МЕДИЧНИЙ НАГЛЯД ДІТЕЙ ПІДЛІТКОВОГО ВІКУ

Згідно з визначенням ВООЗ, підлітковий вік — це період, протягом якого відбувається статевий розвиток — від появи вторинних статевих ознак до настання статевої зрілості; психологічні дитячі процеси змінюються поведінкою, характерною для дорослих; відбувається перехід від повної соціаль­но-економічної залежності від дорослих до від­носної незалежності; запропоновано вважати під­літками осіб віком від 10 до 19 років.

Підставами для виділення підліткового віку в медичних цілях служать такі його особливості: морфологічні, фізіологічні, клінічні, психологічні, соціальні.

АНАТОМОФІЗІОЛОГІЧНІ

ТА КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

ПІДЛІТКІВ

Підлітковий віковий період характеризується інтенсивними фізичними змінами, бурхливою фі­зіологічною перебудовою організму. Підліток по­чинає швидко рости — темпи зростання можна порівняти тільки з внутрішньоутробним періодом і віком від народження до 2 років. Саме у цей час остаточно реалізується індивідуальна генетично детермінована програма розвитку організму з фор­муванням певного конституційного типу. Вира­жена гетерохронність розвитку органів і систем. Зростання скелета відбувається швидше, ніж роз­виток м’язової тканини, звідси нескладність, не­пропорційність, незграбність фігури. У підлітко­вому віці є ймовірність відхилення розвитку інди­відуума від середніх темпів розвитку в популяції. Це потребує визначення індивідуальної фізіологіч­ної зрілості, оцінки біологічного віку. Індивідуаль­на оцінка фізичного розвитку підлітків здійсню­ється за номограмами (центильними або сигмальни- ми) відповідно до віку та статі, рекомендованими ВООЗ. Інтерпретація результатів — за такими ж пра­вилами, як у дітей раннього віку (див. табл. 19). Оцінку фізичного розвитку підлітків необхідно проводити в комплексі з оцінкою статевого роз­витку, зіставляти з біологічним віком — кількість постійних зубів, розвиток вторинних статевих ознак, термін осифікації кісток кисті за віковими стандартами.

Фізичний і статевий розвиток підлітка тісно пов’язаний з діяльністю ендокринної системи, особ­ливо гіпофіза, що стимулює зростання. У цьому періоді рівень гормонів у крові збільшується в де­сятки разів. У дівчаток зростає кількість естроге­ну, у хлопчиків — тестостерону. У представників обох статей спостерігається підвищення рівня над­ниркових андрогенів, що викликає розвиток вто­ринних статевих ознак. Гормональні зміни викли­кають різкі перепади настрою, підвищену, неста­більну емоційність, некерованість настрою, підви­щену збудливість, імпульсивність, схильність до дратівливості, тривоги, депресії, агресії тощо.

Статеве дозрівання у хлопчиків відбувається з 11 до 18 років. Першими ознаками є збільшення розмірів зовнішніх статевих органів: пеніса і яєчок, у яких починають дозрівати сперматозоїди і ви­роблятися чоловічий статевий гормон. Під дією гормонів формуються вторинні статеві ознаки: збільшення та зміна вигляду статевих органів, по­ява волосяного покриву на лобку та під пахвами, а також на обличчі. Починають функціонувати по­тові залози, шкіра на обличчі й на тілі стає масля­нистою, з’являються вугрі. У фізичному сенсі — формується чоловіча фігура, змінюється («пома­ється») голос. З 14 років починає посилено вироб­лятися і виділятися сперма. її мимовільне виділен­ня називають полюцією. Це явище найчастіше від­бувається вночі 2-3 рази на місяць, що є нормаль­ним, — хлопчик стає юнаком. Порушенням є над­мірне виділення сперми не тільки вночі, але й удень. Цьому можуть сприяти дуже м’яка постіль, тісний одяг, гостра їжа, вживання алкоголю, чи­тання на ніч збудливої літератури. Утворення спер­матозоїдів і статевих гормонів у дорослого чоло­віка відбувається до 55-65 років, потім поступово скорочується і припиняється зовсім.

Статеве дозрівання дівчаток відбувається від 9 до 18 років. У цьому періоді посилено виділяються статеві гормони під впливом гіпофіза. Також по­силено розвиваються жіночі вторинні ознаки: мо­лочні залози, волосяний покрив на лобку та під па­хвами, інтенсивно ростуть скелет і м’язи, набуваю­чи жіночних форм.

Незважаючи на те, що біологічна здатність до репродуктування формується у дівчаток з появою менструації, а у хлопчиків — полюцій (ознаки пу­бертатного періоду), справжня статева зрі­лість настає пізніше: у дівчат — у 18-20 років, у хлопців — у 20-24 роки. До цього часу біологічна здатність до продовження роду доповнюється пси­хічною та соціальною зрілістю.

Оцінка статевого розвитку дівчаток і хлопчи­ків здійснюється за Таннером, інтегральним показ­ником статевого розвитку хлопчиків є індекс мас­кулінізації.

У різко зростаючому організмі підвищуються потреби у кисні та поживних речовинах; збільшу­ються об’єм серця і легень, глибина дихання для забезпечення киснем. Нестабільність гормональ­ної, нейрогенної та вегетативної регуляції внутріш­ніх органів призводить до їх функціональних розладів (дистонії, дискінезії). Характерними є значні коливання AT, нерідко у бік підвищення, часті головні болі. У підлітків спостерігаються пси­хосоматичні стани, можуть виникати захворюван­ня, специфічні для пубертатного періоду (гіперпла­зія щитоподібної залози, ювенільний цукровий діабет, остеохондропатії); перебіг хронічних захво­рювань може змінюватися.

Ключовим і специфічним моментом пубертат­ного періоду є становлення сексуальної поведінки. У цьому періоді відбувається формування харак­теру, стереотипів поведінки, у тому числі набуття шкідливих звичок. Зазнають змін раціональна, во­льова й емоційна сторони особистості. Змінюєть­ся соціальне оточення, що зумовлено зміною умов навчання, побуту, вибором професії та оволодін­ня нею, від’їздом із батьківського дому, розставан­ням із членами родини та друзями.

ОСНОВНІ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ

ПРОБЛЕМИ ПІДЛІТКІВ

Психічне здоров 'я підлітків потребує уваги.

Підлітки належать до групи ризику вживання наркотиків та інших речовин. Ефективними захо­дами для зниження зацікавленості підлітків у вжи­ванні цих речовин є підвищення їх обізнаності щодо негативних наслідків застосування психо­активних речовин, розвиток у них здатності чини­ти опір тиску з боку ровесників і керувати стре­сом розумними способами. Медичні спеціалісти повинні пропагувати ненасильницькі методи ви­ховання дітей і підлітків (що також є ефективним заходом зменшення масштабів насильства у суспіль­стві), виявляти насильство, реагувати на нього та надавати допомогу підліткам, які піддаються на­сильству, включаючи сексуальне. Безперервна пси­хологічна і соціальна підтримка може допомогти підліткам справитися з тривалими психологічни­ми наслідками насильства та знизити ймовірність того, що вони самі вдаватимуться до насильства в майбутньому.

У поле зору лікаря первинної ланки можуть потрапляти психічні та поведінкові розлади підліт­ків. Деякі з них, такі як шизофренія (особливо гебе- френічна форма), афективні розлади, нервова ано­рексія та булімія, усі різновиди психопатій та ак- центуацій особистості, маніфестують саме у цьо­му віці. Так само в підлітковому періоді може по­чинатися зловживання психоактивними речовина­ми, для деяких із них (опіоїди, кокаїн, седативні речовини) характерне швидке формування синд­рому залежності (зростання толерантності, поява симптомів відміни, звуження інтересів, соціальна дезадаптація).

Ненавмисні травми та небезпечна поведінка. Дії щодо організації безпечного навколишнього середовища та навчання дітей і підлітків тому, як уникати опіків, утоплень, падінь, травм при ке­руванні транспорту можуть допомогти знизити ймовірність таких випадків. Навички надання першої допомоги можуть врятувати життя у разі травм.

Харчування, Підлітковий вік — це період фор­мування звичок здорового харчування та фізичної

активності, що можуть позитивно впливати на фі­зичний і психологічний розвиток у підлітковому віці та знизити ризик розвитку хронічних хвороб у зрілому віці, пов’язаних із харчуванням.

У підлітків можуть виявлятися тяжкі порушен­ня харчової поведінки — нервова анорексія чи бу- лімія. Нервова анорексія (лат. anorexia neurosa; від дав.-гр. άν- «без-», «не-» і όρεξτς — «позив до їжі, апетит») — розлад прийому їжі, що характеризу­ється навмисним зниженням маси тіла, виклика­ним і/або підтримуваним самим пацієнтом, з ме­тою схуднення або для профілактики набуття зай­вої маси тіла. Частіше трапляється у дівчаток під­літкового або молодого віку. При анорексії спо­стерігається патологічне бажання втрати маси тіла, що супроводжується сильним страхом ожи­ріння. У хворого хибне сприйняття своєї фізичної форми і виражене занепокоєння щодо збільшення маси, навіть якщо в дійсності цього немає. Нерво­ва булімія (від дав.-гр. Βους — «бик» і Λιμός — «го­лод») — розлад прийому їжі, що характеризуєть­ся різким посиленням апетиту та нападом, що су­проводжується почуттям болісного голоду, за­гальною слабкістю, болями у надчеревній ділян­ці. Булімія виявляється при деяких захворюван­нях ЦНС, ендокринної системи, психічних розла­дах; часто призводить до ожиріння; можливе по­рушення харчової поведінки за однією із схем: на- падоподібне поглинання величезної кількості їжі (апетит з’являється раптово); постійне харчуван­ня (людина їсть, не перестаючи); нічне харчуван­ня (напад голоду трапляється вночі). Пацієнти, що страждають на анорексію чи булімію, також часто для активного контролю маси тіла викли­кають блювання або застосовують проносні за­соби.

Хронічна недостатність поживних речовин у підлітків негативно впливає на здоров’я і призво­дить до медико-соціальних наслідків, що супрово­джують їх протягом усього життя. Анемія є однією з основних проблем, зумовлених недостатнім хар­чуванням, серед дівчаток підліткового віку. За­побігання дуже ранній вагітності та поліпшення стану дівчаток, які страждають на анемію, за до­помогою раціонального харчування в майбутньо­му сприятиме зниженню смертності матерів і но­вонароджених. Поліпшення доступу до продуктів харчування, забезпечення надходження різних мікроелементів, а в багатьох випадках також і про­філактика інфекцій — обов’язкові заходи при лі­куванні анемії у дівчаток.

Раціональне харчування передбачає: дотриман­ня балансу енергії; адекватну кількість і співвідно­шення поживних речовин; дотримання режиму хар­чування. Потреби підлітків в енергії такі: у пре- пубертатному періоді — 65 ккал/кг (272 кДж/кг), у пубертатному — 50 ккал/кг (209 кДж/кг). Для фі­зіологічного перебігу процесів росту дітям молод­шого шкільного віку (7-11 років) на добу необ­хідно 2400 ккал, підліткам 11-13 років — до 2800 ккал, у юнацькому віці (14-18 років) — до 3200 ккал для хлопчиків і до 2800 ккал — для дів­чат. При значному фізичному навантаженні (за­няття спортом, танцями) потреба в енергії знач­но зростає. Потреба у білку в підлітковому віці збільшується з 0,75-1 г/кг на добу до 2—2,5 г/кг на добу. Нормальне співвідношення в раціоні харчування білків, жирів, вуглеводів для орга­нізму підлітка дорівнює 1:1:4. Потреба у воді в цьому ж віці — близько 2-2,5 л на добу: до 1 л містить тверда частка раціону, 1-1,5 л — рідка.

Сексуальне та репродуктивне здоров ’я. Програ­ми, спрямовані на навчання підлітків у сфері сек­суального та репродуктивного здоров’я, необхід­но комбінувати з програмами, націленими на сти­мулювання застосування в житті набутих ними знань. Ці програми потрібно також поєднувати із зусиллями, спрямованими на полегшення для під­літків шляхів отримання необхідних профілактич­них або лікувальних послуг, у яких вони можуть мати потребу, від компетентних і співчутливих медичних працівників. Заходи запобігання дуже ранній вагітності включають: виховання безпечної сексуальної поведінки, формування знань про пла­нування сім’ї. Крім того, необхідно забезпечити доступ вагітних дівчаток-підлітків до допологово- го спостереження або безпечного переривання ва­гітності, післяпологового нагляду.

ВІЛ-інфекція та інші інфекції, що передаються статевим шляхом і через кров. Ризик зараження молодих людей ВІЛ-інфекцією та іншими збудни­ками, що передаються такими ж шляхами, як і ВІЛ, залежить від віку, у якому молодь починає займа­тися сексом. Зусилля щодо профілактики ВІЛ- інфекції серед них орієнтовані, головним чином, на утримання від статевих стосунків і більш піз­ній початок сексуального життя. Скорочення кіль­кості сексуальних партнерів, а також розширення доступу до різних профілактичних послуг, у тому числі до користування презервативами, мають ви­рішальне значення для сексуально активних моло­дих людей. Також необхідні профілактика і раннє втручання за наявності у підлітка інших ризико­ваних для здоров’я форм поведінки, таких як ужи­вання наркотиків і психоактивних речовин. Під­літки повинні мати доступ до тестування на ВІЛ, ВІЛ-інфіковані — до лікування, підтримки та вто­ринної профілактики. Ефективною стратегією профілактики ВІЛ-інфекції та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом і через кров, є за­лучення консультантів «рівний — рівному», тоб­то освічені підлітки проводять профілактичну ро­боту серед підлітків, ВІЛ-інфіковані допомагають ВІЛ-інфікованим.

Ставлення до здоров’я. Складність проблем щодо охорони здоров’я підлітків та їх лікування зумовлено ще й тим, що самі підлітки неадекват­но оцінюють стан свого здоров’я.

ЗАВДАННЯ МЕДИКО-С AHIT APHOI

ДОПОМОГИ ПІДЛІТКАМ

Медична допомога підліткам спрямована на розв’язання медичних та інших проблем, що впли­вають на стан здоров’я, а саме: вирішувати на-

гальні питання охорони здоров’я підлітка; забез­печувати медичну допомогу — загальну медичну допомогу, допомогу в ситуаціях підвищеного ри­зику (сексуальна активність, наркоманія, депресія, самогубства, нещасні випадки); давати поради щодо соціальної поведінки (взаємовідносини з ро­весниками, успіхи у навчанні, взаємини з батька­ми); виховувати у підлітків свідоме ставлення до збереження власного здоров’я; консультувати і під­тримувати батьків у питаннях виховання підліт­ків; проводити просвітницьку роботу та надава­ти допомогу дорослим у питаннях їхнього спілку­вання з підлітками.

Основні завдання роботи персоналу при надан­ні медичної допомоги дитині підліткового віку полягають у такому:

— формування навичок здорового способу життя (адекватний раціон харчування, фізична активність, особиста гігієна);

— охорона репродуктивного здоров’я, включа­ючи методи контрацепції та запобігання незапла- нованій вагітності;

— запобігання травматизму та профілактика насильства, випадків жорстокого поводження;

— формування середовища, що сприяє фізич­ному та психосоціальному благополуччю підліт­ків;

— забезпечення високого рівня імунного ста­тусу.

Профілактична робота з підлітками включає заходи первинної, вторинної та третинної профі­лактики. Первинна профілактика — система за­ходів, спрямованих на запобігання виникненню захворювань шляхом усунення причин хвороби або збільшення резистентності до даного патоло­гічного стану: формування навичок здорового способу життя (гігієнічне навчання, виховання безпечної поведінки, раціональне харчування та ін.); профілактика функціональних порушень, виявлення факторів ризику окремих патологічних станів, проведення вакцинації. Первинна профі­лактика інфекцій включає також загальні захо­ди щодо запобігання зараженню будь-яким збуд­ником (наприклад, безпечна сексуальна поведін­ка, запобігання вживанню психоактивних речо­вин тощо).

Вторинна профілактика — це раннє виявлен­ня захворювань, заходи щодо запобігання їх ре­цидивам і прогресуванню, усунення факторів, що впливають на погіршення стану здоров’я. Ця профілактика спрямована на пацієнтів, у яких виявлені функціональні порушення та захворю­вання. Вторинна профілактика інфекцій — це за­побігання передачі збудника від інфікованої осо­би іншим людям (наприклад, лікування інфек­цій, що передаються статевим шляхом, викорис­тання презервативів ВІЛ-інфікованими особами, профілактика передачі ВІЛ від матері до дити­ни тощо).

Третинна профілактика передбачає роботу з пацієнтами, що страждають на хронічні хвороби: диспансерне спостереження, реабілітація, профілак­тика загострень, запобігання інвалідності, змен­шення негативних наслідків, зумовлених захворю­ванням (інвалідністю).

ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОЇ

ДОПОМОГИ УЧНЯМ

ЗАГАЛЬНООСВІТНІХ НАВЧАЛЬНИХ

ЗАКЛАДІВ І ПІДЛІТКАМ

Згідно з наказом МОЗ України від 16.08.2010 р. № 682 «Про удосконалення медичного обслугову­вання учнів загальноосвітніх навчальних закла­дів», учні загальноосвітніх навчальних закладів повинні щороку проходити профілактичні огляди у присутності одного з батьків або іншого закон­ного представника у лікувально-профілактичному закладі за місцем спостереження дитини. Для про­ведення обов’язкових медичних профілактичних оглядів учнів у графіку роботи лікувально-профі­лактичних закладів передбачаються «дні школяра».

Під час обов’язкових медичних профілактич­них оглядів лікарі проводять обстеження учнів, роблять висновок про стан їхнього здоров’я, ви­значають групу для занять фізичною культурою, дають рекомендації щодо додаткових обстежень, лікування, профілактичних щеплень, режиму, хар­чування та здійснення інших заходів. У 5-6 років (перед вступом у загальноосвітній навчальний за­клад) 1 раз на рік дитину оглядають лікарі-фахів- ці: хірург, офтальмолог, стоматолог, ЛОР-лікар, невролог, логопед, ендокринолог і психіатр. Обо­в’язкові додаткові методи дослідження: загаль­ний аналіз крові, сечі, аналіз крові на цукор, ана­ліз калу на яйця глистів. У віці 7-9 років (1 раз на рік) дитину оглядає дільничний педіатр або сімей­ний лікар; вузькі спеціалісти — за необхідності, до­даткові методи дослідження — за показаннями. У 10 років (1 раз на рік) дитину оглядає: ортопед- травматолог, хірург (андрологічний огляд), оф­тальмолог, стоматолог, ЛОР-лікар, ендокринолог. Обов’язкові додаткові методи дослідження: загаль­ний аналіз крові, сечі, аналіз крові на цукор, ана­ліз калу на яйця глистів. У віці 11-14 років (1 раз на рік) дитину оглядає дільничний педіатр або сі­мейний лікар; вузькі спеціалісти — за необхідності, додаткові методи дослідження — за показаннями. У 15 років (1 раз на рік) дитину оглядає: дитячий гіне­колог, хірург, ендокринолог; вузькі спеціалісти — за показаннями. Обов’язкові додаткові методи дослі­дження: загальний аналіз крові, сечі, аналіз крові на цукор, визначення групи крові та резус-фактора, ана­ліз калу на яйця глистів, флюорографія.

За результатами обов’язкового медичного про­філактичного огляду батьки (інші законні представ­ники) отримують «Довідку учня» (форма 086-І/о), яку слід надати медичному працівнику загально­освітнього навчального закладу. Щороку прово­диться опитування учнів та їхніх батьків (закон­них представників) щодо виявлення факторів ри­зику алкогольних і наркотичних проблем, а також інформування батьків з питань запобігання вжи­ванню спиртних напоїв та наркотичних речовин дітьми і підлітками. Карта профілактичної робо­ти з учнями загальноосвітніх навчальних закладів (форма 086-2∕o) видається їх батькам (законним представникам) лікувально-профілактичною уста­новою за місцем спостереження учня для передачі медичному працівнику загальноосвітнього навчаль­ного закладу.

Профілактичні щеплення, згідно з їх календа­рем, проводяться учням після огляду лікарем (ме­дичним працівником) у медичному кабінеті за­гальноосвітнього навчального закладу або в тери­торіальній лікувально-профілактичній установі відповідно до чинних нормативів за згодою одно­го з батьків або особи, що їх замінює. За календа­рем обов’язкових щеплень дітям необхідно провес­ти ревакцинацію: проти дифтерії, правця, поліо­мієліту, кору, краснухи та паротиту — у 6 років; проти туберкульозу — у 7 років; проти дифтерії, правця та поліомієліту — у 14 років; проти диф­терії та правця — у 18 років (надалі — кожні 10 років). Інформація про проведені профілактичні щеплення у загальноосвітньому навчальному за­кладі передається до лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання учня.

Згідно з наказом МОЗ України від 12.12.2002 р. № 465 «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», організовано підліткові кабінети в дитячих амбулаторно-полі­клінічних закладах, де лікарі-педіатри або лікарі- терапевти підліткові надають допомогу дітям віком від 15 до 17 років 11 місяців 29 днів. Підліткові кабінети забезпечують проведення обов’язкових медичних профілактичних оглядів дітей підлітко­вого віку із залученням діагностичної бази та кад­рів загальної мережі лікувально-профілактичних закладів, організацію та проведення обов’язкових медичних профілактичних оглядів учнів навчаль­них закладів профтехосвіти і студентів вищих на­вчальних закладів I-IV рівнів акредитації у віці до 17 років включно студентськими поліклініками та дитячими амбулаторно-поліклінічними заклада­ми. Стаціонарна допомога дітям підліткового віку надається у дитячих стаціонарах і стаціонарах за­гальної мережі. Юнакам допризовного та призов­ного віку, за направленням військкоматів, стаціо­нарну допомогу надають у стаціонарах загальної мережі та дитячих стаціонарах, оформлення та подання до МСЕКів медичної документації дити­ни старше 16 років, яка має право на визнання її інвалідом, здійснюється амбулаторно-поліклініч­ними закладами. Основні медичні документи для дитини віком до 14 років 11 місяців 29 днів — іс­торія розвитку дитини (форма № 112/о), а для ди­тини підліткового віку — медична карта амбула­торного хворого (форма № 025∕o).

Основними завданнями лікаря підліткового кабінету є:

— здійснення обліку юнаків і дівчат підлітко­вого віку, які обслуговуються поліклінікою за міс­цем проживання на основі даних перепису, що по­даються до кабінету дільничними медичними сестрами із зазначенням: прізвища, ім’я та по бать­кові, дати та року народження, домашньої адре­си, місця навчання або роботи;

— координація та контроль за проведенням заходів щодо організації медичної допомоги дітям підліткового віку;

— надання консультативної та методичної до­помоги лікарям-педіатрам і спеціалістам інших профілів у організації лікувально-профілактичних заходів серед дітей підліткового віку та їх проф­орієнтації;

— участь у підготовці та проведенні обов’язко­вих медичних профілактичних оглядів дітей під­літкового віку у навчальних закладах;

— участь у розробці плану лікувально-профі­лактичних заходів за результатами обов’язкових медичних профілактичних оглядів дітей підлітко­вого віку у навчальних закладах, контроль за їх виконанням;

— забезпечення взаємозв’язку між лікувально- профілактичними закладами щодо інформування лікувально-профілактичних закладів за місцем проживання дитини про результати проведених профілактичних оглядів і щеплень дітям підлітко­вого віку у навчальних закладах;

— проведення санітарно-просвітницької робо­ти щодо пропаганди здорового способу життя;

— аналіз спільно з дільничними педіатрами й іншими фахівцями ефективності диспансерного нагляду за дітьми підліткового віку;

— контроль за дотриманням санітарно-гігієніч­них норм при організації та здійсненні навчально­го процесу, санітарно-епідеміологічного стану, організацією харчування та фізичного виховання дітей підліткового віку у навчальних закладах;

— участь в організації та проведенні протиепі­демічних заходів у навчальних закладах району обслуговування;

— участь у розробленні комплексного плану медичного забезпечення підготовки юнаків до взяття на первинний військовий облік і призову на військову службу;

— підготовка медичної документації на юнаків для військових комісаріатів згідно з чинними нор­мативними документами;

— проведення спільно з військовими комісаріа­тами аналізу стану медичного забезпечення під­готовки юнаків до військової служби;

— забезпечення наступності у роботі між дитя­чими лікувально-профілактичними закладами та військовими комісаріатами щодо медичного забез­печення підготовки юнаків до призову на військо­ву службу;

— здійснення контролю за виконанням плану лікувально-оздоровчих заходів щодо підготовки юнаків району обслуговування до призову на вій­ськову службу;

— інформування керівника лікувально-профі­лактичного закладу та лікарської комісії військко­мату про випадки відмови юнаків підліткового віку від обстеження та лікування;

— облік і аналіз причин повернення призовни­ків зі збірних пунктів військкоматів за станом здо­ров’я і молодих солдатів зі Збройних сил України та розробка заходів щодо запобігання цим ви­падкам.

ІНІЦІАТИВА ВООЗ/ЮНІСЕФ

«КЛІНІКА, ДРУЖНЯ ДО МОЛОДІ»

Клініка, дружня до молоді (КДМ), — самостій­ний центр або структурний підрозділ (відділення) закладу охорони здоров’я, що надає медико-соці- альну допомогу підліткам віком 14 18 років і мо­лоді віком до 24 років (далі — цільова група) з

проблем збереження здоров’я на основі «дружньо­го підходу» через розуміння їхніх проблем, спіль­ний пошук шляхів зміни поведінки, збереження здоров’я. У КДМ підлітки і молодь мають реаль­ну можливість самостійно отримати медичну й психологічну допомогу, інформацію про збережен­ня здоров’я, а отже, легше подолати період дорос­лішання. «Дружній підхід» передбачає такі принци­пи: добровільність, доброзичливість, доступність, конфіденційність, анонімність, неосудливе став­лення до відвідувача тощо.

У центрі КДМ працюють: підлітковий лікар, дерматовенеролог, гінеколог, психолог, психоте­рапевт, психіатр, соціальний працівник; КДМ взає­модіє з центрами соціальних служб для сім’ї, дітей і молоді. Суттєва відмінність КДМ від інших ме­дичних закладів полягає в тому, що ця клініка на­дає не лише медичний, а й психологічний і соці­альний комплекс послуг; у діяльності КДМ пере­важає профілактична спрямованість.

«Дружній підхід» реалізується шляхом спеці­альної підготовки медичних і соціальних праців­ників, мета якої — формування навичок консуль­тування підлітків і молоді з питань сексуального здоров’я, профілактики ВІЛ-інфекції та інших ак­туальних аспектів роботи із цільовою групою.

Загальною метою роботи КДМ є збереження репродуктивного здоров’я, профілактика ВІЛ-ін­фекції та формування відповідальної та безпечної поведінки у підлітків і молоді щодо власного здо­ров’я.

Враховуючи, що саме у підлітковому віці істот­но зростає ризик зараження інфекціями, які пере­даються статевим шляхом, і виникає незапла- нована вагітність, діяльність КДМ спрямована на профілактику та лікування захворювань/станів, поява яких пов’язана з ризиковою поведінкою, ін­формаційний і консультаційний супровід осіб із цільової групи; створення психологічних комфорт­них умов, що полегшать проходження лікування; розв’язання соціальних і психологічних проблем для кожного відвідувача клініки. Істотну роль КДМ мають відігравати у популяризації серед молоді тестування на ВІЛ з до- і післятестовим консультуванням.

Завдання у діяльності КДМ: забезпечення ком­плексної соціальної, медичної та психологічної допомоги підліткам і молоді; надання інформа­ційно-консультативних послуг підліткам і молоді з питань збереження здоров’я (особливо репродук­тивного, та профілактики інфікування ВІЛ); здійс­нювати профілактику ризикової поведінки (особ­ливо щодо інфекцій, які передаються статевим шляхом, включаючи ВІЛ-інфекцію), незапланова- ної вагітності, діагностику та лікування захворю­вань репродуктивної системи; проводити соціаль­ний супровід осіб цільової групи, які, крім медич­них, потребують психологічних, соціально-педаго­гічних і юридичних послуг (за потреби).

Діяльність КДМ спрямована на формування здорового способу життя, навичок, які сприяють збереженню здоров’я, зокрема, й репродуктивно­го, та підготовку до усвідомленого батьківства; формування відповідальної поведінки в статевих і міжособистісних відносинах; запобігання виник­ненню ризикової поведінки та зменшення її на­слідків; розширення доступу цільової групи до добровільного тестування на ВІЛ з до- і післятес­товим консультуванням; збереження психічного здоров’я, у т. ч. у складних життєвих обставинах; консультування підлітків, молоді та членів їх сі­мей; діагностика та лікування захворювань відпо­відно до протоколів, затверджених МОЗ України; направлення, за необхідності, на обстеження та лі­кування до інших закладів охорони здоров’я; здійс­нення організаційно-методичної допомоги закла­дам охорони здоров’я щодо впровадження соці­ально-медичних послуг у їх діяльності; проведен­ня «круглих столів», семінарів, тренінгів, лекцій тощо із спеціалістами інших служб і відомств.

Залучення молоді до співпраці здійснюється за її участі у розробці та поширенні інформаційно-про­світницьких матеріалів, проведенні навчально-тема­тичних семінарів, тренінгів, наданні консультативно- інформаційних послуг різним категоріям підлітків і молоді (за принципом «рівний — рівному»).

Медична допомога відвідувачам у КДМ нада­ється за умов усвідомленої згоди, з урахуванням культурологічних, етнічних і релігійних особливос­тей на засадах «дружнього підходу» до молоді.

Здійснює медичну допомогу в КДМ мульти- дисциплінарна команда. Технологія ведення випад­ку включає такі етапи: встановлення контакту з пацієнтом/клієнтом; залучення та прийом у про­граму; комплексна оцінка потреб (первинна та по­глиблена психосоціальна); розробка індивідуаль­ного плану допомоги; надання мультидисциплінар- ної допомоги та її координація (реалізація плану, або соціальний супровід); моніторинг та оцінка ефективності втручання, контроль якості надання послуг; закриття випадку (вихід пацієнта/клієнта з програми).

Клініка, дружня до молоді, повинна мати окре­мий вхід. На прийом одного відвідувача виділя­ється ЗО хв, незалежно від первинного чи повтор­ного прийому. На інформаційно-просвітницьку роботу відводиться 10 год на тиждень у межах ро­бочого часу. Інформаційно-ресурсний навчальний відділ КДМ створюється як структурний підрозділ клініки або на іншій базі (Центр здоров’я, Центр СНІДу, Центр планування сім’ї тощо).

До обов’язків лікаря-спеціаліста КДМ входить: проведення інформаційно-просвітницької роботи з питань формування здорового способу життя, збереження репродуктивного здоров’я та підготов­ки до усвідомленого батьківства; формування від­повідальної поведінки у статевих і міжособистіс­них відносинах; запобігання виникненню ризико­ваної поведінки та зменшення впливу її наслідків; профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом, у тому числі ВІЛ-інфекції, наркоманії; надання лікувально-діагностичної допомоги від­повідно до стандартів і клінічних протоколів.

Згідно з наказом МОЗ України від 02.06.2009 р. № 382 «Про затвердження Тимчасових стандартів надання медичної допомоги підліткам та молоді», послуги, дружні до молоді, базуються на таких принципах:

— рівноправність — послуги надаються всім, хто їх потребує;

— доступність — забезпечено легкий доступ до послуг, молодь має реальну можливість отрима­ти послуги через спрощення процедури звернення, максимальна зручність розкладу роботи, безоплат­ність, комплексність послуг тощо;

— прийнятність — послуги виправдовують очі­кування користувачів;

— відповідність — надається необхідна допо­мога у найширшому потрібному обсязі;

— ефективність — надані послуги сприяють позитивним змінам у стані здоров’я та покращу­ють якість життя користувача;

— добровільність — створені умови для самостій­ного свідомого звернення молоді за послугами через інформування, залучення та розбудову мотивації;

— доброзичливість — надання послуг побудо­ване на розумінні й прийнятті вікових особливос­тей цільової групи, терпимості, повазі, конфіден­ційності, підтримці у висловленні власної думки та неосудливому ставленні до користувачів;

— конфіденційність — етичний принцип, відпо­відно до якого фахівець не має права розголошу­вати інформацію про пацієнта/клієнта без його зго­ди; співробітник КДМ, забезпечуючи конфіденцій­ність, повинен ознайомити клієнта з обставинами, за яких професійна таємниця не зберігається.

Тимчасові стандарти діяльності КДМ передба­чають: відповідність внутрішньої політики закла­ду принципам надання послуг на засадах «друж­нього підходу»; забезпечення кадрами та система­тичну підготовку персоналу на засадах «дружньо­го підходу»; забезпечення «дружнього підходу»; дотримання конфіденційності й анонімності; здійс­нення профілактичної роботи; надання лікувально- діагностичної допомоги; забезпечення соціально­го супроводу та соціальних послуг; забезпечення комплексності послуг; участь молоді.

Заклад забезпечує доступність послуг: усі кате­горії підлітків і молоді, незважаючи на національ­ні, релігійні та статеві відмінності, місце проживан­ня, соціальний статус, мають однаковий доступ до послуг. Малолітнім відвідувачам (до 14 років) ме­дичні послуги надаються з дозволу батьків, а не­повнолітнім відвідувачам (від 14 до 18 років) — з особистої згоди та дозволу батьків (опікунів, чле­нів родини) згідно з чинним законодавством; не- медичні послуги (консультування, інформування) надаються з особистої згоди відвідувача.

Заклад КДМ має яскраву та зрозумілу вивіску; зручний для відвідувачів розклад роботи та гра­фік прийому спеціалістів, надає послуги за звер­ненням, самозаписом і за направленням. Відвіду­вачу забезпечується право вибору фахівця. По­слуги надаються безоплатно або за доступними ці­нами згідно з чинним законодавством. У центрі наявний інформаційний стенд з переліком медич­них послуг, які в ньому надаються, та їх вартість. Відвідувачі мають інформацію про медико-соці- альні послуги, що надаються в закладі (не менше 80 % опитаних). Заклад активно поширює інфор­мацію про свою діяльність (брошури, буклети, Веб-сторінка, інформаційні ролики тощо). У КДМ працює телефонна служба для надання інфор­мації щодо відповідних послуг в інших закладах міста.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення підліткового віку.

2. Анатомо-фізіологічні та клінічні особливос­ті підлітків.

3. Основні медико-соціальні проблеми підліт­ків — психічне здоров’я, харчування, ненавмисні травми та небезпечна поведінка, сексуальне та ре­продуктивне здоров’я, ВІЛ-інфекція та інші ін­фекції, що передаються статевим шляхом і через кров.

4. Завдання медико-санітарної допомоги підліт­кам.

5. Організація медичної допомоги учням за­гальноосвітніх закладів.

6. Основні завдання роботи підліткового кабі­нету.

7. Розвиток в Україні ініціативи «Клініка, друж­ня до молоді»: організація та принципи надання допомоги.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дівчинка 12 років без супроводжую­чих осіб прийшла в дитячу поліклініку для прохо­дження планового щорічного медичного профілак­тичного огляду. Скарг немає.

Які умови проходження профілактичного огля­ду підлітком?

1. Огляд проходить у присутності одного з бать­ків (їх законного представника)

2. Огляд проходить у присутності обох батьків

3. Підліток може проходити профілактичний огляд самостійно

4. Учень може проходити огляд у присутності класного керівника

Завдання 2. Мати з 14-річною дівчинкою при­йшла на щорічний профілактичний медичний огляд. Дівчинка здорова, не знаходиться на облі­ку у вузьких спеціалістів. Скарг немає. Фізичний і статевий розвиток відповідають віку. При об’єк­тивному обстеженні соматичної патології не ви­явлено.

Які вузькі спеціалісти повинні планово оглянути дівчинку?

1. Тільки огляд педіатра або сімейного лікаря

2. Стоматолог

3. Хірург

4. Дитячий гінеколог

Завдання 3. Батько з 13-річним хлопчиком при­йшли в дитячу поліклініку для проходження що­річного планового медичного огляду. Згідно з ме­дичною документацією, дитина здорова. Відомо, що сестра хлопчика хворіє на цукровий діабет 1 типу. Скарг немає. Фізичний і статевий розвиток відповідають віку. При об’єктивному обстеженні соматичної патології не виявлено. Лікар звернув увагу на значні розчісування на шкірі хлопчика.

Які додаткові дослідження необхідні дитині?

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Визначення рівня глюкози в сироватці крові

4. Дослідження глікозильованого гемоглобіну в крові

Завдання 4, 5. Під час профілактичного медич­ного огляду мати 14-річного хлопчика скаржить­ся, що її син, який раніше був відмінником, у ми­нулій чверті отримав дві задовільні оцінки з предметів, за якими встигав тільки на «відмінно». Він почав посилено працювати вдома, прагнучи виправити оцінки. Останнім часом хлопчик усе більше часу проводить за заняттями, «сидить з ранку до ночі, нічим іншим не займається, пере­ривається лише на їжу та сон». Він навчається за «власного» програмою, ігноруючи шкільні завдан­ня. Щоб краще засвоювати матеріал, вигадав власну «систему запам’ятовування», часто затис­кає руками вуха — у школі, у транспорті, вдома, пояснюючи, що його відволікають гучні звуки, розмови оточуючих, «заважають навчатися». Хлоп­чик забуває поїсти, помитися, мотивуючи тим, що все це заважає йому вчитися.

4. Як трактувати стан дитини?

1. Нормальне відповідальне ставлення до на­вчання

2. Надмірна увага до навчання

3. Хворобливе надмірно цінне захоплення, що може бути початковим проявом розладів «шизо­френічного ряду»

5. Які поради повинен дати лікар батькам?

1. Відволікати хлопчика від занять, взяти його з собою у відпустку

2. Не заважати хлопчику вчитися

3. Заборонити дитині вчитися вдома більше часу, ніж необхідно для виконання домашніх завдань

4. Направити хлопчика на консультацію до ди­тячого психіатра

Завдання б, 7. Під час профілактичного медич­ного огляду дівчина 16 років скаржиться на над­мірну масу тіла, хоч і виглядає худою. Мати вва­жає, що апетит у дівчинки нормальний, але вона дуже захоплюється різними дієтами. Мати і бать­ко багато працюють, дівчинка після школи вдо­ма сама, любить готувати різні страви. У дівчин­ки затримка статевого розвитку, IMT для віку вка­зує на надмірно малу масу тіла. При ретельному об’єктивному обстеженні соматичної патології не виявлено.

6. Яка найімовірніша причина зумовлює затримку фізичного та статевого розвитку г даному випадку?

1. Наявність тяжкої ендокринної патології

2. Наявність тяжкої соматичної патології

3. Нервова анорексія

7. Які поради повинен дати лікар?

1. Рекомендувати раціональне харчування

2. Рекомендувати лікувальну дієту, спрямова­ну на підвищення маси тіла

3. Направити дитину на консультацію до пси­холога, дитячого ендокринолога та дитячого гіне­колога

4. Госпіталізувати дитину у соматичне відділен­ня стаціонару II рівня медичної допомоги

Завдання 8, 9. 16-річна дівчинка, яка вже самостій­но працює, звернулася по допомогу до сімейного лі­каря зі скаргами на погане самопочуття, нудоту та періодичне блювання, що з’явилися протягом остан­нього тижня. Дівчина перебуває під диспансерним наглядом гастроентеролога у зв’язку з хронічним гастродуоденітом. Статевий розвиток відповідає віку, але менструальний цикл нерегулярний. Під час візиту лікар з’ясував, що протягом року вона має ак­тивні статеві стосунки, у неї є постійний хлопець, консультації з приводу вибору засобів контрацепції вона не отримувала. Також лікар дізнався, що дів­чина іноді зі своїм хлопцем курять марихуану; ін’єк­ційні наркотики вона не вживає, тому що боїться за своє здоров’я, а її хлопець іноді приймає ін’єкційні наркотики в компанії друзів.

8. Які дослідження недоцільно проводити на пер­шому етапі обстеження для уточнення причини гастроентерологічних розладів?

1. ФЕГДС

2. УЗД черевної порожнини

3. Рентгенологічне дослідження шлунка та два­надцятипалої кишки з контрастною речовиною

4. Тест на вагітність

9. Які додаткові дослідження доцільно запропо­нувати дівчині?

1. ЕКГ

2. Флюорографію

3. Тест на антитіла до ВІЛ

4. Загальноклінічні біохімічні дослідження для оцінки функції печінки та нирок

Завдання 10, 11. Мати з 14-річним сином зверну­лися до сімейного лікаря зі скаргами на проблеми із сечовипусканням (біль і печіння), що з’явилися у хлопця напередодні. У ранньому віці хлопчик хво­рів на гострий необструктивний пієлонефрит, у ньо­го встановлений діагноз «Дисметаболічна оксалат­на нефропатія». При більш ретельному обстеженні лікар виявив ознаки запалення навколо уретри.

10. Які аспекти життя хлопчика необхідно уточнити?

1. Чи були останнім часом порушення дієти?

2. Чи були останнім часом гострі інфекційні захворювання?

3. Чи були останнім часом статеві стосунки?

4. Усе перераховане вище

11. Які дослідження недоцільно призначати хлоп­цю для диференціації діагнозу?

1. Загальний аналіз сечі

2. Двостаканну пробу сечі

3. Аналіз сечі за Зимницьким

4. Мікроскопію мазка з уретри із забарвленням за Грамом і бактеріологічне дослідження з уретри