Клиника и особенности диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа. Она связана в первую очередь с трудностью дифференциальной диагностики туберкулеза с вторичными заболеваниями, сходными по проявлениям с туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [10, 106, 122, 132, 161, 167, 173].

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и , оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. Клинические проявления вторичных инфекций у больных ВИЧ- инфекцией возникают при разной степени подавления иммунитета. У больных . туберкулезом в среднем через три месяца после заражения ВИЧ на стадии первичных проявлений в случае ее течения в форме острой инфекции из-за выраженного иммунодефицита может происходить обострение туберкулеза, нередко приводящее к его генерализации и летальному исходу [10].

Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета [157, 186, 214]. При этом количество СП4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. В норме количестве таких клеток варьирует от (500 до 2000)*10⁹/л [32, 46, 79, 83]. Туберкулез легких доминирует у больных ВИЧ-инфекцией при относительно более высоком уровне СП4-клеток, но по мере снижения их количество в крови (до 200 *10⁹/л) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулеза. Милиарный туберкулез

и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100* 10⁹/л и ниже [205].

Приведенные данные, основанные преимущественно на материалах вскрытий, отражают общую тенденцию и не могут рассматриваться как четкая корреляция между клиническими, морфологическими проявлениями туберкулеза и степенью иммунодепрессии у больных ВИЧ-инфекцией, а лишь ориентируют, при каком уровне иммунодепрессии приходится встречаться с определенными клиническими и морфологическими проявлениями туберкулеза [87, 182].

Инфильтративные изменения в верхних отделах легких обнаруживали при количестве СП4+Т-лимфоцитов свыше 200. Экссудативный плеврит имел место у 32 человек, количество СП4+лимфоцитов при этом варьировало в широких пределах. Поражение нижних отделов легких, прикорневая лимфаденопатия или интерстициальная локализация туберкулезных изменений ассоциировались с тяжелыми формами СПИДа при количестве хелперов менее 200 [182].

Изучение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией показало, что его форма в значительной мере зависит от стадии ВИЧ-инфекции и длительности ее течения. На ранних стадиях проявления туберкулеза не имеют особенностей, а на поздних структура форм туберкулеза и его клинико-морфологические проявления существенно изменяются [102, 105, 157, 184]. Анализ форм туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показал, что в их структуре преобладали диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (суммарно 61,4%).У 36% больных на поздних стадиях имела место генерализация туберкулезного процесса. Изолированный внелегочный туберкулез имел место в незначительном проценте случаев - 2,2% [102]. Туберкулезные изменения, по данным рентгенографии грудной клетки, у больных ВИЧ-инфекцией, отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же

время у них реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы [157]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имелись только в 20% случаев, что связано с резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита и что в свою очередь приводило к быстрой диссеминации туберкулезного процесса. Но по данным других отечественных авторов, при анализе рентгенологической картины в легких установлено преимущественное поражение всего легкого или верхних долей - суммарно 92% [102].

Диссеминированный туберкулез часто характеризуется появлением по всем легочным полям мелких полиморфных или мономорфных очагов средней интенсивности, в ряде случаев яркая клиническая картина опережала на 4-14 недель появление диссеминации.

МБТ в мокроте одинаково часто выявляют как у больных с ВИЧ- инфекцией, так и без нее, но на поздних стадиях ВИЧ-инфекции большая часть больных легочным и внелегочным туберкулезом не выделяет микобактерии, что связано с уменьшением числа случаев туберкулеза в фазе распада на поздних стадиях [9, 105, 126, 132, 157, 181, 184].

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции исследователи определяют астению, постоянную или интермиттирующую лихорадку, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарею. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации [22, 45] .

В то же время мнения авторов по вопросу основных диагностических критериев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией достаточно противоречивы. Одни авторы считают, что обширность туберкулезного поражения легких в условиях ВИЧ-инфекции обычно менее выражена, чем без нее [187]. Другие

отмечают, что у половины больных рентгенологически диагностируется милиарный туберкулез, а трудности его диагностики обуславливают запоздалое лечение и частые летальные исходы [144]. Ряд авторов чаще выявляли инфильтраты, но при этом они отмечали преобладание их локализации в нижних отделах легких и малую склонность процессов к кавернизации [22, 131, 132, 167, 181]. Экссудативный плеврит у больных ВИЧ-инфекцией развивался чаще, чем у больных без нее [138, 157, 164].

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику из-за специфики симптоматики и, что, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При этом некоторые авторы отмечают, что банальная пневмония не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной прогрессирования у пациентов туберкулеза [171].

Туберкулинодиагностика, широко применяемая во фтизиатрической практике, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являлась неинформативной. По мере развития заболевания и усугубления иммунодефицита развивается кожная анергия и туберкулиновые пробы полностью теряют диагностическое значение [60, 103, 105, 132, 156, 162, 185].

С учетом частоты внелегочного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, отмечаемой большинством зарубежных авторов [139, 147, 175, 180, 193, 199], в его диагностике немаловажная роль отводится биопсиям. Пункционные биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности, из лимфатических узлов, селезенки, печени [136, 181, 185]. Ряд авторов отмечают, что в 25-50% случаев установить туберкулезный процесс в исследуемом материале удавалось только благодаря наличию МБТ, так как характерные для туберкулеза гранулемы отсутствовали [28, 73, 112, 175,].

Ряд авторов рекомендовали в качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза использовать метод иммуноферментного анализа (ИФА) [2, 21, 38, 172]. В настоящее время преобладает точка зрения, что ИФА

следует применять для скрининга туберкулеза и отбора больных для последующего детального обследования [13].

Разработанный в последние годы высокоспецифичный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет успешно преодолевать многие из трудностей лабораторной диагностики и идентификации возбудителя туберкулеза в клиническом материале, получаемом от пациентов. Разработан ряд тест-систем, позволяющих выявлять возбудитель туберкулеза непосредственно в клиническом материале: мокроте, крови,

бронхоальвеолярном лаваже, моче [6, 66, 113]. ПЦР-диагностику МБТ

представляется целесообразно использовать только как дополнительный зкспресс-метод для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов диагностики туберкулеза. Сочетание культурального посева с ПЦР-анализом повышает чувствительность и сокращает время бактериологической диагностики олиго- и абациллярных больных туберкулезом [13].

туберкулезом различных органов, особенно при иммунодефицитных состояниях, и носит временный преходящий характер у больных, адекватно реагирующих на лечение, но постоянно присутствует при неблагоприятной динамике специфического процесса. Наличие бактериемии не обязательно сочетается с клинически выраженными признаками диссеминации [85]. Некоторые авторы считают, что дешевым и информативным для обнаружения микобактерий в крови представляется метод микроскопического исследования мазков крови [44, 85].

Для эффективной диагностики туберкулеза следует использовать комплексное микробиологическое исследование с применением всех доступных лабораторных методов [66, 91, 113].

Основная роль в диагностике туберкулеза легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Всем больным необходимо выполнять рентгенологическое исследование органов грудной клетки, результаты которого часто зависят от степени подавления иммунитета. Обзорная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования при легочной патологии [92, 109]. Лучевой скрининг как метод активного выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией незаменим для своевременного выявления болезни и более раннего назначения лечения [92, 106, 206]. На ранних стадиях сочетанной инфекции рентгенологическая картина легочных поражений не имеет отличий от таковой при обычном течении туберкулеза [195].

По сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием компьютерная томография (КТ) является наиболее информативным методом лучевого исследования легочной патологии из-за высокой разрешающей способности и возможности прямого денсиметрического анализа [54, 84, 92, 103].

У больных ВИЧ-инфекцией с активными формами туберкулеза легких, сопровождавшегося бактериовыделением или образованием каверн, отмечена выраженная закономерность, состоящая в том, что чем меньшее количество СН4-клеток определялось у больных, тем атипичнее становились клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у них.

Необходим комплексный подход к диагностике туберкулеза с учетом эпидемиологических, клинических, рентгенологических и бактериологических данных при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [102, 157].

Среди вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, сочетанных с туберкулезом, исследователи чаще отмечают саркому Капоши, цитомегаловирусную инфекцию, кандидозную инфекцию [46, 73, 102]. Из сопутствующей патологии чаще всего встречаются, кроме наркоманий, хронические вирусные гепатиты В и/или С. Большинство (70-90%) ВИЧ- инфицированных пациентов, использовавших внутривенное введение психоактивных препаратов, страдают хроническим вирусным гепатитом [И, 33, 35, 43, 49, 61, 102]. У них преобладают гепатиты, обусловленные вирусами В (38,6%), С (25%) и их сочетанием (30,7%) [102].

1.4