Клиника туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Большинство авторов указывают на типичность форм и клинических проявлений туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (Грей- мер М. С. С соавт., 1991; Ерохин В. В. С соавт., 1989; Кравченко А.

Преобладают формы с легочной локализацией, чаще инфильтративные верх­недолевые поражения (Post F. A. Et al., 1995; Щелканова А. И., 2003).

Однако по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции клиническая и рент­генологическая картина туберкулеза изменяется и болезнь приобретает ати­пичное течение, что резко затрудняет диагностику (Madebo Tesfaye et al., 1997; Colangeli R. et al, 1999). У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще выявляются диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ (Фролова О. П. с соавт., 1999; Фролова О. П., 2002; Рахманова А. Г. с соавт., 2003). Ерохин В. В. с соавт. (2005) выявили, что у больных с первичным поражением ВИЧ и присоединившимся туберкулезом преобладают формы первичного туберкуле­за с поражением ВГЛУ т периферических лимфатических узлов (14,6%), а также остротекущий диссеминированный и милиарный туберкулез с внеле- гочными поражениями (53%). При присоединении ВИЧ к имеющемуся тубер­кулезу чаще диагностировали инфильтративный (42,9%) фиброзно­кавернозный и цирротический туберкулез (19,5%) и хронический диссемини­рованный (15,8%). На доклинических стадиях ВИЧ чаще выявляются ин­фильтративный туберкулез, реже диссеминированный и фиброзно­кавернозный (Нечаева О. Б., 2003; Алексеева Л. П. с соавт., 2003). Tshibwabwa- Tumba Е. et al. (1997) в два раза чаще выявляли туберкулез ВГЛУ, плевриты и милиарный туберкулез по сравнению с больными, страдающими туберкулезом без ВИЧ-инфекции. У больных на поздних стадиях в 2-3 раза реже определя­ются полости распада и типичная локализация процесса в верхних долях лег­ких (Tshibwabwa-Tumba Е.

Многие авторы отмечают увеличение частоты развития туберкулеза вне- легочных локализаций, кожных и диссеминированных форм с поражением кишечных и мезентериальных лимфатических узлов (Maher D. Et al., 1997; Ra­baud C. Et al., 1997; van Gorkom J. Et al., 1999; van den Broek J. Et al., 1998; Esquivel Sonia P. Et al., 1998; Borges Maria A. Et al., 1998; Moore M. et al, 1999; Hudson Christopher P. et al., 1997). Harries A. D. et al. (1997) констатировал по­вышение частоты внелегочной локализации с 11% в 1986 г. до 33% в 1995 г. (Африка); Lucht F. Et al. (2001) сообщает, что во Франции в 24-50% случаев выявляются внелегочные формы, a Lee М. Р. Et al. (2000) у 50% больных на­блюдал сочетание легочного и внелегочного туберкулеза. Повышение частоты внелегочной локализации туберкулеза связывают с общим снижением имму­нитета и развитием гематогенной диссеминации МБТ.

Помимо этого ВИЧ-инфекция на поздних стадиях и СПИД осложняется инфекцией, вызванной атипичными микобактериями, наиболее часто ком­плексом М. avium-intracellulare (Маянский А. П., 2000; Na Ubol Р. Et al., 1998; Zeller Valerie et al., 2003; Bartley P. B., et al., 1999). Микобактериозы относят к поздним осложнениям СПИДа, выявляющимся в среднем за 3 месяца до смер­ти (Gold J. W., 1986; Ерохин В. В. с соавт., 1989). При микобактериальной ин­фекции возбудитель локализуется внутриклеточно и обнаруживается во всех паренхиматозных органах, включая легкие, лимфатические узлы, печень, селе­зенку, костный мозг, а также в периферической крови (Collins F.

Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных осложняется и в связи с тем, что во многих регионах мира отмечен рост количества антибиотико­резистентных штаммов МБТ (Sagebiel Defal., 2004; Davies G. R. et al., 1998; Colvin M. Et al., 1998; Robert J., et al., 1999). В Африке лекарственно устойчи­вые штаммы выявляются в 35,9 % случаев, в том числе к изониазиду — 18,6%,

к рифампицину - 23,1% (Anastasis D. Et al., 1997), в Казахстане - в 43,7% (Хауадамова Г. Т. С соавт., 2001). Punnotok J. et al. (2000) выявляли устойчи­вость к изониазиду в 10,9% случаев, к рифампицину - в 9,4%; Алексеева Л. П. с соавт. (2003) обнаружили у 44,4% больных устойчивость к изониазиду, у 63,3% - к рифампицину. Первичная резистентность в США в 1999 г. составила 4,5% (Moore М., et al., 1999).

Задержка в постановке диагноза и начале лечения повышает смертность больных до 45-85% (Colangeli R., et al., 1999). На ранних стадиях ВИЧ- инфекции диагностика туберкулеза не представляет трудностей в отличие от поздних стадий, когда туберкулез приобретает атипичное течение (Кузьмин О. А., Сергеева Е. Г., 2003). Это связано с тем, что микроскопия мокроты мало­эффективна (Colvin М. et al., 1998; van den Broek J. Et al., 1998; Фролова О. П., 2002), а рентгенологическая картина становится нехарактерной (Rabaud С. et al., 1997; Фролова О. П. с соавт., 1999; Moore М., et al., 1999).

В диагностике туберкулеза рекомендуется использовать определение кожной чувствительности к туберкулину. По сообщениям Rubio-Felix S. et al. (1999) и Лысенко А. Я. с соавт. (1996) у 40% ВИЧ-инфицированных реакция Манту дает положительные результаты, a Malkin J. Е. et al. (1997) причисляет положительную реакцию Манту к характерным симптомам туберкулеза у па­циентов с ВИЧ-инфекцией.

При исследованиях кожной чувствительности к туберкулину у больных активным туберкулезом легких, но без ВИЧ-инфекции показано, что гиперер- гическая реакция Манту наблюдается у больных с быстрым и полноценным обратным развитием процесса: быстрое абациллирование и закрытие полостей распада (Герасимова Т. Г., 1986), а Стаханов В. А. с соавт. (2001) установил у больных туберкулезом прямую корреляцию между титром противотуберку­лезных антител и уровнем кожной чувствительности к туберкулину: титр ПТА оказался выше у больных с высокими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ.

Специфическая противотуберкулезная терапия на ранних стадиях ВИЧ- инфекции одинаково эффективна у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных боль­

ных и туберкулез излечивается (Malkin J. Е. et al., 1997; van den Broek J. et al., 1998; Davies G. R. et al., 1998; Chiu С. P. et al., 1999; Daix T. et al., 2003; Алек­сеева Л. П. с соавт., 1996; Фролова О. П., 2002; Переверзева Л. А., 2003). Од­нако на поздних стадиях эффективность терапии резко снижается (Noeske J. et al., 1999; Thi Quy et al., 2001; Aliyu M. N. et al., 2003; Liberato I. R., et al., 2004) и составляет 35% (Хауадамова Г. Т. с соавт., 2001); 29,5% по данным Фещенко Ю. И. с совт. (2000) и 23,5% в исследованиях Фроловой О. П. (2002). Безус­пешность лечения на поздних стадиях ВИЧ-инфекции связана с развитием тя­желых оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, с нерегуляр­ным приемом противотуберкулезных препаратов, асоциальным образом жизни (алкоголизм, наркомания) и поздней диагностикой (Рахманова А. Г. с соавт., 2003).

Повысить эффективность лечения туберкулеза позволяет одновременное применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). При ис­пользовании комбинированной терапии (ВААРТ) концентрация ВИЧ в крови снижается на 2-3 порядка, а часто до неопределяемой величины. Существенно нормализуется формула крови и, в первую очередь, количество Т4- лимфоцитов. В результате существенно продляется жизнь инфицированных и больных (Краевский Л. А., 1999). По данным Santoro-Lopes Guilherme et al. (2002), Москвиной E. A. (2002) ВААРТ вносит ощутимый вклад в снижение заболеваемости туберкулезом. По сообщению Lacerda et al. (2003) на фоне применения ВААРТ абациллирование достигнуто в 71,6% случаев по сравне­нию с 51,9% в предыдущих исследованиях, а смертность снизилась с 46,2% до 6,5%.

Тем не менее, в настоящий момент туберкулез является основной при­чиной смерти при ВИЧ-инфекции (Sagebiel D. et al., 2004; Нанн П., 2005). По данным разных авторов смертность у больных ВИЧ-инфекцией и туберкуле­зом достоверно выше, чем у больных туберкулезом в отсутствие ВИЧ и со­ставляет от 16% до 42,3% (Malkin J. Е. et al., 1997; Rabaud С. et al., 1997; van den Broek J. et al., 1998; Wang W. Et al., 2000; Фещенко Ю. И. с соавт., 2000). В

исследованиях Ерохина В. В. с соавт. (2005) смертность среди больных ВИЧ/туберкулез была существенно выше (13,1%), чем среди больных тубер­кул ез/ВИЧ (4,2%).

1.4