Поражения органа зрения

Орган зрения прямо или косвенно поражают почти все известные виды паразитов человека, особенно из группы гельминтов. При этом их локализация в глазу не бывает ни цикло-, ни стадиеспецифической.

Однако поражения органа зрения, которые возникают при паразитарных болезнях, могут быть весьма опасными (слепота при онхоцерко- зе), несмотря даже на то, что они возникают иногда без проникновения патогена в глаз (отек век при трихинеллезе и аскаридозе). Основные офтальмологические проявления паразитарных болезней представлены в таблице 9-1.

Поражения бровей и век являются одними из самых частых в патологии, связанной с гельминтами и клещами. Мелкий клещ Demodex fol- liculorum, обитающий в сальных железах и мейбониевых железах хряща век, а также в волосяных фолликулах, поражает веки (блефарит, отёк, халазион).

Отёк век развивается при дирофиляриозе, анкилостомидозах, аскаридозе (также блефарит), лоаозе (также зуд). Поражение век встречается при спарганозе, что связано с паразитированием гельминта в подкожной жировой клетчатке. Веки резко отечны, пастозны, малоподвижны, закрывают глаза, иногда отмечается зуд и кожные высыпания. При ши- стосомозах в веках образуются халазионподобные плотные узелки, гранулёмы вокруг яиц и дерматит.

Резкий отёк век вызывают укусы кровососущих насекомых, причем укусы инфицированных москитов приводят к развитию лейшманиом на веках (зудящие бугорки, затем язвы) с возможными осложнениями (псев- дохалазион, пятнистые депигментации). Приводим типичный случай.

Случай О.И.Келлиной. Заражение произошло случайно, в лаборатории, при пассаже с помощью шприца культуры L.tropica. Брызги из шприца попали в глаз, который тут же был промыт дистиллированной водой. Через 7 месяцев стало заметным утолщение третьего века, месяц спустя оно занимало половину расстояния между слезным мясцом и лим-

Таблица 9-1

Важнейшие поражения органа зрения при паразитарных болезнях

бом роговицы.

Особенностями этого уникального случая поражения слизистой глаза являются, длительный инкубационный период, ограниченность процесса, доброкачественное течение в отсутствие специфического лечения, полное выздоровление не сопровождалось косметологическими дефектами.

Автор объясняет эти особенности малой дозой возбудителя, оставшейся в глазу после его промывки, низкой вирулентностью лейшманий, пассировавшихся из старой культуры, а также отличием многослойного плоского эпителия третьего века (не ороговевает) от эпителия кожи.

Следует также отметить трудности и несвоевременность диагностики лейшманийного поражения слизистой глаза из-за редкости такой патологии.

Эхинококк, похоже, обладает тропизмом к векам и глазнице. Ha пораженном веке образуется отёк, зудящая опухоль (киста) без воспалительной реакции, напоминающая дермоид. Цистицерк под кожей века также сопровождается отёком. При трихинеллёзе отёк век (обычно двусторонний) развивается в начале инвазии в результате токсического воздействия на организм взрослых особей паразита, обитающих в кишечнике; позже, при проникновении личинок в мышцы, отёк глаз может усиливаться.

Конъюнктивит, хемоз и геморрагии в конъюнктиву являются едва ли не самыми частыми проявлениями паразитарной патологии глаз.

Присутствие гельминта лоа лоа в конъюнктиве сопровождается сильными жгучими болями (в результате движения гельминта в области глаза), слезотечением, зудом и конъюнктивитом, глазная щель суживается из-за остро развивающегося отека, который может сохраняться в течение нескольких дней. Конъюнктива отечна, гиперемирована, через нее видно извитое тело гельминта. Bce явления бесследно исчезают после того, как гельминт уходит в глазницу.

При трихинеллёзе и шистосомозах наблюдаются кровоизлияния и отек конъюнктивы (хемоз). B связи со значительным отеком наружных частей переходных складок при трихинеллезе образуется валикообразное выпячивание. Вследствие резко выраженного хемоза формируется циркулярный валик вокруг роговицы; у некоторых больных хемоз сопровождается отеком роговицы, которая теряет прозрачность, но острота зрения при этом не снижается.

Конъюнктивальная форма поражения глаз при спарганозе сопровождается резко выраженным хемозом, светобоязнью или блефароспаз- мом, слезотечением. Аллергическая реакция на аскарид проявляется не только конъюнктивитом, но также повышенной сухостью слизистой (ксероз), пузырем в конъюнктиве (фликтена). Причиной хронического конъюнктивита может быть аскарида и демодекс. Конъюнктивит с краевыми язвами роговицы и иридоциклит может вызвать Entamoeba histolytica (рис.9-1). Некоторые мухи (паразиты овец и коз - Oestrus ovis)

могут откладывать яйца или отрождать личинки в конъюнктивальный мешок, обусловливая интенсивное раздражение. Описываются очень редкие случаи телязиоза с развитием резко выраженного конъюнктивита. Обусловлена эта патология откладыванием яиц мухами семейства Muscidae, а также яиц комарами в конъюнктивальную полость человека.

Мигрирование личинок при ценурозе может привести к образованию кист под конъюнктивой, что сопровождается отеком века и выраженной воспалительной реакцией.

Поражения роговицы наиболее часты при онхоцеркозе. Проникновение микрофилярий онхоцерка в роговицу происходит на любую глубину стромы, но концентрируются они более всего по её краям. Самым ранним проявлением онхоцеркозного поражения глаз является точечный кератит (острая воспалительная реакция вокруг микрофилярий) - впоследствии эти очаги исчезают и не вызывают стойких нарушений; острота зрения не снижается и больной жалуется только на конъюнктивальный зуд (рис.9-2). Точечные помутнения роговицы в виде снежных хлопьев, пушинок, толченого стекла располагаются субэпителиально по периферии роговицы между 3 и 5, а также 7 и 11 часами, но могут наблюдаться и по всей окружности роговицы. Наблюдаются также кратерообразные, неопределенные и дисковидные точечные кератиты. После гибели микрофилярий воспаление возникает в нижней части передней камеры глаза, оно может распространиться на радужную оболочку и привести к деформации зрачка, который принимает грушевидную форму. При этом нижний край зрачка подтянут к корню радужки в области 6 часов; зрачок принимает вид груши, вершиной обращенной вниз. Исходом проникновения и гибели микрофилярий в роговице нередко бывает склерозирующий кератит, при котором необратимые фиброзные изменения появляются вначале по краю роговицы, вблизи лимба, а затем распространяются на центральную часть роговицы, приводя к прогрессирующему снижению остроты зрения, вплоть до полной его потери (обычно наступает после второго десятилетия). Особенно сильно поражаются нижние, средние и латеральные участки роговицы (рис.9-3). Иногда развивается передний увеит (см. главу 56), с которым связана высокая частота глаукомы - он может сопровождаться повышением внутриглазного давления вследствие закупорки угла фильтрации при гибели микрофилярий.

Миграция личинок токсокары в роговицу с последующим кератитом наблюдалась у ряда пациентов с токсокарозом.

Глава 9. Поражения органа зрения--------------------------------------------------------------

R nr,vrwx случаях развитию акантамебного кератита предшеству- Ги“а^Т»Г.ро«, например при понадаипи . глаз соринки ao

Рисунок 9^

Гельминт Loa Ioa в передней камере глаза

’^КеретиТнаблюдается также при :ша«ж астридт жисторхож, стромальный кератит имеет место при ЖмоЖкозе и шоксоттмож Поважения передней камеры глаза характерно для Loa Ioa и Wwhleria взрослые особи которых проникают в камеру и обиару^и- ююгся в ией по характерным движениям (рис.М). Аналогично обнару-

живаются в этой части глаза живые микрофилярии онхоцерка. Прони- “ереднюю камеру также амебы, яйца шистосом и незрелые взрослые особи парагонима, щстицерк (рис.9-5), личинки оскард токсокары, взрослые особи дирофилярий. B передней камере глаза жет находиться ценурозная киста.

Поражения радужной оболочки в форме иридоциклита вызывает амёба, лямблия, лейишания, токсоплазма. Панувеит может возникнуть при парагонимозе, а узелковый ирит с кровоизлияниями и вторичной глаукомой - при шистосомозах. Личинки анкилостом, свиного и бычьего цепня, ценура иногда служат причиной иридоциклита и скопления гноя в передней камере глаза {гипопион). Заражение острицами и личинками трихинелл проявляется сужением зрачка и нарушением аккомодации. Описаны случаи ирита, иридоциклита при попадании в переднюю камеру глаза личинок аскарид. Иридоциклит характерен для поражений, вызванных микрофиляриями онхоцерков. При внутриглазном лоаозе поражается радужка в форме ирита, увеита, иногда заращения зрачка.

Поражения сетчатки могут возникнуть при амебиазе в результате образования кистозных изменений в жёлтом пятне: вокруг него возникают кровоизлияния, развивается диффузный хориоретинит.

При токсоплазмозе развиваются два типа поражений: один характерен для врожденной, а другой - для приобретенной инфекции. При врожденной инфекции обнаруживается двусторонний хориоретинит, округлые бело-серые рубцы, окружённые чёрными пигментными кучками. Наряду с центральным хориоретинальным рубцом обнаруживается иридоциклит, образовавшийся при внутриутробном развитии плода (рис.9-6). Поражения сетчатки при приобретенном токсоплазмозе менее тяжелые, они ограничиваются серыми, нечётко очерченными пятнами поражений CO стекловидным оттенком. Через несколько недель рубцы становятся сильно пигментированными. Иногда клинические проявления отсутствуют и поражения сетчатки обнаруживаются случайно во время офтальмоскопии. У многих же больных появляются рецидивирующие приступы болей в глазах, развиваются ограниченные дефекты полей зрения {скотомы) и прогрессирующее снижение остроты зрения.

Внутриглазная и субретинальная локализация эхинококковой кисты и цистицерка встречается очень редко, по мере роста кисты усиливается давление на стекловидное тело. Может развиться экссудативный хориоретинит с последующим отслоением сетчатки. B стекловидном теле больных с паразитарными поражениями глаз эпизодически обнаруживали взрослых шистосом, филярий и личинки пентастом.

Проникновение личинок трихинелл в заднюю камеру сопровождается кровоизлиянием в сетчатку, отёком, воспалением диска зрительного нерва {папиллит), задним увеитом.

Типичными признаками онхоцеркоза при проникновении внутрь глаза микрофилярий служат поражения сосудистой и сетчатой оболочек в виде дегенеративных изменений пигментного эпителия с развитием атрофии зрительного нерва; поля зрения при этом постепенно сужива

ются («туннельное зрение»). Обнаруживаются два типа пигмента сетчатки: интенсивно черный в форме кучек и красно-коричневый в форме пятен (рис.9-7).

При лоаозе в сетчатке развиваются макулярные кровоизлияния, аневризмы, закупорка центральной артерии сетчатки, папиллит. Может иметь место атрофия зрительного нерва.

При токсокарозе мигрирующая личинка способствует смещению жёлтого пятна, развитию заднего гранулематозного хориоретинита. Описываются солитарные гранулемы в заднем отделе глаза, периферические гранулемы, увеит, эозинофильные абсцессы в стекловидном теле. Иногда во время офтальмоскопии могут быть обнаружены мигрирующие личинки в области зрительного нерва или в макулярной области. Характерно, что практически всегда токсокарозом поражается один глаз. Клинически токсокароз в прежние годы рассматривали как ретинобластому, что способствовало неправомерной энуклеации глаза, пораженного гельминтом.

Токсокароз глаз также может протекать по типу хронического гнойного воспаления внутренних оболочек глаза с экссудацией (эндофталъ- мит), см. главу 51.

B стекловидном теле могут возникать ценуровые кисты с выраженным иритом, иридоциклитом, грубыми помутнениями в стекловидном теле и отслойкой сетчатки, в исходе - вторичная глаукома и потеря зрения.

Экзофтальм служит признаком появления в глазнице объёмных образований. Это может быть эхинококковая киста, которую нетрудно диагностировать с помощью УЗИ. Благодаря её гладкой поверхности она легко удаляется хирургическим путём. При рентгенологическом обследовании в глазнице находили также цистицерки. Очень редко обнаруживаются цисты ценура, наиболее характерный при этом симптом - односторонний птоз века.

Яйца шистосом, вызывающие гранулематозную реакцию в веках и конъюнктиве, обусловливают также поражения в глазнице.

Мигрирующие личинки аскарид, если они проникнут в глазницу, также могут способствовать развитию воспалительного экзофтальма. Гранулёмы, образовавшиеся в глазнице вокруг дирофилярий, приводят к экзофтальму и удвоению изображения (диплопия).

Воспалительный экзофтальм с выступающим вперед и неподвижным глазным яблоком очень редко может развиться при орбитальной форме спарганоза; в тяжелых случаях обнаруживается неполное смыкание век, приводящее к высыханию роговицы и конъюнктивы и развитию в них воспалительно-дистрофических процессов (лагофтальм). При отеке глазницы развиваются осложнения - сдавление зрительного нерва и вен.

Поражения хрусталика вызывают лейшмании, цистицерк и анкилос- томатиды. Давно было отмечено, что при анкилостомидозах катаракта развивается быстро и в молодом возрасте (у детей 3-15 лет), так называемая катаракта молодого возраста. Явных видимых причин для ее развития не обнаруживают, но не исключено, что имеет значение выраженная анемия, кислородное голодание, белково-витаминная недостаточность и гуморальные нарушения в форме ацидоза, свойственные ан- килостомидным инвазиям.

Капсула хрусталика, по-видимому, является непреодолимым барьером для микрофилярий онхоцерков, которые могут месяцами оставаться фиксированными к капсуле, не проникая в нее. Однако их обнаруживали в катарактальных массах удаленных хрусталиков. K тому же распространенность катаракты выше среди населения в онхоцеркозных районах.

Поражения глазодвигательных мышц наиболее часто вызывает mpu- хинеллёзная инвазия, патологию глаз обнаруживают примерно у '/з больных с клинически выраженной инвазией. Одновременно с частичным нарушением движения глазных яблок появляются двусторонние боли в глазницах, диплопия, расширение зрачка (мидриаз) и непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок {нистагм). Клинически эти признаки проявляются болезненностью во время движения глазных яблок и отёком век, которые резко выражены уже с первого дня. Вообще, глазные мышцы поражаются при трихинеллёзе более интенсивно, чем другие. B редких случаях описаны парезы или параличи наружных мышц, могут наблюдаться птоз и недостаточность конвергенции.

Аналогичные проявления характерны также для миграции личинок анкилостоматид. Расстройства зрения в форме диплопии наблюдаются при внутриорбитальной локализации цистицерка.

10