МЕДИЧНИЙ НАГЛЯД ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ ПЕРШИХ ТРЬОХ РОКІВ життя

Медичний нагляд дитини раннього віку - комплекс заходів, що здійснюються медичними працівниками із залученням родини відповідно до потреб кожного вікового періоду розвитку дитини, які спрямовані на створення оптималь­них умов для її здорового гармонійного розвит­ку в сприятливому безпечному середовищі, на забезпечення раціонального вигодовування та харчування, профілактику захворювань і трав­матизму, формування навичок здорового спосо­бу життя.

ОБОВ’ЯЗКОВІ МЕДИЧНІ

ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ

У дітей віком до 3 років такі огляди проводять­ся з метою визначення стану їх здоров’я та здійс­нення ефективних заходів щодо охорони здоров’я та розвитку дітей цієї вікової категорії, якими є: оцінка стану здоров’я кожної дитини; оцінка ви­годовування та харчування; оцінка фізичного та психомоторного розвитку; проведення вакцинації; своєчасне виявлення захворювань і патологічних станів; консультування батьків з питань догляду за дитиною, раціонального харчування, розвитку дитини, профілактики нещасних випадків і травм тощо; визначення тактики подальшого медич­ного нагляду й обстеження дитини за результа­тами обов’язкового медичного профілактичного огляду.

Під час кожного огляду дитини необхідно зі­брати анамнез за попередній період, звертаючи увагу на тривалість і тяжкість перебігу перенесе­них гострих захворювань, перебіг поствакциналь- ного періоду.

Починаючи з місячного віку, об’єктивне об­стеження дитини за системами органів прово­диться амбулаторно щомісяця до досягнення нею однорічного віку. У віці 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 18, 24 і 36 міс. дитину оглядає лікар; у віці 7, 8, 10 та 11 міс. — медична сестра. При виявленні відхилень у стані здоров’я дитини лікар може збільшити частоту оглядів і призначити письмо­во обґрунтовані в медичній карті додаткові кон­сультації та обстеження, погодивши їх з бать­ками дитини або законними представниками батьків.

ВАКЦИНАЦІЯ

Календар вакцинації за віком включає обов’яз­кові профілактичні щеплення з метою запобіган­ня захворюванням на дифтерію, коклюш, кір, по­ліомієліт, правець, туберкульоз (табл. 18).

РАЦІОНАЛЬНЕ ВИГОДОВУВАННЯ

Оптимальним для вигодовування (харчування) немовлят є грудне молоко. У деяких випадках, коли неможливе вигодовування грудним молоком, ди­тину догодовують (змішане вигодовування) або повністю годують сумішами (штучне вигодовуван­ня адаптованими сумішами). Батьки немовлят по­винні бути поінформовані про ризики для її здоров’я, пов’язані зі штучним вигодовуванням. Необхідно проконсультувати батьків, як безпечно приготува­ти суміш і правильно її зберігати (не використо­вувати суміш, якщо минуло понад 40 хв із момен­ту її приготування). При змішаному вигодовуванні догодовувати сумішшю необхідно з ложечки тіль­ки після прикладання дитини до обох грудей. Ре­жим харчування при штучному вигодовуванні за­лишається вільним.

Якщо маса тіла малюка відповідає віковій нор­мі, орієнтовний добовий об’єм їжі для дитини ві­ком до 12 міс. розраховують так: 10 днів-2 міс. — 1/5 маси тіла; 2-4 міс. — 1/6 маси тіла; 4-6 міс. — 1/7 маси тіла; 6-12 міс. — 1/8-1/9 маси тіла, після 1 року — 1л. Необхідно пам’ятати, що кількість їжі, яку з’їдає дитина за одне годування, не завжди однакова впродовж дня.

У віці 6 міс. належить розширити раціон харчу­вання дитини: ввести прикорм (підгодовування) — продукти харчування, що вводяться як доповнен­ня до грудного молока (молочної суміші у разі штучного вигодовування). Ознаки готовності ди­тини до введення прикорму такі: тримає голову; сидить практично без підтримки (на стільчику для годування); відкриває рот, коли підносять ложку зі стравою; відвертається від ложки, якщо не го­лодна; закриває рот з ложкою в роті, тримає їжу в роті, а потім ковтає, а не виштовхує і не випльо­вує.

Прикорм дають з ложечки, коли дитина актив­на та голодна, після нетривалого годування грудь-

Таблиця 18. Календар щеплень за віком (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р.

ми (невеликої кількості молочної суміші).

Кожний наступний новий продукт прикорму повинен складатися з одного інгредієнта і давати його дитині слід не менш як 5 днів, лише після цьо­го можна вводити змішаний прикорм із цих про­дуктів. Це дасть можливість визначитися щодо причини харчової алергії у разі її виникнення.

Порядок введення продуктів і страв прикорму у дітей на грудному та штучному вигодовуванні однаковий (табл. 19). Першим продуктом прикор­му, що пропонується дитині віком 6 міс., може бути каша (круп’яна, що не містять глютену, - гречка, рис або кукурудза), овочеве або фруктове пюре. Овочі (кабачки, гарбуз, картопля, капуста, патисони) доцільно вводити перед фруктами (яб­лука, персики, абрикоси, сливи), оскільки деяким дітям може не сподобатися смак овочів, якщо вони звикли до солодкого смаку фруктів. Частота вве­дення цих продуктів — 1-2 рази на день, із посту­повим збільшенням об’єму порції. Прикорм пови­нен бути свіжоприготовленим (із дотриманням правил гігієни), мати ніжну гомогенну консистен­цію, від вершковоподібної до сметаноподібної (відповідно до віку), остудженою до температури тіла (36-37 °С). Овочеве (фруктове пюре) — це низькобілкова страва прикорму, яку дають не більше 2 тиж., потім необхідно збагачувати ці страви, додаючи до них високобілкові продукти (м’який сир, м’ясо).

Починаючи з 6,5 міс. для профілактики залізо­дефіцитної анемії дитині обов’язково вводять продукти прикорму, що містять залізо (м’ясо, по­тім печінку, яєчний жовток, рибу). Дітям до 2 ро­ків не рекомендовано вживання ніяких видів чаю та кави; до 9-12 міс.

Сік доцільно давати маляті тоді, коли воно вже отримує інші продукти прикорму, у невеликій кіль­кості (80-100 мл у віці до 1 року), пересвідчившись, що дитина випиває достатньо грудного молока (молочної суміші у разі штучного вигодовування).

Таблиця 19. Орієнтовна схема введення продуктів і страв прикорму у дітей першого року життя

Соки не потрібно розводити водою та додавати цукор.

Дитині віком до 8 міс. потрібно давати прикорм тричі на день, у віці 9-11 міс. — 4 рази на день. У віці 1 року грудне молоко залишається най­важливішим продуктом харчування для дитини, але при цьому вона повинна отримувати різнома­нітний прикорм з кожної групи продуктів, вміти пити з чашки.

У віці від 12 міс. до 3 років дитину слід годува­ти не менше 5 разів на день (три основні і два додаткові прийоми). Страви можуть бути із сі­мейного столу, якщо родина дотримується здо­рового харчування. На другому році життя можна продовжувати грудне вигодовування. Раціон хар­чування дитини повинен бути різноманітний, що­дня містити свіжі овочі та фрукти. Рекомендова­но нежирні сорти м’яса, риби, печінку, яйця. Стра­ви повинні бути м’якими, кашоподібної гомоген­ної консистенції, у вигляді пюре, суфле, тефтельок, парових котлет, а фрукти й овочі дрібно порізані. З появою корінних зубів у дітей їжа за консистен­цією може бути такою, як у дорослих.

До 2-річного віку в раціоні харчування дитини молоко та молочні продукти повинні бути звичай­ної жирності (3,2 або 3,5 %), а для дітей старше 2 років рекомендуються молоко та молочні продук­ти зі зниженим вмістом жиру. Використовують у раціоні кисломолочні продукти. Для профілактики йододефіцитних станів при приготуванні їжі слід використовувати йодовану сіль. їжу потрібно під­давати ретельній кулінарній обробці та давати ди­тині не пізніше ніж через ЗО хв після приготування.

ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК

Одним із найважливіших і найінформативні- ших показників стану здоров’я дитини є фізичний розвиток. Моніторинг фізичного розвитку у дітей раннього віку — один із найефективніших медич­них заходів нагляду, спрямованих на зниження рівня захворюваності та смертності. Індивідуаль­на оцінка фізичного розвитку проводиться при кожному обов’язковому медичному огляді дити­ни віком до 3 років. Для цього вимірюють дов­жину та масу тіла, обвід голови. Результати вимі­рювань заносять до відповідних графіків на номо­грамах, рекомендованих ВООЗ для оцінки фізич­ного розвитку дітей перших 5 років життя (2006), у вигляді точок, що послідовно з’єднуються у лі­нію (дод. 1). Це дає можливість відстежувати тен­денцію фізичного розвитку дитини за певний пе­ріод часу та виявити проблеми фізичного розвит­ку. Для того щоб полегшити застосування розроб­лених ВООЗ номограм розвитку дітей перших 5 років життя, розроблена комп’ютерна програма “WHO Anthro” для персональних комп’ютерів, що дає можливість детально розраховувати індивіду­альні показники дитини, оцінювати їх динаміку.

У нормі лінії показників фізичного розвитку проходять паралельно медіані (лінія «0» на кожно­му графіку). На графіках також є інші лінії, вони визначають стандартні відхилення (σ), що вказують на віддаленість показника фізичного розвитку від середніх показників. Лінії стандартних відхилень на графіках фізичного розвитку дитини мають пози­тивне (1 σ, 2 σ, 3 σ) або негативне (-1 σ, -2 σ, -3 σ) значення. У переважній більшості випадків знач­не відхилення від стандартних темпів збільшення антропометричних показників свідчить про пору­шення у стані здоров’я дитини, що потребує ре­тельного аналізу ситуації та відповідних заходів.

Точка значення довжини тіла для даного віку, виявлена при кожному обстеженні дитини, вста­новлюється на перетинанні показника повних тиж­нів, місяців або років і місяців на горизонтальній

осі та значення довжини тіла на вертикальній осі відповідного графіка. Нормальна довжина тіла для даного віку реєструється, якщо точка знаходиться у проміжку: вище -2 σ — нижче 3 σ (табл. 20). Якщо точка знаходиться у проміжку між -2 σ і -3 σ — це затримка зросту. Якщо точка знаходиться нижче -З σ — це надмірна затримка зросту. Після нанесен­ня точок за результатами двох або більше оглядів, їх з’єднують прямою лінією, для того щоб побуду­вати криву зросту і побачити динаміку.

Точка, що відповідає показнику маси тіла для даного віку, визначеного при кожному обстежен­ні дитини, встановлюється на перетинанні значень повних тижнів, місяців або років і місяців на го­ризонтальній осі та значення маси тіла — на вер­тикальній осі відповідного графіка. Нормальна маса тіла для даного віку реєструється, якщо точ­ка знаходиться у проміжку між 1 σ та -2 σ. Якщо точка розташовується вище 1 σ, дитина може мати проблему з фізичним розвитком, яку можна вияви­ти на основі аналізу показників співвідношення маси і довжини тіла/зросту або індексу маси тіла (IMT) для даного віку. Якщо точка знаходиться у проміжку між -2 σ і -3 σ — це недостатня маса тіла, нижче -3 σ — надмірно недостатня маса тіла. Піс­ля нанесення точок за результатами двох або більше оглядів їх з’єднують прямою лінією для то­го, щоб побудувати криву маси тіла та побачити динаміку.

Точка, яка відповідає співвідношенню маси ті­ла та довжини тіла/зросту розміщується на пере­тинанні значення довжини тіла/зросту на гори­зонтальній осі та значення маси тіла — на верти­кальній. Нормальне співвідношення маси тіла та довжини тіла/зросту реєструється, якщо точка знаходиться у проміжку між 1 σ та -2 σ. Якщо вона знаходиться у проміжку між -2 σ і -3 σ — дитина виснажена; нижче -3 σ — дуже виснажена; між 1 σ і 2 σ — ризик надмірної маси тіла; між 2 σ і 3 σ надмірна маса тіла; вище 3 σ — ожиріння.

Індекс маси тіла (кг/м²) визначається за фор­мулою:

IMT = маса тіла (кг): (довжина тіла/зріст (м))².

Точка IMT для віку встановлюється на перети­нанні значення віку дитини на горизонтальній осі та результату обчислювання IMT — на вертикаль­ній осі. Інтерпретація показника IMT така ж, як співвідношення маси тіла та довжини тіла/зросту.

«У нормі» графік фізичного розвитку дитини проходитиме паралельно медіані (лінія, яка позна­чена 0 на кожному графіку) та лініям стандартних відхилень. Більшість дітей розвивається «за графі­ком», який проходить по лінії стандартних відхи­лень або між ними та більш-менш паралельно ме­діані; графік може проходити під медіаною або над нею. Ситуації, що вказують на проблему або наяв­ність ризику: 1) крива фізичного розвитку дитини перетинає лінію стандартного відхилення; 2) спо­стерігається різкий підйом або зниження кривої (кривих) фізичного розвитку дитини; 3) відсутність позитивної динаміки графіка фізичного розвитку дитини (маса або зріст дитини не збільшується).

Інтерпретація ризику ґрунтується на тому, де саме по відношенню до медіани почалися зміни, динаміка цих змін, з обов’язковим урахуванням анамнезу. Якщо крива фізичного розвитку дити­ни перетинає лінію стандартного відхилення, це означає, що у її розвитку відбулися значні зміни. Якщо крива фізичного розвитку набула напрям­ку до медіани, це означає, що зміни мають пози­тивну тенденцію. Якщо крива фізичного розвит­ку набула напряму від медіани, це свідчить про ризик або проблеми. Якщо крива фізичного роз­витку дитини проходить поряд з медіаною, час від часу її перетинаючи, це нормально. Якщо крива фізичного розвитку зростає або падає, перетинаю­чи при цьому лінію стандартного відхилення, слід провести аналіз причини, що викликала такі зміни.

Таблиця 20. Інтерпретація стандартних відхилень показників фізичного розвитку

У дитини, яка хворіла або недостатньо харчу­валася, у періоді відновлення нормального хар­чування очікується різкий підйом кривої, оскіль­ки дитина «наздоганяє» у розвитку. В іншому разі різкий підйом кривої фізичного розвитку свід­чить про зміну характеру харчування дитини, що призвело до надмірної динаміки показника. Якщо дитина швидко набула маси тіла, слід оці­нити довжину її тіла/зріст. Якщо збільшилася лише маса тіла дитини, це свідчить про наявність проблеми. Якщо маса тіла та зріст дитини збіль­шилися пропорційно, це означає, що дитина «наздоганяє у розвитку» завдяки покращанню харчування або дитина одужала після захворю­вання. У такій ситуації повинен відбутися підйом кривої показників маси тіла та кривої довжини тіла/зросту для даного віку, тимчасом як графік співвідношення маси тіла і довжини тіла/зросту матиме сталу динаміку паралельно лінії стандарт­ного відхилення.

Різке зниження кривих фізичного розвитку «здорової» дитини або дитини, яка недоїдала, свідчить про проблему розвитку і потребує втру­чання та лікування. Якщо у дитини була надмір­на маса тіла, різке зниження кривої маси тіла не є нормальним; різка втрата маси тіла може супро­воджуватися проблемами зі здоров’ям. Дитина з надмірною масою тіла повинна її утримувати, збіль­шуючи зріст.

Відсутність динаміки кривої фізичного розвит­ку (стагнація), як правило, вказує на проблему. Якщо маса тіла дитини залишається незмінною протягом певного періоду часу, а її зріст збільшу­ється, у дитини, найімовірніше, гостре порушен­ня стану здоров’я. Якщо зріст дитини залишаєть­ся незмінним протягом певного періоду часу, це означає, що вона має хронічну проблему. Винят­ком є ситуації, коли дитина з надмірною масою тіла або ожирінням утримує масу протягом пев­ного періоду часу, досягаючи більш здорового співвідношення маси тіла і зросту або IMT для даного віку. Якщо дитина з надмірною масою тіла з часом її втрачає і ця втрата — помірна, зріст дитини повинен продовжувати збільшува­тися. Однак якщо зріст дитини з часом не збіль­шується, це вказує на порушення, яке, очевидно, продемонструє відсутність позитивної динаміки графіка зросту для даного віку. Щодо дітей у ві­кових групах зі швидким зростанням, що демон­струється на графіку крутими кривими підйому (наприклад, протягом перших 6 міс. життя), ста­гнація розвитку навіть протягом 1 міс. свідчить про потенційну проблему.

Тактика при виявленні відхилень у фізичному розвитку дитини: 1) необхідно встановити причи­ну відхилення у фізичному розвитку та виключи­ти стани, загрозливі для життя дитини; провести оцінку вигодовування/харчування дитини; провес­ти повне клінічне обстеження, за необхідності із залученням лікарів-спеціалістів (дитячого лікаря- ендокринолога, генетика, дитячого лікаря-невро- лога та ін.); 2) провести консультування матері з питань вигодовування/харчування; 3) призначити відповідне лікування у разі виявлення захворю­вання.

ПСИХОМОТОРНИЙ РОЗВИТОК

При кожному профілактичному огляді оці­нюється психомоторний розвиток дитини, який відображає становлення різних відділів нерво­вої системи дитини у певні періоди життя. На­вички, що виявляються у дитини, зіставляють­ся з даними таблиці, у якій визначено вікові особливості психомоторного розвитку дитини (дод. 2).

Під час дослідження оцінюють: моторику (ці­леспрямована маніпулятивна діяльність дитини); статику (фіксація й утримання певних частин ту­луба в потрібному положенні); сенсорні реакції (формування відповідних реакцій на світло, звук, біль, дотик, навколишні предмети); мову (експре­сивне мовлення та розуміння мови); емоції та со­ціальну поведінку (позитивні та негативні емоції, становлення соціальних стосунків). Необхідно вра­ховувати, що результати оцінки психомотор­ного розвитку дитини залежать від її настрою, сту­пеня комфорту, оточення, у якому проводиться огляд, тощо. Щоб переконатись у порушенні психо­моторного розвитку, належить провести повтор­ний огляд дитини.

За результатами оцінки психомоторного роз­витку дитини визначається тактика подальшого медичного спостереження. Якщо дитина виконує всі дії, притаманні віку, необхідно провести кон­сультування матері з питань догляду за її розвит­ком. Якщо дитина не може виконати запропоно­вані дії або є затримка щодо появи навичок, не­обхідно навчити матір, як проводити заняття з дитиною щодо її розвитку, як використовувати додаткові стимули для розвитку недостатньо роз­винутих навичок і перевірити їх динаміку через 1-3 міс.

Важливо знати, що не всі діти мають однакові темпи розвитку за усіма критеріями психомотор­ного розвитку. Вперше виявлене відставання по­яви певних навиків на першому році життя на 1 міс., на другому — на 3 міс., на третьому — на 6 міс. не є причиною для встановлення діагнозу та консультації дитячого лікаря-невролога.

За відсутності позитивної динаміки при по­вторній оцінці психомоторного огляду через 1 З міс. на першому році життя призначається об­стеження дитини, що включає консультацію ди­тячого лікаря-невролога. Відставання появи на­виків на 3 міс. у дітей віком від 1 до 2 років та на 6 міс. у дітей віком від 2 до 3 років також потребує консультації дитячого лікаря-невро­лога.

При виявленні у дитини віком старше 16 міс. затримки мовного розвитку, емоційної та соціаль­ної поведінки доцільно провести один із скринін- гових тестів на аутизм, наприклад, модифікова­ний скринінговий тест на аутизм для дітей ран­нього віку — “The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)”, що містить 23 запитан­ня до матері, які характеризують поведінку ди­тини віком від 16 до ЗО міс.; відповіді на них до­помагають виявити у дитини порушення аутис­тичного спектра і своєчасно направити дитину до спеціаліста.

ДОГЛЯД 3 МЕТОЮ РОЗВИТКУ

Під час проведення медичного огляду й оцін­ки психомоторного розвитку дитини матері реко­мендують здійснювати догляд з метою розвитку. Необхідно навчити матір спілкуванню з дитиною, показати, як можна привернути увагу дитини, як реагувати на її успіхи та досягнення. Слід рекомен­дувати матері розмовляти з дитиною, співати, об­німати, тримати її біля себе. Під час консульту­вання важливо розказати матері, як дитина може реагувати на звуки та дотик. Пояснити матері: якщо дитина у відповідь на її звернення усміхаєть­ся, таким чином вона спілкується. Якщо дитина жестикулює або гулить, важливо, щоб мати повто­рювала ці дії, тим самим стимулюючи дитину до нових здобутків. Під час консультування необхід­но продемонструвати, як потрібно гратися з дити­ною. Важливо похвалити матір за добру практи­ку з догляду з метою розвитку дитини. Після цьо­го закріпити рекомендації з гри та спілкування, попросивши матір продемонструвати, як вона буде гратися з дитиною. Якщо дитина перейшла в іншу вікову групу, необхідно обговорити з маті­р’ю рекомендації для іншої вікової групи. Мати може відчувати, що в неї недостатньо часу, щоб забезпечувати догляд з метою розвитку дитини. У цьому разі необхідно порекомендувати їй поєдну­вати цей догляд з іншим доглядом (годування, ку­пання, одягання). Якщо в матері немає іграшок для дитини, можна використовувати як іграшки безпеч­ні для дитини предмети домашнього вжитку.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Мета та порядок обов’язкових медичних про­філактичних оглядів дітей віком до 3 років.

2. Порядок вакцинації дітей раннього віку.

3. Вигодовування/харчування дітей раннього віку.

4. Оцінка антропометричних показників і по­будова графіків фізичного розвитку дитини.

5. Інтерпретація графіків фізичного розвитку дитини.

6. Оцінка психомоторного розвитку дитини перших трьох років життя.

7. Консультування матері з питань догляду з метою розвитку дитини.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2, З, 4, 5. Хлопчика віком 6 міс. лі­кар оглядає під час планового профілактичного візиту. Дитина народжена доношеною. За перше півріччя дитина не хворіла. Годується грудьми за потреби. Вакцинована за календарем обов’язкових щеплень. Маса тіла — 9 кг, довжина тіла — 70 см. Загальний стан задовільний, температура — 36,7 °С. Самостійно повертається зі спини на живіт та з живота на спину. Хапає запропоновану іграшку, перекладає з однієї руки в другу. Починає сідати через поворот набік, спираючись на руку. Впізнає мати і батька, негативно реагує на незнайомих людей, якщо вони намагаються відібрати дитину у матері. Намагається дістати предмет, змінивши положення тіла. Вимовляє різноманітні склади зі зміною сили звуку та висоти тону. Шкіра та сли­зові оболонки рожеві, вологі, чисті. Підшкірно- жировий шар розвинутий задовільно, тургор м’я­ких тканин задовільний. Голова округлої форми, велике тім’ячко 1 X 1 см на рівні кісток черепа. Час­тота дихання — 40 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 110 за 1 хв, тони серця дзвінкі, чисті. Жи­віт м’який, печінка і селезінка не виступають з-під краю реберної дуги. Сечовипускання вільне. Ви­порожнення 1 раз на 2 доби.

1. Використовуючи дані, викладені у дод. 1, оці­ніть фізичний розвиток дитини:

1. Фізичний розвиток нормальний, відповідає віку

2. Недостатня маса тіла

3. Ризик надмірної маси тіла

4. Виснаження

2. Використовуючи дані, викладені у дод. 2, оці­ніть психомоторний розвиток дитини:

1. Психомоторний розвиток відповідає віку

2. Відставання розвитку великої моторики на 1 міс.

3. Відставання навичок мовного розвитку на 1 міс.

4. Відставання усіх навичок психомоторного розвитку на 1 міс.

3. Надайте рекомендації з годування дитини:

1. Продовжувати виключно грудне вигодову­вання

2. Ввести почергово молочно-круп’яну кашу, овочеве пюре, фруктове пюре

3. Ввести кисломолочні продукти та сир

4. Ввести до раціону овочеве пюре, м’ясо та рибу

4. Які рекомендації дати матері щодо грудного вигодовування у зв ’язку із введенням прикорму?

1. Давати прикорм, коли дитина голодна, не давати груди перед прикормом і після нього

2. Давати прикорм після повноцінного году­вання грудьми

3. Давати груди тільки після прикорму

4. Нетривале годування грудьми перед прикор­мом та після нього, годувати дитину грудьми за її потреби без обмежень

5. Яке щеплення доцільно зробити дитині?

1. Проти гепатиту В

2. Проти коклюшу, дифтерії, правця, поліоміє­літу

3. Проти гемофільної інфекції

4. Проти кору, краснухи, паротиту

Завдання 6, 7, 8, 9, 10. Дівчинку 9 міс. лікар огля­дає під час планового профілактичного візиту. Ди­тина народжена від неускладненої вагітності, тер­мінових пологів з масою тіла 3300 г, довжиною тіла 50 см. Мати середнього зросту, має надмірну масу тіла. На штучному вигодовуванні розведеним коров’ячим молоком з 3-місячного віку, з цього ж віку почала отримувати яблучний і морквяний соки з цукром. З 4 міс. введено прикорм — манну кашу; дотепер її отримує тричі на день. Крім того,

отримує овочеве та фруктове пюре, сік і сир. За останні 3 міс. двічі хворіла на гострий обструктив­ний бронхіт. При обстеженні: загальний стан ди­тини задовільний. Маса тіла дівчинки — 11 кг, дов­жина тіла — 72 см. Дитина малорухлива. Лежачи на спині, грається ногами, перекладає іграшки з руки в руку, випадково випускає іграшки, але не кидає їх цілеспрямовано. Сидить, але не повзає, не сто­їть, навіть при підтримці, не пружинить, спираю­чись на ноги. Намагається грати в «ладушки». Ви­мовляє склади «ма», «ба». Вимагає уваги матері, негативно ставиться до чужих, емоційно реагує на спілкування. Шкіра та слизові оболонки бліді, є ознаки атопічного дерматиту на щоках. Підшкірно- жировий шар надмірно розвинутий. Тонус м’язів знижений. Частота дихання — 40 за 1 хв, дихання пуерильне, хрипів немає; ЧСС — 126 за 1 хв, від­носна та абсолютна серцева тупість у межах віко­вої норми, тони серця приглушені, є систолічний шум на верхівці. Живіт м’який, безболісний, печін­ка і селезінка не пальпуються. Сечовипускання вільне. Випорожнення жовті, 1 раз на добу. Загаль­ний аналіз крові: гемоглобін — 93 г/л, еритроци­ти — 3,9 Т/л, кольоровий показник — 0,7, лейко­цити — 8,1 Г/л; лейкоцитарна формула: еозинофі­ли — 6 %, паличкоядерні нейтрофільні грануло­цити — 3 %, сегментоядерні нейтрофільні грануло­цити — 31 %, лімфоцити — 51 %, моноцити — 9 %, тромбоцити — 204 Г/л, ретикулоцити — 7 %.

6. Використовуючи дані, наведені у дод. 1, оці­ніть фізичний розвиток дитини:

1. Фізичний розвиток нормальний, відповідає віку

2. Ризик надмірної маси тіла

3. Надмірна маса тіла

4. Ожиріння

7. Що зумовлює особливості фізичного розвит­ку даної дитини?

1. Генетична схильність

2. Раціональне вигодовування

3. Нераціональне вигодовування

4. Перенесені захворювання

8. Використовуючи матеріали, що подаються V дод. 2, оцінить психомоторний розвиток ди­тини:

1. Психомоторний розвиток відповідає віку

2. Відставання розвитку великої моторики та статики на 2 міс.

3. Відставання навичок мовного розвитку на 1 міс.

4. Відставання усіх навичок психомоторного розвитку на 2 міс.

9. На підставі оцінки даних об ’єктивного обсте­ження та загального аналізу крові, які досліджен­ня необхідні для уточнення діагнозу ?

1. Дослідження рівня білірубіну, АлАТ, AcAT

2. Загальний рівень білка, протеїнограма

3. Ліпідограма

4. Залізо сироватки крові, загальна залізозв’я- зувальна здатність крові

10. Надайте рекомендації щодо годування дитини:

1. Продовжувати вищевказане вигодовування дитини

2. Замінити коров’яче молоко на адаптовану суміш, продовжувати давати ті ж самі страви при­корму

3. Ввести кисломолочні продукти, продовжува­ти давати ті ж самі страви прикорму

4. Ввести до раціону м’ясо, яєчний жовток, рибу, замінити коров’яче молоко на адаптовану суміш, виключити з раціону манну кашу, цукор з соків