ІНТЕГРОВАНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРОБ ДИТЯЧОГО ВІКУ

Визначення. Інтегроване ведення хвороб дитя­чого віку (ІВХДВ) — стратегія ВООЗ/ЮНІСЕФ, що об’єднує низку доведено ефективних заходів щодо запобігання смерті дітей віком від 1 тиж.

Більшість летальних випадків серед дітей віком до 5 років трапляються внаслідок небагатьох при­чин, яким можна запобігти. Від 70 до 90 % причин смерті — це патологія дихальної системи (частіше пневмонія), діарея, кір, ВІЛ-інфекція та неонаталь- ні стани (недоношеність, асфіксія, інфекції). У ді­тей із недостатньою масою тіла для віку збільшу­ється ризик смерті від цих захворювань; понад 50 % летальних випадків до 5 років зареєстрова­но у дітей з недостатньою масою тіла.

Стратегія ІВХДВ включає синдромний підхід до ведення хворих на етапі первинної медико- санітарної допомоги, ефективність якого доведе­на методами доказової медицини. Залежно від віку дитини різні клінічні ознаки та симптоми мають різну статистичну вірогідність, діагностичну чут­ливість і специфічність, тому рекомендації з вибо­ру симптомів (ознак) і тактики ведення хворих представлені для двох вікових категорій: діти від 2 міс. до 5 років і немовлята від 1 тиж. до 2 міс.

Amopimm дій у контексті ІВХДВ включає шість кроків: 1. «Оцініть»; 2. «Класифікуйте»; 3. «Визнач­те лікування (ведення)»; 4. «Лікуйте»; 5. «Консуль­туйте матір»; 6. «Здійснюйте подальший нагляд». Усі ці кроки представлені у «Буклеті схем із ІВХДВ», який є довідковим посібником для медич­них спеціалістів первинної ланки.

Крок 1. «Оцініть»: 1) збирання анамнезу; 2) пе­ревірка наявності загальних ознак небезпеки; 3) визначення основних ознак; 4) перевірка фізич­ного розвитку; 5) оцінка вигодовування або харчу­вання; 6) перевірка статусу вакцинації; 7) оцінка інших проблем. При збиранні анамнезу та спілку­ванні з матір’ю необхідно використовувати навич­ки ефективного спілкування і консультування «Слухати та впізнавати», ставити запитання про­стою мовою та вислуховувати відповіді на них, заохочувати матір до співбесіди.

Крок 2. «Класифікуйте»: на підставі результа­тів оцінки основних ознак, групуванні виявлених симптомів класифікують захворювання дитини, тобто «сортують» пацієнтів за ступенем його тяж­кості, що дає можливість визначити тактику веден­ня. Класифікація в контексті ІВХДВ грунтується на системі потрійного кольорового кодування: «рожевий» — дитину необхідно швидко направи­ти до стаціонару; «жовтий» — потрібно розпоча­ти амбулаторне лікування; «зелений» — здійсню­вати підтримувальний догляд вдома. Якщо у ди­тини кілька захворювань, кожне з них класифіку­ють окремо.

Крок 3. «Визначте лікування (ведення)»: якщо класифікація «рожева», перед направленням до стаціонару дитині дають необхідні препарати; за «жовтої» класифікації є чіткі рекомендації з веден­ня і затверджений план лікування (обмеженим пе­реліком ліків); якщо класифікація «зелена», матір консультують з питань догляду.

Крок 4. «Лікуйте»: передбачає виконання дій, які відповідають визначеній тактиці лікування або ведення; якщо дитину направляють до стаціонару або лікують амбулаторно, то слід терміново дати дитині першу дозу необхідного препарату.

Крок 5. «Консультуйте матір»: консультуван­ня з питань догляду, вигодовування, введення ди­тині ліків, подальшого медичного спостереження. За необхідності матір навчають, як правильно да­вати дитині ліки, рідину, лікувати місцеву інфек­цію, виявляти проблеми й ознаки небезпеки. Слід оцінити практику харчування або вигодовування, фізичний розвиток, виявити проблеми та надати поради щодо їх усунення. Доцільно проконсуль­тувати матір з питань її власного здоров’я.

Крок 6. «Здійснюйте подальший нагляд»: у де­яких випадках потрібний більше ніж один візит з приводу однієї хвороби. У контексті ІВХДВ чітко ви­значений порядок дій при наступних візитах.

АМБУЛАТОРНЕ ВЕДЕННЯ

ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 2 МІСЯЦІВ

ДО 5 РОКІВ

Загальні ознаки небезпеки перевіряють у всіх ді­тей: 1) у дитини судоми під час даного захворю­вання; 2) дитина непритомна або у стані летаргії (не спить, проте не реагує адекватно на звуки і до­тики); 3) дитина не може пити або смоктати гру­ди (необхідно провести власне спостереження за дитиною, яку матір намагається годувати або пої­ти); 4) у дитини блювання після прийому будь-якої їжі або рідини.

Якщо у дитини є одна або кілька загальних ознак небезпеки, її класифікують як тяжко хвору («рожевий») і терміново направляють до стаціона­ру.

Оцінка та класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному звер­ненні. Дитину оцінюють за чотирма ознаками:

1) кашель або утруднене дихання; 2) діарея; 3) га­рячка; 4) проблеми з вухом. Перші три ознаки час­то призводять до летального кінця. Проблеми з ву­хом є однією з головних причин дитячої інвалід­ності.

Кашель або утруднене дихання може бути про­явом пневмонії або тяжкої ГРВІ. Необхідно спи­тати у матері, чи є у дитини кашель або утрудне­не дихання. Якщо вона відповідає ствердно, то уточнюють, як довго вони тривають. У стані спо­кою у дитини оцінюють; 1) частоту дихання;

2) втягнення нижнього краю грудної клітки;

3) наявність стридору; 4) наявність астмоїдного дихання.

Прискорене дихання (2-12 міс. ≥ 50 за 1 хв, 12 міс.-5 років ≥ 40 за 1 хв) — найчутливіша та специфічна ознака для виявлення пневмонії. Втяг­нення нижнього краю грудної клітки є важливою ознакою тяжкої пневмонії. Однак слід враховува­ти, що збудження, закладення носа або смоктан­ня грудей можуть супроводжуватися тимчасовим втягненням грудної клітки. Стридор — це хрип­лячий звук на вдиху. Діти зі стридором у спокої мають підвищений ризик обструкції, тому їх слід направити до стаціонару. Наявність стридору при плачі або збудженні не є причиною направлення дитини до стаціонару. Астмоїдний звук виникає на видиху, частіше зумовлений бронхіальною аст­мою. Якщо в дитини наявні астмоїдні звуки на видиху, частоту дихання оцінюють після проведен­ня тесту із швидкодіючим бронхолітиком (за мож­ливості). На рівні первинної ланки не розрізнюють дітей із пневмонією та бронхіолітом.

З огляду на поєднання перерахованих ознак, стан дітей із кашлем або утрудненим диханням класифікують так:

1.

2. Пневмонія («жовтий») — у дитини приско­рене дихання; необхідне амбулаторне лікування антибактеріальним препаратом у зв’язку з висо­кою ймовірністю бактеріальної пневмонії; при аст- моїдному диханні застосовують аерозольний брон- холітик (5 днів); призначають препарат, який по­м’якшує кашель; наступний огляд — через 2 дні;

за тривалого кашлю (більше 3 тиж.) слід виклю­чити туберкульоз, бронхіальну астму або інші за­хворювання (можливо, у стаціонарі).

3. Кашель або застуда («зелений») — у дитини немає дуже тяжкого захворювання або пневмонії; вона не потребує лікування антибактеріальним препаратом, а відтак доцільно призначити безпеч­ний засіб для полегшення кашлю, одужання наста­не через 1-2 тиж.; наступний огляд — через 5 днів; за тривалого кашлю (більше 3 тиж.) слід виклю­чити туберкульоз, бронхіальну астму або інші за­хворювання (можливо, у стаціонарі).

Діарея. У дитини може розвинутися один із трьох потенційно небезпечних видів діареї: 1) гост­ра водяниста (включаючи холеру); 2) дизентерія (кривава діарея); 3) затяжна діарея (більше 14 днів). Усіх дітей з діареєю оцінюють за такими ознака­ми: а) зневоднення; б) тривалість; в) наявність кро­ві у випорожненнях.

Для визначення ступеня зневоднення оцінюють клінічні ознаки: 1) загальний стан —дитина у ста­ні летаргії (непритомна або неспокійна), дратівли­ва (її не можна заспокоїти); 2) запалі очі — менш надійна ознака, тому що при тяжкому виснаженні очі можуть постійно виглядати запалими; 3) реак­ція дитини — коли пропонують пити, не п’є (не може набирати рідину в рот і ковтати її), п’є пога­но (необхідна допомога), може ковтати рідину тільки за умови її введення у порожнину рота, п’є жадібно (дуже хоче пити); 4) еластичність шкіри (тест складки шкіри) після відпускання склад­ка шкіри розправляється дуже повільно (більше

2 с), повільно (складка зберігається протягом ко­роткої миті) або негайно; у дитини з маразмом (тяж­ке виснаження) складка шкіри може розправляти­ся повільно за відсутності зневоднення; у дитини

3 надмірною масою тіла або набряками складка шкіри при зневодненні може розправлятися негай­но.

За ступенем поєднання перерахованих ознак стан дітей з діареєю класифікують:

1. Тяжке зневоднення («рожевий») — у дитини виявлено дві з перерахованих ознак: летаргія (не­притомність), запалі очі, не може пити, складка шкіри розправляється дуже повільно; дефіцит рі­дини більше 10 %; дитині терміново розпочинають введення рідини внутрішньовенно, через зонд або через рот малими порціями (оральна регідратація) і терміново направляють до стаціонару.

2. Помірне зневоднення («жовтий») — у дити­ни наявні дві з перерахованих ознак: неспокійна (дратівлива), запалі очі, жадібно п’є, складка шкі­ри розправляється повільно; дефіцит рідини понад 5-10 %; дитині розпочинають оральну регідратацію й амбулаторне лікування; наступний огляд через 5 днів за умови відсутності покращання стану.

3. Немає зневоднення («зелений») — у дитини недостатньо ознак, щоб класифікувати стан як тяжке або помірне зневоднення; дефіцит рідини не перевищує 5 %, дитині дають більше рідини, ніж звичайно; наступний огляд — через 5 днів за умо­ви відсутності покращання стану.

Недоцільно рутинно призначати антибактері­альні препарати для лікування діареї, оскільки зде­більшого збудники до них не чутливі. Препарати, тцо зменшують моторику кишок (наприклад ло- перамід), абсорбенти (наприклад каолін), живі бактеріальні культури та вугілля не можна дава­ти дітям до 5 років.

Затяжна діарея — епізод діареї з кров’ю у ви­порожненнях або без неї, який розпочався як гост­ре захворювання та триває протягом 14 днів і біль­ше; часто супроводжується втратою маси тіла та іншими інфекціями; становить 15 % усіх випадків діареї, зумовлює 30-50 % летальних випадків від діареї; практично ніколи не трапляється при ви­ключно грудному вигодовуванні. За тривалості діареї понад 14 днів стан дитини класифікують за оцінкою зневоднення:

4. Тяжка затяжна діарея («рожевий») — у ди­тини наявний будь-який ступінь зневоднення, у цьому випадку розпочинають лікування дегідра­тації та направляють хворого до стаціонару.

5. Затяжна діарея («жовтий») — у дитини не­має ознак зневоднення; ведення амбулаторне, да­ють рекомендації щодо харчування, призначають полівітаміни та цинк на 14 днів; наступний огляд — через 5 днів.

Якщо у дитини виявлена кров у випорожнен­нях, стан класифікують так:

6. Дизентерія («жовтий») —діарея з кров’ю, що є ознакою інвазивної кишкової інфекції, яка ста­новить близько 10 % усіх епізодів діареї у дітей до 5 років, спричинює до 15 % усіх випадків смерті від діареї; хвороба найтяжче перебігає при недо­статній масі тіла; дитині терміново призначають антибактеріальний препарат, що діє проти Shigel­la; наступний огляд — через 2 дні.

Гарячка — температура в пахвовій впадині вище 37,5 ⁰C (ректальна — вище 38,0 °С), може викликатися і нетяжкими інфекціями, і інфекція­ми, що загрожують життю дитини (малярія, менін­гіт, черевний тиф, кір та ін.).

У дитини з гарячкою оцінюють такі ознаки: 1) ригідність потиличних м’язів — ознака менінгі­ту або іншого дуже тяжкого фебрильного захво­рювання; 2) ризик зараження малярією та іншими ендемічними інфекціями (залежить від регіону); 3) нежить — імовірно, гарячка, зумовлена засту­дою; 4) тривалість гарячки — при ГРВІ гарячка зникає через кілька днів, тривалість її протягом понад 5 днів свідчить про наявність більш тяжко­го захворювання (наприклад черевного тифу); 5) кір як наявна інфекція (гарячка, генералізоване виси­пання, почервоніння очей, нежить або кашель) та інфекція, що була в останні 3 міс., демонструє ви­сокий ризик ускладнень із летальним кінцем (пнев­монія — 67 %, діарея — 25 %, енцефаліт), інвалід­ності (сліпота, виснаження, бронхоектази, невро­логічні порушення). Перед початком класифікації стану дітей із гарячкою доцільно перевірити на­явність причин гарячки (біль у вусі, опіки, абсцес та ін.).

1. Дуже тяжке фебрильне захворювання («ро­жевий») — у дитини є будь-яка загальна ознака небезпеки та ригідність потиличних м’язів; необ­хідно ввести першу дозу антибактеріального пре­парату, провести профілактику гіпоглікемії, при температурі тіла ≥ 38,5 ⁰C дати одну дозу параце­тамолу і терміново направити до стаціонару.

2. Імовірна бактеріальна інфекція («жовтий») — у дитини немає загальних ознак небезпеки та ри­гідності потиличних м’язів, у місцевості, де вона мешкає, немає ризику малярії, відсутні наявні при­чини гарячки (пневмонія, інфекція вуха або гор­ла), але є підозра щодо її бактеріального характе­ру; призначають антибактеріальний препарат і при температурі тіла > 38,5 ⁰C дають одну дозу парацетамолу; якщо гарячка повторюється щодня

1 триває більше 5 днів, дитину направляють до ста­ціонару.

3. Гарячка («зелений») — у дитини немає за­гальних ознак небезпеки та ригідності потиличних м’язів, у місцевості, де вона мешкає, немає ризику малярії; необхідно при температурі тіла ≥ 38,5 °С дати одну дозу парацетамолу, проконсультувати матір щодо ознак, які потребують негайного по­вторного звернення; наступний огляд — через

2 дні; якщо гарячка триває більше 7 днів, дитину направляють до стаціонару для додаткового об­стеження.

Якщо у дитини є кір (наявна інфекція) або був останні 3 міс., її стан можна класифікувати як:

1. Тяжкий кір з ускладненнями («рожевий») — у дитини наявні будь-яка загальна ознака небез­пеки або тяжкий стоматит із глибокими та розпов­сюдженими виразками у роті, або тяжке помутнін­ня рогівки; дитині дають лікувальну дозу вітамі­ну А, першу дозу антибактеріального препарату, при ураженні очей місцево призначають тетра- циклінову мазь і терміново направляють до ста­ціонару.

2. Кір, ускладнений ураженням очей або порож­нини рота («жовтий»), — у дитини гнійний кон’­юнктивіт або виразки у порожнині рота; пацієнту дають лікувальну дозу вітаміну А, ураження очей лікують амбулаторно тетрацикліновою маззю, виразки у порожнині рота обробляють генціан- віолетом; наступний огляд — через 2 дні.

3. Kip («зелений») — у дитини немає ознак ускладнення; хворому дають лікувальну дозу віта­міну А.

Проблеми з вухом. Якщо неможливо провести отоскопію, оцінюють такі клінічні ознаки: 1) бо­люча припухлість за вухом — ознака інфекції сос­коподібного відростка — мастоїдиту, частіше од­нобічний процес; 2) біль у вусі — рання ознака гострого отиту, проявляється роздратованістю, по­тиранням вуха; 3) гнійні виділення з вуха, слід уточ­нити їх тривалість.

За низкою перерахованих ознак стан дітей із проблемою вуха класифікують:

1. Мастоїдит («рожевий») — у дитини болюча припухлість сосцеподібного відростка; дати їй пер­шу дозу антибактеріального препарату, одну дозу парацетамолу і терміново направити до стаціонару.

2. Гостра інфекція вуха («жовтий») — у дити­ни біль у вусі або гнійні виділення з вуха менше 14 днів; призначають антибактеріальний препарат на 5 днів, за наявності болю дають парацетамол, сушать вухо турундою; наступний огляд — через 5 днів.

3. Хронічна інфекція вуха («жовтий») — у ди­тини гнійні виділення з вуха протягом ≥ 14 днів; сушити вухо турундою, краплі до вуха протягом 2 тиж.; наступний огляд — через 5 днів.

4. Немає інфекції вуха («зелений») — у дитини немає ознак інфекції вуха; лікування не потрібне.

Перевірка фізичного розвитку у дітей спрямо­вана на виявлення: 1) тяжкого порушення вигодо­вування; 2) недостатнього зростання в результаті нераціонального харчування та частих або тяжких інфекцій (зупинка зросту); 3) анемії.

Оцінюють масу тіла відповідно до віку за стан­дартними таблицями або шкалами і такими озна­ками: 1) тяжке наявне виснаження (маразм) — тяж­ке схуднення плечей (у віці ≥ 6 міс. окружність пле­ча менше ПО мм), сідниць і ніг, ребер, що висту­пають; 2) набряки обох стоп (квашіоркор та ін.); 3) долоні дуже бліді (тяжка анемія, але більш спе­цифічними є дані аналізу крові). Залежно від по­єднання перерахованих ознак стан дітей з проб­лемами харчування та фізичного розвитку класи­фікують так:

1. Надмірно недостатня маса тіла або тяжка анемія («рожевий») — маса тіла для віку дитини нижча -3 σ, наявне тяжке виснаження або є на­бряки обох стоп, долоні дуже бліді; у зв’язку з ви­соким ризиком смерті терміново направити до ста­ціонару.

2. Недостатня маса тіла або анемія («жовтий») — у дитини маса тіла для її віку від -2 σ до -3 σ або є зниження рівня гемоглобіну, або помірна блі­дість долонь; при недостатній масі тіла необхідно оцінити годування (харчування) дитини і прокон­сультувати матір із цих питань, наступний огляд через ЗО днів; при анемії необхідно дати оральний препарат заліза, наступний огляд через 14 днів; кожні 4-6 міс. рекомендується проводити дитині дегельмінтизацію мебендазолом.

3. Немає недостатньої маси тіла або немає анемії («зелений») — у дитини маса тіла для її віку вище -2 σ; у дітей до 2 років доцільно оцінити го­дування і проконсультувати матір з питань году­вання.

Оцінка годування дитини проводиться у всіх дітей до 2 років та у всіх дітей, захворювання яких класифікується як анемія або недостатня маса тіла за такими позиціями: 1) частота грудного годуван­ня та нічні годування; 2) типи додаткових продук­тів або рідини, частота годування і чи є годуван­ня активним; 3) практика годування під час цього захворювання. Якщо виявлені проблеми з году­ванням, матір консультують, як подолати їх. За наявності проблем годування наступний огляд че­рез 5 днів.

Перевірка статусу вакцинації здійснюється у кожної дитини, яка звернулася по допомогу. Існу­ють ситуації, при яких вакцинація абсолютно про­типоказана: 1) якщо дитину необхідно терміново направити до стаціонару; 2) якщо у дитини пер­винний або вторинний імунодефіцит, не слід вво­дити живі вакцини (БЦЖ, кір, поліомієліт); АКДС не роблять, якщо протягом 3 днів після поперед­ньої дози були судоми або шок, якщо у дитини су­доми, що повторюються, або інше тяжке уражен­ня ЦНС.

Оцінка інших проблем. Крім основних симп­томів, оцінюють деякі інші поширені захворюван­ня: сепсис, туберкульоз, кон’юнктивіт та інші при­чини гарячки або тяжкого стану; дітям із цими за­хворюваннями дають першу дозу необхідного пре­парату і терміново направляють до стаціонару. Якщо немає показань для термінової госпіталіза­ції, слід приділити увагу іншим скаргам матері, оцінити інші проблеми, наприклад, інфекцію шкі­ри, свербіж або збільшення лімфатичних вузлів, слинних навколовушних залоз тощо.

«Лікуйте». Усіх дітей з «рожевою» класифіка­цією відразу після завершення оцінки і проведен­ня необхідного лікування направляють до стаціо­нару. Перелік невідкладних лікувальних заходів перед направленням до стаціонару може включа­ти застосування відповідного антибактеріального препарату, вітаміну А, парацетамолу, тетрациклі- нової очної мазі, сольового розчину для оральної регідратації, а також профілактику гіпоглікемії за допомогою грудного молока або підсолодженої води. Якщо у дитини судоми, застосовують діазе­пам або парад ьдегід ректально; якщо судоми повто­рюються і через 10 хв, дають другу дозу діазепаму.

При лікуванні кожної дитини «амбулаторної» класифікації («жовтий» або «зелений») використо­вують обмежену кількість доступних основних лі­карських препаратів, рекомендованих національ­ними протоколами. Завжди розпочинають ліку­вання з препарату першого ряду. У таких випад­ках разом з відповідним антибактеріальним пре­паратом, вітаміном А, парацетамолом, сольовим розчином для оральної регідратації застосовують препарат заліза, протиглистний препарат, безпечний засіб для лікування кашлю та застуди (не можна при­гнічувати кашель, грудне молоко є ефективним за­собом для пом’якшення горла). Якщо у дитини ві­ком від 2 міс. до 5 років є місцева інфекція, викорис­товують тетрациклінову мазь для очей, сушать вухо турундою, обробляють виразки у роті за допомогою розчину генціанвіолету, пом’якшують горло і полег­шують кашель за допомогою безпечного засобу, ви­значеного національним протоколом.

«Консультуйте матір». Успіх лікування вдома залежить від того, наскільки правильно мати ви­конує рекомендації. Навчання матері проводять у три етапи, під час якого потрібно: 1) надати їй ін­формацію; 2) показати, як виконувати рекоменда­цію; 3) попросити матір виконати рекомендацію самостійно. Необхідно: використати зрозумілі сло­ва та знайомі допоміжні засоби; хвалити за те, що було зроблено правильно, і тактовно поправляти у разі помилок; надавати можливість для додат­кової практики; заохочувати матір ставити питан­ня, уточнювати їх, відповідати на них; перевіря­ти, чи правильно мати зрозуміла інформацію і чи здатна вона виконати рекомендації. Ось деякі пи­тання, на яких медику слід наголосити під час кон­сультування матері хворої дитини.

1. Порадьте продовжувати годування і збіль­шити добовий об’єм рідини, незважаючи на те, що під час хвороби у дитини апетит і спрага можуть бути понижені, порекомендуйте зберегти звичну частоту годування (навіть якщо дитина не з’їдає всю порцію).

2. Навчіть, як давати оральні препарати або як лікувати місцеву інфекцію вдома: 1) виберіть від­повідні лікарські препарати і дозу для віку або маси тіла дитини; 2) поясніть матері, у чому поля­гає лікування і чому його слід проводити; 3) про­демонструйте, як відміряти одну дозу кожного з ліків; 4) опишіть етапи проведення лікування; 5) спостерігайте, як мати відміряє одну дозу само­стійно; 6) попросіть матір дати одну дозу ліків ди­тині; 7) детально поясніть, як і скільки разів на день потрібно давати ліки вдома; 8) поясніть, чому необхідно провести повний курс лікування, суво­ро дотримуючись певної тривалості (щоб мати не відмінила лікування раніше); 9) перевірте, як мати зрозуміла усю інформацію.

3. Консультуйте з проблем годування (якщо вони є). Залежно від виявлених проблем дайте пораду щодо годування дитини під час і після хво­роби. Правильним є: заохочувати грудне вигодо­вування (виключно грудне до 4-6 міс.); давати ди­тині додаткові продукти харчування, багаті на енергію та поживні речовини; дотримуватися під час хвороби частоти годування, що відповідає віку дитини; не використовувати пляшечки для году­вання дітей будь-якого віку.

4. Інформуйте матір, у яких випадках слід по­вторно звернутися до медичного закладу: а) при появі яких ознак недуги потрібно негайно зверну­тися по допомогу; б) коли відбудеться візит для по­дальшого спостереження цієї хвороби; в) коли буде заплановано візит здорової дитини або візит для вакцинації.

«Здійснюйте подальший нагляд». Низка захво­рювань потребує повторних візитів до медичного закладу для проведення подальшого нагляду, мета яких — оцінка динаміки захворювання, ефектив­ності лікування, виникнення нових проблем. Якщо під час повторного візиту виявлені нові проблеми, дитина потребує проведення повної оцінки: пере­вірте наявність загальних ознак небезпеки й оці­ніть усі основні симптоми, фізичний розвиток і статус харчування дитини. Якщо у дитини немає нової проблеми, оцініть її стан відповідно до реко­мендацій і, за необхідності, продовжуйте лікуван­ня. Якщо у дитини є кілька проблем і її стан погір­шується або якщо матір неодноразово звертається до медичного закладу з хронічною проблемою, це означає, що лікування неефективне, і хворого на­правляють до стаціонару.

АМБУЛАТОРНЕ ВЕДЕННЯ

ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 1 ТИЖНЯ

ДО 2 МІСЯЦІВ

Оцінка та класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному огля­ді. Наявність дуже тяжкого захворювання або міс­цевої бактеріальної інфекції оцінюють за такими найбільш інформативними ознаками: 1) відмова від годування; 2) судоми (при цьому захворюван­ні); 3) прискорене дихання (більше 60 за 1 хв); 4) значне втягнення грудної клітки; 5) рухи тільки після стимуляції/відсутність самостійних рухів (ви­користовується у дітей замість симптому «летар- гічна/непритомна»); 6) гарячка (температура ак- силярна вище 37,5 °С або ректальна вище 38,0 °С) або гіпотермія (температура аксилярна нижче 35,5 °С, ректальна нижче 36,0 °С); 7) почервоніння навколо пупкової ранки або виділення гною з неї; 8) пустули на шкірі. На основі поєднання пере­рахованих ознак стан дитини можна класифіку­вати так:

1. Дуже тяжке захворювання («рожевий») — у дитини є будь-який із таких симптомів: відмова від годування, судоми, прискорене дихання, знач­не втягнення грудної клітки, гарячка/гіпотермія, рухи тільки після стимуляції/відсутність самостій­них рухів; необхідно ввести першу дозу анти­бактеріального препарату внутрішньом’язово, провести профілактику гіпоглікемії, терміново на­правити до стаціонару, проконсультувати матір, як зігрівати дитину під час транспортування.

2. Місцева бактеріальна інфекція («жовтий») — у дитини почервоніння навколо пупкової ранки або виділення гною з неї, або пустули на шкірі; не­обхідно дати оральний антибактеріальний препа­рат, навчити матір, як лікувати місцеву інфекцію та доглядати за хворою дитиною, наступний огляд — через 2 дні.

3. Тяжке захворювання або місцева бактеріаль­на інфекція малоймовірні («зелений») — немає ознак дуже тяжкого захворювання або місцевої бактеріальної інфекції; навчити матір, як догляда­ти за дитиною.

Жовтяницю оцінюють за такими ознаками: 1) час появи; 2) локалізація — жовтяниця кистей і стоп. На підставі поєднання перерахованих ознак стан дитини можна класифікувати так:

1. Тяжка жовтяниця («рожевий») — наявність жовтяниці будь-якої локалізації, що виникла у віці до 24 год, або жовтяниці кистей і стоп у будь-яко­му віці; необхідно провести профілактику гіпоглік­емії, терміново направити хворого до стаціонару, проконсультувати матір, як зігрівати дитину під час транспортування.

2. Жовтяниця («жовтий») — у новонароджено­го жовтяниця виникла у віці після 24 год, кисті та стопи не жовті; проконсультувати матір, як догля­дати за дитиною, у яких випадках звернутися по допомогу; якщо дитині більше 14 днів, направити до стаціонару для обстеження; наступний огляд — через 1 день.

2. Немає жовтяниці («зелений») — немає жов­тяниці; проконсультувати матір, як доглядати за дитиною.

Діарея. Оскільки оцінка спраги — «пропону­вання дитині пити рідину» не є надійним спосо­бом, то ознака «п’є погано» не використовується при класифікації ступеня зневоднення. Усіх дітей із затяжною діареєю або кров’ю у випорожненнях направляють до стаціонару.

Проблеми годування або низьку масу тіла оці­нюють за такими ознаками: 1) частота годування грудьми, нічні годування; 2) використання інших продуктів харчування або рідини, частота їх засто­сування; 3) практика годування під час нинішньо­го захворювання; 4) маса тіла для віку. Процес оцінки такий же, як і для дітей більш старшого

віку. Якщо у немовляти є труднощі при годуванні або його годують грудьми до 8 разів на добу, або він отримує інші продукти харчування або ріди­ну, або у нього низька маса тіла для віку, то необ­хідно оцінити грудне вигодовування за такими критеріями: 1) правильність прикладання до гру­дей; 2) ефективність смоктання (повільне смоктан­ня з невеликими перервами); 3) наявність виразок або білого нальоту у роті (молочниця). На основі поєднання перерахованих ознак стан новонаро­джених і немовлят можна класифікувати так:

1. Проблема годування або недостатня маса тіла («жовтий») — у немовляти виникають при неправильному прикладанні до грудей, неефектив­ному смоктанні, частоті годування грудьми до 8 разів на добу, використанні інших продуктів хар­чування або рідини, крім грудного молока, низь­кій масі тіла для віку, молочниці (виразки (білий наліт) у роті); необхідно проконсультувати матір з приводу кожної з проблем годування, навчити правильного прикладання до грудей, режиму го­дування, догляду; якщо дитина отримує інші про­дукти харчування або напої, потрібно порадити матері частіше годувати грудьми, зменшити об’єм інших продуктів харчування або напоїв, а також годувати з чашки; при молочниці слід навчити матір, як лікувати її вдома; наступний огляд з при­воду проблем під час годування — через 2 дні, низь­кої маси тіла — через 14 днів.

2. Немає проблем годування («зелений») у дитини немає низької маси тіла для віку й ознак неадекватного годування.

Оцінка статусу вакцинації у немовлят прово­диться так само, як у дітей більш старшого віку.

Оцінка інших проблем у немовлят проводить­ся також як у дітей більш старшого віку. Якщо виявлена потенційно небезпечна проблема або якщо в медичній установі І рівня немає можливості надати допомогу немовляті, то його необхідно направити до стаціонару. Якщо відсутні підстави для термінової госпіталізації, потрібно приділити увагу іншим скаргам матері й оцінити інші проб­леми у дитини.

«Лікуйте». Перелік невідкладних лікувальних заходів перед направленням до стаціонару включає: введення першої дози антибактеріального препара­ту внутрішньом’язово або всередину; тепловий за­хист при транспортуванні; профілактику гіпоглік­емії за допомогою грудного молока або підсоло­дженої води; часте введення сольового розчину для оральної регідратації по дорозі до стаціонару.

При амбулаторному лікуванні немовляти вибір антибактеріальних препаратів, їх дозування відріз­няються від рекомендованих для дитини більш старшого віку. Лікування діареї та профілактика гіпоглікемії у немовлят проводиться так само, як у дітей більш старшого віку. Першу дозу ораль- них препаратів немовля завжди повинне отриму­вати в медичному закладі.

«Консультування матері» включає: навчання навичок давати оральні препарати, лікувати міс­цеву інфекцію; правильного прикладання до гру­дей; практичну допомогу в прикладанні немовля­ти до грудей; поради щодо застосування інших продуктів харчування та рідини (порадьте часті­ше годувати грудьми, стільки разів і так довго, скільки того захоче немовля, — вдень і вночі, під час хвороби і коли дитина здорова, зменшивши кількість годувань замінниками материнського молока); обговорення причин, при яких потрібно негайно звернутися по допомогу (погано смокче груди, стан погіршився, з’явилися гарячка, приско­рене дихання, ускладнене дихання, кров у випорож­неннях), і часу наступного візиту.

«Здійснюйте подальший нагляд». Повторні ві­зити для подальшого нагляду рекомендується у тому разі, коли захворювання класифікується як місцева бактеріальна інфекція і є проблема году­вання або низька маса тіла (включаючи молоч­ницю). Якщо у немовляти немає жодної нової проблеми, оцініть дитину відповідно до вказівок, використайте інформацію про ознаки для того, щоб вибрати правильне лікування; проведіть лі­кування.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Стратегія «Інтегроване ведення хвороб ди­тячого віку».

2. Кроки алгоритму дій у контексті ІВХДВ.

3. Загальні ознаки небезпеки у дітей від 2 міс. до 5 років.

4. Оцінка і класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному зверненні у дітей від 2 міс. до 5 років.

5. Проведення лікування дітей від 2 міс. до 5 років.

6. Консультування матерів дітей від 2 міс. до 5 років.

7. Подальший нагляд за дітьми від 2 міс. до 5 років.

8. Оцінка та класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному огляді дітей віком від 1 тиж. до 2 міс.

9. Проведення лікування дітей віком від 1 тиж. до 2 міс.

10. Консультування матерів, подальший нагляд за дітьми віком від 1 тиж. до 2 міс.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дитині 15 міс.; мати розповідає, що малюк кашляє вже 4 дні, відмовляється від їжі. Це первинний візит з даної проблеми. Лікар переві­ряє загальні ознаки небезпеки. На запитання, чи може дитина пити або смоктати груди, мати від­повідає: «Дитина дуже слабка». Лікар дає дитині воду; вона не може підняти голову, не може пити з чашки. На всі запитання лікаря про наявність блювання, судом мати відповідає заперечливо. Лі­кар перевіряє, у якому стані дитина, реакцію на те, що її оточує. Поки лікар розмовляє з матір’ю, ди­тина дивиться на них і оглядає кімнату.

Які загальні ознаки небезпеки виявлені у дитини?

1. Судоми під час даного захворювання

2. Дитина непритомна або летаргічна

3. Дитина не може пити

4. У дитини блювання після прийому будь-якої їжі або рідини

Завдання 2. Немовляті 6 міс., воно кашляє вже 2 дні. Лікар перевіряє загальні ознаки небезпеки. Мати каже, що дитина може смоктати груди; під час цієї хвороби у неї не було блювання та судом; вона не перебуває у стані летаргії і знаходиться при свідомості. Лікар підрахував частоту дихан­ня у спокійному стані, вона дорівнює 58 за 1 хв. Медик не виявив втягнення грудної клітки і не по­чув стридору й астмоїдного дихання.

Класифікуйте стан дитини з кашлем:

1. Тяжка пневмонія або дуже тяжке захворю­вання

2. Пневмонія

3. Кашель або застуда

4. ГРВІ

Завдання 3. Дитині 25 міс., її привели до амбу­латорії, у неї діарея протягом 4 днів. Відсутні за­гальні ознаки небезпеки, немає кашлю й утруд­неного дихання. Лікар з’ясував у матері, чи у ди­тини не було крові у випорожненнях, перевірив на­явність ознак зневоднення. Дитина без летаргії, при свідомості; у неї немає занепокоєння, дратів­ливості; очі не запалі; п’є жадібно, коли їй про­понують воду; шкірна складка розправляється не­гайно.

Визначте тактику ведення та лікування дитини:

1. Терміново розпочніть введення рідини внут­рішньовенно, через зонд або в рот малими пор­ціями (оральна регідратація) і терміново направ­те її до стаціонару

2. Розпочніть оральну регідратацію й амбула­торне лікування; наступний огляд — через 5 днів за відсутності покращання стану

3. Дитині слід давати більше рідини, ніж зви­чайно; наступний огляд — через 5 днів за відсут­ності покращання стану

4. Терміново призначте антибактеріальний пре­парат, що діє проти Shigella; наступний огляд — через 2 дні

Завдання 4. У дитини діарея протягом 5 днів. У неї немає загальних ознак небезпеки, кашлю й утрудненого дихання; не було крові у випо­рожненнях. Дитина дратівлива, у неї запалі очі та спрага, якщо їй пропонують воду, вона п’є жадібно; шкірна складка розправляється по­вільно.

Виберіть класифікацію стану дитини з діареєю:

1. Тяжке зневоднення

2. Помірне зневоднення

3. Немає зневоднення

4. Затяжна діарея

Завдання 5. Дитину 5 міс. принесли в амбула­торію, вона кашляє вже 2 дні, температура тіла — 37,3 °С. Немовля може пити; блювання або судом не було; летаргії немає, при свідомості; частота

дихання------- ІЗ за 1 хв; немає втягнення грудної

клітки, стридору у стані спокою й астмоїдного ди­хання; діареї немає.

Визначте тактику ведення та лікування дитини:

1. Необхідно ввести першу дозу антибактеріаль­ного препарату і терміново направити до стаціо­нару

2. Амбулаторно провести лікування антибакте­ріальним препаратом; призначити препарат, що пом’якшує кашель; наступний огляд — через 2 дні

3. Аерозольний бронхолітик протягом 5 днів; призначити препарат, що пом’якшує кашель; на­ступний огляд — через 2 дні

4. Призначити безпечний засіб для полегшен­ня кашлю, одужання настане через 1-2 тиж.; на­ступний огляд — через 5 днів

Завдання 6. У дитини 18 міс. є виділення з вуха протягом останніх 3 днів. У неї немає загальних ознак небезпеки, кашлю або утрудненого дихан­ня; відсутні діарея та гарячка. Лікар запитав у ма­тері, коли і як почалися проблеми з вухом. За її словами, у дитини немає болю у вусі, але вже 3 дні з вуха є виділення. Лікар побачив гнійні виділен­ня, але не виявив болісної припухлості за вухом дитини.

Класифікуйте стан дитини, яка має проблему з вухом:

1. Мастоїдит

2. Гостра інфекція вуха

3. Хронічна інфекція вуха

4. Немає інфекції вуха

Завдання 7. У дитини 11 міс. маса тіла 9,2 кг, тем­пература 37,1 °С, сухий кашель триває вже 3 тиж. Немає загальних ознак небезпеки. Лікар оцінив її кашель, який триває 21 день. Частота дихання — 41 за 1 хв. Лікар не виявив втягнення грудної кліт­ки, стридору у стані спокою, астмоїдного дихання. У дитини під час цього захворювання не було діа­реї, гарячки, проблем із вухом. Лікар перевіряє, чи є у маляти порушення фізичного розвитку й анемія: окружність плеча становить більше ПО мм; немає видимого тяжкого виснаження; долоні дуже бліді, виглядають білими; немає набряку обох стоп. Лі­кар оцінив за центильними таблицями масу тіла ди­тини як таку, що відповідає віку (нормальна).

Визначте тактику ведення та лікування дитини:

1. У зв’язку з високим ризиком смерті терміно­во направте дитину до стаціонару

2. Проконсультуйте матір з питань годування дитини, наступний огляд — через ЗО днів

3. Дайте оральний препарат заліза, наступний огляд — через 14 днів; кожні 4-6 міс. проводьте дитині дегельмінтизацію мебендазолом

4. Призначте безпечний засіб для полегшення кашлю, одужання настане через 1-2 тиж.; наступ­ний огляд — через 5 днів

Завдання 8. Дитині 3 тиж., маса тіла — 3,6 кг, температура у пахвовій западині — 36,5 °С, мати скаржиться на утруднене дихання дитини. Лікар перевірив, чи є ознаки дуже тяжкого захворюван­ня та місцевої бактеріальної інфекції. Мати сказа­ла, що судом не було. Частота дихання — 74 за 1 хв; є легке втягнення грудної клітки. Пупок за­жив, навколо пупка немає почервоніння, на шкірі — пустул. Дитина спокійна, її рухи в нормі.

Виберіть класифікацію стану хворої дитини:

1. Дуже тяжке захворювання

2. Тяжка пневмонія або дуже тяжке захворю­вання

3. Місцева бактеріальна інфекція

4. Тяжке захворювання або місцева бактеріаль­на інфекція малоймовірні

Завдання 9. Новонародженій дитині 5 днів, маса тіла — 2,8 кг, народилася доношеною. Мати скар­житься на жовте забарвлення шкіри. Шкіра пожов­тіла 2 дні тому. Лікар не виявив ознак дуже тяж­кого захворювання та місцевої бактеріальної ін­фекції, оглянув шкіру дитини. Після натискання пальцями в ділянці лоба лікар побачив жовтянич­не забарвлення шкіри. Жовтяниця була на тулубі, але кінцівки, включаючи кисті та стопи, — рожеві.

Визначте тактику ведення та лікування ново­народженої дитини:

1. Необхідно провести профілактику гіпоглік­емії, терміново направити дитину до стаціонару, проконсультувати матір, як зігрівати новонаро­дженого під час транспортування

2. Необхідно проконсультувати матір, як догля­дати дитину, у яких випадках звернутися по допо­могу; наступний огляд — через 1 день

3. Доцільно проконсультувати матір, як догля­дати дитину, наступний огляд — через 1 тиж.

4. Рекомендувати проведення фототерапії

Завдання 10. Немовляті 4 тиж., маса тіла — 3 кг; народилося з масою тіла 2,8 кг. Коли лікар запи­тав матір, скільки разів на день вона годує дитя грудьми, жінка відповіла, що тричі на день, і стіль­ки ж разів на день йому дають пляшечку з молоч­ною сумішшю. Лікар оцінив за центильною табли­цею масу тіла немовляти — вона відповідна до віку, оглянув порожнину рота дитини і не виявив вира­зок і білого нальоту. Педіатр оцінив грудне виго­довування немовляти, якого не годували протягом останніх 2 год. Мати розпочала годування. Лікар побачив: підборіддя немовляти не торкається гру­дей; рот не розкритий широко, а губи витягнуті трубочкою; над верхньою губою видно стільки ж ареоли, як і з-під нижньої губи. Рухи при смоктан­ні швидкі та неглибокі.

Визначте тактику ведення та лікування немов­ляти:

1. Необхідно провести профілактику гіпоглік­емії, терміново направити немовля до стаціонару, проконсультувати матір, як зігрівати дитину під час транспортування

2. Враховуючи, що дитина має недостатню масу тіла для віку, що, ймовірно, є результатом недостатньої кількості молока у матері, доцільно порадити штучне вигодовування; наступний огляд — через 1 міс.

3. Необхідно проконсультувати матір з приводу проблем годування, навчити правильного прикладан­ня немовляти до грудей, режиму годування; слід по­радити матері частіше годувати дитину грудьми, зменшити об’єм замінників грудного молока; наступ­ний огляд з приводу проблем годування — через 2 дні, з приводу низької маси тіла — через 14 днів

4. Необхідно проконсультувати матір, як пра­вильно доглядати за дитиною