14.2. Пухлини підшлункової залози

Доброякісні епітеліальні пухлини (аденоми) та неепітеліальні (фіброми, ліпоми, гемангіоми, лім- фангіоми) у підшлунковій залозі трапляються дуже рідко (0,05%). Рівно ж рідкістю є саркома під­шлункової залози.

Епідеміологія. Протягом останніх років спос­терігається зростання захворюваності на рак під­шлункової залози в багатьох країнах, зокрема, в Україні. Серед усіх злоякісних захворювань рак підшлунової залози посідає 7 місце. Показник зах­ворюваності становить 7...10 випадків на 100.000 населення. Досить поширений рак підшлункової залози в країнах Західної Європи (Данія— 9,7; Австрія 10,0), менше— у країнах Азії та Африки (Японія — 2,5). Середній вік хворих 60...65 років. Чоловіки хворіють удвічі частіше від жінок.

Етіологія. На розвиток раку підшлункової за­лози впливають фактори, подібні до тих, що спри­чинюють рак товстої кишки: їжа з підвишеним вміс­том білків і жирів, нестача вітамінів у їжі (особливо вітамінів А і С), шкідливі звички (алкоголь і куріння, канцерогени в продуктах харчування (нітрити, ні­трати тощо).

Патологічна анатомія. Найчастіша локалі­зація раку— головка підшлункової залози— 60%, тіло залози — 10%, хвіст— близько 5%, тотальне ураження— близько 25%.

Макроскопово рак підшлункової залози має вигляд вузла різних розмірів (від 2 до 10 см). Пух­лини головки підшлункової залози рідко сягають великих розмірів, бо швидко здавлюючи загальну жовчну та панкреатичну протоки, спричинюють важкі наслідки. Пухлини тіла і хвоста підшлункової залози виявляються пізніше, тому можуть сягати більших розмірів.

Рак підшлункової залози може розвинутися із залозистих елементів, епітелію вивідних проток і з острівців Лангерганса. Гістологічно розрізняють аденокарциному, зокрема, слизову, персневидно- клітинний рак, недиференційований і некласифі- кований рак.

Остання міжнародна гістологічна класифікація злоякісних пухлин є спільною для всіх пухлин шлунково-кишкового каналу (шлунка, кишок, під­шлункової залози, печінки). Ця класифікація пода­на при описі морфології раку шлунка.

Рак підшлункової залози швидко дає метаста­зи. Лімфогенно пухлина метастазує передусім у лімфатичні вузли ділянки головки підшлункової за­лози, а згодом у ворота печінки, печінку. Можли­ва рання дисемінація по очеревині з появою асци­ту. Гематогенні метастази виявляються в легенях, кістках, нирках, мозку. Можливі також віддалені метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга.

Регіонарні лімфатичні вузли. До регіонар- них належать лімфатичні вузли, розташовані нав­коло підшлункової залози.

Спеціальна онкологія

— 156 —

Пухлини печінки та підшлункової залози

Рис. 14.2

Рак підшлункової залози.

1 — мала пухлина, що зДавлює жовчну протоку;

2 — пухлина, яка стенозує Дванадцятипалу киш­ку; 3 — пухлина тіла підшлункової залози; 4 — пухлина хвоста підшлункової залози

Клініка. Симптоматика раку підшлункової за­лози залежить від локалізації пухлини (рис. 14.2). Рак головки підшлункової залози внаслідок здав­лювання проток печінки, підшлункової залози, про­ростання в дванадцятипалу кишку швидше прояв­ляється симптомами порушення функції цих ор­ганів. У початковому періоді симптоматика часто відсутня.

При обтурації протоки проявляється жовтяни­ця, яка повільно, але неухильно посилюється.

симптомами інтоксикації, свербінням шкіри. Об- турація протоки підшлункової залози спричинює порушення нормального травлення (втрата апети­ту, нудота, проноси, схуднення).

— 157 —

При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку і звуженні її просвіту можуть бути симпто­ми стенозу виходу зі шлунка (відчуття повноти в епігастрії, періодичні болі, відрижка, блювання).

Клінічна картина при раку тіла та хвоста під­шлункової залози цілком інша. Жовтяниця відсут­ня. Основні симптоми — це болі в епігастрії, ано- рексія, схуднення. Болі, не пов'язані з прийманням їжі, можуть бути переймисті, з іррадіацією в спину. Схуднення прогресує, втрата маси тіла за корот­кий час досить значна. інколи пухлина пальпуєть­ся, але частіше визначається тільки резистентність у ділянці підшлункової залози.

Якщо жовтяниця відсутня, наявні симптоми (болі, зниження апетиту, схуднення тощо) дають підставу запідозрити рак шлунка або товстої киш­ки і зумовлюють потребу здійснити відповідні до­слідження (рентгенологічні, ендоскопічні). іноді жовтяниця є першим, але не раннім симптомом раку головки підшлункової залози. Для диферен­ціації важливо врахувати вік хворого. Здебільшого в молодому віці (40 років) жовтяниця паренхіма­тозна (вірусний гепатит), рідше калькульозної при­роди й зовсім рідко пухлинної, а в осіб старшого віку (60...70 років) вона частіше свідчить про пух­лину панкреатодуоденальної зони. Крім того, ві­русний гепатит характеризується продромальним періодом (загальна слабкість, нудота, гарячка, ка­таральні явища), чого нема при механічній жовтя­ниці.

Виявляється білірубінемія, що поступово збіль­шується за рахунок прямого білірубіну. Оскільки жовч не надходить до кишок, стеркобілін у калі відсутній. Відсутній також уробілін у сечі, хоча ви­являються жовчні пігменти (білірубін). У калі мож­на виявити стеаторею і креаторею (неперетрав- лений білок і жир) як наслідок перекриття панк­реатичної протоки і виключення ферментів під­шлункової залози із травлення.

Певну допомогу в диференціальному діагнозі механічної та інфекційної жовтяниць може надати визначення біохімічних показників крові. Підви­щення рівня трансаміназ, альдолази сироватки крові в 2...3 рази виявляється при вірусному гепа- титі, при механічній жовтяниці рівень їх суттєво не змінюється, натомість визначається підвищення ак­тивності лужної фосфатази та рівня холестерину в крові.

Механічна жовтяниця може бути також на­слідком обтурації жовчних ходів конкрементом. Для диференціальної діагностики важливе значен­ня має анамнез. Наявність приступів болю або ін- термітуючої жовтяниці в минулому свідчить про її калькульозну природу. Больовий синдром при ра­ку підшлункової залози не має такої гостроти та інтенсивності, як при жовчно-кам'яній хворобі. Жовчно-кам'яна хвороба частіше спостерігається в жінок, пухлини підшлункової залози— у чоло­віків. Слід зауважити, що обидві причини механіч­ної жовтяниці для лікування вимагають раннього оперативного втручання. Тому з операцією зволі­кати не слід.

Рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози мо­же виявити розгорнутість підкови дванадцятипалої кишки, звуження кишки пухлиною ззовні, зміщен­ня пілоричного відділу шлунка, а при локалізації пухлини в тілі залози— зміщення пухлиною зад­ньої стінки шлунка допереду.

Під час дуоденоскопії визначаються ригідність слизової низхідного відділу дванадцятипалої киш­ки, звуження кишки, інколи проростання кишки пухлиною. При цьому можна ввести контрастну речовину в протоку підшлункової залози і зроби­ти панкреатодуктографію.

Селективна ангіографія черевної артерії вияв­ляє зміщення судин пухлиною, інколи безсудинну ділянку залози, уражену пухлиною.

інформативним методом дослідження є ска­нуванням підшлункової залози з використанням ⁷^е-метіоніну, що виявляє вогнища зниженого накопичення ізотопу або відсутність його в тканині залози при уражені пухлиною. Останнім часом для цього застосовуються туморотропні ізотопи, які, навпаки, поглинаються пухлинами.

При лапароскопії виявляється розширений жовчевий міхур, що характерніше для пухлин. Однак при наявності зростів міхур не розширений навіть при механічній жовтяниці. Рідко можна по­бачити саму пухлину, що випинається з сальнико­вої сумки, або дисемінацію по очеревині, метаста­зи в печінку.

За допомогою ультразвукового дослідження оцінюють ступінь щільності тканини залози, наяв­ність у ній вогнищ підвищеної щільності, хоча ін­формативність методу недостатня.

Найінформативнішою є комп'ютерна томогра­фія, при якій чітко визначається ступінь однорідно­сті тканини залози, наявність у ній новотворів та їх розміри.

Вибір оптимального методу дослідження в кожному конкретному випадку дає змогу встано­вити правильний діагноз.

Лікування. Лікування раку підшлункової зало­зи хірургічне. Вибір методу та обсягу операції за­лежить від локалізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення органів і систем, віку хворих.

Радикальні операції виконуються тільки в

10.. .15% хворих. При раку головки підшлункової залози виконується панкреатодуоденальна ре­зекція. Під час цієї складної операції одним бло­ком видаляється головка підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, дванадцятипала кишка, кінцева частина загальної жовчної протоки. На­кладаються чотири анастомози: гастроентероана- стомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоен- теро- і ентероентероанастомоз. інколи цю опе­рацію виконують у два етапи. На першому етапі накладається біліодигестивний анастомоз для від­ведення жовчі і поліпшення функції печінки, а др­угий етап операції здійснюється через 2—4 тижні.

Післяопераційна летальність висока. Більшість хворих помирає на першому-другому році після операції, а п'ятирічне виживання не перевищує 10%. Частіше проводяться симптоматичні операції— холецистоентероанастомоз, холедоходуоденоа- настомоз, які усувають жовтяницю і продовжують життя хворих на 5...9 місяців.

Хіміотерапія неефективна. При паліативному лікуванні застосовують 5-фторурацил, а також його комбінації з доксорубіцином та мітоміцином або цисплатином.