Кожные покровы

Ранее всего во время осмотра больных обследуются кожные покровы. B первую очередь обращают внимание на цвет кожных покровов. B основном цвет кожи при паразитарных заболеваниях меняется мало, поэтому следует обязательно отмечать выраженную бледность кожных покровов, характерную для тропической малярии, бабезиоза, трипаносомоза, висцерального лейшманиоза, балантидиаза, анкилостомидозов, трихоцефалеза, гименолепидоза, (см.

Желтушность кожи в первую очередь связана с поражением печени или желчевыводящих путей, поэтому в дифференциальный алгоритм желтух обязательно следует включать следующие паразитозы: опистор- хоз, клонорхоз, фасциолез, эхинококкоз; нельзя забывать и о такой причине желтухи, как гемолитическая анемия, развивающаяся у больных с тропической малярией, бабезиозом. Землистый оттенок кожи может наблюдаться у длительно болеющих пациентов с хроническими паразитарными заболеваниями, например, с хроническим амебным абсцессом.

Клиническому анализу следует подвергать и сами кожные поражения, которые при паразитозах иногда вполне патогномоничны. Кожа и подкожная клетчатка являются стационарным местом обитания по крайней мере 6 паразитов - простейших, гельминтов и членистоногих {Leishmania tropica и major; Onchocerca volvulus и Loa loa, а также чесоточный клещ и вши). Для них обитание в/на коже является циклоспецифической локализацией. Более 10 видов простейших и гельминтов поражают кожу в краткосрочный период их проникновения через кожу на пути во внутренние органы, и несколько видов членистоногих - в период массового нападения на человека с целью питания кровью (рис.3-2).

Характер поражений кожи и подкожной клетчатки достаточно однообразный и сводится к ряду морфологических признаков и аллергических реакций.

Так, крапивница (эритематозные, папулезные, везикулезные высыпания) наблюдаются на ранних стадиях стронгилоидоза, аскаридоза, ток- сокароза, трихинеллеза, шистосомоза, фасциолеза и анкилостомидозов, нередко она сопровождается выраженным зудом - «ground itcb>.

Довольно часто при миграции личинок гельминтов (аскаридоз, ток- сокароз, стронгилоидоз) развивается «линейная крапивница»: папуловезикулезные, быстро прогрессирующие поражения кожи, которые обычно появляются в местах, где кожа тесно прилегает к одежде, и распространяются со скоростью до 10 см/ч. Эти высыпания имеют вид красного шнура шириной 2-3 мм, длиной до 30 см. Высыпания держатся 12-48 ч и исчезают без пигментации и шелушения (рис.3-3).

Иногда на коже обнаруживают ползучую сыпь или кожную форму «larva migrans», вызываемую личинками анкилостом собак и кошек; заболевание встречается на всех континентах. По ходу движения личинок в герминативном слое кожи возникают характерные извилистые линии

(скорость миграции личинок примерно 1-5 см в день), сопровождаемые зудом, воспалительной реакцией, субфебрилитетом, кашлем, эозинофи- лией крови. Сохраняться эти высыпания могут в течение нескольких дней и даже месяцев.

C крапивницей в виде макулезной сыпи иногда протекает острый приобретенный токсоплазмоз, в таких случаях его необходимо дифференцировать со свежим сифилисом. Более часто крапивница при остром токсоплазмозе сочетается с тифоподобной лихорадочной реакцией, генерализованной лимфаденопатией и кардиальными симптомами - сердечными болями, нарушениями ритма, кардиомегалией и т.п. Последние помогают дифференцировать токсоплазмоз от других инфекционных заболеваний.

Хроническая крапивница может быть одним из основных клинических проявлений, позволяющих заподозрить лямблиоз.

Петехиальная сыпь может сопровождать высокую паразитемию, вызванную P.falciparum или P.

Место обитания взрослых Loa Ioa проявляется возникновением тонкой приподнятой красноватой линии размером в несколько сантиметров.

Появление микрофилярий онхоцерка в коже иногда вызывает острую воспалительную рожеподобную реакцию кожи (на лице, шее и ушах).

Повторный педикулез проявляется нередко резкой местной реакцией с образованием на месте питания вшей красноватых папул и даже развитием мокнущего дерматита (рис.3-4).

Высыпания на коже вследствие сильного зуда подвергаются постоянным расчесам с нарушением целостности эпидермиса, появлением пузырьков и корочек. Интенсивный кожный зуд может иметь место при вирусном гепатите, билиарном циррозе печени, обструкции желчевыводящих путей, раке печени, но в этом случае он протекает на фоне выраженной желтухи. Иногда с кожного зуда начинается лимфогранулематоз, однако, вскоре внимание клинициста привлекает более серьезный признак - плотные, увеличенные пакеты лимфатических узлов.

Сильно зудящие, персистирующие папулы характерны для онхоцер- козного дерматита и чесотки. Проникновение церкариев шистосом в кожу (как паразитирующих у человека, так и особенно шистосом водоплавающих утиных) сопровождается зудом и местными отеками (рис.3-5).

Зуд может быть местным (ограниченные зудящие поражения развиваются при перкутанном проникновении личинок стронгилоидов) или общим, слабым илй сильным, перемежающимся или постоянным. Упор-

Рисунок 3-5

Зуд пловцов. Папулезные высыпания, вызванные церкариями животных

ный зуд, например, при онхоцеркозе, приводит к нарушению сна, потере трудоспособности, иногда даже к суицидальным попыткам. Нередко рез- чайший зуд с расчесами вызывает появление кровоточащих участков, вторичное инфицирование и изъязвление {«фшяриидозная чесотка»). Данные эпидемиологического анамнеза (см. выше) позволяютдовольно легко уточнить природу зуда. Зуд в перианальной области, особенно у детей младшего возраста, свойственен энтеробиозу.

Крупные эритематозные гиперпигментированные пятна (или гиперкератоз) характерны для многих дерматозов (трепонематозы, стрептококковые дерматиты), однако особенно они типичны при онхоцеркозе. Пятна могут быть от нескольких мм до нескольких см в диаметре, иногда имеют неправильные очертания и напоминают географическую карту. Их края не приподняты, не инфильтрированы и кожная чувствительность в этих зонах полностью сохранена. Гиперпигментация кожи - патогномоничный признак онхоцеркоза, развивается вследствие повторных приступов хронического аллергического дерматита. Вначале поражаются лицо, шея или уши, в дальнейшем - кожа на голенях.

Пораженные гиперпигментированные участки кожи при педикулезе выглядят как излишне загоревшие и на ощупь утолщены («болезнь бродяг»),

B глаза внимательному клиницисту не может, безусловно, не броситься кратерообразная кожная язва (характерная для городского и сельского типов кожного лейшманиоза) с мощным инфильтративным красно-бурым валиком вокруг нее, чаще всего расположенная на открытых участках тела (лицо и верхние конечности)(рис.З-6). Стадия изъязв-

ления является неизбежной в эволюции лейишаниомы, следуя за возникновением острого воспалительного поражения на месте укуса зараженного москита (в форме папулы-бугорка) и предшествуя стадии ее рубцевания (см. главу 14).

B эндемичных очагах наличие характерной язвы у пациента служит основанием для постановки окончательного диагноза кожного лейшманиоза. B случаях завозного кожного лейшманиоза, особенно при бактериальном инфицировании язвы, последнюю приходится дифференцировать от язв иной этиологии (тропических и др.). Диагноз кожного лейшманиоза в таких случаях будет основываться на обнаружении амастигот паразита в биоптате из язвы.

Редко обнаруживаются язвы амебной этиологии, локализующиеся в пе- рианальной области (эктопическая локализация). Они болезненны, быстро увеличиваются в размерах.

Подкожные узлы обнаруживаются при онхоцеркозе (см. главу 56), а также цистицеркозе (см. главу 50).

Онхоцеркомы - плотные, безболезненные, округлые или овальные подкожные узелки, видимые на глаз или определяемые пальпаторно, размеры их варьируют от 0,5 до 10 см, чаще всего располагаются в области таза, над гребнем подвздошной кости, вокруг бедер, над копчиком и крестцом.

Цистицеркозные узлы формируются по преимуществу B подкожной клетчатке, достигая здесь размера от 0,5 до 3 см.

Значительно реже в подкожной клетчатке локализуются эхинококковые кисты. Иногда здесь же обнаруживают узлы, сформированные Spirometra sp. (случаи спарганоза, см. главу 54), отличительной особенностью которых является их периодическая миграция по подкожной клетчатке.

Иногда к врачам за помощью обращаются пациенты, пострадавшие от тропического миаза. При этом личинки мух, попавшие на кожу и в подкожную клетчатку человека (чаще всего на ноги, спину, переднюю брюшную стенку, подмышечные впадины) внедряясь, вызывают развитие похожего на фурункул инфильтрата с отверстием, ведущим в полость, из которой вытекает серозно-гнойная жидкость. Заподозрить тропический миаз можно при сообщении пациентом о его пребывании в Африке или Южной Америке.

Заканчивая обследование кожи, врач всегда уточняет и состояние подкожной клетчатки. Поэтому нельзя не обратить внимание на выраженные отеки под глазами, возникающие в острую стадию трихинеллеза (рис.3-8). Дифференцировать их от «сердечных» или «почечных» отеков позволяет: 1) внезапность возникновения на фоне предшествующего полного здоровья; 2) упоминание в анамнезе об употреблении в пищу несертифицированной свинины.

Весьма характерен Калабарский отек (рис.3-9) - патогномоничный симптом лоаоза, который встречается только в Африке. Калабарский отек обычно развивается в жаркое время года на открытых участках тела. Отеки могут возникать с разными интервалами, иногда через много лет после выезда из эндемичной местности. Отек появляется на ограниченных участках тела, медленно увеличивается в размерах и медленно рассасывается, кожа над ним обычной окраски или красноватая, при надавливании на отечную область ямки (в отличие от «сердечных» отеков) не остается. При тяжелых формах филяриидоза, вызванного Mansonella perstans, на конечностях, мошонке, половом члене появляются отеки, сходные с Калабарским отеком.

Иногда при миграции взрослых Loa Ioa под конъюнктиву глаза может развиться отек века (см. главы 9 и 56). Отек подкожной клетчатки глаз может наблюдаться при спарганозе (см. главу 54.6). Отек век с односторонним конъюнктивитом, дакриоциститом, одутловатостью лица - симптом Романьи - может обнаруживаться при проникновении Tcruzi через слизистые оболочки глаз.

Наиболее бросающейся в глаза при осмотре подкожной клетчатки, является, конечно, слоновость - увеличение объема и размеров конечностей, груди, а также наружных половых органов мужчин и женщин, возникающие вследствие их отека при затруднении тока лимфы по лимфатическим сосудам, в которых обитают взрослые особи Wuchereria bancrofti или Brugia malayi. При этом соединительная ткань гиперплазируется, кожа утолщается и грубеет, на ней появляются бородавчатые наросты. Иногда могут быть изолированные отеки половых органов.

При осмотре больного следует обращать внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости или асцита, возникающего вследствие портальной гипертензии при шистосомном поражении печени (Schistosoma mansoni и Schistosoma japonicum). Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия могут быть и при висцеральном лейшманиозе, но возникновение асцита в этих случаях менее характерно.

При прогрессирующем течении фасциолопсидоза в поздней фазе болезни возникают отеки на ногах, у мужчин - и на мошонке; в брюшной полости накапливается асцитическая жидкость, развивается анасарка.

B случае если эхинококковый пузырь располагается у ворот печени, может возникнуть асцит вследствие сдавления воротной вены.

3.3.2.