Онхоцеркоз
Онхоцеркоз - гельминтоз, характеризующийся образованием подкожных узлов, кожными и глазными поражениями, наиболее тяжелым из которых является слепота.
Возбудитель - Onchocerca volvulus - прозрачный нитевидный гельминт.
Взрослые особи (макрофилярии) обитают в подкожной клетчатке пациента свободно или внутри капсулы - узла. Самка отрождает до 1 млн. личинок (микрофилярий) в год, которые концентрируются в коже. Первые микрофилярии отрождаются через 10-15 месяцев после заражения. Продолжительность жизни микрофилярий составляет 6-30 месяцев, взрослых особей - 10-15 лет. Переносчик (промежуточный хозяин) - мошки рода Simulium.Патогенез онхоцеркоза сложный. Определенную роль играют такие механизмы, как прямое механическое воздействие, анатомическая локализация, выделение небезразличных метаболитов. Однако ведущими механизмами патогенеза являются иммунологические реакции, возникающие в процессе взаимодействия хозяина с возбудителем на различных стадиях его развития.
Начиная с момента внедрения и кончая гибелью паразита, в организм человека непрерывно поступают различные паразитарные антигены, на которые он реагирует аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа. Эти реакции далеко не всегда приводят к гибели паразита, о чем, в частности, свидетельствует длительность жизни макро- и микрофилярий. Это может быть объяснено выделением паразитом каких-то веществ, оказывающих иммуносупрессивное действие, что свойственно многим, особенно тканевым, гельминтам. Наиболее яркие кожные и глазные проявления возникают в ответ не на живых, а на погибших микрофилярий. Подтверждением этого положения служит реакция Мазотти (см. ниже). B то же время организм хозяина способен к защите от паразитов. Проявлением этого служит процесс инкапсуляции взрослых гельминтов, приводящий к постепенной гибели паразитов и, тем самым, к снижению интенсивности инвазии.
Клиника. B ответ на внедрение переносчиком и последующую миграцию инфективной стадии личинки может развиться локальный отек на месте укуса с тенденцией к увеличению и распространению на близлежащие ткани, например с колена на голень и стопу. Спустя примерно 2 месяца появляются уртикарные высыпания на конечностях, а иногда и по всему телу. B этот период может появиться субфебрильная температура, в периферической крови выявляется эозинофилия. Bce эти явления вызываются гельминтами, которые ещё не достигли полового созревания.
Онхоцеркозные дерматиты. Наиболее постоянный признак онхо- церкозного дерматита - зуд кожи. У слабо инвазированных лиц это может быть практически единственным проявлением болезни. Зуд может быть местным (чаще в нижней части туловища, особенно в области бедер и голеней) или общим, слабым или сильным, перемежающимся или постоянным. Упорный зуд приводит к нарушению сна, потере трудоспособности, иногда даже к суицидальным попыткам. Так, в Западной Африке онхоцеркоз рассматривают как психиатрическую проблему в связи с частыми самоубийствами среди отчаявшихся пораженных лиц.
Одним из первых объективных проявлений онхоцеркоза служит гиперпигментация кожи. Ha очень черной коже гиперпигментированные участки видны только при хорошем освещёнии. Они бывают в виде пятен от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, иногда имеют неправильные очертания и напоминают географическую карту. Их края не приподняты, не инфильтрированы, кожная чувствительность в этих зонах полностью сохранена. Уже на этой стадии могут появиться небольшие гипопигментированные пятна.
Микроскопически в ранней стадии онхоцеркозного дерматита выявляются минимальные изменения: вокруг кожных сосудов слабая инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Для онхоцеркозного дерматита характерны папулезные высыпания на различных стадиях болезни. Они могут быть мелкими и более крупными, содержат обычно чистую жидкость, иногда гнойную.
Микроскопически это внутриэпителиальные абсцессы, содержащие различное количество жидкости, полиморфноядерных нейтрофилов и фибрин. Высыпания сопровождаются резчайшим зудом кожи, что приводит к расчёсам, появлению кровоточащих участков, вторичному инфицированию и иногда к изъязвлению. Приводим следующее наблюдение.Случай 1. Жительница г.Москвы, 30 лет, поступила в клинику 11.03.77 г. с жалобами на сильный кожный зуд и утолщение кожи на руках, познабливание, кратковременное ухудшение зрения, периодические кровоизлияния в склеры.
C октября 1972 по март 1976 г. находилась в Экваториальной Гвиане (о.Масиас-Нге- ма-Бийого). B ноябре 1974 г. появился отек левой руки, сопровождавшийся легким зудом. Обращалась к местным врачам, лечилась антигистаминными средствами. Отек держался 2 недели, потом исчез. B марте 1975 г. появились зудящие высыпания на левой руке, постепенно зуд усиливался, кожа стала утолщаться. B начале марта 1976 г. аналогичные высыпания появились на правой руке. По возвращении на родину больную обследовали дерматологи, ставились диагнозы «нейродермит», «пруригинозная экзема». Местное лечение кортикостероидными мазями дало лишь кратковременное улучшение. C предположением о тропической природе кожного поражения больная направлена в клинику тропических и паразитарных болезней.
При поступлении состояние удовлетворительное. Патологии внутренних органов не найдено. Имеются выраженные изменения на коже верхних конечностей: следы расчесов, кожа сухая, утолщена, многочисленные папулезные и уртикарные элементы. Подмышечные лимфатические узлы нерезко увеличены. Нарушений пигментации и онхоцерком не найдено. Конъюнктивы слегка гиперемированы. B клиническом анализе крови - эозино- филия 13%. Остальные показатели крови, мочи, кала в пределах нормы. Окулист: микро- филярии не обнаружены, среды прозрачны, глазное дно без патологии; гиперемия конъюнктивы век.
Учитывая длительное пребывание в эндемичных районах Африки, выраженные изменения кожи пруригинозного характера, эозинофилию крови, заподозрен онхоцеркоз.
Поставлена проба Маззоти и исследован биоптат кожи. Через 40 минут после приема диэ- тилкарбамазина СДЭК) усилился зуд, покраснело лицо, появилась гиперемия конъюнктив, ощущение жара, стеснения в груди. Температура 37,1°С. Начато введение преднизо- лона, тавегила, глюконата кальция. Спустя 3 часа указанные аллергические реакции уменьшились - проба Маззоти положительная. Над дельтовидной мышцей левого плеча лезвием срезаны 5 кусочков кожи диаметром 3-4 мм. Через 10 минут стали просматривать под микроскопом препараты из биоптатов, в одном из них обнаружена живая личинка Onchocerca volvulus. Ha следующий день начат курс диэтилкарбамазином, первая доза 50 мг в сутки, с постепенным ее возрастанием. За 4 суток доза была доведена до 300 мг, принималась Юдней. Co 2-го дня лечения общее состояние улучшилось, уменьшился зуд, исчезли высыпания на коже. Сократились до нормы размеры периферических лимфоузлов. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.Таким образом, ведущим в клинике онхоцеркоза у данной больной был кожный пруригинозный синдром, так называемый онхоцеркозный дерматит. Онхоцерком не было обнаружено, что можно объяснить небольшой длительностью болезни и невысокой интенсивностью инвазии, поэтому, возможно, не были обнаружены и глазные поражения.
Французские авторы называют онхоцеркозный дерматит «филярий- ная чесотка» («gale filarienne»), У интенсивно инвазированных лиц в результате отека кожа резко утолщается и приобретает вид корки лимона или апельсина (рис.56-5). Такую кожу иногда называют «свиная», «шагреневая», «кожа крокодила или слона».
У многих больных возникает ксеродерма - сухость и шелушение кожи с мозаичным рисунком («кожа ящерицы»). Микроскопически эти изменения в типичных случаях характеризуются отделением эпидермиса от рогового слоя, разделением слоев последнего, уменьшением числа эластических волокон, атрофией эпидермиса.
B Йемене описывают особый тип поражения кожи на одной из нижних конечностей под местным названием