АСФІКСІЯ ПРИ НАРОДЖЕННІ

(Шифр за МКХ-10: Р21)

Визначення. Асфіксія при народженні — це но­зологічна форма, яку характеризують лабора­торні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболіч­ний або змішаний ацидоз у крові з артерії пупо­вини), а також клінічні симптоми кардіореспіра- торної та неврологічної депресії новонароджено­го з можливим подальшим розвитком енцефало- патїї та поліорганної дисфункції.

Епідеміологія. В асфіксії різної тяжкості наро­джуються від 6 до 15 % дітей. За даними ВООЗ, близько 5-10 % усіх новонароджених потребу­ють принаймні часткової реанімаційної допомо­ги у пологовій залі, а близько 1 % — повної реа­німації, що включає ШВЛ, непрямий масаж сер­ця та введення ліків.

Етіопатогенез. Багато факторів ініціюють розвиток асфіксії у новонароджених і спричиню­ють необхідність проведення реанімації при поло­гах. Допологові фактори ризику: цукровий діа­бет у матері; артеріальна гіпертензія вагітних; хронічна гіпертонічна хвороба; анемія або ізо- імунізація; кровотечі у II або III триместрі вагіт­ності; інфекції матері; серцева, ниркова, легене­ва, неврологічна патології або захворювання щитоподібної залози у матері; багатоводдя, ма­ловоддя, передчасний розрив оболонок плода; смерть плода або новонародженого в анамнезі; переношена вагітність, багатоплідна вагітність; невідповідність розмірів плода терміну вагітності; лікування матері з використанням літію карбона­ту, магнію сульфату, адреноблокаторів; нарко­манія у матері; аномалії розвитку у плода; зни­жена активність плода; відсутність допологово- го медичного нагляду; вік матері менше 16 або більше 35 років. Інтранатальні фактори ризику: невідкладний кесарів розтин, накладення щип­ців або вакуум-екстракція плода; тазове або інші аномальні передлежання плода; передчасні поло­ги, індуковані/стрімкі пологи; хоріоамніоніт; три­валий безводний період (не менше 18 год), три­валий перший період пологів (понад 24 год), тривалий другий період пологів (понад 2 год); брадикардія плода, загрозливий характер серце­вого ритму плода; використання наркозу, мат­кова тетанія, призначення матері наркотичних аналгетиків протягом 4 год до народження дити­ни; меконіальне забруднення навколоплідних вод; випадіння пуповини, відшарування пла­центи, передлежання плаценти.

Киснева недостатність — основний механізм патогенезу асфіксії новонароджених, що запус­кає розвиток адаптаційних процесів і дає мож­ливість плоду вижити. Внаслідок гіпоксії у пло­да підвищується функція надниркових залоз. Це супроводжується збільшенням у крові рівня ка- техоламінів і кортикостероїдів. Значно збіль­шується об’єм циркулюючої крові (у першу чер­гу, її глобулярний об’єм), розвивається тахікар­дія, підвищується артеріальний тиск.

У підвищенні стійкості плода до недостатньої кількості кисню важливу роль відіграє зростан­ня анаеробного гліколізу, що дозволяє за умов кисневого дефіциту забезпечити організм плода енергією. Внаслідок тяжкої гіпоксії в кров плода одночасно надходить значна кількість катехол- амінів, що зумовлює розвиток централізації кро­вообігу зі значним зниженням течії крові в тка­нинах шкіри, підшкірній основі, травній системі, нирках, легенях, при збереженні достатнього кро­вообігу у ЦНС, серці — такі процеси характерні для компенсованої стадії.

Якщо гіпоксія тривала, то централізація кро­вообігу зі зниженням течії крові в периферичних ділянках через деякий час призводить до розвит­ку тяжких змін у системі мікроциркуляції. Це зу­мовлює значні метаболічні зміни в органах і тка­нинах. При тяжкій гіпоксії у новонароджених під дією високої концентрації катехоламінів виникає гіпоперфузія тканин із нагромадженням лактату, вазоактивних речовин, протеаз, що інгібують гліколіз. Внаслідок цього розвивається катабо- лічна спрямованість обміну речовин, різко пору­шується течія крові в тканинах. Це зменшує по­вернення венозної крові до правих відділів серця, що зумовлює формування хибного кола. Вини­кає «шок в органах», переважно у легенях, нир­ках, травній системі, рідше у шкірі, підшкірній основі.

У судинах легень новонародженого з асфік­сією виникають вогнищеві дизателектази, паре­зи судин мікроциркуляторного русла, стаз крові й агрегація формених елементів у капілярах, тромбоз дрібних, а іноді й великих судин, інтер- стиціальний набряк, крововилив у альвеоли.

Таблиця 2. Шкала Апгар (1950)

шок, що призводить до розвитку у новонаро­джених з тяжкою формою асфіксії постгіпоксич- ного НЕК.

Ушкодження ЦНС у новонароджених з асфік­сією можна розділити на дві групи: 1) гіпоксич- но-ішемічні ушкодження мозку; 2) внутрішньоче­репні крововиливи. Ступінь ушкодження мозку і відновлення основних його функцій дуже різно­манітні та залежать від зрілості дитини при на­родженні, тривалості та глибини асфіксії, супро­відних захворювань (спадкові, хромосомні, інфекційні, вади розвитку). У дітей, які народи­лися в асфіксії, визначаються тяжкі ушкодження серцево-судинної системи: уповільнення процесів автоматизму, підвищення збудливості серця, зру­шення в метаболізмі міокарда, гіпертензія мало­го кола кровообігу, зменшення скоротливої функції міокарда.

Класифікація. Асфіксію при народженні розпо­діляють за тяжкістю клінічних проявів так: по­мірна — оцінка стану новонародженого за шка­лою Апгар протягом 5 хв менше 7 балів і тяжка — менше 4 балів упродовж перших 5 хв життя (табл. 2).

Клініка і діагностика. Помірна асфіксія при народженні: нормальне дихання не встановило­ся впродовж 1 хв після народження, але ЧСС — 100 та більше за 1 хв; наявне зниження м’язово­го тонусу, слабка реакція на подразники; шкірні покриви ціанотичні, але при додатковій оксиге- нації швидко рожевіють; стан дитини розціню­ють як середньої тяжкості.

Критерії, що у подальшому свідчать про пере­несення помірної асфіксії при народженні у дітей гестаційного віку не менше 32-34 тиж.: наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС — I II стадії ГІЕ (табл. 3), що виникають у перші 72 год життя; ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво значущо­го органа або системи (дихальної, серцево-су­динної, сечовидільної, травного каналу тощо) протягом перших 3 діб життя; метаболічний або змішаний ацидоз (pH < 7,15 і/або дефіцит основ

Таблиця 3. Класифікація неонатальної енцефалопатії (у тому числі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії)

Примітки.

— BE більше -12 ммоль/л у крові з артерії пупо­вини.

Клінічні прояви тяжкої асфіксії при наро­дженні: ЧСС менше 100 за 1 хв, дихання відсутнє або утруднене, шкіра бліда, м’язи атонічні. Стан дитини при народженні тяжкий або дуже тяж­кий. Колір шкірних покривів ціанотично-блідий або блідий, відновлюється при активній оксиге- нації до рожевого повільно. При дуже тяжкому стані при народженні клінічна картина відпові­дає гіпоксичному шоку.

Критерії, що у подальшому свідчать про пере­несення тяжкої асфіксії при народженні у дітей ге- стаційного віку не менше 32-34 тиж.: прояви ура­ження ЦНС тяжкого ступеня — III стадія ГІЕ; (див. табл. 3); ознаки порушення одного важли­вого органа або системи, метаболічний або змішаний ацидоз (pH < 7,0 і/або BE більше -12 ммоль/л).

Можливі ускладнення та наслідки перенесе­ної асфіксії:

1) ЦНС: ГІЕ, набряк мозку, неонатальні судо­ми, внутрішньочерепні крововиливи (ВШК, суб- арахноїдальні);

2) дихальна система: легенева гіпертензія, ушкодження сурфактантної системи, аспірація меконія, легенева кровотеча;

3) сечовидільна система: протеїнурія, гемат­урія, олігоурія, гостра ниркова недостатність;

4) серцево-судинна система: недостатність тристулкового клапана, некроз міокарда, гіпо­тензія, лівошлуночкова дисфункція, синусова брадикардія, ригідний серцевий ритм, шок;

5) метаболічні порушення: метаболічний аци­доз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія;

6) травна система: НЕК, печінкова дисфунк­ція, шлункова або кишкова кровотеча, знижена толерантність до ентерального навантаження;

7) система крові: тромбоцитопенія, дисеміно- ване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ- синдром), поліцитемія.

Ураження ЦНС — найважливіший наслідок асфіксії при народженні.

Набряк головного мозку характеризується значним пригніченням церебральної активності. Виражені м’язова гіпотонія, пригнічення реф­лексів періоду новонародженості; реакція на біль збережена у вигляді беззвучного плачу. З’явля­ються ністагм, анізокорія, косоокість. Виникають судоми, спочатку — клонічні, які зі збільшенням набряку і набряканням мозку стають тонічними. Розвиваються брадикардія, дихальна аритмія, напади апное.

Комбіновані ішемічні та геморагічні уражен­ня ЦНС (нетравматичні) трапляються частіше, ніж ізольовані форми, виникають переважно у недоношених новонароджених, є комбінацією перивентрикулярної лейкомаляції та перивентри- кулярно-інтравентрикулярного крововиливу. Клінічна картина варіює, вона залежить від про­відного типу ураження, його тяжкості та локалі­зації.

Для діагностики асфіксії відразу після наро­дження треба негайно оцінити дихальну ак­тивність, ЧСС, колір шкіри дитини. Якщо після відокремлення від матері та проведення звичай­них заходів (обсушування, розміщення під про­менистим теплом, дренажне положення, відсмок­тування секрету з ротоглотки) дитина не дихає, потрібно провести тактильну стимуляцію. За відсутності відповіді — негайно почати проведен­ня первинної реанімації.

Диференційний діагноз. Від 10 до 15 % дітей народжуються в стані кардіореспіраторної де­пресії, причинами якої, крім асфіксії, можуть бути: деякі медикаменти, призначувані матері (анесте­тики, антидепресанти, адреноблокатори тощо); недоношеність; уроджені вади легень, серця, моз­ку; пологова травма; значна крововтрата; внут- рішньоутробні інфекції; спадкові хвороби. Кар- діореспіраторна депресія при народженні — син­дром, який характеризується пригніченням важ­ливих життєвих функцій при народженні та в перші хвилини життя, що проявляється бради­кардією, зниженням м’язового тонусу, неефектив­ним диханням, артеріальною гіпотензією. На­явність цих клінічних ознак — причина низької оцінки за шкалою Апгар (4-6 балів через 1 хв та 7 балів і вище — через 5 хв), але не завжди су­проводжується розвитком гіпоксії, гіперкапнії, ацидозу тощо. За відсутності таких метаболічних порушень стан дитини не можна трактувати як асфіксію при народженні. Здебільшого ці діти по­требують лише невеликого обсягу реанімаційної допомоги з тимчасовою дихальною підтримкою.

Лікування. Алгоритм первинної реанімації (рис. 1) забезпечує своєчасну та якісну допомо­гу в пологовій залі, від якої залежить рівень смертності й інвалідності новонароджених, які народилися в асфіксії.

Рис. 1. Загальний алгоритм первинної реанімації новонароджених

Алгоритм первинної реанімації включає: оцін­ку стану новонародженої дитини; забезпечення теплового балансу та прохідності дихальних шляхів (етап А); дихання за допомогою мішка та маски (етап В); непрямий масаж серця (етап С); застосування лікарських засобів (етап D). У про­веденні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках — трьох фахівців од­ночасно. Неонатолог повинен бути присутній у пологовій залі при всіх пологах до народження дитини. Перед кожними пологами необхідно підібрати, змонтувати та перевірити функціону­вання реанімаційного обладнання, оскільки на­родження дитини в стані асфіксії може виявити­ся непередбаченим.

Етап А. Заходи, яких вживають після наро­дження дитини, залежать від наявності частинок меконія в амніотичній рідині. Якщо в ній немає частинок меконія, слід помістити новонароджено­го під джерело променистого тепла; швидкими промокальними рухами через пелюшку обсуши­ти шкіру; відкинути вологу пелюшку; забезпечи­ти максимальну прохідність дихальних шляхів, для чого дитину кладуть на спину з трохи заки­нутою назад головою — це здійснюється підкла­данням під плечі згорнутої пелюшки (рис. 2); відсмоктати гумовою грушею вміст спочатку з рота, потім із носа; якщо спонтанне дихання не з’явилося, необхідно провести тактильну стиму­ляцію: подразнення підошви, подразнення шкіри

вздовж хребта. Багаторазове повторення так­тильної стимуляції дихання недоцільне, оскільки належного результату воно не дає, лишень при­зводить до втрати дорогоцінного часу.

Якщо в амніотичній рідині наявні частинки меконія і можлива меконіальна аспірація, від­смоктують гумовою грушею вміст із верхніх ди­хальних шляхів; новонародженого розміщують під джерелом променистого тепла; не витрачаю­чи часу на обсушування, надають положення лежачи на спині з трохи закинутою назад голо­вою та згорнутою пелюшкою під плечима; під контролем прямої ларингоскопії проводять інту- бацію трахеї; безпосередньо через інтубаційну трубку відсмоктують вміст із трахеобронхіально- го дерева. Усі заходи (інтубацію трахеї, відсмок­тування меконія) необхідно виконати не пізніше як за 20 с. Під час проведення процедури ексту- бації до носа дитини подають вільний потік кис­ню.

Після забезпечення прохідності дихальних шляхів проводиться перша оцінка стану дитини — наявність і адекватність дихання; якщо спон­танне дихання є, оцінюють ЧСС.

Оцінка стану за шкалою Апгар для визна­чення обсягу реанімаційних заходів не застосо­вується, оскільки вона робиться надто пізно. Оцінку за шкалою Апгар здійснюють на 1-й і 5-й хвилинах життя, вона служить для визначення ефективності реанімаційних заходів і загальної характеристики стану дитини при народжен­ні.

Етап В. За відсутності спонтанного дихання розпочинають ШВЛ за допомогою мішка та мас­ки. На обличчя дитини накладають маску відпо­відного розміру, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя (рис. 3). Початкову ШВЛ доношених дітей здійснюють повітрям, а недоношених — 30%-м киснем. Ефективність вентиляції визнача­ють за рухом грудної клітки та даними аускуль­тації. Перші 2-3 вдихи виконуються з тиском 30- 40 см вод. ст., після чого вентиляція продов­жується з тиском на вдиху 15-20 см вод. ст. і час­тотою 30-40 за 1 хв. Проведення ШВЛ протягом більше 2 хв потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка га­зом і регургітації. Зонд уводять на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до епігастральної ділянки.

Етап С. Після 15-30 с ШВЛ проводять черго­ву оцінку стану дитини, визначають ЧСС. Підрахунок ЧСС здійснюють протягом 6 с, його результат множать на 10. Вентиляцію легень під час підрахунку ЧСС зупиняють.

Якщо ЧСС більше 100 за 1 хв та є спонтанне дихання, вентиляцію припиняють і оцінюють колір шкіри. За відсутності спонтанного дихан­ня продовжують ШВЛ до його появи. При ЧСС менше 100 за 1 хв завжди проводиться ШВЛ за допомогою мішка та маски, незалежно від наяв­ності спонтанного дихання. При ЧСС від 60 до 100 за 1 хв, яка зростає, слід продовжити ШВЛ. При ЧСС від 60 до 100 за 1 хв, яка не зростає, про­довжують ШВЛ, а при ЧСС менше 80 за 1 хв роз­починають непрямий масаж серця. Якщо ЧСС менше 60 за 1 хв, проводять ШВЛ і непрямий ма­саж серця.

Контроль ЧСС здійснюють кожні 10-15 с, доки ЧСС не буде більше 100 за 1 хв і не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації востаннє оці- нюютть стан дитини, колір шкіри. При ефектив­ному самостійному диханні, нормальній діяль­ності серця, рожевому кольорі шкіри реанімаційні заходи припиняються, але дитина в подальшо­му потребує спостереження.

Показання для непрямого масажу серця: після 15-30 с ШВЛ ЧСС менше 60 за 1 хв (або 60-80 за 1 хв) і не зростає. Для виконання закритого масажу серця натискують на нижню третину груднини, відразу нижче умовної лінії, проведе­ної між сосками. Важливо не натискати на мечо­подібний відросток, щоб запобігти розриву пе­чінки. Натискують двома великими пальцями перпендикулярно поверхні грудної клітки, реш­та 4 пальці обох рук підтримують спину, або кінчиками двох пальців однієї руки (II і III або III і IV), а друга рука підтримує спину (рис. 4). Глибина натискання — 1-1,5 см, частота — 120 за 1 хв. Синхронізація процедури: після 1 вдиху роблять 3 натискування на груднину.

Етап D. У пологовій залі застосовують такі медикаменти: адреналін, засоби, що нормалізу­ють об’єм крові у судинах, натрію гідрокарбонат, антагоністи наркотичних аналгетиків (опіо- їдів) — налоксону гідрохлорид.

Показання до застосування адреналіну: якщо ЧСС залишається менше 60 за 1 хв або відсутні серцеві скорочення після 15-30 с ШВЛ 100%-м киснем і непрямого масажу серця. Адре­налін уводять внутрішньовенно або ендотрахе- ально, швидко. Доза адреналіну становить 0,1- 0,3 мл/кг 0,01%-го розчину (1 : 10 000), для чого до 1 мл 0,1%-го розчину адреналіну гідрохлори- ду слід додати 9 мл 0,9%-го розчину натрію хло­риду. За відсутності ефекту і наявності показань уведення препарату повторюють кожні 3-5 хв.

Для нормалізації судинного об’єму крові ви­користовують 0,9%-й розчин натрію хлориду. Показанням до його застосування є симптоми гіповолемії: блідість, слабкий пульс при до­статній ЧСС, зниження артеріального тиску. Фізіологічний розчин уводять дозою 10 мл/кг внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хв. За наявності клінічних ознак геморагічного шоку для корекції значної крововтрати застосовують трансфузію еритроцитарної маси 0 (I) Rh (-).

Для корекції метаболічного ацидозу вводять 4,2%-й розчин натрію гідрокарбонату (0,5 мекв/мл) дозою 4 мл/кг (2 мекв/кг) внутрішньовенно, не швидше 2 мл/(кг-хв). Розчин натрію гідрокарбо­нату не можна вводити за відсутності ефектив­ної вентиляції легень.

Антагоніст наркотичних аналгетиків (опіо- їдів) — 1%-й розчин налоксону гідрохлориду уводять при пригніченні дихання дитини внас­лідок наркозної депресії дозою 0,1 мг/кг внутріш­ньовенно або внутрішньом’язово.

Після проведення реанімаційних заходів ново­народженого слід перевести у відділення (пала­ту) інтенсивної терапії для подальшого лікуван-

Рис. 2. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів (а, б)

а б

Рис. 3. Маски для обличчя круглої (а) й анатомічної (б) форми належного розміру

а б

Рис. 4. Техніка непрямого масажу серця за допомогою: двох великих пальців (а) і кінчиків II і III пальців однієї руки (б)

Таблиця 4. Необхідні додаткові обстеження новонародженого після тривалої (повної) реанімації

ня. Дитині забезпечують тепловий захист, здійс­нюють моніторинг температури тіла, ЧСС, час­тоти та характеру дихання, діурезу, насичення гемоглобіну киснем (Spθ₂), артеріального тиску, проводять додаткові обстеження (табл. 4).

Для забезпечення стабільної гемодинаміки здійснюють внутрішньовенне введення допаміну гідрохлориду з індивідуально підібраною швид­кістю (5 -30 mkγ∕(kγ∙xb)). При неефективності доп­аміну розпочинають внутрішньовенне введення добутаміну дозою 10-20 mkγ∕(kγ∙xb). За неефек­тивності попередніх заходів внутрішньовенно вводять адреналін або норадреналін дозою 0,5- 1,0 mkγ∕(kγ∙xb). Якщо артеріальний тиск не нор­малізується, застосовують глюкокортикоїди.

У разі адекватної елімінації CO₂ корекцію аци­дозу проводять, якщо у перші години життя pH крові нижче 7,2, а BE — менше 10 ммоль/л.

При виявленні порушень рівня електролітів їх коригують відповідними розчинами, підтримую­чи нормальний рівень у крові: глюкози — 2,7- 5,5 ммоль/л; загального кальцію — 1,75— 2,73 ммоль/л; натрію — 134-146 ммоль/л, калію — 3,0-7,0 ммоль/л.

В інтенсивній терапії ушкоджень ЦНС при асфіксії можна виділити два основних напрями: 1) корекція зрушень систем, що забезпечують життєздатність організму (газообміну, гемокар- діодинаміки, гемостазу, обміну речовин, білково- енергетичної недостатності); 2) терапія, спрямо­вана на боротьбу з набряком мозку, нормаліза­цію кровообігу, ліквородинаміки та метаболізму мозку, лікування судомного, гіпертермічного, гідроцефального синдромів.

Для боротьби з набряком мозку, що розви­вається переважано у перші 3-5 днів після наро­дження дитини, важливе значення має підтри­мання адекватного онкотичного тиску крові в межах 290-300 мосм/л, що забезпечується по­вільним введенням розчинів (альбумін, плазма).

Глюкокортикоїди поліпшують показники сис­темної та мозкової гемодинаміки, відновлюють функцію гематоенцефалічного бар’єру, клітин­них мембран, стабілізують лізосомальні фермен­ти. У новонароджених із постгіпоксичним набря­ком мозку перевагу віддають дексаметазону (0,5- 1,5 мг/кг на добу, 3-5 днів), гідрокортизону (2- 10 мг/кг на добу), менш ефективним є преднізо­лон (3-5 мг/кг на добу).

Починаючи з 5-7-го дня лікування, для нор­малізації гемоліквородинаміки мозку — за пока­заннями, під контролем цереброваскулярної доп- плерографії — можна вводити блокатори каль­цієвих каналів (0,1-0,2 мг/кг ніфедипіну, 2 мг/кг цинаризину), інші засоби, що поліпшують моз­ковий кровообіг (2 мг/кг кавінтону, 20 мг/кг ком- пламіну, 0,5 мг/кг серміону на добу). Для поліп­шення кровопостачання ішемізованих ділянок мозку призначають ноотропіл (пірацетам, енце- фабол) дозами 20-100 мг/кг на добу.

Для усунення судом використовують фено­барбітал, починаючи з 20 мг/кг маси тіла на добу (підтримувальна доза — 5 мг/кг) внутрішньовен­но або перорально; фенітоїн 20 мг/кг внутрішньо­венно. За відсутності або неефективності фено­барбіталу і фенітоїну використовують діазепам (седуксен) дозою 0,1-0,3 мг/кг, лідокаїн 2 мг/кг, тіопентал 10-15 мг/кг внутрішньовенно.

У новонароджених із внутрішньочерепними крововиливами важливе значення має викорис­тання ангіопротекторів, що зменшують про­никність стінок судин мозку. Для профілактики і лікування постгеморагічної гідроцефалії вико­ристовують препарати, які гальмують секрецію рідини у цистернах головного і спинного мозку (діакарб, фуросемід). Фуросемід призначають з перших днів життя по 3 мг/кг на добу внутріш­ньовенно, внутрішньом’язово, контролюючи

рівень калію в крові, діакарб можна призначити після 7-го дня. Дозу діакарбу добирають індиві­дуально під контролем нейросонографії (30- 80 мг/кг на добу), його вводять із препаратами калію (калію оротат, панангін). Відсутність ефек­ту від використання діакарбу, за нейросоногра- фічними, клінічними показниками (зменшення напруження тім’ячка, тремору кінцівок, припи­нення розладу руху очей), визначає необхідність оперативного лікування — шунтування з метою відведення надлишкової рідини з цистерн мозку.

У разі короткочасної гіпоксії під час пологів новонароджені діти не мають глибоких змін у життєво важливих органах. Ці зміни здебільшо­го функціональні, відновлюються до 7-9-го дня життя, що підтверджується результатами клініко- лабораторного та функціонального обстежень. Якщо на 7-9-й день основні показники життєді­яльності немовляти нормалізувалися, то його мож­на виписати під нагляд дільничного лікаря, нев­ропатолога. Якщо наявні патологічні зміни, ди­тину переводять до спеціалізованого відділення для проведення реабілітації. У дітей, які народи­лися передчасно, виявляють симптоми ЗВУР, різноманітні ембріо-, фетопатії та інші захворю­вання у поєднанні з асфіксією середньої тяжкості, постнатальна адаптація (метаболічна, серцево- судинна і дихальна) затягується інколи до

2 тиж., навіть якщо їм забезпечені належний до­гляд і лікування. Більшість новонароджених із цієї групи потребують лікування і реабілітації у спеціалізованих відділеннях.

Профілактика. Для запобігання інтрана- тальній асфіксії слід своєчасно визначати факто­ри ризику її розвитку, адекватно вести вагітних

3 групи високого ризику; вчасно діагностувати і лікувати внутрішньоутробну гіпоксію плода; моніторувати стан плода під час пологів, здійс­нювати адекватне їх ведення.

Прогноз. Летальність при асфіксії тяжкого сту­пеня сягає 10-20 %, частота віддалених психо­неврологічних ускладнень теж значна. Тому за відсутності самостійного дихання та наявності стійкої брадикардії реанімаційні заходи припи­няють через 15-20 хв. Віддалений прогноз при гострій інтранатальній асфіксії кращий, ніж при асфіксії, що розвинулася на фоні хронічної внут- рішньоутробної гіпоксії.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення поняття «асфіксія при наро­дженні».

2. Етіопатогенез асфіксії при народженні.

3. Класифікація, клінічні прояви та діагности­ка асфіксії.

4. Алгоритм первинної реанімації новонаро­джених.

5. Лікування дітей після первинної реанімації.

6. Наслідки асфіксії та прогноз.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Доношена дитина, народжена че­рез природні пологові шляхи. Мати не отриму­вала наркотичні аналгетики. Проведені почат­кові кроки реанімації. Протягом 8 хв здійснюють швл за допомогою мішка і маски 100%-м кис­нем, непрямий масаж серця. Через катетер у вену пуповини були введені розчин адреналіну гідрохлориду (двічі) та фізіологічний розчин на­трію хлориду. Дитина не дихає, ЧСС — 4 за 6 с.

Який препарат треба ввести дитині?

1. Дексаметазон

2. Еритроцитарну масу

3. Натрію гідрокарбонат

4. Налоксону гідрохлорид

Завдання 2. Недоношений новонароджений хлопчик народився з масою тіла 2300 г, оцінка за шкалою Апгар 5-6 балів. На 2-гу добу жит­тя стан дитини тяжкий, потребує додаткового обігріву, хлопчик зригує, наявні акроціаноз, гіпотонія м’язів, пригнічення рефлексів, у тому числі ссання. Частота дихання — 56 за 1 хв, ди­хання ослаблене, ЧСС — 170 за 1 хв, приглу- шеність тонів серця. Результати дослідження крові дитини: рівень глюкози — 2,0 ммоль/л, калію — 5,0 ммоль/л, натрію — 145 ммоль/л, кальцію — 2,7 ммоль/л.

Яке порушення метаболізму спостерігається у дитини?

1. Гіпоглікемія

2. Гіпокальціємія

3. Гіперкаліємія

4. Гіпонатріємія

Завдання 3. Переношена дитина народилася кесаревим розтином. Навколоплідні води були густо меконіальними. На шкірі також є густий меконій. Після перерізання пуповини у дитини, уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії проведено відсмоктування меконія з нижньої частини глотки, інтубацію трахеї, відсмоктано меконій через інтубаційну трубку, проведена екстубація трахеї. Розпоча­та ШВЛ за допомогою мішка та маски 100%-м киснем.

Яка оптимальна тривалість процедури звіль­нення дихальних шляхів від меконія?

1. 5 с

2. 20 с

3. 35 с

4. 60 с

Завдання 4. Дитина народжена через природні пологові шляхи у термін гестації 38 тиж. У поло­гах з метою знеболювання матері був введений морфін. Після народження у дитини самостійне дихання відсутнє, розпочата ШВЛ за допомо­гою мішка і маски. Частота серцевих скорочень — 8 за 6 с і не знижується.

Який препарат слід ввести дитині згідно з ал­горитмом первинної реанімації?

1. Гідрокортизон

2. Адреналіну гідрохлорид

3. Налоксону гідрохлорид

4. Фізіологічний розчин

Завдання 5. Доношеній новонародженій ди­тині з масою тіла 3600 г через асфіксію при на­родженні наданий повний обсяг первинної реа­німаційної допомоги протягом 15 хв. При об’­єктивному обстеженні через 2 год після народжен­ня загальний стан дитини тяжкий, температура тіла 36,7 °С, крик слабкий, шкіра бліда, акроці- аноз, гіпотонія м’язів, пригнічення рефлексів пе­ріоду новонародженості, частота дихання — 32 за 1 хв, дихання ослаблене, ЧСС — 160 за 1 хв, тони серця приглушені, артеріальний тиск — 50/30 мм рт. ст., живіт м’який, меконій відійшов.

Який препарат слід призначити для підтрим­ки адекватної перфузії тканин і підвищення арте­ріального тиску?

1. Еуфілін

2. Допаміну гідрохлорид

3. Адреналіну гідрохлорид

4. Фенобарбітал

Завдання 6. Вагітність була ускладнена плацен­тарною недостатністю. Дитина народилась у термін гестації 37 тиж. з обвиттям пуповини навко­ло шиї. Навколоплідні води чисті. Після народжен­ня проведено обсушування шкіри дитини, відсмок­тування вмісту порожнини рота та носа. Через відсутність самостійного дихання, що не розпоча­лося після тактильної стимуляції, проведено ШВЛ за допомогою мішка та маски. Через 5 хв після на­родження у дитини спостерігаються слабкі, не­ритмічні дихальні рухи, ЧСС — 100 за 1 хв, акро- ціаноз, рефлекторна реакція на подразнення у ви­гляді гримаси, незначне згинання кінцівок.

Яка оцінка за шкалою Апгар г дитини на 5-й хвилині життя?

1. 10 балів

2. 8 балів

3. 5 балів

4. З бали

Завдання 7. Доношена дитина народжена че­рез природні пологові шляхи від вагітності, пе­ребіг якої був ускладнений прееклампсією та пла­центарною недостатністю. Наркотичні аналгети- ки мати не отримувала. У пологовій залі здійсне­но такий обсяг реанімаційної допомоги: почат­кові кроки реанімації щодо забезпечення тепло­вого балансу та прохідності дихальних шляхів, протягом 60 с ШВЛ за допомогою мішка і маски 100%-м киснем, протягом ЗО с — непрямий масаж серця. Дихання у дитини відсутнє, ЧСС — 4 за 6 с, шкіра бліда. Проведена катетеризація вени пуповини.

З якого препарату починають медикаментоз­ну терапію?

1. Натрію гідрокарбонат

2. Налоксону гідрохлорид

3. Адреналіну гідрохлорид

4. Кальцію глюконат

Завдання 8. Дитина народжена матір’ю з цук­ровим діабетом 1 типу, перебіг вагітності у якої був ускладнений прееклампсією. Дитина наро­дилась у термін гестації 34 тиж. Навколоплідні води чисті. Після народження проведено обсушу­вання шкіри дитини, відсмоктування вмісту по­рожнини рота та носа. Через відсутність само­стійного дихання, що не розпочалося після так­тильної стимуляції, проведено ШВЛ за допомо­гою мішка та маски. Через ЗО с ЧСС — 5 за 6 с, розпочато непрямий масаж серця. Через 2 хв з’я­вилося неритмічне самостійне дихання, ЧСС збільшується.

При якій ЧСС можна припинити непрямий масаж серця?

1. > 60 ударів за 1 хв

2. > 80 ударів за 1 хв

3. > 40 ударів за 1 хв

4. > 25 ударів за 1 хв

Завдання 9. Доношений новонароджений хлопчик народився з масою тіла 4000 г, оцінка за шкалою Апгар 2-5 балів. На 2-гу добу жит­тя загальний стан дитини тяжкий, шкіра бліда, м’язова гіпотонія, пригнічення рефлексів періоду новонародженості; реакція на біль збережена у вигляді беззвучного плачу; є клонічні судоми, ністагм; зареєстровано апное тривалістю 15 с, частота дихання — 60 за 1 хв, дихання ослабле­не; ЧСС — 180 за 1 хв, тони серця звучні, артері­альний тиск — 70/40 мм рт. ст.; живіт м’який, діурез знижений. У крові рівень глюкози - 2,9 ммоль/л, кальцію — 2,2 ммоль/л.

Який препарат слід застосувати для ліквіду­вання судом?

1. Кальцію глюконат

2. Фенобарбітал

3. Розчин глюкози

4. Дексаметазон

Завдання 10. Недоношеній дівчинці, наро­дженій у 33 тиж. гестації у пологовій залі прове­дені початкові кроки реанімації, ШВЛ за допомо­гою мішка через інтубаційну трубку, непрямий масаж серця. Дихання у дитини відсутнє, ЧСС — ЗО за 1 хв.

Який лікарський препарат можна ввести ен- дотрахеально?

1. Фізіологічний розчин

2. Налоксону гідрохлорид

3. Натрію гідрокарбонат

4. Адреналіну гідрохлорид