Розділ 10. Пухлини грудної залози

Рак грудної залози— це друга за частотою після пухлин шлунка локалізація раку в жінок.

Епідеміологія. Рак грудної залози трапляєть­ся переважно в осіб зрілого та похилого віку.

Захворюваність на рак грудної залози вища в Західній і Північній Європі, в Україні, державах При­балтики, центральних районах Росії, порівняно з Се­редньою Азією, районами Далекої Півночі та Схо­ду. Міські мешканці хворіють частіше, ніж сільські.

Етіологія. Серед причинних факторів варто насамперед назвати порушення ендокринних вза­ємозв'язків. Ця гіпотеза підтверджується переваж­ним ураженням жінок порівняно з чоловіками, зв'язком зі статевим життям, часом настанням ва­гітності, кількістю пологів, штучним перериванням вагітності, застосуванням гормональних і хімічних контрацептивів, особливістю лактацій. Аналіз епі­деміологічних досліджень засвідчив, що серед ет­нічних груп населення, які традиційно вступають до шлюбу в ранньому віці, народжують багато (3...4 і більше) дітей і тривало годують їх груддю, пухлини грудної залози трапляються рідше.

У жінок, які позбавлені статевого життя (мо­нахині), рак грудної залози за частотою значно пе­ревищує середні показники для певної популяції.

Детальніше вивчення факторів, які спричиню­ють виникнення раку грудної залози, засвідчило, що захисне значення проти розвитку пухлин ма­ють не кількість вагітностей і лактацій, а їх якісні особливості. Є досить переконливі докази про відповідність тривалості естрогенної активності яєчників і частоти раку грудної залози.

Роль естрогенів як етіологічного фактору у виникненні раку грудної залози підтверджують да­ні експериментальної онкології. Проліферативні процеси в грудній залозі контролюються гормо­нами яєчника (фолікулярного і лютеїнового), кори наднирників, щитовидної залози і гіпофізу (зокре­ма, ФСГ), що перебуває під регуляторним впливом гіпоталамуса і кори головного мозку.

Гіпотеза щодо вірусного генезу раку грудної залози базується на експериментальних даних. У мишей досліджено «фактор молока» Бітнера, який виявився одним із онкогенних вірусів. У людини роль цього віруса не доведено. Роль спадкового фактору в розвитку раку грудної залози велика. Доказом цього є збільшення частоти раку грудної залози у родичів хворих по жіночій лінії.

До канцерогенезу на рівні клітини належать зміни фенотипу епітелію грудних залоз під регуля-

Рис. 10.1

Зони регіонарного

метастазування раку грудної залози.

1 — пахвові лімфатичні вузли (I — нижні пахвові, тобто ті, що розташовані назовні віД малого грудного м'яза; II— середні пахвові, тобто ті, що містяться між зовнішнім і внутрішнім края­ми малого грудного м'яза; III— верхівкові пахвові, тобто ті, що розташовані до середини від краю малого грудного м'яза включно з підключичними і верхівковими); 2— внутрішні лімфатичні вузли торним впливом ендокринних факторів. На рівні органа канцерогенез представлений тими зміна­ми, які призводять до утворення дифузних і ло­калізованих гіперплазій грудних залоз, відомих у клініці як «мастопатії» або «фіброаденоматоз». З точки зору клінічного перебігу розрізняється рак у жінок до і після 50 років.

Патологічна анатомія. Иині використову­ється гістологічна класифікація пухлин грудної за­лози, схвалена групою експертів ВООЗ (1969).

A. Доброякісні дисплазії грудної залози.

Б. Доброякісні пухлини.

B. Карциноми:

I. Внутрішньопротокова і внутрішньочасточко- ва неінфільтруюча карцинома.

II. ^фільтруюча карцинома (I, II, III ступеня злоякісності): інвазивні аденокарциноми, скірозні, солідні, змішані, низькодиференційовані форми.

III. Особливі гістологічні варіанти карцином: а) медулярна карцинома; б) папілярна карци­

нома; в) решітчаста карцинома; г) слизова карци­нома; д) лобулярна карцинома; е) плоскоклітинна карцинома; є) хвороба Педжета; з) карцинома, що виникла з клітин внутрішньопротокової фібро­аденоми.

Г. Саркоми:

I. Саркома, що виникає з клітин внутрішньо- протокової фіброаденоми.

II. ^ші типи сарком.

Д. Карциносаркоми.

Е. Неідентифіковані пухлини.

Метастазування раку грудної залози відбува­ється лімфогенним і гематогенним шляхами. При лімфогенному поширенні найчастіше зазнають ура­ження аксилярні лімфатичні вузли, підключичні, па- растернальні, надключичні, а далі— контралатераль- ні та лімфатичні вузли шиї. З гематогенних метас­тазів найчастішими є метастази в тіла грудних і поперекових хребців, у інші кістки (череп, ребра, таз, трубчасті кістки), а також печінку, яєчники, мозок.

Передрак. Передпухлинні захворювання груд­ної залози найкраще вивчені в морфологічному аспекті. Експериментальні дані свідчать, що при виникненні раку грудних залоз він обов'язково пе­реходить через ряд стадійних змін: гіперплазію залозистих часток, зміни у внутрішньочастковій сполучній тканині, розвиток дрібних кіст, проліфе­рацію епітелію, утворення сосочкових розростань та солідних скупчень із різкою атипією клітин. Прорив базальної мембрани та вростання атипо­вого епітелію в строму завершує малігнізацію.

Подібні морфологічні зміни спостерігаються й у жінок з різними проліферативними змінами в грудних залозах. Ці зміни відомі в клініці під наз­вою мастопатії, або дисгормональних гіперплазій грудних залоз. Клінічні прояви описуються під на­звами мастальгія (мастодинія, мастоплазія, болюча грудь), фіброзна і фіброзно-кістозна мастопатія (хвороба Шіммельбуша), аденоз грудних залоз (хвороба Реклю), кровоточивий сосок (хвороба Мінца, внутрішньопротокова папілома) та ін.

Для клінічної практики важливо розрізняти дві форми дисгормональної гіперплазії— дифузну та вузлову. Цей поділ виправданий з точки зору ліку­вальної тактики лікаря. При першій перевагу нада­ють консервативній тактиці, при другій — хірургічній.

Рис. 10.2

Анатомічна класифікація стаДій раку груДної залози

Залежно від гістологічної картини мастопатія поділяється на просту і проліферуючу. Остання є справжнім передраковим станом і вимагає актив­ної хірургічної дії.

Особливою формою дисгормональної гіпер­плазії є фіброденома грудної залози. По суті це вже справжня доброякісна пухлина. Частота раку, мастопатій і фіброаденоми неоднакова в різних вікових групах, що можна використати і з дифе­ренціально-діагностичною метою.

Клінічно фіброаденоми є обмеженими ущіль­неннями з чіткими краями. Як правило, вони не- болючі, поверхня їх гладка або горбиста. Шкіра над фіброаденомою незмінена. Фіброаденоми бувають поодинокі та множинні. Розміри їх коли­ваються від мікроскопічних до значних, коли пух­лина займає більшу частину грудної залози.

За гістологічною картиною розрізняють інтра- каналікулярні, периканалікулярні та листовидні фор­ми фіброаденом грудної залози. Останні швидко ростуть і часто досягають гігантських розмірів.

Фактори ризику. До факторів, які можуть сприяти виникненню раку грудної залози, нале­жать: 1)відхилення в часі настання перших мен­струацій (ранні або пізні); 2)пізня перша вагітність (перші роди після 27 років); 3)відсутність вагітнос­ті; 4)рак грудної залози у близьких родичів, особли­во по жіночій лінії; 5)наявність або лікування в ми­нулому доброякісних пухлин грудної залози; 6)ку- ріння тютюну (активне або пасивне); 7) в живання гормональних препаратів (особливо естрогенів) з метою лікування чи контрацепції. Для жінок, що перебувають у періоді менопаузи, до цього пе­реліку треба додати: 8) хірургічну (променеву) ме­нопаузу; 9) настання ранньої або пізньої менопау- зи.

також деякі конституційні особливості: 14) маса тіла понад 80 кг; 15) зріст понад 170 см; 16) маса при народженні понад 5 кг.

Регіонарні лімфатичні вузли (рис. 10.1). Ре­гіонарними для грудної залози є:

1. Пахвові і міжпекторальні лімфатичні вузли, тобто лімфатичні вузли, розміщені вздовж пахво­вої вени та її гілок. Вони поділяються на три рівні:

Рівень І — лімфатичні вузли, розміщені назов­ні від зовнішнього краю малого грудного м'яза;

Рівень II — лімфатичні вузли між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного м'яза, а також міжпекторальні лімфатичні вузли;

Рівень III — лімфатичні вузли, розміщені досе­редини від внутрішнього краю малого грудного м'яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфатичними вузлами.

2. Внутрішні лімфатичні вузли грудної залози, розміщені вздовж краю грудини на боці ураження.

Усі інші лімфатичні вузли, уражені метастаза­ми, класифікуються як віддалені метастази, включ­но з надключичними, шийними і контралатераль- ними внутрішніми лімфатичними вузлами. Анато­мічна класифікація стадій раку грудної залози показана на рис.10.2.

— 115 —

— 116 —

— 117 —

Клініка.

Початкова (непальпабельна) форма раку груд­ної залози. З кожним роком збільшується кількість хворих, у яких рак грудної залози діагностується в доклінічній стадії. У деяких країнах (Західна і Пів­нічна Європа) близько 30% операцій з приводу раку грудної залози проводиться в цій стадії. Діаг­ностика доклінічних пухлин базується на даних спеціальних методів дослідження — мамографії, ультразвукового і радіонуклідного сканувань, мор­фологічних даних (цитологічна та гістологічна діаг­ностика).

Вузлова форма раку трапляється найчастіше. Вона проявляється щільним горбистим вузлом у грудній залозі, переважно в зовнішньоверхньому квадранті. У медіальних і нижніх квадрантах пухли­на спостерігається рідше. Пухлина довго зберігає форму вузла з чіткими контурами, неболючого, який зміщується вбік, тягнучи за собою окремі ді­лянки шкіри. Можуть утворюватися характерні втягнення чи рисунок «лимонної шкірки».

Набряково-інфільтративна (дифузна) форма відзначається збільшенням грудної залози, інфільт­рацією шкіри з утворенням «лимонної шкірки». Ih-

фільтрат, який пальпується, не має чітких меж. Пе­ребіг цієї форми менш сприятливий, ніж вузлової, метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спо­стерігається часто і настає доволі швидко.

Маститоподібна форма поєднує ознаки інфіль­тративно-набрякової з симптомами запалення— гіперемією шкіри, підвищенням місцевої темпера­тури, швидким ростом пухлини та інфільтрацією як шкіри, так і прилеглих тканин. Це дуже несприят­лива форма раку грудної залози. Швидко прояв­ляються регіонарні та віддалені метастази.

Бешихоподібна (еризипелоїдна) форма— це також один з різновидів запально-інфільтративно­го раку. Особливістю її є внутрішньошкірне поши­рення пухлин по лімфатичних судинах шкіри. Клі­нічно воно проявляється вогнищевою гіперемією, подібною на бешиху.

Панцирний рак— це фактично пізня стадія міс­цевого поширення інфільтративного раку грудної залози. При цьому домінує інфільтрація грудної залози, шкіри і підлеглих тканин. Поступово змор­щується грудна залоза, а інфільтрат простягається на грудну стінку, заковуючи хвору ніби в панцир.

Хвороба Педжета — це особлива, досить рід­кісна форма раку грудної залози. Пухлина виникає з епітелію великих проток залози і поширюється на сосок і в глибину залози. Перші прояви хворо­би подібні до «екземи соска»: потовщений сосок, поверхня якого вкрита кіркою. Поступово з'явля­ються ерозії, а згодом і виразки. У процес втягу­ється ареола і шкіра залози. Треба зазначити, що загалом процес проходить повільно і переважа­ють його місцеві прояви над метастазуванням.

Первинно-множинний рак грудної залози зу­мовлений одночасним розвитком двох або більше пухлин у однієї хворої. При цьому можливі декіль­ка варіантів: наявність двох або більше пухлин в одній грудній залозі; одночасне ураження правої та лівої залоз; наявність пухлини в одній грудній залозі та в інших органах, ураження обох грудних залоз з одночасною наявністю пухлин в інших ор­ганах та тканинах.

Обстеження грудної залози. Слід розрізняти: 1) самообстеження, яке лікар рекомендує здоро­вим жінкам для постійного контролю за станом груд­них залоз; 2) фізикальне обстеження грудних залоз і регіонарних лімфатичних вузлів лікарем; 3)інст- рументальне обстеження грудних залоз; 4)мор- фологічне підтвердження клінічного діагнозу.

1. Самообстеження рекомендується усім жін­кам, що досягли 30-літнього віку, не рідше раз на місяць. Обстеження найкраще проводити перед дзеркалом під час щоденного туалету. Треба звер­нути увагу на симетричність грудних залоз та сос­ків, наявність шкірних проявів у вигляді втягнень шкіри, «лимонної шкірки» тощо. Пальпацію залоз треба проводити стоячи і лежачи плазом долоні.

2. Під час фізикального обстеження грудних залоз пацієнтка, оголена до пояса, повинна стояти. Лікар фіксує симетричність грудних залоз і сосків, наявність патологічних утворів і деформацій, а та­кож гіперемій, пігментацій та інших змін на шкірі. Зауважимо, що певна асиметрія грудних залоз і сосків властива багатьом жінкам у нормі. Особли­вої уваги надається малим симптомам інвазії шкіри, як-от симптому площинки, зморшкуватості шкіри або витягнення її над пухлиною, симптомам втяг­неного соска або патологічних виділень з нього. Особливо ретельною повинна бути пальпація груд-

них залоз. Пальпуються як хвора, так і здорова грудні залози: порівняння тактильних вражень дає додаткову інформацію. У пошуках віддалених ме­тастазів необхідно провести повне фізикальне об­стеження, звертаючи особливу увагу на найімовір­ніші місця метастазування — хребет і кістки таза, легені, печінку, жіночі геніталії. Під час фізикаль- ного обстеження лікар може запідозрити пухлину грудної залози і попередньо визначити її стадію за системою TNM, тобто висловитися про об'єм первинної пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів та наявність віддалених метастазів.

3. Сучасний лікар не може обмежитися лише клінічною діагностикою раку грудної залози. Для діагностики раку в доклінічній стадії необхідно застосовувати інструментальне обстеження: мамо- графію, ультразвукову діагностику, термографію, які дають змогу виявити пухлини, що не пальпу­ються. Будь-який план лікування повинен базува­тися на точних даних і тому вимагає морфологіч­ного підтвердження пухлини. Основою діагностики непальпабельного раку грудної залози є мамог- рафія і цитологічне дослідження пунктату.

4. Морфологічне підтвердження клінічного ді­агнозу здійснюється за допомогою пункційної бі­опсії. Зберігаючи правила асептики, голкою серед­нього діаметра робиться прокол шкіри над пухли­ною і сухим шприцом аспіруються клітинні маси. Не руйнуючи матеріалу, робляться тонкі мазки на склі, які забарвлюються за Гімза-Романовським. Досвідченому цитологу переважно вдається з ви­соким ступенем ймовірності підтвердити діагноз.

Лікування. План лікування хворих на рак грудної залози повинен бути індивідуальним. Вибір методу лікування раку грудної залози визначається стадією захворювання, клінічною формою пухли­ни, віком і загальним станом хворої (гормональні, імунні та інші показники). Для лікування раку груд­ної залози застосовуються усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, медикаментоз­ний (хіміотерапія та гормонотерапія), імунний.

Хірургічний метод лікування може застосову­ватися як самостійний лише на ранніх стадіях роз­витку раку— у доклінічній стадії та в I і II стадіях (T1N0M0, T2N0M0). У початковій доклінічній ста­дії раку, а також у деяких випадках вузлуватої фор­ми раку I стадії допустимі органозберігаючі опе­рації у вигляді секторальної резекції або ради- кальної секторальної резекції грудної залози. В усіх інших випадках методом вибору є повне ви­далення грудної залози разом з навколишніми тканинами і регіонарними лімфатичними вузлами, тобто радикальна мастектомія.

Є кілька модифікацій радикальної мастектомії. Найбільшого поширення набула мастектомія за Голстедом-Майєром, яка передбачає видалення грудної залози одним блоком з великим та малим грудними м'язами, клітковиною пахвової (аксиляр- ної), підлопаткової і підключичної ділянок разом із відповідними лімфатичними вузлами. Ця операція є класичним прикладом збереження правил аб­ластики.

Останніми роками спостерігається тенденція до обмеження показів для проведення такої опе­рації. Широко застосовується операція Пейті, яка відрізняється від попередньої тим, що зберігається великий грудний м'яз. Це зменшує травматизм операції і поліпшує умови реабілітації хворих. Проста ампутація грудної залози без видалення м'язів і без усунення регіонарних лімфатичних вузлів застосовується як паліативний засіб тоді, коли є протипокази, зумовлені загальним станом хворої, для виконання радикальної мастектомії. Розширені мастектомії типу операції Урбана, які супроводжуються пересіченням II—V ребер і ви­даленням парастернальних лімфатичних вузлів, значно збільшують травматизм, не забезпечуючи кращого результату. Тому розширені і надради- кальні операції раку грудної залози майже не зас­тосовуються. Останніми роками збільшується час­тота радикальних секторальних резекцій грудної залози та інших органозберігаючих операцій. Цьо­му сприяє впровадження системи скринінгу із зас­тосуванням мамографії. Умови для проведення ор- ганозберігаючої операції такі: 1) вузлувата форма пухлини; 2)розмір пухлини не більше 1 см; 3) від­даль від соска до пухлини не менше 5 см. При проведенні органозберігаючої операції аксилярна лімфаденектомія залишається обов'язковою.

Хірургічне лікування раку грудної залози до­цільне, якщо клінічно пухлина обмежена залозою і її регіонарними лімфатичними вузлами. При бе- шихоподібній і маститоподібній формах раку груд­ної залози, проростанні пухлини в грудну стінку, нерухомих конгломератах аксилярних лімфатич­них вузлів, ураженні надключичних лімфатичних

вузлів, набряку верхньої кінцівки, а також при на­явності віддалених метастазів радикальне хірур­гічне лікування недоцільне.

Хірургічний метод застосовується також як складова частина комплексного лікування раку грудної залози. При цьому операція може бути першим етапом лікування або застосовуватися після проведеної попередньо променевої чи ме­дикаментозної терапії.

Променева терапія раку грудної залози— одна з найпоширеніших складових комбінованого та комплексного лікування. Променева терапія в комбінації з хіміотерапією показана як перший етап лікування при бешихоподібних і мастито- подібних формах раку грудної залози. Як перед­операційний засіб променева терапія застосову­ється у хворих з IIB, IIIA і IIIB стадіями захворюван­ня (при N1 і N2).

Переважно телегамматерапія застосовується в двох можливих варіантах:

а) дрібними фракціями (по 1,5...2,0 Гр 5 разів на тиждень) опромінення грудної залози і регіо- нарних лімфатичних вузлів тривалий час до досяг­нення запланованої дози 35...50 Гр на поле. Опе­рація тоді проводиться через чотири-п'ять тижнів після закінчення опромінення і затихання проме­невої реакції (вологого епітеліїту);

б) великими фракціями (разова доза 4...5 Гр) протягом п'яти днів із загальною сумарною дозою 25 Гр. Операція здійснюється негайно після закін­чення опромінення. Такий режим променевої те­рапії показаний при відсутності масивного метас­тазування пухлини в регіонарні лімфатичні вузли.

У післяопераційному періоді променева тера­пія застосовується значно пізніше.

Цитостатична терапія передбачає застосуваня тіофосфаміду, циклофосфаміду, 5-фторурацилу, метотрексату, фторафуру, доксорубіцину, іфос- фаміду тощо. Останніми роками монохіміотерапія практично не застосовується, перевага надається комбінації препаратів із різними механізмами дії. Такий метод називається поліхіміотерапією і є значно ефективнішим від лікування одним препа­ратом. Протипухлинні препарати вводять як пер­орально, так і внутрішньом'язово, внутрішньовен­но, внутрішньоартеріально, в порожнини (плев­ральну або черевну), ендолімфатично або шляхом обколювання пухлини.

Показами для хіміотерпії раку грудної залози є поширення раку грудної залози за межі первин­ного вогнища, метастази в регіонарних лімфатич­них вузлах, виявлені під час операції (N1, N2), підозріння на можливе ураження віддалених лім­фатичних вузлів (наявність або поява на різних етапах лікування і спостереження віддалених ме­тастазів М1). Тому протипухлинні препарати мо­жуть мати застосування перед операцією, після операції, а також у неоперабельних хворих у комбінації з променевою чи гормональною те­рапією. Ефект від застосування хіміотерапії зале­жить від індивідуальної чутливості пухлини до ци­тостатиків, що застосовуються, а також від стану кровотворної та імунної систем.

Гормональне лікування раку цієї локалізації визначається гормонозалежністю грудної залози. Пригнічення або виключення функції органів, що стимулюють проліферацію залозистого епітелію грудних залоз, призводить до атрофії структур за­лози і водночас до регресії раку.

Виключення продукції відповідних гормонів досягається хірургічним, променевим або медика­ментозним шляхом. З цією метою застосовується хірургічна оваріектомія, рідше променева, або призначаються антиестрогени (тамоксифен, то- реміфен) або чоловічі статеві гормони (андроге­ни). Ефект аблятивної гормонотерапії спостеріга­ється приблизно в третини хворих на рак грудної залози. Щоб прогнозувати клінічний ефект від зас­тосування гормонотерапії, враховується гормо­нальний стан хворої і наявність гормональних (естрогенних і прогестеронових) рецепторів на поверхні ракових клітин. Ці рецептори можна ви­явити радіоімунним методом.

Визначення статевого хроматину (спіралізова- ної Х-хромосоми або тільця Бара) в пухлинних клітинах позитивно корелює з наявністю естро­генних рецепторів і тому може використовувати­ся також як метод прогнозування ефекту від гор­монотерапії. Досвід доводить, що хворі з пухли­ною, позбавленою гормональних рецепторів (або з низьким показником статевого хроматину), не реагують на гормонотерапію і тому їх недоцільно піддавати такому способу лікування.

Адреналектомія і гіпофізектомія (хірургічна, променева, медикаментозна) ефективні за умови, що добрий результат отримано від оваріектомії.

Впровадження в практику антиестрогенів суттєво звузило покази до адренал- чи гіпофізектомії. Ан­дрогени застосовуються при збереженні менст­руальної функції або в перші роки менопаузи. При глибокій менопаузі андрогени менш ефек­тивні і доцільні лише при метастазах у кістки. Ефект від застосування андрогенів пояснюється пригніченням фолікулостимулюючої функції гіпо­фізу і вторинної атрофії яєчників.

З подібною метою намагаються застосовувати і естрогени, але це небезпечно для жінок зі збе­реженими менструаціями. Кортикостероїди також пригнічують функцію кори наднирників і, таким чином, знижують секрецію естрогенів. Тому те­рапія кортикостероїдами знайшла застосування у хворих з поширеним раком грудної залози.

З початку 70-х рр. в якості ад'ювантної гор­монотерапії застосовується антиестрогенний пре­парат тамоксифен, стандартною добовою дозою якого вважається 20 мг з тривалістю застосування не менше п'яти років. Вивчається доцільність ще тривалішого прийому тамоксифену (зокрема 10 років). Висувається застереження пов'язане з кан­церогенною дією тамоксифену (почащення роз­витку ендометріальних карцином). Канцерогена дія не характерна для іншого препарату з цієї гру­пи— тореміфену. Антиестрогени не тільки змен­шують частоту прогресування злоякісного проце­су, але й знижують ризик контралатеральних раків грудної залози.

Гормонотерапія протипоказана хворим з до- клінічними і ранніми стадіями раку грудної залози. Цей метод доцільно застосовувати в пацієнток з III і IV стадіями процесу при появі рецидивів чи ме­тастазів під час лікування.

Складною терапевтичною проблемою є ме­тастатичний рак грудної залози. Останніми роками для його лікування запропоновано низку нових за­собів. Зокрема, при кісткових метастазах застосо­вуються біфосфонати — клодронат та памідронат. Зовсім недавно запроваджено препарат з новим механізмом дії— мілтефозин (мілтекс), який ус­пішно застосовується при місцевих шкірних мета­стазах раку грудної залози, деструкції шкіри.

Тільки в ранніх стадіях раку грудної залози мож­на обмежитися лише хірургічним втручанням. В усіх інших випадках необхідно застосовувати комбіна­ції різних методів: променевого, медикаментозно­го, гормонотерапії, тобто планувати комплексне лікування хворих. Комплексне лікування повинно бути індивідуальним і базуватися на об'єктивних критеріях. Варіантів комплексного лікування без­ліч. Сучасний лікар не повинен сліпо застосовува­ти ті чи інші схеми, які публікуються у фаховій лі­тературі, а свідомо обирати відповідне лікування залежно від об'єктивних даних. Тому замість про­понувати читачеві певну кількість готових схем, про­стежимо за логічною послідовністю дій лікаря (ал­горитм) при виборі лікування раку грудної залози.

1. У грудній залозі виявлено щільний вузлик, що є клінічною підозрою на рак грудної залози.

2. Необхідно провести пункцію підозрілого ву­зла з терміновим цитологічним дослідженням пунк- тату.

3. Результат цитологічного дослідження може бути двояким: а) виявлено ракові клітини; б) не виявлено ракових клітин.

4. Негативний результат цитологічного дослі­дження (ракових клітин не виявлено) не може бу­ти основою для заперечення діагнозу раку. Підоз­ра залишається. Необхідно провести біопсію (сек­торальну резекцію грудної залози).

5. Результат біопсії може бути двояким: а) ви­явлено рак і визначено його гістологічну форму; б) раку не виявлено. У випадку «б» гістологічно ве- рифіковано патологічний процес, який може вия­витися дисгормональною гіперплазією, доброякіс­ною пухлиною, специфічним або неспецифічним запаленням, неопластичним процесом неракової природи (саркома, хвороба Годжкіна, лейкемія тощо).

6. Якщо виявлено дисгормональні гіперплазії і доброякісні пухлини, секторальна резекція є кін­цевим етапом діагностики і лікування; при специ­фічних запальних процесах застосовується відпо­відна терапія (протитуберкульозна, протиактино- мікозна, протилюетична та ін.).

7. У разі гістологічного підтвердження раку (5а) необхідно переходити до радикальної мас- тектомії. Виняток становлять пухлини вузлуватого типу T1N0, розміщені в периферичних відділах залози, що дає змогу обмежитися органозберіга- ючою операцією.

8. Після проведення радикальної мастектомії і гістологічного дослідження регіонарних лімфатич­них вузлів можливі різні ситуації: а) метастазів у

регіонарних лімфатичних вузлах немає; б) серед аксилярних лімфатичних вузлів виявлено не біль­ше трьох уражених метастазами; в) виявлено мно­жинне ураження аксилярних лімфатичних вузлів або наявність метастазів у підключичних лімфатич­них вузлах.

9. У випадку 8а лікування вважається закінче­ним, але хвора підлягає постійному нагляду. Спе­ціальне лікування відновлюється лише в разі появи рецидиву чи метастазу.

10. У випадку 8б призначається ад'ювантна хі­міотерапія помірної інтенсивності, наприклад, комбінація циклофосфаміду та 5-фторурацилу. Хі­міотерапія проводиться протягом року під контр­олем гематологічних та імунних показників, зміни яких вимагають корекції в плані лікування.

11. У випадку 8в рекомендовано інтенсивну поліхіміотерапію з використанням таких препара­тів, як доксорубіцин та ін.; можлива комбінація з променевою терапією (опромінення надключич­ної і парастеральної ділянок) і гормонотерапією. Лікування триває не менше року, після чого здій­снюється диспансерне спостереження.

12. У випадку 3а необхідно уточнити межі поширення і сформулювати діагноз за системою TNM. Розглянемо кілька ситуацій:

а) T1N0M0, T2N0M0; б) T1N1M0, T2N1M0;

в) T3N0M0; г) T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0; д) T1N3M0, T4N3M0, T3N3M0; е) T4N0M0; є) T4N1M0, T4N2M0; ж) будь-яке значення Т і N при М1.

13. При ситуації 12а радикальна мастектомія або органозберігаюча операція (п.7).

14. У випадку 12б показана доопераційна те- легамматерапія за програмою великого фракцію- вання дози (інтенсивно-концентроване опромі­нення), радикальна операція.

15. У випадку 12в рекомендована доопера- ційна телегамматерапія за дрібнофракційною ме­тодикою, радикальна операція та післяопераційна хіміотерапія, як при 8б і 8в.

17. Ситуація 12д свідчить про неоперабель- ність процесу, і основу лікування становить про­менева, медикаментозна і гормональна терапія. Операція можлива тільки в деяких випадках як па­ліативний захід.

18. Випадок 12е вимагає доопераційної теле- гамматерапії з подальшою операцією. Якщо за технічних умов хірургічне лікування неможливе, то поєднується хіміотерапія і гормонотерапія.

19. Подібна тактика як, у п. 18, застосовуєть­ся в ситуації 12є.

20. У випадку 12ж основне лікування— про­типухлинними і гормональними препаратами. Променева терапія можлива лише з симптоматич­ною метою.

21. Гормональну терапію застосовують у си­туаціях 12д, 12е, 12є за наявності в клітинах пух­лини гормональних рецепторів або високих показ­ників (понад 20%) статевого хроматину. За таких умов гормонотерапія показана також при прогре­суванні процесу після будь-якої схеми лікування.

Відновне лікування. Реабілітація хворих на рак грудної залози складається з медичної, соці­альної і трудової. Втрата грудної залози для деяких жінок стає причиною дуже серйозних психічних переживань, що відбивається на їх сімейному і со­ціальному стані. Тому виникає потреба в психо­логічних впливах часом підкріплених седативною медикаментозною терапією. Трудова і медична реабілітація спрямовані на запобігання постмас- тектомічному синдрому і його лікування. Цей син­дром проявляється головним чином лімфостазом верхньої кінцівки і може переходити в слоновість. Розроблені спеціальні методи масажів і лікуваль­ної гімнастики, медикаментозного лікування і про­філактики лімфоедеми. Якщо консервативні методи не ефективні, здійснюються операції лімфовеноз- ного шунтування. Останнім часом розробляються реконструктивні операції, спрямовані на віднов­лення форми видаленої грудної залози за рахунок штучних протезів або переміщення шкірно-м'язо­вих власних клаптів з живота чи спини. Пластичні операції дають добрий косметичний ефект, звіль­няють пацієнток від почуття неповноцінності і тому мають, особливо в економічно розвинених краї­нах, все більше визнання.

Пацієнти, що перенесли лікування з приводу раку грудної залози, повинні постійно перебувати під наглядом онколога. Це стосується не стільки можливості виявлення рецидивів і метастазів ліко­ваної грудної залози, скільки виникнення мета- хронного раку в протилежній залозі. Основним методом скринінгу контралатеральної грудної за­лози є періодичне (1 раз на рік) проведення ма- мографії, що дозволить виявити можливий рак у

«допальпабельній» стадії і розпочати раннє адек­ватне лікування з високим ступенем надії на успіх.

Прогноз залежить насамперед від стадії зах­ворювання на початку лікування, а також від індивідуальних особливостей хворої, біологічних властивостей пухлини і адекватності проведеного лікування. Якщо лікування розпочато в доклінічній стадії, стійке вилікування спостерігається в 100% хворих; при I стадії воно коливається від 85 до 95%; II стадія дає змогу досягти успіху в 50...60% хворих; тривале вилікування у хворих III стадії не перевищує 30%. При генералізації процесу (IV стадія) можливий лише тимчасовий успіх. Ці дані ще раз підтверджують необхідність ранньої діаг­ностики раку грудної залози.

Трудова експертиза об'єктивно оцінює мож­ливості працевлаштування хворої з урахуванням її колишньої професії, загального стану, наявності ускладнень після лікування і необхідності подаль­шого лікування для закріплення стабільності досяг­нутого результату. До призначення хворій інвалід­ності треба підходити індивідуально, враховуючи весь комплекс фізичних, психічних і соціальних факторів.