СМЕШАННЫЕ ФИЛЯРИАТОЗЫ

Представление о некоторых особенностях заболеваний, рассматриваемых в этом разделе, дает табл. 28.

Таблица 28. Некоторые этиологические и эпидемиологические особенности стрептоцеркоза и мансонеллезов

СТРЕПТОЦЕРКОЗ

Стрептоцеркоз (лат.

Особенности течения стрептоцеркоза:

— заболевание часто протекает бессимптомно (примерно у 50 % инфицированных);

— основное проявление — зудящий дерматит, приобретающий хроническое течение. При этом общетоксические явления вы

ражены незначительно. Ha коже преимущественно верхней части туловища появляются папулы, участки депигментации;

— возможно поражение отдельных лимфоузлов, при этом они увеличиваются, уплотняются за счет постепенно формирующегося фиброза;

— у некоторых больных, особенно при повторных инвазиях, аллергические реакции бывают значительными, при этом возникают локальные отеки, лихорадка, боль в суставах. Спровоцировать такое состояние может и лечение ДЭК,

Несмотря на склонность к длительному хроническому течению, стрептоцеркоз не дает тяжелых осложнений, приводящих к инвали- дизации.

МАНСОНЕЛЛЕЗ

Мансонеллез ozzardi (лат. mansonellosis ozzardi; англ. — mansonella - ozzardi infection) характеризуется преимущественной локализацией гельминтов в подкожных тканях, где они вызывают периваскуляр- ную клеточную инфильтрацию. Заболевание в большинстве случаев протекает субклинически, но возможно развитие следующих клинических симптомов:

— общеинтоксикационных (головная боль, умеренная лихорадка, похолодание конечностей);

— аллергических (кожный зуд, иногда сочетающийся с папулезными высыпаниями). При этом часто возникают боль в области суставов (преимущественно крупных), их отечность. Именно с этим гельминтозом связывают возникновение хронических артритов в соответствующих регионах. Ho является ли основой этих артритов аллергия или принимают участие и другие факторы, пока остается неясным. Имеются отдельные сообщения о возможности развития при этом гельминтозе гидроцеле.

Мансонеллез perstans (лат. — mansonellosis perstans; англ. — mansonellosis perstans infection) вызывается гельминтами, половозрелые особи которых паразитируют в серозных оболочках и полостях, в брыжейке; микрофилярии обнаруживаются в крови.

— протекает заболевание в большинстве случаев субклинически;

— основным, а иногда и единственным проявлением болезни может быть эозинофилия; ж

— возможно появление отека, гиперемии на различных участках тела, кожные высыпания;

— поскольку гельминты могут паразитировать в брыжейке, воз

можно появление сильной боли в животе;

— гельминты иногда обнаруживаются в ликворе, но убедительных доказательств того, что это может быть причиной церебральных нарушений, пока нет.

Методы диагностики. Общеклшшческие методы исследования.

Общий анализ крови. Наиболее характерным признаком филяриато- зов является эозинофилия, особенно четко выраженная при обострениях (гиперэозинофилия), а при лоаозе, онхоцеркозе и мансонеллезе perstans — во все периоды болезни.

B анализе мочи существенных изменений обычно нет, за исключением случаев, сопровождающихся хилурией (вухерериоз). При этом моча имеет молочный цвет, а при стоянии отчетливо разделяется на 3 слоя: верхний — белый жирный, средний — мутный, сероватый и нижний — осадок на дне (форменные элементы, если они есть, клетки почечного эпителия). Удельный вес мочи при хилурии бывает повышен. Наличие лейкоцитов в моче может быть проявлением уретрита (филяриатозного или обусловленного вторичной инфекцией).

Биохимические методы исследования. При длительном течении, особенно сопровождающемся хилурией, выявляется снижение общего белка, преимущественно за счет альбуминов.

Дополнительные методы диагностики. Может понадобиться углубленное исследование глаз (в том числе с использованием щелевой лампы, ангиографии с флюоресцеином) при онхоцеркозе, рентгенография для выявления увеличенных паратрахеальных лимфоузлов, исследование содержимого абсцессов (с посевом) для исключения возможного вторичного инфицирования, люмбальная пункция (при наличии признаков поражения ЦНС).

Специфическая диагностика. Паразитоскопия. Микрофилярии могут быть обнаружены в крови (забор производят в дневное или ночное время в зависимости от особенностей пребывания микро- филярий в кровяном русле), в моче, в жидкости при гидроцеле.

C целью идентификации паразита мазок окрашивают по Романовскому— Гимзе, а затем под микроскопом изучают структуру гельминта.

При наличии кожных поражений обнаружить филярии можно методом кожных срезов. Исследуют также пунктаты бубонов, содержимое язв.

При лоаозе гельминт иногда виден невооруженным глазом под конъюнктивой.

При отрицательных результатах паразитоскопических исследований можно ставить пробу Маззотти (косвенный метод диагностики): за час до взятия крови больному дают 100 мг ДЭК: при наличии филяриатоза усиливаются кожный зуд, отек тканей, особенно в местах локализации гельминтов, нарастает эозинофилия в крови. Причина — массовая гибель гельминтов и усиление антигенного раздражения. Метод противопоказан при высокой интенсивности инвазии, особенно при онхоцеркозе и лоаозе, при которых аллергические реакции — важный компонент патогенеза, а усиление их может привести к тяжелым последствиям вплоть до анафилактического шока.

Кожные пробы — позволяют выявить наличие у больного специфической сенсибилизации, но реакции не отличаются высокой точностью и специфичностью.

Серологические реакции — используют РСК, реакцию иммунодиффузии в геле, РНГА и др. Ho реакции недостаточно специфичны, перекрестные реакции возникают между антигенами филярий и других гельминтов.

Попытки определять антигены филярий в сыворотке крови с помощью стандартных тест-систем пока не увенчались успехом, так как они связаны в иммунные комплексы, тем более сложно количественное определение циркулирующих антигенов.

Таким образом, на сегодняшний день паразитологический метод остается наиболее надежным.

Дифференциальный диагноз. B табл. 29 представлены сведения об основных клинических проявлениях различных филяриатозов, особенностях их течения, что может быть использовано как для обоснования диагноза, так и с целью дифференциальной диагностики.

Учитывая полиморфизм клинических проявлений в острой и хронической стадиях болезни, дифференциальный диагноз приходится проводить с большим числом других инфекционных и неинфекционных заболеваний.

а. При наличии лимфаденита следует исключать туберкулез лимфатических узлов, лимфолейкоз, инфекционный мононуклеоз, а в отдельных случаях и бубонную форму чумы (особенно при появлении крупных бубонов в паховой области). Существенную помощь в диагностике оказывают наблюдение за динамикой процесса, резкая эозинофилия при обострениях.

б. Появление филяриознъос абсцессов (а иногда именно это приводит больного к врачу) заставляет думать о бактериальных абсцессах и флегмонах, сепсисе, сибирской язве. Однако все эти заболевания сопровождаются выраженными стойкими явлениями общей интоксикации, лейкоцитозом, но эозинофилия отсутствует.

в. Орхиты, эпидидимиты бывают при туберкулезе, эпидемическом. паротите, травме. Каждое из этих заболеваний имеет поражения и другой локализации, а травма — соответствующий анамнез.

г. Слоновость может быть следствием тяжелой сердечной патологии, опухоли в брюишой полості. B этих случаях динамика патологического процесса намного быстрее, чем при филяриатозах, выраженные изменения кожи (бородавки, узлы) в большинстве случаев не успевают развиться. По существу, слоновость при опухолях и сердечной патологии является финальной стадией и сопровождается тяжелыми соматическими расстройствами.

д. Рецидивы лихорадки, возникающие при лимфатических филяриатозах, заставляют думать о малярии, возвратных лихорадках, тем более, что эти заболевания встречаются в одних и тех же регионах. Помогают отличить филяриатозы большая длительность заболевания (годы), отсутствие выраженного гепатолиенального синдрома, лимфадениты и лимфангиты, нарастающая сенсибилизация с эози- нофилией.

е. Кожные аллергические реакции могут возникать не только при филяриатозах (главным образом кожных и смешанных), но и в результате действия различньис аллергенов (пищевых, бытовых, медикаментозных), после укуса некоторыхнасекомых и т.

ж. Выраженный кожный зуд бывает при чесотке.

Преимущественная локализация поражений, отсутствие лихорадки, эозинофилии позволяют уточнить диагноз.

з. Депигментированные пятна на коже, бугры на лице могут быть следствием лепры, но эта болезнь сопровождается нарушением болевой и тактильной чувствительности, а в более поздние стадии — самопроизвольной ампутацией пальцев, выпадением бровей, ресниц; эозинофилия не характерна.

и. Поражение глаз в виде иритов, иридоциклитов, увеитов бывает при лепре, бактериальной инфекции; повреждение сетчатки могут вызывать токсоплазмы, некоторые вирусы. Дифференциальный диагноз может быть столь сложен, что лишь обнаружение паразитов поможет верифицировать точный диагноз.

Как видно даже из приведенного небольшого перечня заболеваний, сходные с филяриатозами проявления имеет великое множество болезней. Поэтому при постановке диагноза, особенно на ранних стадиях болезни, необходимо ориентироваться на такие особенности филяриатозов:

T а б л и ц a 2 9. Клинические особенности филяриатозов

Продолжение табл. 29

32— 1-3222

— эпидемиологические (следует помнить, что для филяриатозов характерна строгая эндемичность, а это позволяет не только говорить о вероятности его у больного, но и предположить определенную клиническую форму болезни);

— выраженный аллергический компонент в патогенезе, особенно в начальный период, что подтверждается характером кожных изменений (отечность, зуд, высыпания) и эозинофилией;

— особенности действия ДЭТ: при филяриатозах его действие проявляется всегда, иногда весьма бурно в форме реакции Маззотти.

Ho, безусловно, решающим является обнаружение живых паразитов в крови или биоптатах кожи.

Лечение. Целесообразность госпитализации определяется клиническими особенностями заболевания, тяжестью его течения, характером планируемого лечения — учитываются локализация гельминта, фаза инфекционного процесса, степень токсичности избранного для лечения препарата. Поскольку для окружающих больные опасности не представляют, они могут быть помещены в общую палату.

Больным обеспечивается диета с достаточным количеством белков и витаминов.

Этиотропное лечение проводят только в стационаре, учитывая частоту и тяжесть возникновения побочных реакций. B настоящее время для лечения филяриатозов используют следующие препараты.

Диэтилкарбамазин (ДЭК). Он действует преимущественно на ми- крофилярии, слабее — на зрелые гельминты; препарат особенно эффективен при лечении больных без признаков иммунодефицита, что дает основание полагать, что действие его реализуется через гуморальный и клеточный иммунитет.

Существенным недостатком ДЭК является его высокая токсичность. Так как он действует филяриецидно, появление в организме человека большого количества продуктов распада гельминтов приводит к резкому усилению аллергических реакций. Особенно тяжелыми эти реакции бывают при лоаозе и онхоцеркозе.

Токсические реакции проявляются слабостью, тошнотой, общим недомоганием. Аллергические — резким повышением температуры тела (иногда до 40—41 0C), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, появлением отеков, высыпаний, при некоторых гельминто- зах — удушьем, болью в животе. Особенно тяжелые реакции возникают при онхоцеркозе и лоаозе — вплоть до коллапсов, а непосредственное действие на гельминтов, находящихся в структурах глаза, может сопровождаться резким обострением местного процесса. При локализации взрослых гельминтов в лимфатических узлах возникают лимфаденопатии, иногда с абсцедированием. Реакция больных филяриатозом на ДЭК столь постоянна и типична, что ее используют при диагностике филяриатозов как косвенный признак (реакция Маззотти, возникающая при однократном приеме 50 мг ДЭК).

Таким образом, при назначении ДЭК (а он пока является основным при лечении филяриатозов) следует тщательно продумать тактику, оценив все возможные факторы риска. Уменьшить вероятность возникновения осложнений помогает одновременное назначение кортикостероидов, а иногда кортикостероиды начинают применять за 1—2 дня до назначения ДЭК и продолжают в течение всего курса лечения этим препаратом. Уменьшить реакцию на лечение ДЭК помогает и прием в первые дни матшіх доз препарата, которые постепенно увеличивают до стандартных к 3—4-му дню (особенно необходимо соблюдать это условие при интенсивной микрофиляремии). ДЭК применяют перорально после еды (одномоментно всю суточную дозу или дробно).

При вухерериозе суточная доза составляет 6 мг/кг, курс лечения— 14—21 день.

При бругиозах суточная доза 3—6 мг/кг, курсовая доза (суммарная) — 18—72 мг/кг.

Лечение онхоцеркоза начинают с малой дозы (1-й день одномоментно 50 мг), но нередко уже и на ее фоне возникают реакции различной интенсивности. Ha 2-й день больной получает по 50 мг 3 раза в сутки, на 3-й — по 100 мг 3 раза в сутки, лишь с 4-го дня и в течение следующих 7 сут дают полную дозу —■ 600 мг в сутки. Лечение ДЭК сочетают с назначением глюкокортикоидов.

При лоаозе используют схему, применяемую при онхоцеркозе, но курс лечения может быть продлен до 2—3 нед.

Следует помнить, что при лоаозе и онхоцеркозе ДЭК действует * только на микрофилярии, а взрослые гельминты сохраняются, поэтому через 3—12 мес микрофилярии снова могут обнаруживаться в инвазированном организме, что потребует проведения дополнительных курсов лечения. Обычно при проведении повторных курсов побочные реакции выражены слабее.

При смешанных филяриатозах используют такие же схемы, как при онхоцеркозе. Ho если при стрептоцеркозе его эффективность очевидна, то при мансонеллезах спорна, в ряде случаев ее эффективность определяется местными особенностями паразитов (например, ДЭК неэффективен при лечении патологии, вызванной M. ozzardi в Тринидаде).

Для лечения филяриатозной (тропической) гиперэозинофилии также используют ДЭК (4—6 мг/кг в течение 2—3 нед). Одновременное назначение кортикостероидов при этом не рекомендуется, поскольку они могут маскировать проявление реакции обострения и таким образом усложнять диагностику.

Для лечения онхоцеркоза используют и другие препараты.

32*

Ивермектин не провоцирует возникновение реакции Маззотти, Он действует на микрофилярии, но не влияет на зрелые гельминты, поэтому курс лечения повторяют через каждые 6—12 мес. Назначают препарат в дозе 6 мг (2 таблетки) одномоментно. Ho различные реакции все же возникают, поэтому существуют ограничения для применения ивемектина.

При онхоцеркозе на взрослые особи и микрофилярии действует препарат сурамин (моранил, германин). Его вводят в виде свежего 10 % раствора внутривенно медленно, курс лечения — не менее 6 нед, схема достаточно сложная. Самое серьезное осложнение, возможное в процессе лечения (больше, чем при лечении другими средствами), — поражение глаз. Поэтому при назначении сурамина следует тщательно ознакомиться с инструкцией.

Поскольку при мансонеллезах ДЭК не всегда эффективен, для лечения больных иногда используют мебендазол, хотя от широкого применения его при других филяриатозах отказались из-за токсичности, особенно небезопасен он для лечения беременных (доказано его тератогенное действие). При необходимости мебендазол назначают по 500 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня. Наиболее эффективен он при патологии, вызванной В. malayi и W. bancrofti.

Появляются сообщения о новых филяриецидах, но большинство из них еще проходит апробацию.

Патогенетическое лечение применяется строго индивидуально, Для уменьшения аллергических реакций используют кортикостероиды, антигистаминные препараты. Уменьшить интенсивность микро- филяриемии помогает плазмаферез, его проводят иногда перед назначением ДЭК. Парентеральная дезинтоксикация осуществляется введением внутривенно солевых растворов, глюкозы. При выраженной гипопротеинемии показан альбумин.

B отдельных случаях приходится прибегать к оперативному лечению (гидроцеле, крупные поверхностные узлы, «висячий пах», некоторые формы поражений глаз, абсцессы и т. д.).

Профилактика. B эндемичных регионах разработаны и активно внедряются в жизнь программы по массовой санации инвазирован- ных; для каждого региона они имеют свои особенности. B некоторых случаях лицам, выезжающим в неблагополучные по онхоцерко- зу и лоаозу регионы, рекомендуют проводить профилактику ДЭК (5мг/кг однократно в течение 3 дней, курсы лечения повторяют ежемесячно в течение всего периода пребывания в такой местности). C целесообразностью проведения медикаментозной профилактики согласны не все.

Существенной мерой в профилактике филяриатозов является -борьба с кровососущими насекомыми.

Специфическая профилактика не разработана.