2.2. Лоаоз

(Loaosis)

Филяриоз, характеризующийся поражением подкожной клетчатки, слизистых оболочек глаза, серозных оболочек, иногда половых органов, называется лоаозом. Отличительным признаком этого заболевания является так называемая калобарская опухоль — отек тканей на различных участках тела, пре- имущественно на конечностях.

Первоначальные сведения о заболевании получены от врачей, наблюдавших червя у африканцев, попавших в Южную Америку. Так, Вауоп первым определил паразита у девочки, перенесшей лоаоз совершенно безболезненно при спокойном глазе. Однако спустя несколько лет он видел аналогичное заболевание с резкими воспалительными явлениями. При извлечении размер нематод, имевших пепельно-серую окраску, равнялся в среднем 40 мм в длину и был толщиной в спичку. В одном случае червь мигрировал из-под кожи век одного глаза в другой, проходя под кожей спинки носа. В другом случае одна треть червя, оторвавшись при извлечении, продолжала еще некоторое время двигаться под конъюнктивой глазного яблока.

Родиной лоаоза является западное побережье Африки, где эти паразиты были впервые изучены морским врачом Cuyot. Он часто обнаруживал червя под конъюнктивой глаза у коренных обитателей страны. Местное название червя — Loa, другое его название — «африканский глазной червь» (О. Osunto- kun, О. Olurin, 1975).

Обращает на себя внимание сообщение врача, который, возвратившись во Францию после пребывания в Африке, наблюдал паразита в собственном глазу. Сначала он отмечал периодически обострявшийся конъюнктивит, которым до этого никогда не страдал, и лишь спустя 5 лет обнаружил под конъюнктивой филярию. Червь наблюдался несколько дней, затем он бесследно исчез (очевидно, ушел в орбиту).

В ряде случаев, наряду с поражением органа зрения, отмечались и общие явления в виде гемиплегий (эмболия мозговой артерии). У некоторых больных лоаоз сопровождался явлениями аллергии (уртикарии и др.).

Э т и о л о г и я.

Возбудитель лоаоза — паразит беловатого или пепельно-сероватого цвета, тело его гладкое, нижняя поверхность несколько утолщена, головной конец, как и хвостовой, заострен. Длина самца 30-34 мм, толщина 0,3 мм, длина самки 60-70 мм, толщина 0,5 мм. Иногда интраокулярный паразит бывает меньших размеров и при этом у него не наблюдается половой дифференцировки. Длина микрофилярий 0,25-0,3 мм, толщина 0,007 мм. Микрофилярии появляются в периферической крови в дневные часы, когда активны переносчики, иногда они могут быть обнаружены в цереброспинальной жидкости.

Э п и д е м и о л о г и я.

Источником инвазии могут служить человек и некоторые обезьяны. Механизм заражения трансмиссивный. Согласно современным данным, промежуточным хозяином и переносчиком лоаоза является один из видов слепней (Chrysops), которые обитают в лесистых, болотистых местностях. Так, установлено, что в Камеруне свыше 5% слепней инвазировано зародышем Loa-Loa.

Гельминтоз имеет распространение в зоне влажных лесов Западной и Центральной Африки, где наибольшая интенсивность передачи регистрируется в Нигерии, Камеруне, Заире и некоторых других странах.

Известно, что развитие эмбриона паразита происходит в слюнных железах насекомого в течение 10-12 дней. После укуса инвазированного слепня в организме зараженного человека микрофилярии достигают половой зрелости через 12 мес.

По исследованиям Brumpt, коренные жители значительной части Африки часто являются носителями лоаоза. Автор исследовал кровь у 1225 местных жителей и обнаружил паразита у 224 человек (свыше 18%). Он полагает, что при повторном исследовании людей, имевших отрицательный результат при первичном осмотре, процент инвазии может еще повыситься. Длительность пребывания паразита в теле человека определяется в несколько лет (до 15).

В отличие от других филярий взрослые особи Loa-Loa паразитируют не только у человека, но и у некоторых диких приматов. У обезьян микрофилярии проявляют тенденцию к ночной периодичности, к тому же у них имеются другие облигатные переносчики рода Crysops.

П а т о г е н е з.

Механизмы развития поражений при инвазии Loa-Loa связаны с токсико- аллергическим воздействием мигрирующих взрослых паразитов и личинок. Определенное значение имеет механическое раздражение и повреждение тканей во время передвижения в них взрослых гельминтов. Вторичная флора может быть причиной формирования абсцессов в местах патологического воздействия и гибели взрослых особей. Мигрирующие взрослые гельминты и личинки могут находиться под конъюнктивой и кожей век, реже - в передней камере глаза, стекловидном теле, сосудистой оболочке. Иногда наблюдается миграция возбудителя в уретру, возможно развитие гидроцеле.

К л и н и к а.

После заражения до проявления признаков заболевания может пройти длительное время (до 3-4 лет). Миграция паразитов в подкожной клетчатке сопровождается аллергическими симптомами: кожным зудом, высыпаниями экссудативного или папулезного характера, невралгическими болями, парастезия- ми, субфибрилитетом, гиперэозинофилией крови.

Характерными признаками является «калабарский отек», подкожная и внутриглазная миграция взрослых лоа. «Калабарский отек» - самый ранний и постоянный симптом лоаоза. Это внезапно развивающийся плотный отек кожи и подкожной клетчатки, напоминающий отек Квинке. Он появляется на разных частях тела, но чаще на конечностях. Могут возникать ограниченные отеки, подобные реакции после укуса осы. Кожа в области отека бледная, как правило, не изменена, ямка не образуется. Отек может причинять сильную боль, особенно если возникает в местах с плотной подкожной тканью, или если эта область случайно травмируется. При развитии отека в области коленного сустава, лодыжек и запястий может быть нарушена функция конечности. Рассасывание происходит медленно, в течение 305 дней, реже - в течение недель.

Вокруг погибших гельминтов образуются абсцессы (чаще в паховой и подмышечной областях, реже в межмышечной ткани), которые нередко осложняются вторичной инфекцией.

Рис. 2.2.1. «Калабарский отек»

Имеются сообщения о проникновении паразитов в центральную нервную систему, вследствие чего развивается менингит, а при наличии большого количества микрофилярий - менингоэнцефалит. Описаны случаи эндомиокардио- фиброза с неблагоприятным прогнозом.

Течение болезни носит длительный, затяжной характер, с чередованием периодов обострений и ремиссий. Имеются данные, указывающие на возможную связь лоаоза с гипогонадизмом. У мужчин отмечается низкий уровень сывороточного тестостерона и высокий уровень гонадотропина.

П о р а ж е н и е г л а з.

Гельминт локализуется главным образом в подкожной клетчатке, под конъюнктивой и серозными оболочками, обнаруживая здесь значительную подвижность и возможность перемещения в различные органы и ткани. При этом паразит переходит из подкожной клетчатки в лимфатические пути, а оттуда в кровь.

Клиника зависит от места расположения паразита, чаще филярий локализуются под конъюнктивой. Субъективные ощущения проявляются более вы- раженнно по ночам. Больные жалуются на сильную боль, зуд, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение и неприятные ощущения от движения паразита, особенно по поверхности склеры.

Как указано выше, гнездясь много лет в глубине орбиты, гельминт может появиться и под конъюнктивой. При пониженной внешней температуре он покидает наружные ткани глаза и уходит в глубь орбиты. Мигрируя под кожей, паразит вызывает внезапные отеки и зуд. Иногда при наличии филярий под конъюнктивой не отмечается никаких расстройств, в большинстве же случаев заметна гиперемия, отек конъюнктивы и приподнятость ее в той части, где находится паразит; инъекция длится от нескольких часов до 2-3 дней и затем бесследно проходит.

Рис. 2.2.2. Паразит под конъюнктивой.

Рис. 2.2.3. Удаление паразита из-под конъюнктивы

Рис. 2.2.4. Паразит, удаленный из-под конъюнктивы

Рис. 2.2.5. Паразит под конъюнктивой

Рис. 2.2.6. Паразит в передней камере

Нередко под конъюнктивой обнаруживаются белые подвижные гельминты, иногда свернутые в виде клубка (Л.Т. Парамей, 1971). При локализации в веках они легко прощупываются в виде продолговатого тяжа. Описаны редкие случаи хориоретинита со значительным снижением остроты зрения (L. Paun, 1979). Возможно развитие отека зрительного нерва, парез глазодвигательных нервов, что связано с преходящими аллергическими реакциями. Считается, что имеется связь между кровоизлияниями в сетчатку глаза и высоким уровнем микрофиляриемии. При экстрабульбарном лоаозе ухудшения зрения, как правило, не наблюдается. Прогноз при этой форме в общем благоприятный.

Д и а г н о с т и к а.

Диагноз при наличии видимой нематоды несложен, однако он может быть затруднен сильными воспалительными явлениями и отеками, скрывающими паразита, который к тому же весьма подвижен и может быстро исчезнуть, уйдя в глубь орбиты. Неоходимо учитывать клинические и эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной по филяриозам местности). Следует при этом иметь в виду, что в крови наблюдается эозинофилия, которая может достигать 50% и более, иногда выявляется вторичная анемия (В. Y. Zee, R. McMillian, 1984).

Личинки паразита можно обнаружить в крови, моче, слюне. Для диагностики используют специфические иммунологические реакции: реакцию связывания комплемента и внутрикожную аллергическую пробу.

Лоаоз чаще наблюдается у мужчин и проявляется острым конъюнктивитом с наличием филярий под конъюнктивой. Однако не исключено, что кератит, геморрагический ретинит, частичная атрофия зрительных нервов могут быть связаны с наличием филярий.

Лечение.

Специфическая терапия лоаоза проводится диэтилкарбамазином (ДЭК) в дозе 6 мг/кг в сутки в течение 14-21 дня. Начинают лечение с назначения небольших доз препарата (25 мг) и, постепенно увеличивая, в течение 3-5 дней ее доводят до терапевтической. При лечении больных лоаозом диэтилкарбамазином часто развиваются выраженные аллергические реакции, обусловленные гибелью гельминтов, при интенсивной инвазии, вплоть до развития менингоэнце- фалита. Поэтому лечение рекомендуется проводить в условиях стационара обязательным сочетанием с десенсибилизирующими средствами; при интенсивной инвазии назначают глюкокортикостероиды. При микрофиляриемии более 1000

3

в 20 мм до назначения ДЭК рекомендуется обменное переливание крови с целью уменьшения интенсивности инвазии. В случае присоединения вторичной микробной флоры показаны антибиотики, хирургическое лечение.

Взрослых филярий удаляют хирургическим путем. Для этого паразита предварительно ущемляют между браншами пинцета во избежание его ускользания или отрыва (в последнем случае он может еще долго продолжать свое существование в глазу) и извлекают через небольшой разрез в конъюнктиве. В случае его исчезновения делают теплые компрессы, и гельминт опять может появиться под конъюнктивой.