2.1 Онхоцеркоз

(Onchocercosis)

Филяриоз, характерными признаками которого являются поражения кожи подкожной клетчатки, лимфатических узлов и органов зрения, называется онхоцеркозом (речная слепота).

Э т и о л о г и я.

Заболевание вызывается нематодой Onchocerca vofvulus - нитевидная нематода молочно-белого цвета, с поперечно исчерченной кутикулой и кольцевыми утолщениями. Самки значительно больше (350-700 x 0,27-0,45 мм) самцов (19-45^0,13-0,21 мм). Цикл развития: постоянное пребывание половозрелых особей у человека преимущественно под кожей; местом постоянного обитания микроонхоцерков после завершения сложной фазы миграции является толща кожи, иногда - слизистые оболочки. Продолжительность жизни онхо- церка в среднем 10-15 лет. Каждая самка в течение года отрождает до 2 млн. микрофилярий размером 0,3 x 0,008 мм, которые не имеют чехлика, головной и хвостовой отделы тела без ядерной колонки. Продолжительность жизни микрофилярий от 6 мес до 3 лет. В 1875 г. O'Neill впервые наблюдал кожный онхоцеркоз у больного в Гане. Leuchart в 1893 г. удалил кожные опухоли у двух африканцев из Ганы и обнаружил в них червей, которых он описал под названием Filaria volvulus. Robles в 1910 г. впервые наблюдал патологию в Гватемале при удалении им опухоли на голове у ребенка. Он отметил, что в дальнейшем наличие узлов на голове часто совпадало с заболеванием глаз, а после удаления узлов состояние глаз улучшалось. [2] средством мошек семейства Simuliidae. (Рис.2.1.1.) Наибольшее эпидемиологическое значение в Африке имеют Simulium damnosum и S. neavei, в Америке - S. ochraceum, S. raetallicum, S. callidum. Было установлено, что нападают на людей и переносят микрофилярии только самки.

Рис. 2.1.1. Переносчик онхоцеркоза - мошки семейства Simuliidae.

Мошки размножаются в реках и быстротекущих ручьях, откладывая яйца на растения.

Микрофилярии, проглоченные мошкой, попадают из кишечника в грудные мышцы, где сначала увеличиваются в длину, потом в ширину и заметно теряют подвижность. Позднее паразиты делаются более активными и проникают из грудных мышц к голове и хоботку насекомого. В каждой мошке обычно находят до 10 личинок.

Заболевание передается человеку через укусы мошек, которые нападают на людей в светлое время суток. Укусам подвергаются открытые части тела: лицо, руки, ноги. После заражения личинка у человека развивается медленно:

проходит год и более, прежде чем она вырастает во взрослого червя.

Онхоцеркоз регистрируется во многих странах Тропической Африки (от Анголы на западе до Танзании на востоке), преимущественно в районах, расположенных в бассейне реки Вольты, но также и в ряде стран Восточной Африки - Судане, Уганде и др. Очаги онхоцеркоза имеются в Йемене, в Западном полушарии - в Центральной и Южной Америке (Гватемала, Колумбия, Мексика, Венесуэла и др.). По данным ВОЗ, в эндемичных странах Африки онхо- церкозом поражено более 17,5 млн. человек и ежегодно из-за него слепнет около 40 тыс. человек. Об уровне пораженности населения в некоторых странах Африки может говорить и такой факт, что ВОЗ определила как низкую энде- мичность заболевания, если микрофилярий обнаружены в коже у 33% обследованных, как среднюю - у 34-66% и высокую - у 67% и более.

Мужчины болеют чаще женщин. Объясняется это тем, что, занимаясь рыбной ловлей в реках, они больше подвержены нападению мошек.

За годы, прошедшие после первого заседания Комитета экспертов ВОЗ по онхоцеркозу в 1953 г., не только были открыты новые очаги болезни, но и возросло понимание серьезности ее неблагоприятного влияния на общественное здравоохранение и экономику.

Патологическое воздействие онхоцеркоза на организм человека огромно, а страх населения настолько велик, что в зонах интенсивного его распространения отмечаются массовые переселения жителей, приводящие к запустению деревень и целых районов. Так, население долины Тропической Африки покидает эти районы, страшась болезни кожи и потери зрения.

Опасность слепоты в результате онхоцеркоза возрастает в районах, где осуществляются ирригационные работы и сооружение плотин, имеющих большое значение для развития сельского хозяйства и индустрии развивающихся стран. Кроме того, ясно, что если проекты развития водных ресурсов не будут хорошо спланированы, то реализация их приведет к созданию идеальных условий для выплода переносчика и как результат этого — к распространению онхоцеркоза среди работающих на этих объектах.

П а т о г е н е з

Патогенное воздействие на организм оказывают взрослые особи филярий, локализующиеся в подкожной клетчатке и под апоневрозами мышц, и микро- филярии, скапливающиеся в поверхностных слоях кожи, проникающие, в лимфатические узлы, внутренние органы и в глаза. Вокруг взрослых паразитов (как живых, так и погибших) в подкожной клетчатке образуются соединительнотканные узлы - онхоцеркомы. В большинстве узлов содержится несколько взрослых червей - самцов и самок, соединенных в первичный клубок, лежащий в кистозной полости. Чаще всего такие узлы появляются в тазовой области, области суставов конечностей, около суставных сумок и на голове. (Рис. 2.1.2.)

С течением времени стенка капсулы онхоцеркозных узлов утолщается, расположенные рядом узлы могут сливаться в один большой конгломерат с общей оболочкой. Постепенно узлы претерпевают фиброзные изменения и кальцифицируются, гельминты в них погибают. Паразитирование микрофиля- рий приводит к развитию лимфостазов в кожных покровах, воспалительной реакции, сопровождающейся уменьшением количества эластических волокон в тканях, гиперкератозом, с исходом в депигментацию, атрофию и изъязвление. При проникновении личинок в глаза поражаются различные ткани и отделы органа зрения (роговица, радужная оболочка), где развивается воспалительный процесс; к ослаблению зрения и слепоте в основном приводит поражение сосудистой оболочки сетчатки и зрительного нерва.

Инкубационный период длится около 1 года, однако первые признаки болезни могут появиться уже через 1,5-2 мес. после заражения. Основными клиническими проявлениями онхоцеркоза являются поражение кожи, лимфатической системы, глаз и образование онхоцеркозных узлов.

Рис. 2.1.2. Система макрофагов борется с микрофиляриями.

К л и н и к а.

К ранним симптомам онхоцеркоза относятся сыпь на коже (уртикарная, эритематозно-папулезная), зуд, чаще в области бедер и голени, иногда генерализованный, постоянный или более интенсивный в вечернее и ночное время («филяриозная чесотка»). (Рис. 2.1.3.) В некоторых случаях зуд отсутствует. Возможно повышение температуры тела до высоких цифр 38-39°С. В этом периоде клинические проявления инвазии в основном обусловлены линькой личинок, хотя самих микрофилярий в срезах кожи обнаружить не удается. В процессе заболевания поражение кожи претерпевает ряд последовательных изменений:

-папулезно-эритематозная сыпь, чаще на ягодицах и бедрах, сопровождающаяся интенсивным зудом;

-гиперкератические папулы, бляшки и лихеноидные поражения, нередко со вторичной стрептококковой инфекцией;

-атрофия эпидермиса и собственно кожи; появление множества мелких морщин, очагов депигментации;

-поздние и вторичные изменения кожи, паховая лимфаденопатия;

-отвисающие складки атрофированной кожи, более выраженные на передней брюшной стенке («отвисающий пах», «передник Готтентота»), иногда паховая грыжа, водянка яичка, слоновость нижних конечностей и мошонки.

Рис.

В более поздний период - через 12-18 мес. после заражения возобновляются высыпания на коже и зуд, часто очень сильный и мучительный. Это ведет к нарушению сна, снижает трудоспособность инвазированных. Более 80% жителей эндемичных районов, как правило, страдает от кожных поражений и зуда (ВОЗ, 2000). На коже у больных появляются кровоточащие болезненные расчесы. Так как зачастую для расчесов они используют различные предметы (камешки, ветки и т.п.), то нередко происходит инфицирование, возникают пустулезные высыпания, язвы, заживление которых происходит рубцеванием. Пораженные участки кожи становятся сухими, шелушатся. При американском варианте онхоцеркоза дерматит нередко протекает по типу рецидивирующего рожистого воспаления с появлением темно-бордовых уплотненных участков кожи, отеком подкожной клетчатки, лихорадкой, токсикозом, с исходом в грубые деформирующие процессы. При локализации на лице эти поражения называют «mal morado», на голове, груди и верхних конечностях - «erisipela de la costa». При интенсивном поражении микрофиляриями кожа приобретает вид «лимонной корки», «слоновой», «шагреневой» кожи. При длительном течении болезни в поздние сроки на передней поверхности голеней, шее, спине появляются участки пятнистой депигментации - «кожа леопарда», «кожа крокодила». Развивается атрофия кожи, приводящая к преждевременному ее сморщиванию, она приобретает вид мятой бумаги - «старческий дерматит». В эндемичных районах по этому поводу говорят: «Молодые выглядят как старики, а старики - как ящерицы».

Поражения лимфатической системы проявляются стазом и отеком, в связи с чем возможно развитие лимфаденита, орхита, гидроцеле, элефантиаза нижних конечностей, половых органов. С большим постоянством развивается лим- фаденопатия в паховых и подмышечных областях.

При развернутой картине болезни наиболее характерно наличие под кожей плотных, легко подвижных, иногда болезненных узлов - онхоцерком. Размеры их в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (от горошины до куриного яйца).

П о р а ж е н и е г л а з.

Поражение органа зрения при онхоцеркозе выражается в начале процесса светобоязнью, слезотечением, зудом, позже конъюнктивитом, иритом, иридо- циклитом, увеитом, атрофией зрительного нерва. Глазная патология - самое серьезное и распространенное осложнение этой болезни. (Рис. 2.1.3.)

Впервые на поражение органа зрения у больных онхоцеркозом в Гватемале обратил внимание Robles (1910). Он вместе с офтальмологом P. Luna (1946) подробно изучил осложнения со стороны глаз. При острой форме наблюдаются сильная светобоязнь, острый двусторонний точечный кератит. Хроническая форма по течению делится на две стадии. В первой стадии отмечается светобоязнь, заметный точечный кератит, торпидно протекающий ирит, наличие спайки зрачкового края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика, блокирующей зрачок. Вторая стадия характеризуется отклонением зрачка книзу под действием фибрина, приставшего к нему, или вследствие фиброза в нижней части радужной оболочки, связанного с утолщением и дегенерацией нижней части роговицы. Это изменение он называет онхоцеркозным паннусом.

Рис. 2.1.3. Схема поражения глаза при онхоцеркозе.

X. Torroella (1961) описал внешний вид микрофилярий в передней камере при исследовании под роговичным микроскопом. Больные при этом отмечали движения внутри глаза. Один из них считал, что эти движения несколько напоминают движения москитных личинок в воде. Другому больному помутне-

ния казались черными, третьему представлялись в виде огненных языков. Автору удалось наблюдать мертвых личинок с хлопьями фибрина и пигмента в передней камере.

При поражении онхоцеркозом в глазу почти всегда находят микрофиля- рии, поэтому считается, что расстройства глаза вызывают именно они, а не токсины взрослого паразита. Так, В. Semadem (1943) с помощью роговичного микроскопа видел у шведского геолога, заразившегося онхоцеркозом в Судане или Алжире, около 300 живых микрофилярий в передних слоях паренхимы роговицы. Поражения отмечались вокруг роговицы в виде воспалительного очага тонкого паннуса. Геолог погиб на работе от несчастного случая. При вскрытии трупа взрослые черви не были найдены. Микроскопическое исследование тканей показало наличие микрофилярий в лимфатических узлах, роговице, субконъюнктивальной ткани, радужной оболочке и цилиарном теле.

F. Rodger (1959) за четыре года работы в Камеруне, Нигерии и северных районах Ганы имел возможность наблюдать онхоцеркозный лимбит, точечный и склерозирующий кератиты, передний и задний экссудативный и дегенеративный увеиты, онхоцеркозный неврит зрительного нерва. При патологическом исследовании он находил микрофилярий в тканях век, конъюнктивы, склеры, роговицы, радужной оболочки, в цилиарном и стекловидном теле, сетчатке, хориоидее и зрительном нерве.

При продолжительной и тяжелой инфекции может развиться склерозирующий кератит, начинающийся от нижнего лимба и доходящий до области зрачка. Основной причиной слепоты является ирит с развивающейся вслед за ним вторичной глаукомой. При наличии микрофилярий в роговице часто наблюдаются склерозирующий кератит и иридоциклит. Тяжелым патологическим изменениям в заднем отделе глаза подчас предшествует наличие большого числа микрофилярий в передней камере. По данным В. Thylefors (1978), содержание более 50 микрофилярий в роговице и 20 микрофилярий в передней камере считается потенциально опасным для глаза.

В Камеруне A. A. Buck (1974) находил микрофилярий в роговице в 3961%, а в передней камере в 40-50%. (Рис .2.1.4.)

Рис. 2.1.4. Склерозирующий кератит.

Д и а г н о с т и к а.

Диагноз онхоцеркоза основывается на описанной клинической картине и данных исследования на микрофилярий среза кожи с голени, ягодицы, области лопаток и конъюнктивы.

Для получения среза иглу вводят в кожу и поднятый ею участок, диаметром приблизительно 3 мм, обрезают лезвием бритвы или острым скальпелем. Взятие пробы проводится с соблюдением правил асептики. Срезанный кусочек кожи помещают на предметное стекло в капле физиологического раствора или воды, накрывают покровным стеклом и исследуют по истечении 30 мин. При необходимости препарат можно слегка поцарапать и оставить на 10-15 мин. без покровного стекла. Препарат смотрят при увеличении не более чем в 100 раз.

При окрашивании препарата необходимо дать ему хорошо просохнуть. В этом случае его не следует накрывать покровным стеклом. Затем его фиксируют путем погружения среза в метанол на 30 сек. и красят гематоксилином по Майеру или краской Гимзы.

С диагностической целью для обнаружения микрофилярий исследуют также и конъюнктиву. После капельной эпибульбарной анестезии пинцетом захватывают тонкий слой конъюнктивы (чаще с височной стороны) и ножницами отсекают кусочек размером 2x4 мм. В глаз инсталлируют антисептические капли. Срез конъюнктивы исследуют под микроскопом, как и срезы кожи.

Распознавание болезни не представляет большой трудности при обнаружении онхоцеркозных подкожных узлов. Однако последние часто симулируют (juxta articularis) узлы, характерные для фрамбезии.

Диагноз онхоцеркоза может быть поставлен при обнаружении микрофи- лярий в удаленной опухоли или жидкости, взятой из нее. Часто в одной капле такой жидкости находится несколько сотен микрофилярий.

Применяется электроофтальмоскоп для обнаружения патологических очагов на глазном дне и щелевая лампа для выявления микрофилярий в тканях и срезах глазного яблока. Для лучшего выявления микрофилярий в глазу достаточно слегка помассировать глазное яблоко или выдержать больного с наклоненной вниз головой в течение 2 мин. Методика является достаточно простой и надежной для диагностики онхоцеркоза и прогноза тяжести глазных поражений.

В роговице погибшие микрофилярии часто непрозрачны и видны при прямом освещении. Они нередко изогнуты, видны повсюду в строме роговицы. Вокруг погибших микрофилярий обычно определяется зона отека и инфильтрации. Живые микрофилярий прозрачны, они обычно свернуты в клубок и находятся чаще на периферии роговицы. Применяя прямую офтальмоскопию, можно обнаружить микрофилярий в сетчатке.

К диагностическим критериям относятся также проживание в эндемичном районе, продромальное раздражение кожи и сыпь, эозинофилия.

В диагностических целях можно также применять диэтилкарбамазино- вую пробу (тест Мазотти), которая является подсобной при распознавании всех филяриозов. Обследуемому дают 50 мг диэтилкарбамазина (дитразина) и через час. исследуют 0,1 мл крови из пальца или 1 мл из вены. При очень низкой микрофиляриемии личинки могут быть и не выявлены, но тест оценивается положительным, если у больного в течение 2-24 час. после приема препарата выявляются аллергические реакции (зуд и отек кожи, позднее эритема, папулезная сыпь, гиперемия конъюнктивы). Наблюдается увеличение эозинофилии в периферической крови, а также числа микрофилярий в коже, глазу, моче. Могут присоединиться общие симптомы: лихорадка, головная боль, мышечные боли.

Провокация дитразином в одноразовой дозе 50 мг с применением методов обогащения и мембранной фильтрации позволяет выявить также микрофилярий с ночной периодичностью при исследовании больных, в дневное время - для уточнения вухерериоза и бругиоза. Тест Мазотти назначают при отрицательных паразитологических результатах и наличии эпидемиологических данных и аллергических реакций (кожный зуд и высыпания, локальные отеки, эозинофилия крови и пр.). Из иммунологических тестов может быть использована РСК.

Л е ч е н и е.

Специфическое лечение больных должно проводиться в условиях стационара. Применяют диэтилкарбамазин (ДЭК), ивермектин (ивомек, мектизан), которые вызывают гибель микрофилярий, и сурамин (антрипол, моранил, германий), оказывающий микро - и макрофиляриепидное воздействие. Существуют разные схемы лечения этими препаратами. Во избежание нежелательных аллергических побочных реакций лечение начинают с малой дозы ДЭК 0,1 г в сутки, постепенно увеличивают ее до 0,3 г/сут, и продолжают лечение в течение 10 дней. Затем проводят лечение сурамином, который вводят внутривенно в виде свежеприготовленного 10% раствора препарата на дистиллированной воде. Сначала делается пробная инъекция: вводят 0,1 мл препарата или 1 мл раствора. При отсутствии побочных реакций инъекции делают один раз в неделю в дозе 1 г препарата или 10 мл 10% раствора. Курс лечения состоит из 5-6 инъекций препарата, не считая пробной; длительность - 5-6 нед. Вместо ДЭК может быть использован ивермектин в дозе 100-200 мкг/кг массы тела однократно в начале и конце курса лечения. При лечении сурамином возможны побочные явления в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, изменений со стороны сердечнососудистой системы. При их появлении препарат следует немедленно отменить. Противопоказаниями к лечению сурамином являются гепатит, поражения почек, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, идиосинкразия к препарату. В результате массовой гибели микрофилярий во время химиотерапии возможны и другие опасные побочные реакции, поэтому одновременно назначают десенсибилизирующие средства, а по показаниям рекомендуется применение глюкокортикостероидных гормонов. Ивермектин, как наиболее безопасный и эффективный препарат, в последние годы широко применяют для массовой химиотерапии в очагах онхоцеркоза. Его назначают однократно в дозе 150 мкг/кг. Это, прежде всего, предотвращает тяжелые поражения глаз и слепоту, однако у части больных возобновляется репродуктивная способность филярий. Отрабатываются схемы лечения и интервалы применения ивермектина. Установлено, что для эффективного воздействия на взрослых червей нужны высокие дозы препарата - всего на курс до 800 мкг/кг. Хирургическое лечение онхоцеркоза заключается в удалении онхоцеркозных узлов.

П р о ф и л а к т и к а .

В эндемических очагах основные профилактические мероприятия направлены на массовое обследование населения, выявление больных и их лечение, а также на борьбу с переносчиками. Определенное противоэпидемическое значение имеет и соблюдение мер защиты от укусов насекомых.