1.3 Основные принципы терапии муковисцидоза

Лечение больных МВ следует проводить в специализированных региональных центрах, сеть которых в РФ неуклонно растет. Оно не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и социальных работников [18, 24, 40, 41].

В последние годы в качестве наиболее рационального элемента в схеме ведения пациентов с муковисцидозом считают проведение тотального скрининга новорожденный на наличие специфического гена и последующее углубленное функциональное, морфологическое и гистохимическое обследование таких детей [77, 79, 80, 82, 98].

Одну из самых больших и определяющих проблем при муковисцидозе составляет мукостаз - наличие у больного вязкого, трудноотделяемого и инфицированного бронхиального секрета, который ухудшает вентиляцию легких, способствует колонизации бронхов патогенной микрофлорой,

нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывая постоянные обострения бронхолегочного процесса [40, 42, 90, 91, 111, 138].

Базисом лечения больных МВ являются кинезитерапия, муколитики и антибиотики [12, 40, 47, 60, 91, 93, 94, 102].

Муколитическая терапия является важной частью терапевтических мероприятий. В качестве муколитических средств широко используют как препараты растительного происхождения, так и некоторые химические соединения [152]. При мукостазе традиционно с муколитической целью применяются прежде всего неферментные муколитки, как N- ацетилцистеины, амброксола гидрохлориды, карбоцистеины, физиологический раствор, гипертонический раствор (3% или 6% NaCl) [42, 90, 91, 92, 94, 102].

Как отмечено выше, причиной неблагоприятного исхода у 95% больных МВ является бронхолегочная патология. Учитывая, инфицированность у больных МВ в лечении и профилактики обострений важное значение имеет антибиотикотерапия [18, 37, 45, 60, 63, 81, 94, 102, 111, 183, 196, 209].

Длительное назначение субтерапевтических доз макролидов, подавляющих продукцию алгината и разрушающих биофильм, который защищает микроколонии Ps. Aeruginosa, оказывает положительный эффект на эрадикацию Ps.aeruginosa [46, 123]. Результаты проведенных клинических наблюдений показали, что длительных прием малых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у больных МВ. Полученные данные позволяют рекомендовать их больным МВ с хронической колонизацией синегнойной палочкой [45, 46, 63, 130].

Лечение синегнойной инфекции является наиболее сложной проблемой в терапии МВ. Для купирования обострений и в качестве противорецидивной терапии внутривенно вводятся одновременно 2-3 препарата не менее двух недель. Ранняя и агрессивная системная терапия способствует длительному сохранению функций легких, ведет к эрадикации инфекции. Но подход к антибактериальной терапии при МВ должен быть ориентирован в первую очередь не на чувствительность возбудителя in vivo, а на клиническую эффективность. Таким образом, необходимо создавать максимально возможную концентрацию антибиотика в месте инфекции, что возможно только при ингаляционном применении препарата [18, 40, 60, 94, 102, 120, 181, 210]. Результаты проведенного в 2003-2004 гг. мультицентрового исследования с участием ведущих российских центров муковисцидоза, показали, что длительное интермиттирующее применение раствора тобрамицина для ингаляций в качестве базисной противосинегнойной терапии способствует достоверному улучшению параметров функций внешнего дыхания, уменьшению частоты высева P. Aeruginosa на 33,3%, сокращению числа обострений, требующих госпитализации, до 18,6% [120].

Вторым ингаляционным антибиотиком является колистиметат натрия, относящийся к группе полимиксинов.

Хроническая бактериальная инфекция сопровождается массивной нейтрофилдоминирующей реакцией. Нейтрофилы разрушаются с высвобождением больших количеств внутриклеточной ДНК. В бронхиальном секрете больных МВ содержится от 3 до 15 мг ДНК в 1 мл мокроты. Высокая концентрация ДНК является одним из основных факторов накопления патологически вязкого секрета бронхов. Накопление чрезмерных 29

количеств ДНК в дыхательных путях увеличивает вязкость слизи, существенно нарушая дренаж бронхов и благоприятствуя развитию инфекции. Это ведет к дальнейшему выбросу нейтрофилов и образованию еще большего количества ДНК. Расщепление ДНК на более мелкие фрагменты должно способствовать эффективному очищению дыхательных путей [119]. С этой целью был придуман препарат дорназа альфа (пульмозим), который представляет собой очищенный раствор рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы-1, вырабатываемый поджелудочной железой и другими тканями. В исследованиях было показано, что дорназа альфа вызывает гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных, значительно снижает ее вязко-эластические свойства и улучшает мукоцилиарный клиренс [16, 17, 37, 90, 92, 94, 95, 102, 112]. Многолетние клинико-функциональные наблюдения за больными, получающими Пульмозим, доказали его высокую эффективность. У них снизилась частота респираторных эпизодов (на 29 %), уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализации и курсов антибактериальной терапии. Отмечено клинически значимое увеличение весо-ростового индекса на 7 %, улучшение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 на 4 и 3 % соотвественно, при их ежегодном естественном снижении на 4 - 6 % в контрольной группе. На форе терапии Пульмозимом снизилась степень обсеменения мокроты St.

целесообразно назначать детям самого младшего возраста с момента постановки диагноза [92, 95, 102].

Одним из важных компонентов комплексной терапии при МВ является кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты. Чаще других используются перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активных цикл дыхания и аутогенный

дренаж. Также разработаны дыхательные упражнения с помощью -флаттера”, —корнета” и -ПЕП-маски”, а так же специальные спортивные занятия [40, 91, 93, 94, 102, 107, 111].

Наряду с антибиотикотерапией у больных МВ целесообразно использование препаратов, способных корректировать чрезмерный иммунный ответ организма. Основными являются глюкокортикоиды местного и системного действия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [45, 94, 102].

Таким образом, основные терапевтические подходы в ведении пациентов с МВ направлены на поддержание всех функций органов и систем.