ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА МИОПИИ

Как уже отмечалось, типичной рефракцией глаз новорожденных является гиперметропия. Однако у небольшой части их встречается миопия. При анализе работ последнего времени по этому вопросу обращают на себя внимание три факта:

• значительные различия в частоте и величине миопической рефракции у новорожденных до и после применения цик- лоплегических средств;

• относительно высокий уровень частоты близорукости у новорожденных и после циклоплегии, снижающийся к возрасту одного года;

• бблылая частота близорукости к этому периоду у недоношенных II—IV степени.

Это хорошо видно по результатам определения как средних величин рефракции, так и относительной частоты миопии в указанный возрастной период.

По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости у новорожденных до применения циклоплегических средств составила 85,4 %, а после инстилляции I % раствора гоматропина резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %). Соответствующие изменения претерпела и структура миопической рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогичное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в отличие от Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «поперечного среза», он обследовал в период новорожденное™ и в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и недоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукости у доношенных детей, составлявшая в период новорожденное™

15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительно уменьшилась за этот период частота близорукости и среди недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни при недоношенности II—ГѴ степени был существенно выше, чем у доношенных детей.

Таким образом, даже при использовании циклоплегических средств миопическую рефракцию у новорожденных выявляют значительно чаще, чем в возрасте 1 года.

Большую частоту близорукости у недоношенных детей объясняют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon выпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее у плода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее

Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детей в период иоворождсшюсти и в возрасте 1 года после инстилляции 0,1 % раствора атропина

у доношенных детей ко времени рождения. С уплощением этого отдела у недоношенных в первые недели жизни и связывают переход миопии в эмметропию или гиперметропию. Тем самым подчеркивается осевой характер такой преходящей близорукости у недоношенных детей. Однако этому утверждению противоречат данные, полученные в последнее время, согласно которым длина переднезадней оси глаза у недоношенных детей даже меньше, чем у доношенных. Вместе с тем значение указанного механизма в происхождении истинной врожденной близорукости вполне вероятно.

Таким образом, можно говорить о преходящей рефракционной миопии новорожденных, которая исчезает к концу первого года жизни или несколько позже. Остающееся к этому времени число детей с близорукостью (1,4—4,5 %), очевидно, приближенно отражает истинную частоту врожденной миопии.

Судя по данным литературы, близорукость высокой степени у новорожденных встречается редко. И.Г.Титов (1935), обследовавший 1000 глаз новорожденных после инстилляции 1 % раствора атропина, выявил миопию в 1,0—1,75 дптр у 1,3 % детей, 2,0—

3,0 дптр — у 2,7 %, 4,0—8,0 дптр — у 1 %.

А.Н.Клебанская (1954) при обследовании 500 глаз новорожденных после атропинизации обнаружили миопию в 6,0 дптр и более у 0,8 % детей.

При исследовании рефракции у детей с врожденной близорукостью в дошкольном и школьном возрасте высокая ее степень встречается значительно чаще. Так, К.А.Мац (1977) наблюдала 68 детей с врожденной миопией в возрасте от 2 до Шлет. О врожденном характере близорукости свидетельствовало ее раннее выявление — в возрасте 2—4 лет. Миопия от 3,0 до

6,0 дптр была определена на 46 глазах, от 6,5 до 12,0 дптр — на 50, более 12,0 дптр — на 40.

Относительное увеличение частоты врожденной миопии высокой степени у дошкольников и школьников по сравнению с детьми раннего возраста происходит вследствие ее прогрессирования, связанного, очевидно, со слабостью склеры. Прогноз при прогрессирующей врожденной близорукости неблагоприятный. Вместе с тем нередко встречается и стационарная врожденная миопия, как правило, средней или высокой степени. При такой близорукости, очевидно, действует «нормальный» корреляционный механизм: удлинение глаза в процессе роста сопровождается пропорциональным компенсаторным уменьшением его оптической силы. Благодаря этому и сохраняется первоначальная степень миопии.

Частота близорукости у дошкольников примерно соответствует частоте врожденной близорукости. Следовательно, можно считать, что миопия, выявляемая у детей ко времени поступления в школу, как правило, врожденная. Как правило, но не всегда. В редких случаях встречается и рано приобретенная близорукость, возникающая в дошкольный период. В последнее время отмечается тенденция к некоторому увеличению частоты такой близорукости, что связано, очевидно, с более ранним обучением детей грамоте. Изучение рано приобретенной близорукости, склонной к быстрому прогрессированию, представляет важную задачу.

Обширная литература посвящена вопросу о близорукости у школьников. Начало серьезному изучению этого вопроса было положено Н. Cohn (1867) и Ф.Ф.Эрисманом (1870) [Дашевский А.И., 1962].

Работы Н. Cohn и Ф.Ф.Эрисмана определили целый этап в развитии учения о близорукости. Именно после этих работ появился термин «школьная», или «рабочая», миопия. Решающее значение в ее развитии стали придавать зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях. Близорукость стали рассматривать как проблему прежде всего гигиеническую.

В зарубежных странах сведения о распространенности близорукости в настоящее время малочисленны. Ниже приведена краткая сводка по этому вопросу, заимствованная из монографии J.M. Borish «Клиническая рефракция» (1970). Он обращает внимание на то, что цитированные им авторы располагали неодинаковым по объему материалом, пользовались различными методиками определения рефракции и циклоплегии или вообще ее не применяли. Это не могло не сказаться на величине и достоверности количественных показателей. К сожалению, в книге J.M. Borish не всегда указано, какой возрастной контингент и в каком году был обследован. С учетом изложенного выше и следует рассматривать приводимые ниже данные.

В Англии Ware выявил близорукость у 1 % учеников начальных школ и у 25 % студентов университета. Примерно такую же частоту миопии у студентов (20 %) приводит и Clarke. По данным Witte (1923), Hess и Diederichs (1924), показатель распространенности близорукости в Германии, очевидно, среди взрослого населения составил 13,8 и 27,8 % соответственно.

В Австрии миопия выявлена у 4,5 % обследованных (ѵоп Reuss), в Италии — у 15 % (Nicati), во Франции — у 13 % (Szakolsky) и 22 % (Dor), в Швейцарии — у 24 % (Franceschetti, Vogt), в Дании — у 4,99 % (Bleuged), в Швеции — у 11 % (Heinonen) и у 33 % (Nordgren), в Бразилии — у 19,1 % (Machado), в Египте — у 18 % (Meyerhof).

Таким образом, миопия широко распространена во всех развитых государствах мира. В ряде стран частота ее особенно велика. Так, в Японии среди студентов выявлено от 15 % (Tanura) до 70 % (Sato) близоруких, в Китае — от 22,1 до 58 % (Rush) — 70 % (Rasmussen).

Представление о частоте миопии среди школьников в различных местностях бывшего Советского Союза дают данные, приведенные в табл. 7. При оценке этих данных следует иметь в виду, что работы, из которых они заимствованы, неодинаковы в качественном отношении. Не во всех работах в полной мере соблюдены требования медицинской статистики при изучении заболеваемости. Вследствие этого отобранная часть изучаемых единиц наблюдения не всегда репрезентативна, т.е. с достаточной степенью достоверности отражает совокупность в

Частота близорукости у школьников

целом. В указанных работах применены неодинаковые методики определения рефракции, что также могло отразиться на результатах исследования.

Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделать общий вывод о том, что миопия среди школьников встречается часто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков.

В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабой степени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всех обследованных. Относительная частота близорукости средней степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокой степени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % [Ермолаева Л.Г., 1965; Шевцов В.Г., 1977; Телеуова Т.С., 1979]. По мере перехода из класса в класс частота близорукости у школьников возрастает, составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 % [Аветисов Э.С., 1963; Заалишвили А.А., 1971].

Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая степень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Как уже отмечалось, по данным обследования, на ее долю приходится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников. Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть, что за этим относительно невысоким процентом скрывается значительное абсолютное число школьников, имеющих близорукость высокой степени.

Результаты анализа динамики структуры миопии, представленные в отдельных работах [Балабанов В.И., 1971; Сергеева П.А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близорукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классы остается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется главным образом врожденная миопия. На этом основании сложилось впечатление, что близорукость, возникшая в период школьного обучения, не приводит к инвалидности (это утверждается, в частности, в уже упомянутой статье П.А.Сергеевой и соавт. под риторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близорукость?»). Однако это ложное впечатление. Наблюдения многих авторов показывают, что заметное увеличение частоты близорукости высокой степени происходит в старших классах школы, особенно в более позднем возрастном периоде.

Так, Г.С.Семенова и др. (1976) отмечают, что если среди учащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптр составляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр — 0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и

2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близорукостью высокой степени увеличилось к концу обучения более чем в 5 раз. По наблюдениям В.Ф.Уткина (1966), у дошкольников выявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет

увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет — и высокой степени. В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопических глаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в 5,26 % — высокая. В.В.Коваленко (1976) на протяжении 3—5 лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (средняя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения у всех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ее усиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48 дптр за весь период наблюдения. По данным О.Г Левченко (1984), ко времени совершеннолетия (18—24 года) миопия становилась стационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогрессировать у 35,2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0,35 дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукость приобретала упорное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным градиентом прогрессирования.

К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динамика близорукости, возникшей в период школьного обучения, в последующие годы вышло очень мало. Однако даже данные, приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетельствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопии высокой степени. Так, Л.П.Догадова (1983) среди студентов с близорукостью на 1 курсе медицинского института выявила слабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую — у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукости составили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %. Аналогичную тенденцию отметил и Ю.И.Курпан (1983) при обследовании студентов Московского кооперативного института: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр составили на 1 курсе 56 %, на II — 31 %, на III — 31 %, а со степенью 5,0—6,0 дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данные литературы [Ферфильфайн И.Л., 1978] показывают, что среди инвалидов по зрению вследствие близорукости примерно у половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма, а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.

Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школьная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся в школьные годы), нужно ответить — да, инвалидизирует, только в более поздний возрастной период. При этом следует, конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близорукости высокой степени, требующей к себе повышенного внимания в отношении как выяснения механизмов ее развития, так и профилактики прогрессирования и осложнений.