Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ, кистофиброз поджелудочной железы) - системное заболевание наследственного характера, поражающее экзокринные железы. Характеризуется ранним началом, тяжелым течением и угрожающим жизни прогнозом.

MB является самым частым моногенным заболеванием. В нашей стране распространенность МВ, по различным оценкам, составляет от 1-2 на 10 000 детей (1974 г.) до 1 на 12 000 новорожденных (1995 г.). Частота гетерозиготного носительства гена MB составляет 5%, так что в России более 4 млн человек являются носителями этого гена (в мире их насчитывается 275 млн).

Этиологическим фактором является генная мутация, передающаяся по аутосомно-ре-циссивному типу. Риск рождения больного MB ребенка в семье, где оба родителя являются гетерозиготными носителями гена МВ, составляет 25% при каждой беременности. Ген MB был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7-й аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Ген MB контролирует структуру и функцию белка, условно названного MBTP - трансмембранный регулятор MB. MBTP локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции, он регулирует транспорт электролитов (главным образом, хлора) между этими клетками и межклеточной жидкостью. Последние исследования показали, что MBTP является собственно хлоридным каналом. Мутации гена MB нарушают не только транспорт, но и секрецию ионов хлора в клетках. При затруднении их прохождения через клеточную мембрану увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается электрический потенциал просвета, что вызывает изменение электролитного состава и дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый ими секрет становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система.

Установлено, что наиболее частая мутация гена MB связана с потерей одного аминокислотного остатка в позиции 508. При этой мутации, названной дельта-Ф508, пропущено 3 нуклеотида, кодирующих молекулу фенилаланина, в результате чего нарушается первичная структура MBTP и его функция. Частота этой мутации у больных MB колеблется от 88% в Дании и Великобритании до 27% - в Турции. В России она встречается у 56%, в Москве у 41 % больных. Продолжается изучение других генных мутаций, обусловливающих МВ. К настоящему времени их описано более 720, однако лишь 6 из них встречаются с частотой более 1 %. Допускается связь характера мутации с клинической картиной МВ. Клиническая картина

При MB отмечается выраженный клинический полиморфизм, его основные формы: смешанная легочно-кишечная (75-80%), преимущественно респираторная (15-20%), преимущественно кишечная (2-5%). Реже встречаются мекониальный илеус, отечно-анемическая и цирротическая формы. Заболевание чаще начинается в грудном и раннем возрасте (до 6 мес - у 65%, до 1 года - у 80%, до 2 лет - у 90%).

Легочные изменения

Легочные изменения (выраженные в наибольшей степени при смешанной форме) являются наиболее тяжелыми и определяющими прогноз. В анамнезе, чаще с первых недель жизни, отмечаются повторные, затяжные бронхиты, реже пневмонии, быстро приобретающие хронический характер. Дети с далеко зашедшим заболеванием имеют характерный внешний вид: «кукольное лицо»; деформированная грудная клетка бочкообразной формы с выбуханием грудины; большой вздутый живот; худые конечности с пальцами в виде «барабанных палочек»; серовато-землистого цвета, сухая, с расчесами кожа. Отмечаются постоянный кашель, кишечные нарушения и расстройства питания. В клинической картине доминируют изменения со стороны органов дыхания. Выделение вязкого секрета слизистыми железами бронхов приводят к его застою и инфицированию, что способствует прогрессированию хронического бронхита. Последний протекает с мучительным, навязчивым, иногда коклюшеподобным кашлем (нередко до рвоты), с трудно отделяемой вязкой мокротой, обычно гнойного характера.

В части случаев первые легочные проявления MB могут появиться на 3-м году жизни или в более поздние сроки. Они обычно носят характер тяжелого, затяжного бронхита или пневмонии. У более старших детей относительно чаще, чем у грудных, наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным бронхоспазмом. Все это довольно быстро приводит к хронизации бронхолегочного процесса, формированию пневмосклероза и бронхоэктазов. Последние отягощают течение болезни, так как в них закономерно развивается гнойный процесс. Поражение интерстициальной ткани способствует развитию распространенного пневмофиброза. Массивное, распространенное поражение легких с наличием различных по генезу полостных образований способствует появлению таких тяжелых осложнений, как пневмо- и пиопневмо-торакс, наблюдающийся у 5% больных. Поражение сосудов (особенно при псевдомонадной инфекции) может вызвать легочное кровотечение (у 5% больных).

Типичными физикальными изменениями являются постоянные влажные, мелкие и среднего калибра хрипы, которые выслушиваются с двух сторон, над всей поверхностью легких. При перкуссии часто выявляется коробочный оттенок перкуторного звука.

Микрофлора дыхательных путей при MB своеобразна. Вначале обычно высеваются гемофильная палочка и золотистый стафилококк. Позже у большинства больных начинает обнаруживаться синегнойная палочка, хроническая колонизация которой является плохим прогностическим признаком.

Рентгенологическая картина характеризуется распространенностью и большой пестротой перибронхиальных, кистозных, ателектатических, инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной эмфиземы. Последняя является наиболее постоянным признаком, она обусловливает деформацию грудины с расширением ретростернального пространства, уплощение куполов диафрагмы, расширение межреберных промежутков. Все это создает довольно типичную картину резкого усиления и деформации легочного рисунка в виде линейных и округлых теней, узелково-кистозных изменений, участков ограниченного пневмосклероза, расширения и смазанности рисунка корней легких. Изменения всегда двусторонние, однако часто они более выражены в верхней доле правого легкого. При обострении болезни появляется характерная картина пневмонии, ателектаза, пневмоторакса, абсцесса и др.

Бронхологическое исследование: обнаруживаются распространенные деформации бронхов, имеющие ряд типичных признаков - каплевидные бронхоэктазы (полости перибронхиальных абсцессов), изменение хода бронхов и уменьшение числа мелких, контрастируемых разветвлений («вид коряги»), четкообразная неравномерность просвета бронхов 3-6-го порядка. Бронхоскопия в спокойном периоде выявляет наличие относительно скудной густой, вязкой мокроты, располагающейся нередко в виде нитей в крупных бронхах. При обострении количество мокроты увеличивается, она становится гнойной и более вязкой.

Исследование функции внешнего дыхания. Уже в ранние сроки имеются выраженные обструктивные нарушения. По мере прогрессирования присоединяется рестриктивный синдром, возникает комбинированный тип вентиляционной недостаточности: значительно изменяются легочные объемы, ухудшается внутрилегочное распределение газа вследствие неравномерности вентиляции, ухудшаются резервные возможности легких (показатели максимальной вентиляции легких - МВЛ), резко снижается O?B₁. Глубину обструктивных нарушений у детей с MB характеризуют резкое увеличение остаточного объема легких, увеличение бронхиального сопротивления и внутригрудного объема газа.

Прогрессирование болезни ведет к повышению давления в системе легочной артерии и формированию легочного сердца, которое встречается у 55% больных МВ. Легочное сердце обычно выявляется при наличии стойкого снижения PaO₂ (до 50 мм рт. ст. и ниже), повышения PaCO₂ (до 50 мм рт. ст. и выше) и вентиляционной недостаточности IV степени. При декомпенсации легочного сердца, наряду с правожелудочковой недостаточностью, обнаруживаются и изменения со стороны левых отделов сердца. При MB постоянно наблюдается поражение носоглотки, обнаруживаются аденоидные вегетации, полипы носа, синусит, реже хронический тонзиллит. Кишечный синдром

Кишечные проявления у больных со смешанной и преимущественно кишечной формами MB складываются из симптомов нарушения функции поджелудочной железы и кишечника. Нарушение ферментативной активности поджелудочной железы проявляется недостаточным расщеплением и всасыванием жиров, белков и в меньшей степени углеводов. Гнилостные процессы в кишечнике сопровождаются накоплением газов, в результате чего почти постоянно наблюдается вздутие живота. Характерным является обильный, жирный, замазкообразный стул с неприятным гнилостным запахом, в ряде случаев позволяющий заподозрить MB уже при первом осмотре больного. Вязкость стула, раздражение кишечника недо-расщепленным жиром обусловливают выпадение прямой кишки, которое отмечается у 10-20% больных.

Больные обычно жалуются на частые боли в животе - схваткообразные при метеоризме, мышечные после мучительного приступообразного кашля, боли, связанные с увеличением печени, особенно при правожелудочковой недостаточности.

Расстройство пищеварения, несмотря на повышенный аппетит, приводит к отставанию в массе тела (у 92%) и роста (у 60% больных). В редких случаях у грудных детей развивается отечный синдром (гипопротеинемические отеки). У ряда детей остановка в прибавлении массы тела связана с потерей хлоридов с потом и развитием гипохлоремии и метаболического алкалоза, клинически проявляющихся анорексией и рвотой.

Мекониальный илеус развивается у 10-15% больных в периоде новорожденное™, его принято считать признаком тяжести МВ. Возникновение илеуса связывают как с панкреатической недостаточностью, так и с дисфункцией желез тонкого кишечника. Симптомы кишечной непроходимости появляются в первые дни жизни: рвота с примесью желчи, неотхожде-ние мекония, увеличение живота. Серый, замазкообразный меконий находится в просвете тонкой кишки, обычно в области илеоцекального клапана. Опасным осложнением илеуса является мекониевый перитонит.

В старшем возрасте у больных MB также иногда наблюдается кишечная непроходимость, вызванная закупоркой плотными каловыми массами дистальной части подвздошной кишки или начальных отделов толстой кишки. Иммунологические изменения

У больных MB уровень основных классов иммуноглобулинов повышен в 1,5-2,5 раза по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и в 1,2-1,5 раза по сравнению с больными хронической пневмонией, у которых эти показатели также повышены. Это связано с усиленной микробной стимуляцией. Число В-лимфоцитов при этом превышает норму, но не OT-•личается от такового у больных хронической пневмонией. Показатели клеточного иммунитета при MB и хронической пневмонии сходны: умеренное снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов, а также их функциональной активности, что однако не позволяет говорить об иммунологической недостаточности.

В бронхиальном секрете у больных MB детей обнаруживается относительное и абсолютное уменьшение секреторного компонента иммуноглобулина A (slgA), что свидетельствует о снижении местного иммунитета слизистых оболочек, имеющем вторичный характер.

При MB имеется двукратное (по сравнению с нормой) повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), коррелирующее с тяжестью болезни. Это свидетельствует об активности системы гуморального иммунитета, но защитная роль ЦИК при MB снижена за счет недостаточности фагоцитарной (поглощающей и микробицидной) функции нейтрофилов. Соответствует тяжести болезни и высокое содержание в мокроте и жидкости бронхоальвеолярного лаважа провоспалительного интерлейкина-8 (ИЛ-8), продуцируемого макрофагами и эпителиальными клетками. Доказано учас™е и других цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-?) в воспалении при МВ, но, наряду с этим, обнаружен дефицит ИЛ-10.

В системе альвеолярных макрофагов обнаружены значительные функциональные изменения - «спящие макрофаги». При MB выявлено снижение противовирусного иммунитета и нарушение образования интерферона.

Диагноз

Диагностика MB основывается на наличии хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, случаев MB у братьев и сестер (признак не обязательный). Диагноз должен быть подтвержден обнаружением высокой концентрации электролитов пота, полученных методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку. Минимальное количество пота, необходимое для получения достоверных показателей, не менее 100 мг, а разница между уровнями натрия и хлора в пробе не должна превышать 20 ммоль/л. При отработанной методике допустимо определение одного из электролитов (чаще хлоридов).

У здоровых детей концентрация каждого из электролитов в поте не превышает 40,0 ммоль/л. Достоверным для диагноза MB является содержание ионов хлора выше 60,0 ммоль/л и натрия выше 70,0 ммоль/л. При пограничных значениях (хлориды 40-55 ммоль/л) в повторных пробах следует провести генетическое обследование семьи.

Определенное значение в распознавании MB имеет копрологическое исследование: кроме высокого содержания нейтрального жира (наиболее характерный признак), обычно повышено количество мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен. Эти изменения отражают степень нарушений ферментативной активности поджелудочной и других желез желудочно-кишечного тракта.

Ряд других методов диагностики MB (определение протеолитической активности кала рентгенопленочным тестом, ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, концентрации натрия в ногтях, секрете слюнных желез и др.) являются сугубо ориентировочными. C открытием гена MB определенное значение получает генная диагностика. В настоящее время существует неинвазивный метод, позволяющий идентифицировать 12 наиболее распространенных мутаций путем исследования ДНК из материала, взятого браш-биопсией (соскоб) с внутренней поверхности щеки.

Лечение

Лечение больного MB проводится в течение всей жизни, лучше под наблюдением персонала специальных центров (областных, региональных), располагающих соответствующими возможностями. Оно направлено на решение следующих основных задач:

• борьба с инфекцией респираторного тракта - антибактериальная терапия;

• разжижение вязкого бронхиального секрета - муколитическая терапия;

• улучшение эвакуации мокроты - лечебная физкультура, кинезитерапия;

• коррекция нарушений функции пищеварения - ферменто-, витамино- и диетотерапия;

• лечение осложнений МВ.

Антибактериальная терапия (AT) является важнейшей составляющей комплексного лечения МВ. Абсолютные показания к назначению антибиотиков - обострение болезни или повышение активности инфекционного процесса в легких. AT проводится целенаправленно с учетом характера микрофлоры больного и ее чувствительности к антибиотикам. Длительность курсов AT при обострении болезни не должна быть меньше 3 нед, а стартовая терапия должна быть комбинированной, причем хотя бы один препарат надо вводить внутривенно. Используются максимальные разовые и суточные дозы.

При высеве золотистого стафилококка эффективны полусинтетические пенициллины, устойчивые к лактамазе (оксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин) или защищенные пенициллины (ко-амоксиклав, тиментин, уназин). В случаях резистентности стафилококка к пенициллинам назначают рифампицин, ванкомицин, цефалоспорины 1-го поколения, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами. Последние, с включением противопсевдомонад-ных цефалоспоринов (цефтазидим, цефоперазон), особенно показаны при сочетании стафилококковой и синегнойной инфекции. При наличии в мокроте гемофильной палочки обычно достаточно назначения ко-амоксиклава или уназина, при их неэффективности -цефалоспоринов 2-3-го поколений, азитромицина, левомицетина (хлорамфеникола).

Лечение больных МВ, колонизированных синегнойной палочкой (псевдомонадами), является наиболее трудной задачей. Наряду с указанными выше препаратами с противолсевдо-монадной активностью (аминогликозиды, цефтазидим, цефоперазон), оправдано использование фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.); их применение у больных MB детей весьма эффективно и не сопровождается развитием фторхинолоновой артропатии, отмеченной в экспериментах на молодых животных.

В последние годы изменилась стратегия лечения синегнойной инфекции: лечение обострений дополняется плановыми 2-недельными курсами внутривенной антибиотикотера-пии каждые 3 мес, проводимой преимущественно в домашних условиях. Это существенно улучшает течение MB и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов. Между курсами внутривенной AT на фоне поддерживающей терапии (например, ципрофлоксацин внутрь) стало шире использоваться введение гентамицина (80-400 мг/сут), тобра-мицина (200-600 мг/сут), цефтазидима (0,5-2-4 г/сут) и др. в аэрозоле в домашних условиях. Высокие дозы антибиотиков оправданы, т.к. они действуют в основном местно и лишь небольшое их количество (6-10% при размере частиц 5 мкм) достигает дистальных отделов легких.

Муколитическая терапия. Основным муколитическим препаратом для лечения MB является ?-ацетилцистеин, применяемый как в виде ингаляций (в основном у тяжелобольных), так и внутрь. Ингаляции муколитика следует также сочетать с приемом его внутрь. Дозы ?-аце-тилцистеина при МВ: 50 мг 3 раза в сутки детям от 10 дней до 2 лет; 100 мг 4 раза в сутки -2-6 лет; 200 мг 3-4 раза в сутки - старше 6 лет. Несколько меньшие дозы применяются для ингаляций, которые проводят 2-3 раза в день; длительность ингаляции 8-10 мин. Курс ингаляций составляет обычно не более 2 нед, после чего лечение продолжается приемом муколитика внутрь. После каждой ингаляции должны проводится постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки.

В качестве муколитических средств при MB используются в ингаляциях соляно-щелочные смеси, физиологический раствор, а для приема внутрь - карбоцистеин, амброксол, бромгексин.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и физиологическим раствором показана как экстренная процедура при неэффективности аэрозольных ингаляций и постурального дренажа.

Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезитерапия (KHT) являются важными компонентами лечения MB₁ направленными на стимуляцию отхождения мокроты, улучшение дыхательной функции легких, состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление дыхательной и скелетной мускулатуры, повышение физической и умственной работоспособности, а также змоци-ального статуса ребенка. ЛФК и KHT за последние годы проделали большую эволюцию. Классические методы ЛФК (позиционный дренаж, вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения и др.), сохранив свое значение, дополнились рядом приемов и специальных упражнений, которые широко используются в центрах муковисцидоза:

• дренажные положения тела;

• различная дыхательная техника;

• аутогенный дренаж;

• активный цикл дыхания;

• дыхательные упражнения с помощью дыхательной аппаратуры;

• кпопфмассаж;

• субмаксимальные физические нагрузки и спорт.

Дренажные положения тела выполняются как самостоятельные упражнения и, помимо дренажа мокроты из различных отделов легких, способствуют укреплению дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. Выполнение дренажных положений с помощью больших гимнастических мячей повышает их эффективность.

Аутогенный дренаж и активный цикл дыхания - специальные дыхательные упражнения, которые выполняет пациент без участия помощника; они направлены на очищение бронхов от мокроты. Методы требуют специального обучения.

Дыхательные упражнения с помощью РЕР-маски и флаттера направлены на повышение давления в бронхах на выдохе, что способствует открытию бронхов, в том числе в невенти-лируемых участках легких, и предотвращает их спадение, улучшая тем самым отделение мокроты. Это достигается созданием сопротивления на выдохе при помощи системы трубочек разного диаметра (РЕР-маска) или металлического шарика в пластмассовом устройстве, ритмично прерывающего выдох.

Клопфмассаж - усовершенствованный вибромассаж, предусматривающий массирование различных отделов грудной клетки способом прерывистой вибрации.

Физические упражнения и спорт у детей, больных МВ, под строгим медицинским контролем, благотворно влияют на их физическую работоспособность, самочувствие, эмоциональную сферу, способствуют отделению мокроты, улучшают функцию легких и других органов и систем. У подростков предпочтительны виды спорта, связанные со значительной вибрацией (конный спорт, мотоцикл).

Ферменто- и диетотерапия. Коррекция нарушенной функции поджелудочной железы раньше осуществлялась путем применения панкреатина или комбинированных препаратов, содержащих, наряду с панкреатином, другие кишечные ферменты и липотропные вещества (панзинорм, мексаза и др). Панкреатин назначали в дозах, которые подбирали эмпирически. Показателем достаточности дозы служили нормализация стула и исчезновение в нем нейтрального жира.

Эффективность ферментной терапии несравненно повысилась с появлением микрокапсулированных, заключенных в pH-чувствительную оболочку ферментных препаратов (панкреа-за, креон, пролипаза, панцитрат и др.). Они содержат амилазу, липазу и протеазу, причем не инактивируются в кислой среде желудка. Применение этих ферментов в комплексе с оптимизацией других видов лечения позволило значительно улучшить прогноз МВ: средняя продолжительность жизни больных увеличилась с 15 лет (1977 г.) до 30 лет (1993 г.).

Ферменты принимают при каждом приеме пищи, их дозы должны быть индивидуальными, но не превышать 6000 ЕД липазы на 1 кг массы тела на 1 прием пищи (большие дозы представляют опасность развитием редкого, но грозного осложнения - непроходимости толстого кишечника). Такая терапия позволяет в большинстве случаев компенсировать стеаторею и улучшить физическое развитие детей без ограничения жира в пище, употребление которого так же, как и белка, рекомендуется увеличивать. В любом случае калорийность диеты больных MB должна превышать на 20-50% возрастную норму. В связи с потерями соли, особенно в жаркое время года и при гипертермии, следует подсаливать пищу (1-5 г в зависимости от возраста), а также принимать до 2-3 л жидкости в день. При развитии метаболического алкалоза на почве гипохлоремии коррекция нередко удается лишь парентеральным введением раствора поваренной соли (физиологического или гипертонического).

У детей с MB закономерно развивается дефицит жирорастворимых витаминов (A, D₁ Е, К), в связи с чем требуется его возмещение, лучше в водорастворимой форме.

Лечение осложнений. В случаях существенного нарушения носового дыхания, обусловленного полипами носа, местно применяют кортикостероиды. После оперативного лечения полипов нередко наблюдаются рецидивы.

Пневмоторакс при отсутствии признаков напряжения лечат консервативно (покой, кислород). При клапанном пневмотораксе проводится активное дренирование плевральной полости, при рецидивирующем пневмотораксе - плевральное склерозирование, в тяжелых случаях - резекция легкого.

Небольшое кровохаркание лечат консервативно, при массивных легочных кровотечениях прибегают к окклюзированию или перевязке кровоточащего сосуда или резекции пораженного отдела легкого.

Другие виды терапии. Помимо описанных выше апробированных методов лечения, в терапию MB внедряются новые подходы. C 1993 г. применяется рекомбинантная человеческая ^j дезоксирибонуклеаза (ДНК-аза, пульмозим). Препарат нейтрализует избыточное количество ДНК, образующейся при гибели нейтрофилов в дыхательных путях, способствуя улучшению легочной функции.

Для снижения интенсивности воспалительной реакции применяются противовоспалительные нестероидные препараты (ибупрофен). C этой же целью испытываются альтернирующие курсы кортикостероидов. Определенный успех отмечен при аэрозольных ингаляциях амило-рида, который блокирует чрезмерную натриевую реабсорбцию в клетках дыхательных путей и способствует разжижению мокроты. Альфаі-антитрипсин и сывороточный лейкоцитарный ингибитор протеаз нейтрализуют выделение экзогенной (бактериальной) и эндогенной (нейтрофильной) эластазы, снижая ее повреждающее действие на клетки легочного эпителия. Изучаются препараты из группы антицитокинов, а также ингибиторы интерлейкинов - анти-ИЛ-2 и анти-ИЛ-8.

Больным с терминальным легочным процессом показана трансплантация легких и сердца. Результаты трансплантации обнадеживающие: наблюдения за 141 пациентом (Англия, 1998) показали, что около половины больных живы через 5, а одна треть - через 10 лет после операции. Качество их жизни вполне удовлетворительное, функция легких находится в пределах 70-80% от должной.

Продолжаются исследования по генной терапии - введению в геном больного генов, способных выполнять функцию мутантных генов. Наиболее перспективными считаются аденовирусы с генетическим материалом, встроенным в их ДНК, а также ДНК-липосомные комплексы.

Прогноз MB до настоящего времени остается серьезным, летальность, особенно у детей раннего возраста, высокая. Прогноз определяет степень и характер легочных изменений: он тем лучше, чем позже появились клинические признаки болезни. Адекватная терапия во всех случаях способствует улучшению прогноза. Медико-социальные проблемы

MB является не только медицинской, но и социальной проблемой. Лечение больного MB ребенка должно проводиться всю жизнь, что ставит перед семьей ряд финансовых, психологических и социальных проблем. В связи с этим велика роль государства, которое должно оказывать медико-социальную помощь больным детям и их семьям; к сожалению, это лишь частично реализуется в нашей стране. Большое значение имеет проводимая у нас организация региональных центров по борьбе с МВ, которые должны обеспечивать в своих регионах раннюю диагностику, адекватное стационарное лечение и диспансерное наблюдение. Последнее должно сопровождаться обучением педиатров, школьных врачей и родителей. Определенную роль в борьбе с MB играет организация ассоциаций родителей детей, больных МВ, взрослых больных MB и врачей.

Важным звеном в системе мероприятий по борьбе с MB является пренатальная диагностика МВ, проводимая как биохимическими, так и генетическими методами.