені, «ніжний» сис­толічний шум на верхівці; живіт розпластаний, зду­тий, залишок пуповини не відділився; випорож­нення тільки після клізми; сечовипускання вільне.

Яке захворювання повинен запідозрити неона- толог?

1. Гіпоксично-ішемічну енцефалопатію

2. Пологову травму ЦНС

3. Хворобу Дауна

4. Вроджений гіпотиреоз

Завдання 7. Дільничний педіатр оглядає дити­ну у віці 3 міс. перед проведенням планового щеплення. Дитина знаходиться на штучному вигодовуванні адаптованою молочною суміш­шю, смокче мляво (90-100 мл за годування), може тривалий час не реагувати на «голодну паузу». Маса тіла при народженні — 4000 г, у даний час — 5700 г. Дитина малоемоційна — не посмі­хається матері, не плаче, навіть якщо знаходить­ся у вологих пелюшках. Погляд фіксує погано, не тримає голову у положенні на животі. Шкіра з жовтяничним відтінком, є сухість волосся, збільшення язика, вузькі очні щілини, наявність пупкової грижі. Частота дихання — 40 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 88 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт при пальпації м’який, не здутий. Мати повідомляє, що випорожнення у дитини нерегулярні, один раз на 2-3 дні, дефе­кація утруднена. У загальному аналізі крові, що призначив педіатр перед щепленням, рівень ге­моглобіну — 100 г/л, еритроцитів — 3,2 Т/л.

Яке захворювання найімовірніше г дитини?

1. Хвороба Гіршпрунга

2. Вроджений гіпотиреоз

3. Рахіт

4. Мукополісахаридоз

Завдання 8. На прийом до дільничного ліка­ря вперше привели дитину 5 років, яка раніше мешкала у Закарпатській області. При обсте­женні дитини: маса тіла — 18 кг, зріст — 90 см;

загальний стан середньої тяжкості, низька рухо­ва активність, дитина не проявляє інтересу до іграшок, погано відрізняє рідних і незнайомих лю­дей, мовний запас невеликий, дитячий садок не відвідувала; шкірні покриви бліді, холодні на до­тик; кінцівки пастозні, коротші відносно тулуба, визначається лордотична постава; зубний ряд не­повний, зуби каріозні; голос у дитини грубий, низький; є симптом «товстої шиї», при пальпації у цій ділянці — дифузно збільшена щільна ЩЗ; частота дихання — 25 за 1 хв, дихання везикуляр­не; ЧСС — 90 за 1 хв; живіт м’який, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується.

Яка патологія зумовлює дану симптоматику?

1. Вроджений гіпотиреоз

2. Автоімунний тиреоїдит

3. Гіпофізарний нанізм

4. Ендемічний зоб

Завдання 9. Хлопець 14 років звернувся до дільничного педіатра, 5 міс. тому йому встанови­ли діагноз ДТЗ, призначено мерказоліл дозою 10 мг на добу. Стан підлітка на фоні лікування залишався задовільним, скарг не було. Остан­нього тижня у школі складав кілька іспитів, після чого став відчувати постійне прискорене серце­биття, біль у ділянці серця, відчуття «нестачі по­вітря». При обстеженні виявлено: стан середньої тяжкості, шкіра рожева, волога; частота дихан­ня — 20 за 1 хв, дихання везикулярне; частота пульсу — до 130 за 1 хв, слабкість серцевих тонів, артеріальний тиск — 140/60 мм рт. ст.; живіт м’я­кий, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. На ЕКГ — синусова тахікардія, вольтаж зубців підвищений, інтервал P-Q скоро­чений, гострі зубці Т.

Який препарат потрібно призначити для ко­рекції стану хлопця?

1. Еуфілін внутрішньовенно

2. Преднізолон внутрішньовенно

3. Анаприлін внутрішньовенно, потім per os

4. Каптоприл per os

Завдання 10. До сімейного лікаря звернувся підліток 15 років зі скаргою на незначне збільшен­ня розмірів шиї, яке турбує його суто з естетич­ної причини. Хлопець займається в спортивній секції з футболу, за останні місяці навантаження підвищилось у зв’язку з проведенням змагань. При обстеженні: конституція нормостенічна, ат­летична статура, м’язова система розвинута доб­ре, шкіра блідо-рожева, нормальної вологості; частота дихання — 16 за 1 хв, дихання везику­лярне; частота пульсу — 60 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні, гучні; артеріальний тиск — 115/70 мм рт. ст.; живіт м’який, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. При пальпації у ділянці шиї виявлена збільшена (II ступеня), безболісна, м’якоеластична ЩЗ, по­верхня її рівна.

Як трактувати даний стан?

1. Дебют ДТЗ

2. Набутий гіпотиреоз

3. Пубертатний нетоксичний зоб

4. Дебют АІТ