Хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока

Из 565 пациентов с проникающими ранениями глаз, поступивших в сроки не позднее 1 мес с момента травмы, в 73 случаях (12,9 % больных) первичная хирургическая обработка (ПХО) была проведена до поступления в институт в других офтальмологических учреждениях.

B 4 случаях (0,7 % больных) производили отсроченную хирургическую обработку (OXO) ранений из-за поздних сроков поступления больных.

Среди пациентов с проведенной ранее ПХО в 21 случае (28,8 %) из-за неудовлетворительного качества обработки произведена вторичная хирургическая обработка ранения (BXO). B институте ПХО производили по классической методике, основные принципы которой:

• максимальное сохранение выпавших тканей с репозицией их после отмывания и определения жизнеспособности;

• тщательная герметизация раны;

• выполнение максимально возможного объема реконструктивных операций на поврежденных структурах;

• восстановление прозрачности оптических сред.

Объем ПХО варьировал в зависимости от локализации и длины раны, характера повреждения внутриглазных структур.

При роговичных и роговично-склеральных ранениях обработку начинали с отмывания выпавших оболочек, промывания передней камеры и тщательного осмотра под операционным микроскопом структур глаза. Такая интраоперационная диагностика позволяет определить характер повреждений и объем ПХО.

Последовательность ПХО этих ран обычно следующая. Производили репозицию жизнеспособной радужки и иссечение размозженной с одномоментным наложением швов на рану роговицы по известным правилам [Гундорова P.

Следующим этапом через дополнительный разрез вблизи лимба осуществляли различные реконструктивные вмешательства на структурах переднего отрезка глаза: вымывали гифему (342 глаза) и хрусталиковые массы при разрывах капсулы хрусталика (119 глаз), удаляли мутный хрусталик (76 глаз), проводили пластику радужной оболочки при ее разрывах или иридодиализе (47 глаз), витрэктомию при выпадении стекловидного тела в переднюю камеру (83 глаза).

При наличии внутриглазных инородных тел их удаляли через склеральный разрез соответственно локализации по данным рентгенограммы. B ходе операции локализацию осколка уточняли с помощью эхографии.

При начавшемся эндофтальмите в случаях позднего поступления больного (31 глаз) производили витрэктомию с помощью электромеханического витреотома доступом через склеральный разрез в области плоской части цилиарного тела.

При склеральных проникающих ранениях с наличием раны конъюнктивы ПХО начинали с ревизии конъюнктивальной раны и отмывания сгустков крови (рис. 5.2). При обнаружении раны склеры, уходящей под неповрежденную конъюнктиву, расширяли разрез конъюнктивы до обнажения всей раны склеры. Выпавшее стекловидное тело иссекали, а оболочки тщательно отмывали и репонировали в полость глаза. После этого или одновременно с этим на края склеральной раны накладывали швы.

При протяженных склеральных ранениях (78 глаз) применяли тактику поэтапного обнажения раны для ее обработки с постепенным наложением склеральных швов.

Для осмотра труднодоступных участков заднего полюса склеры и проведения там хирургической обработки нами разработан офтальмологический шпатель с зеркалом на поверх-

Рис. 5.1. Глаз больного C., 38 лет, с проникающим корнеосклераль- ным ранением (а) и через 1 мес после первичной хирургической обработки (б).

Рис. 5.2. Глаз больного ГГ, 29 лет, с проникающим склеральным ранением и резаной раной верхнего века.

ности пластины, отводящей ткани, со стороны изгиба стержня. Он облегчает проведение ревизии заднего полюса глаза и ушивание обнаруженных разрывов склеры. Внешний вид шпателя представлен на рис. 5.3 и 5.4.

После ушивания раны производили дополнительные вмешательства: удаление инородного тела, экстракцию катаракты, вымывание гифемы через дополнительные разрезы соответственно зоне вмешательства.

При отсроченной хирургической обработке (4 случая) тактика несколько отличалась. Эти больные были госпитализированы в сроки от 5 до 12 дней с момента травмы. Ранее они находились на стационарном лечении в других медицинских учреждениях по поводу сочетанной травмы. B 2 случаях имелось выпадение радужки в корнеосклеральную рану. Учитывая ее нежизнеспособность, выпавшая радужка была иссечена. Реконструктивные операции при 0X0 выполнялись в небольшом объеме из-за угрозы развития внутриглазной инфекции, риск которой значительно возрастает. B остальном хирургическая тактика 0X0 не отличалась от ПХО.

Причинами вторичной хирургической обработки (21 глаз) были:

Рис. 5.3. Внешний вид разработанного шпателя-зеркала для ПХО склеры заднего полюса глаза.

Рис. 5.4. Зеркало шпателя под большим увеличением.

• некачественная обработка раны роговицы (5 глаз);

• неполная обработка проникающей склеральной раны (14 глаз);

• необработанное выходное отверстие при сквозном ранении глазного яблока (2 глаза).

Некачественная обработка раны роговицы связана с характером раны: звездчатые раны у всех 5 пациентов со скальпированными краями в 4 случаях. Наложенные ранее швы не обеспечивали герметичность раны, что определяли по гипотонии глазного яблока, мелкой передней камере, положительной флюоресцеиновой пробе.

Неполная обработка раны склеры была выявлена при поступлении у 14 пациентов. У всех имелось обработанное ранение конъюнктивы, но сохранялись гипотония, отсутствие рефлекса с глазного дна при офтальмоскопии, при отсутствии отслойки внутренних оболочек по данным эхографии. Это послужило основанием для ревизии раны конъюнктивы. B ходе этой операции у всех больных были выявлены необработанные проникающие ранения склеры: швы были наложены только на переднюю часть раны склеры, а экваториальная часть разрыва не была обработана.

B 2 случаях при наличии обработанной раны роговицы и инородного тела в орбите наблюдались гипотония глазного яблока и другие признаки необработанной раны склеры. По меридиану залегания осколка произведены вскрытие конъюнктивы и ревизия склеры. При этом была обнаружена рана склеры, соответствующая размерам инородного тела. Ha рану наложены швы, а также произведено пломбирование зоны ранения кадаверной склерой с эписклеральной фиксацией пломбы.

5.1.2.