Недостатність кіркової речовини надниркових залоз

Функціональна недостатність кіркової речовини наднирко­вих залоз буває гострою і хронічною. Хронічна недостатність у свою чергу може бути первинною та вторинною. Первинна недостатність виникає при ураженні надниркових залоз пато­логічним процесом, після оперативного видалення пухлини надниркової залози або двобічної тотальної адреналектомії (при хворобі Іценка—Кушінга).

Гостра недостатність кіркової речовини надниркових залоз. Первинна гостра недостатність кіркової речовини наднирко­вих залоз зустрічається досить рідко. Це дуже важкий стан, який розвивається внаслідок швидкого зниження або припи­нення функціонування кіркової речовини надниркових залоз у хворих без патології гіпофізарно-наднирково-залозної сис­теми. Первинна гостра недостатність кіркової речовини над­ниркових залоз може бути наслідком гострих деструктивних змін — некрозу цих залоз на фоні гострого тромбозу, крово­виливу, геморагічного запалення. Подібний синдром відомий у літературі як синдром Уотерхауса—Фрідеріксена. Частіше він виникає в новонароджених під час важких пологів. Може розвиватись і в дорослих — при важких вірусних інфекціях, сепсисі, отруєннях токсичними речовинами, масивних крово­течах, синдромі гострого дисемінованого внутрішньосудин- ного згортання, великих травмах із численними переломами, після оперативних втручань з використанням великих доз анестетиків і нейроанальгетиків, а також при злоякісних пух­линах, які метастазують у надниркові залози.

Синдром Уотерхауса—Фрідеріксена зумовлений дефіцитом кортикостероїдів та мінералокортикоїдів.

Клінічна симптоматика розвивається блискавично. Прогноз часто несприятливий, хворий може померти протягом доби.

Терапія гострої первинної наднирково-залозної недостат­ності не відрізняється від такої при гострій недостатності над­ниркових залоз, що розвивається на фоні хронічної (хвороба Аддісона), і полягає в масивному внутрішньовенному введенні кортикостероїдів, внутрішньом’язовому введенні ДОКСА. Окрім того, проводять регідратацію, боротьбу з гіпоглікемією та гіпонатріємією, протишокову терапію.

Хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз (хвороба Аддісона) — захворювання, зумовлене первинним ураженням кіркової речовини надниркових залоз автоімунним або токсико-інфекційним процесом, що супроводжується не­достатньою секрецією глюко- та мінералокортикоїдів.

Розвиток хвороби Аддісона пов’язують з автоімунним ура­женням кіркової речовини надниркових залоз, туберкульо­зом, судинними ураженнями, сифілісом, вірусною інфекцією, амілоїдозом надниркових залоз, колагенозами, паразитарни­ми інвазіями, метастазами пухлин іншої локалізації. Ця хво­роба розвивається після двобічної тотальної адреналектомії.

Тривалий час основною причиною порушення функції надниркових залоз вважали туберкульозну інфекцію. Хворіли частіше чоловіки. Однак нині понад 50 % випадків хронічної недостатності надниркових залоз зумовлені ідіопатичною атрофією їх кіркової речовини. Подібна форма захворювання зустрічається частіше в жінок. Нерідко вона поєднується з автоімунними ураженнями щитоподібної та прищитоподібної залоз, цукровим діабетом. Розвиток хвороби Аддісона пов’язують і з наявністю антитіл до рецепторів АКТГ.

Гормони кіркової речовини надниркових залоз мають різноманітні біологічні властивості. Вони впливають практич­но на всі фізіологічні процеси. Крім того, ці гормони відігра­ють важливу роль в адаптації організму до різних стресових впливів екзогенного та ендогенного походження. За відсут­ності або дефіциту глюкокортикоїдів багато гормонів і біологічно активних речовин нездатні повноцінно реагувати на різноманітні гуморальні та нервові сигнали, тому людина стає практично беззахисною в будь-якій стресовій ситуації. Функціональна недостатність кіркової речовини надниркових залоз при хворобі Аддісона супроводжується різноманітними порушеннями метаболізму, змінами функціонального стану різних органів та систем. Якщо хворого не лікувати, він може померти.

Захворювання розвивається, як правило, повільно. У хво­рого виникає астеноадинамічний синдром, посилюється пігментація шкіри та слизових оболонок, знижується маса тіла. Розвиваються дегідратація, артеріальна гіпотензія, шлун­ково-кишкові розлади, гіпоглікемія, нервові та психічні пору­шення. Хворий не переносить голодування.

Астенія, підвищена втомлюваність і м’язова слабість спос­терігаються в усіх без винятку хворих. Іноді розвивається ади­намія або стан, що нагадує miastenia gravis.

Гіперпігментація спостерігається майже в усіх хворих і пов’язана з гіперпродукцією АКТГ, меланоцитстимулюваль- ного гормону і З-ліпотропіну, бо всі вони є похідними про- опіомеланокортину і посилюють синтез меланіну в спеціалізованих пігментних клітинах шкіри. Гіперпігментація з’являється насамперед на відкритих ділянках тіла, у місцях природної пігментації, на післяопераційних рубцях, у ділян­ках тіла, що зазнають постійного тертя. Характерне по­темніння шкірних ліній на долонях.

У разі вираженої декомпенсації спостерігається генералізо- вана гіперпігментація (аж до коричневого забарвлення). Ха­рактерні аспідно-сірі плями на слизових оболонках губ і ро­тової порожнини. У хворих із вторинною недостатністю кіркової речовини надниркових залоз, що розвивається внаслідок дефіциту АКТГ та інших гіпофізарних гормонів, гіперпігментації немає («білий Аддісон»).

Артеріальну гіпотензію виявляють у більшості хворих. Роз­вивається ортостатична артеріальна гіпотензія (аж до непри­томності). Вона з’являється відносно рано, згодом поси­люється внаслідок прогресуючої гіповолемії.

Порушення функцій травного каналу проявляються зни­женням апетиту та нудотою, у подальшому — блюванням, проносами. Ці прояви зумовлені водно-електролітними пору­шеннями, що виникають на фоні дефіциту мінералокорти- коїдів, а також втратою натрію хлориду та рідини. Вони по­глиблюються при блюванні та проносах, виникає порочне ко­ло. Дефіцит глюкокортикоїдів супроводжується ослабленням процесів глюконеогенезу, зменшенням запасу глікогену в печінці, що клінічно проявляється нападами гіпоглікемії, особливо вранці або в разі тривалої перерви між прийманнями їжі. Хворі з гіпокортицизмом дуже чутливі до інсуліну. Шлун­ково-кишкові розлади, поганий апетит і дегідратація призво­дять до значного зменшення маси тіла хворих. Унаслідок зни­ження синтезу андрогенів, які продукують надниркові залози, у жінок може випадати волосся. У міру прогресування хворо­би знижується не тільки працездатність, але й пам’ять, розви­вається апатія або депресія. Зрідка спостерігаються психози з манією переслідування.

Крайнім проявом декомпенсації хвороби Аддісона є розви-. ток гострої недостатності кіркової речовини надниркових за­лоз, або аддисонічної кризи. Ця криза є найважчим ускладнен­ням хвороби Аддісона і становить велику загрозу для життя хворого. Гостра надниркова недостатність розвивається в разі несвоєчасної діагностики хвороби Аддісона, на фоні неадек­ватної замісної терапії, інфекцій, інтоксикацій, травм, загост­рень хронічних запальних процесів, під час вагітності та по­логів, після оперативних втручань і стресових ситуацій. Клінічна картина аддисонічної кризи характеризується прогре­суючим наростанням усіх проявів захворювання. На відміну від гострої первинної недостатності кіркової речовини наднирко­вих залоз, ця криза розвивається протягом кількох днів (дуже рідко кома розвивається протягом декількох годин).

Діагностика хронічної недостатності кіркової речовини надниркових залоз грунтується на клінічній симптоматиці і даних лабораторних досліджень. Вірогідними діагностичними критеріями є низькі рівні кортикостероїдів у крові і добовій сечі. Найдоступнішим та найінформативнішим є дослідження добової екскреції 17-ОКС із сечею. Якщо вона нижча за 4 мкмоль на добу, діагноз вважають вірогідним. Цінним діагно­стичним тестом є визначення вмісту АКТГ у крові. Він підви­щений при первинному гіпокортицизмі та знижений при вто­ринному. Для диференціальної діагностики цих форм гіпо- кортицизму використовують також пробу з АКТГ або синак- теном (синтетичним аналогом АКТГ); особливо інформатив­ною є 24-годинна проба з депо-синактеном (пролонгована форма препарату). Проби проводять у стаціонарі, за не­обхідності — на фоні замісної терапії, щоб запобігти розвит­ку гострої недостатності кіркової речовини надниркових за­лоз при первинному гіпокортицизмі. Певну діагностичну інформацію дають дослідження вмісту електролітів у крові та сечі: спостерігаються гіпонатріємія та гіперкаліємія, а також гіпернатрійурія та гіпокалійурія. Виражена гіперкаліємія час­то свідчить про різку декомпенсацію гіпокортицизму і велику ймовірність розвитку кризового стану. У хворих виявляють також низький рівень глюкози в крові, плоску цукрову кри­ву, помірну анемію та еозинофілію.

Останнім часом з діагностичною метою визначають анти- наднирково-залозні автоантитіла, проводять сканування над­ниркових залоз.

Диференціальну діагностику проводять із тиреотоксико­зом, пелагрою, отруєнням солями важких металів, артеріаль­ною гіпотензією, первинною і вторинною патологією травно­го каналу, злоякісними пухлинами.

Лікування. Проводять замісну терапію кортикостероїда­ми. При тотальній недостатності кіркової речовини наднир­кових залоз необхідна компенсація дефіциту як глюко-, так і мінералокортикоїдів. Призначають гідрокортизон чи корти­зон. Рекомендується вживати більше солі. Все це дозволяє підтримувати задовільну компенсацію.

При вираженій декомпенсації призначають мінералокор- тикоїди — різні препарати дезоксикортикостерону (ДОКСА) або флудрокортизону (кортинеф). Це 0,5 % розчин дезокси- кортикостерону ацетату (по 5—10 мг на добу), пролонгована його форма — 2,5 % водна суспензія дезоксикортикостерону триметилацетату (по Irl раз на 2—3 тиж) або таблетки кортинефу (по 0,1 мг), які використовують як підтримуваль- ну терапію в період компенсації.

Поряд із замісною терапією гормонами призначають ас­корбінову кислоту. Ефективність лікування оцінюють за ди­намікою клінічної симптоматики, допоміжне значення має також визначення рівня АКТГ у крові. Для підтримання ком­пенсації необхідна адекватна корекція терапії в разі підвище­ної потреби в гормонах кіркової речовини надниркових залоз при різноманітних стресових ситуаціях і великих фізичних навантаженнях, коли у фізіологічних умовах їх секреція зрос­тає в 8—10 разів. При невеликих і помірних фізичних наван­таженнях, неважких інтеркурентних захворюваннях базисну добову дозу препаратів збільшують у 1,5—3 рази. При важких травмах, інтоксикаціях та після операцій її збільшують у 5— 8—10 разів, переходять на внутрішньовенне введення препа­ратів. Хворі з хронічною недостатністю надниркових залоз надзвичайно вразливі. Вони повинні пам’ятати про мож­ливість важкого загострення хвороби, знати фактори, що провокують гостру недостатність надниркових залоз.

У разі передозування глюкокортикоідів розвивається арте­ріальна гіпертензія, з’являються стриї, підвищується глікемія, збільшується маса тіла. У разі передозування мінералокорти- коїдів спостерігаються затримка рідини в організмі, артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія. При зменшенні дози препаратів ці симптоми зникають.

Якщо діагноз хвороби встановлено своєчасно і хворому призначено адекватну замісну терапію, він може прожити 20 років і більше. При неправильному лікуванні та порушенні режиму хворий швидко помирає від аддисонічної кризи або важкої гіпоглікемії. Працездатність хворих обмежена, більшість із них є інвалідами II чи III групи, їм протипоказа­на важка фізична праця.