9.1.2. Злоякісні пухлини щитовидної залози

Рак щитовидної залози належить до групи пухлин, захворюваність на які зростає. Водночас спостерігається тенденція до омолодження, тобто розвитку захворювання в молодих людей, а інко­ли і в дітей.

ЕпіДєміологія. В Україні в 90-х роках захво­рюваність складає приблизно 3 випадки на 100.000 населення. Кількість захворювань у жінок удвічі- утричі вища, ніж у чоловіків. Найчастіше хворіють люди віком 40...60 років, хоча, як уже зазначало­ся, хвороба має тенденцію до омолодження.

Підвищений ризик раку щитовидної залози відзначається в пацієнтів після зовнішнього опро­мінення ділянки шиї, особливо коли таке опромі­нення припадає на дитячий і юнацький вік.

Останніми роками спостерігається почасті­шання випадків захворювання на рак щитовидної залози серед осіб, що піддалися дії радіоактивно­го йоду після аварії на Чорнобильській АЕС. Це особливо стосується дітей, в яких частота раку щитовидної залози збільшилася в кілька разів. Це явище пов'язується з впливом ¹³¹J, тобто внутріш­нім опроміненням.

Етіологія і патогенез. Пухлини щитовидної залози слід розглядати як дисгормональні. Вони виникають на тлі гальмування функції щитовидної залози, зумовленого йодною недостатністю, анти- тироїдними препаратами, іонізуючим випроміню­ванням. Проліферацію епітелію щитовидної зало­зи стимулюють тиротропні гормони гіпофізу, ріст пухлини прискорюється деякими канцерогенами.

Патологічна анатомія. Серед пухлин щи­товидної залози найчастіше зустрічаються карци­номи тироцитів. Серед них розрізняють диферен­ційовані (фолікулярні і папілярні), недиференційо- вані (веретеноклітинні, поліморфноклітинні, дріб-

Рис. 9.1

Анатомічна класифікація стаДій раку щитовиДної залози

ноклітинні) і карциноми С-клітин (медулярний рак).

Численними дослідженнями встановлено, що розміри дефіциту йоду не впливають на захворю­ваність, однак призводять до змін структури захво­рюваності на рак щитовидної залози. При дефіциті йоду збільшується частка недиференційованих ра­ків, при достатньому забезпеченні йодом збільшу­ється частка диференційованих раків.

Регіонарні лімфатичні вузли. Для щитовид­ної залози регіонарними вважаються шийні і верх­ні середостінні лімфатичні вузли.

Анатомічну класифікацію стадій раку щитовид­ної залози наведено на рис. 9.1.

— 95 —

— 96 —

Клініка. Перебіг захворювання, особливості лікування та прогноз значною мірою залежать від морфологічної структури пухлини. Найчастіше трапляється папілярна аденокарцинома. Пухлина росте доволі повільно. Метастазує переважно лімфогенно (40...60%). Прогноз досить сприятли­вий. Однак у процесі розвитку ріст її може стати інфільтративним, можуть з'явитися віддалені ме­тастази.

Фолікулярна аденокарцинома розвивається по­вільно, тривалий час залишається локалізованою, метастазує гематогенним шляхом, тому ураження регіонарних лімфатичних вузлів спостерігається рідше, частіше наявні віддалені метастази.

Для недиференційованого раку властивий бурхливий перебіг, швидкий ріст первинної пух­лини і генералізоване метастазування. Для кліні­цистів важливим залишається питання про мож­ливість переходу різних форм зобу та аденоми в рак.

Для раку щитовидної залози характерна на­явність так званої прихованої, або аберантної, форми. Її особливістю є майже повна відсутність первинної пухлини поряд із масивним метастатич­ним ураженням лімфатичного апарату шиї. Пер­винну пухлину вдається виявити лише при поша­ровому мікроскопічному дослідженні видаленої

— 97 —

залози. Така форма росту може розвиватися з усіх трьох груп клітин і мати різноманітну гістологічну структуру. Аберантна форма раку щитовидної зало­зи спостерігається в кожного четвертого хворого.

Зона регіонарного метастазування представ­лена лімфатичними вузлами уздовж глибокої ярем­ної вени, загрудинними, паратрахеальними, лан­цюжком вузлів вздовж додаткового нерва і гілок поверхневої артерії шиї. Віддалені метастази раку щитовидної залози спостерігаються в 10...15% ви­падків. Найчастіше уражаються легені та кості. Метастази в легенях супроводжуються, як прави­ло, генералізацією хвороби і рентгенологічно на­гадують картину міліарного дисемінованого ту­беркульозу. Кісткові метастази частіше мають ос- теолітичний характер і локалізуються в плоских кістках.

Діагностика. Бідність клінічних проявів, на­явність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку щитовидної залози. Особливі труднощі виникають тоді, коли злоякісна пухлина розвивається на тлі зоба або аденоми. Дуже важко диференціювати пухлину, що росте в капсулі і аденому. Тому діагностика пухлини вимагає ретельного вивчення клініки: вра­ховуються характер росту пухлини, наявність аси­метрії та зникнення сферичних контурів залози, а також щільність консистенції. Однак ці диферен­ціальні ознаки дуже відносні. У разі виникнення пухлини на тлі зоба особливу увагу зосереджують на зміні темпів росту та щільності залози. На пізніх стадіях захворювання, коли пухлина проростає в сусідні органи, клініка хвороби зумовлюється ура­женням цих органів. Завжди повинно насторожу­вати виникнення пухлинного вузла в людей стар­шого віку. Виявлення метастатичних вузлів на шиї без чітко визначеного первинного вогнища вказує на можливість існування прихованої форми раку.

Для виявлення раку щитовидної залози засто­совується ультразвукова та радіонуклідна діагнос­тика, термографія.

Все більшого значення в діагностиці захворю­вань щитовидної залози набуває в останні роки сонографія. Близько 90% усіх гіпоехогенних суб­стратів— це фолікулярні аденоми або вузли з дрібнокістозною дегенерацією. Приблизно 10% припадає на карциноми щитовидної залози і ме­тастази інших злоякісних пухлин. На жаль, якихось специфічних сонографічних ознак, які були б ха­рактерні лише для злоякісних пухлин, немає.

На підставі численних спостережень встанов­лено, що ризик існування злоякісної пухлини за­лежно від ехощільності структури виглядає так:

• гіперехогенні структури — 15%

Встановлено також, що понад 80% гіперехо-

генних структур і структур з нормальною ехоген- ністю— це доброякісні утвори. Отже, вірогідність того, що в ендемічних щодо зобу областях за вуз­лом криється злоякісна пухлина, є невеликою, як­що виявлена зона має гіперехогенну або ехонор- мальну структуру.

Однак інколи папілярні або медулярні раки щитовидної залози все ж проявляють достатню щільність, і для запобігання можливій діагностичній і тактичній помилці доцільна пункційна біопсія і навіть профілактична операція. Вірогідність зло­якісної пухлини збільшується, якщо вузол має нечіткі контури і сцинтиграфічно проявляє себе як «холодний». Для підтвердження злоякісної пухлини сонографічна ознака «гіпоехогенний вузол» має в

2.. .3 рази більшу специфічність, ніж сцинтиг- рафічно «холодний вузол». Поєднання ж обох оз­нак вимагає особливої настороженості. У таких випадках обов'язкова подальша пункційна біопсія і/або операція.

Серед сцинтиграфічних досліджень щитовид­ної залози на сьогодні займає провідне місце кількісна сцинтиграфія. Її проведення показане в тих випадках, коли пальпаторно або сонографічно виявляються дані, що свідчать про наявність мор­фологічних змін щитовидної залози або дослі­дження іп vitro подають вказівки на порушення її функції. У таких випадках сцинтиграфія розв'язує два питання, які мають вирішальне значення щодо терапевтичних заходів. З одного боку, вона дає інформацію про розмір зон зі зміненим накопи­ченням радіонукліду, а з іншого— сцинтиграфія, проведена при базальних і супресивних умовах, дозволяє виявити тироїдальну автономію. Соног- рафія на ці питання дає невичерпну відповідь або й зовсім не відповідає.

«Холодні» або «гарячі» зони підпорядковують­ся даним пальпаторного дослідження з допомо­гою анатомічних маркерів.

При спостереженні за диференційованими карциномами щитовидної залози застосовується сцинтиграфія цілого тіла з ¹³¹J. З міркувань проме­невого захисту це дослідження проводиться вик­лючно в умовах короткотривалого стаціонарного перебування. Гормональна субституція повинна бути перед дослідженням відмінена під контролем рівня ТТГ. Звичайно підйом ендогенного ТТГ дося­гає рівня понад 30 мО/л. При позитивних даних доцільне визначення активності окремих вогнищ, що дає змогу оцінити дозу препарату для радіо- йодтерапії.

При діагностиці і контрольних оглядах паці­єнтів з диференційованими карциномами і меду­лярним раком важливе місце займає визначення пухлинноасоційованих антигенів.

Абсолютним показом до визначення рівня ти- роглобуліну, як пухлинного маркера, є стан після тироїдектомії, іноді в поєднанні з радіойодтера- пією або зовнішнім опроміненням диференційо­ваної пухлини щитовидної залози. У цієї групи па­цієнтів після успішно проведеного лікування не повинно залишатися активної тканини щитовидної залози, а в сироватці крові не повинен більше ви­значатися тироглобулін. Рівень тироглобуліну по­над 4 нг/мл вказує на наявність доброякісної або злоякісної рештки тканини щитовидної залози, на локальний рецидив або віддалені метастази і ви­магає з'ясування ситуації. Доречно згадати про можливу помилкову оцінку результату, породжену дією ендогенних антитіл до тироглобуліну, що призводить до фальшиво низького його рівня. Та­кий стан розпізнається з допомогою додавання визначеної кількості тироглобуліну до сироватки крові пацієнта. Крім цього, можливе пряме визна­чення цих антитіл.

При діагностиці і контрольних оглядах пацієн­тів з медулярним раком важливе місце займає визначення кальцитоніну — продукту, який виділя­ється С-клітинами. Для визначення кальцитоніну використовується радіоімунний аналіз та імуно- метрія.

Підвищений рівень кальцитоніну в сироватці крові дуже специфічно вказує на наявність меду­лярного раку щитовидної залози, а у випадку ліку­вання— на рецидивування або метастазування цього раку. Однак інколи помітне підвищення його рівня відзначається в рамках паранеопластичного виділення кальцитоніну, особливо дрібноклітин­ними бронхіальними раками і при порушеннях його розпаду при нирковій недостатності.

Близько 25% медулярних раків щитовидної залози мають сімейний характер. Сімейний меду­лярний рак щитовидної залози може траплятися ізольовано або в поєднанні з іншими пухлинами (наприклад, феохромоцитомою) при множинній ендокринній неоплазії. При цих спадкових фор­мах раку без клінічно маніфестованої пухлини ба­зальний рівень кальцитоніну перебуває ще в ме­жах норми. Тому при проведенні скринінгового пошуку доводиться підвищувати чутливість методу застосуванням стимуляційного тесту. Медулярні раки щитовидної залози поряд з підвищенням кальцитоніну часто супроводжуються також підви­щенням рівня пухлинного маркера РЕА.

Інші пухлинні маркери при первинних пухли­нах щитовидної залози не відіграють жодної ролі, але можуть бути корисними при диференціальній діагностиці з іншими екстратироїдальними пухли­нами.

Однак чільне місце займають морфологічні дослідження. Пункційна біопсія з подальшим ци­тологічним дослідженням препарату виявляє зло­якісну природу пухлини в 95% випадків, в 60%— вказує на її гістологічну структуру.

Всякий вузловий утвір у щитовидній залозі є показом для пункційної біопсії. Цитологічне до­слідження матеріалу пунктату щитовидної залози проводиться в пацієнтів з підозрою на тироїдит, зоб, аденому і рак.

Пункції повинно завжди передувати соногра- фічне і, при можливості, сцинтиграфічне дослі­дження. Сонографія дає можливість диференці­ювати кістозні та солідні процеси і дозволяє з до­помогою оцінки ехогенності та характеру об­лямування процесу уточнити його підпорядкуван­ня. З допомогою сцинтиграфії оцінюють стан функції вузла і тим самим виявляють локальну ав­тономію або функціонально неактивний, «холод­ний» вузол.

Основним показом до пункційної біопсії є диференціація між доброякісними і злоякісними вогнищевими змінами.

У тривало існуючих струмах часто виявляють регресивні зміни і вузли. Висока частота цих доб­роякісних змін, особливо в регіонах з підвищеною

захворюваністю на зоб, створює значні труднощі для своєчасної діагностики карцином щитовидної залози. У вирішенні цього питання важливу роль відіграє пункційна біопсія з подальшим цитологіч­ним дослідженням отриманого матеріалу.

Карциноми щитовидної залози — це в біль­шості випадків сонографічно гіпоехогенні, сцин- тиграфічно «холодні» вузли. Вони супроводяться, як правило, евтирозним станом обміну речовин.

Поява карцином в автономних аденомах — явище рідкісне. Диференційовані раки щитовидної залози і медулярний рак мають повільний ріст, супроводяться збільшенням лімфатичних вузлів, обмеженою рухомістю, можливий парез пово­ротного нерва. На жаль, ці пухлини певний час ростуть практично безсимптомно і перераховані ознаки виявляються найчастіше лише в запущених випадках. Однак незалежно від цих симптомів іс­нують критерії, що вказують на підвищений ризик і вимагають, особливо при одночасному поєд­нанні кількох ознак, проведення пункційної біопсії і цитологічного дослідження отриманого пунктату. До таких критеріїв належать: вузли щитовидної залози в молодих пацієнтів; солітарні (рідко мно­жинні) вузли; чоловіча стать; сцинтиграфічно «хо­лодний» вузол (частота карцином 3...5%); соно- графічно гіпоехогенний вузол (частота карцином

3.. .5%), особливо при одночасному нечіткому об­лямуванні (частота карцином 10...20%); стан після зовнішнього опромінення ділянки шиї (наприклад, при лікуванні хвороби Годжкіна).

Пунктат пухлин щитовидної залози здебільшо­го багатий на клітини і, як правило, має характер­ну цитологічну картину.

При фолікулярних пухлинах провести різни­цю між фолікулярною аденомою і фолікулярною карциномою з допомогою цитологічного дослі­дження не завжди можливо. Причина цього поля­гає в тому, що в обох випадках виявляється фо­лікулярна проліферація. Для діагностики фоліку­лярної карциноми додатково слід виявити інвазію в судини і в капсулу. Такі зміни можна розпізнати лише при гістологічному дослідженні.

На цій підставі цитологічний діагноз «фоліку­лярна неоплазія» є показом до операції і, таким чином, до остаточного гістологічного уточнення діагнозу. Це стосується також оксифільного (он­коцитарного) варіанту фолікулярного раку щито- видної залози. I в цьому випадку для доказу зло­якісного характеру росту потрібне гістологічне виявлення інвазивного росту.

На відміну від фолікулярного раку, папілярний

рак має характерні цитологічні ознаки.

При медулярному (С-клітинному) раку надій­на цитологічна діагностика з використанням базо­вих методів можлива в 60% випадків. Цей показ­ник може бути дещо поліпшений при застосуванні кольорових імуноцитохімічних методів.

При недиференційованих раках, як правило, цитологічна діагностика не складає великих труд­нощів. Винятком можуть бути випадки, коли в ци­тологічному препараті домінують некротичні яви­ща.

Плоскоклітинний рак трапляється рідко. Мож­ливе проростання його з сусідніх органів.

Слід зазначити, що діагностика пухлини щито­видної залози повинна бути комплексною і поєд­нувати клінічні, функціональні та морфологічні ме­тоди досліджень.

Сказане про діагностику раку щитовидної за­лози можна викласти у вигляді таких положень.

Діагностика при підозрі на ракову пухлину щитовидної залози, яка виникла на підставі анам­незу або фізикального обстеження, повинна бути доповнена даними сонографії і сцинтиграфії. Як­що з допомогою цих методів виявляються вог­нищеві зміни, що могли б відповідати злоякісній пухлині (наприклад, сонографічно гіпоехогенний, сцинтиграфічно «холодний» вузол), необхідне обо­в'язкове проведення тонкоголкової пункції з цито­логічним дослідженням матеріалу. Визначення ти- роглобуліну не дає жодної інформації про при­належність процесу і тому в цьому випадку має обмежене застосування.

Додатково проводиться звичайне рентгенівсь­ке дослідження органів грудної клітки, при по­требі рентгенівська комп'ютерна томографія або комп'ютерна томографія ЯМР (остерігаючись зас­тосування йодовмісних рентгенівських контраст­них засобів).

Остаточна гістологічна верифікація процесу або ж виключення пухлини щитовидної залози на­стає лише в рамках операції. Операція доцільна при обгрунтованій підозрі на пухлину щитовидної залози при наявності від'ємних результатів цито­логічного дослідження (!).

Представлена стратегія діагностики є передумо­вою вибору лікування і контролю його перебігу.

Лікування. Рак щитовидної залози підлягає хірургічному, променевому, цитостатичному та гормональному впливам. Основним способом лі­кування є хірургічний. На сьогодні операція вибо­ру— це тироїдектомія. Лише рання стадія, дифе­ренційовані форми, молодий вік, зокрема в жінок, дають змогу обмежитися гемітироїдектомією з резекцією перешийка залози. Водночас пізня стадія, недиференційовані форми раку, похилий вік хворих, зокрема чоловіків, змушують розши­рювати обсяг оперативного втручання.

На регіонарному лімфатичному апараті опе­рація проводиться лише за умови його метаста­тичного ураження. При поодиноких рухомих ме­тастатичних вузлах виконується футлярно-фас- ціальна лімфаденектомія, у випадку множинних, обмежено рухомих лімфатичних вузлів— опера­ція Крайла. При виборі обсягу оперативного втру­чання на регіонарному лімфатичному апараті все ширше застосовуються т. зв. діагностичні лімфаде- нектомії, які виконуються під час операції з по­дальшим терміновим дослідженням препарату і відповідною корекцією обсягу оперативного втру­чання на лімфатичному апараті.

При диференційованих формах раку щито­видної залози після проведення тироїдектомії зас­тосовується радіойодотерапія (яка, як правило, проводиться за декілька етапів).

Частіше застосовується комбіноване лікуван­ня, тобто поєднання передопераційного опро­мінення з подальшим оперативним втручанням. Перевага такому лікуванню надається при локаль­ному процесі та несприятливій гістологічній фор­мі. Слід зауважити, що папілярна та фолікулярна аденокарциноми нечутливі до променевої терапії. Гормональна терапія застосовується при гене- ралізованих формах захворювання. Гормоноза- лежними вважаються диференційовані форми пухлин, для лікування яких застосовуються лише тироїдні гормони. Екзогенне введення останніх пригнічує продукцію тиротропного гормону гіпо­фізу, що дає лікувальний ефект. Однак ефект гор­монотерапії слабовиражений і короткотривалий.

Цитостатична терапія раку щитовидної залози малоефективна. Застосовуються комбінації доксо- рубіцину з блеоміцином та вінкристином.

Для лікування медулярного раку щитовидної залози, а також його метастазів і рецидивів засто­совується виключно хірургічний метод.

Спостереження за пацієнтами зі злоякісними пухлинами завжди проводиться спільно з спеці­альними центрами (онкологічними диспансера­ми), які мають відповідний досвід роботи в цій га­лузі. Центральну роль в питанні про наявність за­лишкової тканини, рецидиву або метастазів віді­грають визначення пухлинного маркера тирогло- буліну, сонографія передньої ділянки шиї і сцин- тиграфія цілого тіла з ¹³¹J.

Ефективність супресивної терапії гормонами щитовидної залози, яка проводиться в пацієнтів після тироїдектомії з приводу диференційованого раку щитовидної залози, контролюється з допо­могою ТРГ-тесту. У цьому випадку намагаються майже повністю пригнітити відповідь ТТГ. Передо­зування терапії може бути своєчасно виявлене шляхом додаткового визначення Т₃.

Прогноз. При папілярній аденокарциномі не менше 90% лікованих залишаються здоровими протягом п'яти років, при фолікулярній аденокар­циномі— 98%, при медулярному раку— 80%. При недиференційованому раку до п'яти років хворі не доживають.

Відновне лікування. Після операції тироїдек- томії у хворих виникає гормональна недостатність, для ліквідації якої застосовуються препарати гор­монів щитовидної залози. Променева терапія раку щитовидної залози ускладнюється розвитком ла­рингіту, трахеїту, що породжує потребу застосу­вання симптоматичного лікування.