Глава 2 Ультразвуковая диагностика при патологии светопреломляющих сред глазного яблока.

Исследования в В-режиме малоинформативны для диагностики заболеваний роговицы, но в то же время они позволяют получить информацию о состоянии стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняющей глазные камеры.

В результате хирургических вмешательств, травмы глаза, воспаления сосудистого тракта, резких колебаний внутриглазного давления (ВГД) и пр. может произойти кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока (гифема). При этом состоянии в пространстве между роговицей и радужкой визуализируется сгусток крови в виде образования умеренно повышенной эхогенности, неоднородной структуры (рис.2.1). При нарушении целостности роговицы во время операций или вследствие травматического повреждения в переднюю камеру возможно проникновение воздуха с формированием пузырьков (рис.2.2), которые дают типичную картину гиперэхогенных округлых образований с акустическим эффектом позади в виде “хвоста кометы”.

Рис.2.1 Кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока (на сонограмме указано стрелками).

Рис.2.2 Воздух в передней камере глаза.

Помутнение хрусталика при прозрачных роговице и водянистой влаге не имеет для клинициста принципиального значения, тем более, что начальные помутнения УЗИ не выявляет. Однако, при определённой степени зрелости катаракты, можно наблюдать различные варианты изменения эхопрозрачности хрусталика (рис.2.3). Например, помутнение может быть субкапсулярным (рис.2.За), при этом центральные его отделы остаются относительно прозрачными. На рис.2.36 субкапсулярные помутнения сочетаются с уменьшением прозрачности внутренних слоёв. Зонулярная катаракта проявляется наличием помутнения вокруг прозрачного ядра с сохранением прозрачности субкапсулярных слоёв в хрусталике (рис.2.Зв).

Иногда хрусталик меняет своё месторасположение. Частичное (подвывих) или полное (вывих) смещение хрусталика в стекловидное тело может быть врождённым или приобретенным состоянием. Первое является следствием недоразвития, слабости или частичного отсутствия цинновых связок, второе - как результат разрыва цинновых связок при тупой травме глаза или дегенерации связок и стекловидного тела.

Рис.2.3 Варианты снижения эхопрозрачности хрусталика при катаракте (хрусталик указан стрелками):

й - помутнение в субкапсулярных отделах визуализируется как утолщенная гиперэхогенная передняя и задняя капсулы хрусталика; б - те же изменения в сочетании с умеренным повышением эхогенности внутренних слоёв; в - при зонулярной катаракте видна тонкая задняя капсула хрусталика, под ней и в центре - анэхогепные слои,а между ними - гиперэхогенные помутнения; г — перезрелая катаракта (сочетается с вывихом хрусталика в средние слои стекловидного тела) с гетерогенной внутренней структурой.

При подвывихе наблюдается различная степень смещения одного из экваториальных краёв хрусталика в стекловидное тело (рис.2.4).

При вывихе хрусталик визуализируется в различных слоях стекловидного тела или на глазном дне, соприкасаясь с сетчаткой (рис.2.3г, 2.6), форма его близка к шарообразной. Во время кинетической пробы хрусталик либо свободно перемещается, либо остается фиксированным к сетчатке или фиброзным тяжам стекловидного тела. В результате частичного рассасывания вещества хрусталика при травматической катаракте форма его меняется в сторону уплощения, контур деформируется (рис.2.6г). При афакии (отсутствии хрусталика вследствие извлечения его хирургическим путём) во время УЗИ наблюдается дрожание потерявшей опору радужки. При сохранении капсулы хрусталика, последняя видна в виде параллельной радужке гиперэхогенной полосы (рис.2.5).

Рис.2.4 I Іодвывих хрусталика в стекловидное тело: а мутный хрусталик расположен под углом около 45 градусов относительно радужки, вследствие разрыва циановых связок с височной стороны; б - мутный хрусталик расположен под углом около 90 градусов относительно радужки по причине, указанной выше.

Рис.2.5 Глазное яблоко при афакии (после экстракапсулнрной экстракции катаракты).

Рис.2.6 Вывих хрусталика в стекловидное тело (указан стрелками): а, б, в - хрусталики с различной степенью помутнения овальной и округлой формы с локализацией па глазном дне; г — деформированный хрусталик с частично рассосавшимся веществом в средних слоях стекловидного тела.

Изменение эхогенности стекловидного тела возникает вследствие дегенеративно-дистрофических, воспалительных процессов, кровоизлияний и пр.. Помутнения могут быть плавающими и фиксированными; точечными, плёнчатыми, в виде глыбок и конгломератов. Степень помутнений варьирует от слабозаметных лишь при кинетической пробе до грубых шварт и выраженного сплошного фиброза. При сердечно-сосудистых заболеваниях, эндокринных расстройствах, заболеваниях крови и других состояниях могут произойти кровоизлияния, которые чаще занимают ограниченный объём.О Свежее кровоизлияние визуализируется в виде сгустка крови умеренно повышенной эхогенности. В процесс рассасывания происходит гемолиз эритроцитов, УЗ-картина меняется: появляется мелкоточечная взвесь, часто отграниченная от неизменённой части стекловидного тела тонкой плёнкой (рис.2.8).

Массивное кровоизлияние, занимающее большую часть витреальной полости, носит название гемофтальма. Его причинами чаще являются травмы глаза,

Рис.2.7 Глазное яблоко с ИОЛ, дающей акустический эффект в виде “хвоста кометы”.

Рис.2.8 Кровоизлияние в задние слои стекловидного тела O.D. (указано стрелками).

Рис.2.9 Организовавшийся гемофтальм O.S. (указан стрелками), с момента кровоизлиянии прошло три месяца.

воспалительные процессы в увеальном тракте и сетчатке, диабетическая ангиоретинопатия (ДАРП). При гемофтальме визуализируется крупный подвижный конгломерат повышенной эхогенности (рис.2.9), который в дальнейшем может замещаться фиброзной тканью; частичное рассасывание обычно сопровождается образованием шварт. На рис.2.10 представлены плавающие и грубые фиксированные плёнчатые помутнения различной этиологии, на рис.2.11 - конгломераты грубых помутнений. При наличии в стекловидном теле кристаллов холестерина, быстро смещающихся при движении глазного яблока, офтальмоскопически возникает картина «золотого дождя», которая при УЗИ также даёт типичные изображения: на фоне отчасти эхопрозрачного стекловидного тела визуализируются яркие гиперэхогенные плавающие включения, аналогичные мелким холестериновым конкрементам в желчном пузыре (рис.2.12).

Дистрофические процессы, проявляющиеся разжижением стекловидного тела, приводят к образованию пустот, заполненных жидкостью (рис.2.13).

Рис.2.10 Плёнчатые помутнения в стекловидном теле (указаны стрелками): я - плавающая плёнка в О. S. - результат возрастной дегенерации стекловидного тела; б грубые, фиксированные к внутренним оболочкам фиброзные тяжи в стекловидном теле O.D. (шварты) - исход перенесенного увеита.

Рис.2.11 Конгломерат грубых плавающих помутнений в стекловидном теле (указан стрелками): я вследствие возрастной дегенерации; б - последствие контузии глазного яблока.

Рис.2.12 Дегенерация стекловидного тела по типу “золотого дождя” (кристаллы холестерина - стрелки).

Рис.2.13 Дегенеративно-дистрофические процессы в стекловидном теле, сопровождающиеся образованием полостей (1 - мелкоточечная взвесь в стекловидном теле, 2 - фиброзные тяжи, 3 - полости, заполненные жидкостью.).

При ретролентальной фиброплазии (проявление ретинопатии недоношенных (рис.2.14), фиксированные, слоистого вида грубые помутнения определяются позади прозрачных, как правило, хрусталиков с обеих сторон (рис.2.14а). Это состояние может напоминать такая врожденная аномалия, как гиперплазия первичного стекловидного тела.

Однако в отличие от ретролентальной фиброплазии, помутнения за хрусталиком наблюдаются с одной стороны у доношенных детей, при этом хрусталик нередко мутный, из-за его набухания передняя камера становится очень мелкой, а повышение ВГД приводит к буфтальму, что отражается на размерах глазного яблока. Дистрофические изменения могут привести к отслойке стекловидного тела. При задней или полной отслойке, стекловидное тело отрывается от ДЗН; при УЗИ визуализируется кольцо повышенной эхогенности (это плотный пограничный слой стекловидного тела), отделённое от сетчатки анэхогенным пространством. Во внутренних слоях стекловидного тела - помутнения различной степени выраженности (рис.2.15). Могут наблюдаться случаи ретровитреального гемофтальма,

Рнс.2.14 Ретинопатия недоношенных:

а ретролентальная фиброплазии, хрусталик прозрачен (указано стрелками), поражение двустороннее;

б ретинопатия ѵ степени - глаз уменьшен в размерах, оболочки утолщены, уплотнены, в стекловидном теле грубый фиброз.

когда излияние крови происходит в пространство между сетчаткой и пограничным слоем стекловидного тела (рис.2.16). Если кровоизлияние было массивным, по-

Рис.2.15 Полная отслойка стекловидного тела.

Рис.2.16 Ретровитреальныи гемофтальм на фоне ДАРИ:

а визуализируется место крепления стекловидного тела к ДЗН;

б чётко видно ограничение кровоизлияния пограничным слоем стекловидного тела (указано стрелками).

граничный слой принимает Ѵ-образную форму и имитирует отслойку сетчатки.

Иногда изменения стекловидного тела могут симулировать и иную патологию глазного яблока, что требует проведения дифференциальной диагностики. Речь об этом пойдёт в следующих разделах.