КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ МИОПИИ

(А. А. Ватченко)

B целом классификация охватывает все виды миопии, подробно отражает развитие приобретенной миопии (ложной и осевой) с учетом ведущей роли спазма аккомодации в ее генезе.

Наша классификация приобретенной миопии является для врача стимулом к действию, так как он должен определить: 1) какая миопия имеет место — первичная или вторичная; 2) наличие спазма аккомодации, превращающего эмметропию или гиперметропию в ложную миопию или при истинной миопии повышающего ее степень (в диоптриях). Ответы на эти вопросы предопределяют лечебную тактику врача.

Предспазмы аккомодации. Известны наблюдения самоизлечения спазма аккомодации. B связи с этим было высказано предположение о возможности существования предспазма аккомодации, в основном самостоятельно ис%

чезающего, а иногда переходящего в начальный спазм.

Выше уже было сказано, что в силу реципрокной зависимости между силой сокращения и расслабления двух антагонистических частей цилиарной мышцы невозможен ее абсолютный покой. Динамическое равновесие определенного тонического сокращения обоих частей мышцы является основой для сокращения одной из них при одновременном расслаблении другой. При ослаблении симпатической и превалировании парасимпатической иннервации тонус мышцы Мюллера больше тонуса мышцы Брюкке. При увеличении ригидности мышцы Мюллера и появляется спазм аккомодации.

Наши исследования показали, что нередки случаи, когда вдаль острота зрения равна 1,0, а на близком расстоянии она меньше 1,0. Найти степень понижения остроты зрения для близкого расстояния легко можно с помощью разработанного нами простого метода. Заключается он в следующем. Перед эмметропическим глазом ставим линзу силой в + 3,0 Д. Этим редуцируется его дальнейшая точка ясного зрения с переходом из бесконечности на расстояние 33,3 см от глаза.

Понижение остроты зрения для дали, вызванное спазмом аккомодации, мы считаем патологией, началом миопии. Если же для дали имеется эмметропия, а для близкого расстояния — ложная миопия, нет оснований считать это патологией. При переводе взгляда вдаль такая (то есть для близкого расстояния) ложная миопия исчезает, эмметропия для дали восстанавливается, то есть появляется нормальное взаимоотношение между антагонистами — частями цилиарной мышцы. B здоровых глазах в таких случаях имеется преморбидное состояние.

Выше дано объяснение, почему истинную ОУ глаз следует считать эмметропической и почему у большинства людей она становится миопической. Оно обосновывает взгляд на миопическую ОУ в безориентирном пространстве как на результат адаптации аккомодационного процесса к условиям окружающей среды.

Возникновение спазма аккомодации на близком расстоянии можно объяснить следующим образом. Эмметро- пическая установка не является какой-то оптической константой, которая характеризуется точным соответствием длины оси глаза и главным фокусным расстоянием его оптической системы. Эта установка является результатом динамического равновесия аккомодации для дали и для близкого расстояния. При взгляде вдаль происходит уплощение хрусталика и отодвигание дальнейшей точки ясного зрения до расстояния, на котором находится рассматриваемый предмет или специальный тест-объект. При этом острота зрения может повышаться до достижения максимальной разрешающей силы глаза, предел которой ограничивается диаметрами колбочек в центральной ямке желтого пятна.

После приставления линзы силой в +3,0 Д в созданной миопической системе (глаз + стекло) исчезает стимул к аккомодации вдаль. Вследствие этого изменяется тонус двух антагонистических частей в цилиарной мышце. Если в силу каких-либо причин равновесие вегетативной иннервации цилиарной мышцы слегка нарушено в сторону превалирования парасимпатической активности, то соотношение тонусов антагонистов цилиарной мышцы для дали может быть еще ненарушенным (эмметропия), а для близкого расстояния уже нарушенным. Хотя линза силой в +3,0 Д обеспечивает эмметропическую установку глаза вдаль, видимые периферическим зрением предметы создают условия для аккомодации на близком расстоянии.

Таким образом, в описываемом спазматическом феномене впервые проявляется начало спазматического состояния цилиарной мышцы (только для близкого расстояния, но не для дали). Возникновение такой начинающейся ригидности цилиарной мышцы для близкого расстояния является предвестником будущего спазма, когда появится ложная миопическая рефракция для дали.

Появление слабого, весьма нестойкого напряжения аккомодации для близкого расстояния следует считать

Таблица 8. Частота предспазмов аккомодации ij школьников разных классов

П p и м e ч а н и e: в числителе — абсолютное число, в знаменателе — процент.

преморбидным состоянием в здоровых глазах, то есть пред- спазмом аккомодации.

Bo время массового осмотра школьников было исследовано 455 человек с эмметропической рефракцией (910 глаз) для проведения спазмотеста. Оказалось, что только у 34% лиц с эмметропией для дали была эмметропия и для близкого расстояния.

У 66% лиц с эмметропией для близкого расстояния острота зрения былапониженнойиснебольшой отрицательной коррекцией она повышалась до 1,0.

При повторном исследовании через полгода у 17 школьников появился явный спазм аккомодации. У 15 при первом обследовании спазмотест был положительным для обоих глаз, у 2 — для одного глаза. Этот факт подтверждает, что наличие миопии для близкого расстояния (при эмметропии для дали) можно считать состоянием, предшествующим возникновению ложной миопии для дали.

Из опыта нашей клиники по данным обследования около 400 000 школьников известно, что псевдомиопия в отличие от истинной не растет с возрастом, а остается на одном уровне (в среднем 1—1,5%). Распределение детей с предспазмами аккомодации такое же, как и с псевдомиопией — почти равномерное (табл. 8).

Для сравнения такое же исследование было проведено у солдат (232 глаза) и студентов-медиков 5-го курса во время экзаменов (668 глаз). Из табл. 9 следует, что число

T а б л и ц а 9. Частота предспазмов аккомодации у школьников, солдат и студентов с эмметропией

П p и м e ч а н и e: в числителе — абсолютное число, в знаменателе — процент.

детей с предспазмом аккомодации меньше, чем солдат и студентов (табл. 10).

Спазматический феномен проявляется при различных видах рефракции. C помощью спазмотеста можно выявить наслоившийся на истинную миопию спазм аккомодации. При ней спазмотест может быть отрицательным, то есть не выявляется усиления рефракции. Если же он положительный, это говорит о начальных проявлениях превалирования парасимпатической иннервации над симпатической и о возникновении на фоне истинной миопии предспазма, например, как предвестника рецидива ранее излеченного спазма аккомодации при данной истинной осевой миопии.

Как видно из приведенных данных, предспазм аккомодации — явление довольно частое. Ho если вспомнить, что спазм аккомодации у некоторых больных исчезает без лечения, можно предположить, что приулучшенииобщего состояния организма или уменьшении зрительной нагрузки у подавляющего большинства предспазм может исчезать временно или постоянно. Это подтвердили наши наблюдения.

При повторном обследовании тех же школьников выявлены следующие изменения. Из 442 глаз через полгода исследовано 383. B 96 глазах (25%) изменений не произошло, в 153 (40%) отмечалась дальнейшая миопизация для близкого расстояния (шрифт № 1 виден на более близком, чем раньше, расстоянии), а в 134 глазах (35%) миопия для близкого расстояния уменьшилась, в том числе в 59 глазах она исчезла до восстановления эмметропии для близкого расстояния (самоизлечение).

B 29 глазах (9%) у 17 человек, как уже было сказано, возникла псевдомиопия. Эти цифры дают первое представление о численной динамике предспазма и спазма аккомодации, которые по массовым данным нашей клиники являются источником перехода ложной миопии в истинную.

B результате одновременного изучения ОУ глаза и спазматического феномена (СФ) в 400 эмметропических глазах были получены средние величины: ОУ = 0,73 ± ± 0,29 Д и СФ = 0,37 ± 0,022 Д. B 170 глазах ОУ и СФ были одинаковыми. Из 230 только в 69 глазах степень СФ превышала степень ОУ, в остальных была меньше. Объяснить это можно следующим образом.

Сама по себе ОУ, если она не эмметропическая, а миопическая, представляет собою изменение исходного (естественного, то есть эмметропического) состояния, при котором уже несколько превалирует парасимпатическая иннервация аккомодации на близком расстоянии.

Миопическая ОУ — это уже отклонение от истинной эмметропической ОУ и притом отклонение спазматическое. Она означает, что между ОУ для безориентирного пространства (адаптационным) и СФ для близкого расстояния есть нечто общее, а именно — тенденция к превалированию аккомодации для близкого расстояния над аккомодацией вдаль.

Если ОУ и СФ равны между собой, это означает, что нет преморбидного спазма, отсутствует предспазм аккомодации. Если СФ больше ОУ, следовательно, имеется превалирование парасимпатической иннервации для близкого расстояния. Более сильный СФ, чем ОУ, свидетельствует об истинном предспазме аккомодации.