Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Одно из ведущих мест в системе предупреждения туберкулеза у больных ВИЧ отводится химиопрофилактике [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197, 203, 208]. Большинство зарубежных авторов склоняются к необходимости проведения

химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией, однако рекомендации их о сроках проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их приема достаточно разноречивы [162, 172, 203].

Размеры индурата на внутрикожное введение туберкулина ППД рассматривают как один из критериев отбора больных, нуждающихся в химиопрофилактике [37]. Ряд авторов рекомендуют проводить пробу Манту в начале ВИЧ-инфекции, когда кожные тесты еще дают более достоверные результаты, или у больных, у которых уровень СП4-лимфоцитов превышает 200 в 1 куб мл, для отбора кандидатов на проведение профилактического лечения. В то же время положительная кожная проба (папула>5мм) у больных с прогрессирующей иммунодепрессией может свидетельствовать о высоком риске развития туберкулеза и также является показанием для профилактики туберкулеза [80]. ВОЗ рекомендует больным ВИЧ-инфекцией проводить туберкулиновые пробы с 5 ТЕ PPD или 2 ТЕ PPD-RT23 и при реакции в 5 мм и более назначать пациентам профилактический прием изониазида по 5 мг/кг, но не более 300 мг в сутки на протяжении 6-12 месяцев [179].

Первичная химиопрофилактика туберкулеза определена в документах ВОЗ как применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным лицам (не реагирующим на туберкулин). Вторичная химиопрофилактика - это применение противотуберкулезных препаратов лицам, реакция на туберкулин у которых свидетельствует об инфицировании, но без признаков и симптомов, характерных для заболевания туберкулезом [179].

В России первичная химиопрофилактика проводится неинфицированным лицам, находящимся в контакте с больными заразной формой туберкулеза, для предупреждения заболевания туберкулезом; вторичная, когда у лиц, уже инфицированных, следует предупредить развитие клинически выраженного туберкулезного процесса [5, 8, 14, 41, 51, 52, 57, 90, 93].

A.

Анализ работы противотуберкулезных учреждений СНГ показал, что химиопрофилактика эффективна, если ее проводить 1-2 раза в год в течение 3 месяцев. Регулярность приема изониазида и врачебного контроля за приемом препаратов является непременным условием эффективности химиопрофилактики [7, 24, 39].

B. В. Покровский с соавторами [80] рекомендуют превентивную терапию туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводить:

1. Лицам, имевшим контакт с больными с открытыми формами туберкулеза независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня СО4-лимфоцитов. -

2. Больным на стадиях ЗБ и ЗВ при неизвестном уровне СИ4-клеток или больным с уровнем СЭ4-лимфоцитов менее 300 в 1 куб. мм независимо от стадии ВИЧ-инфекции, если они имели контакт с больными активным туберкулезом легких (даже если МБТ из мокроты у этих больных выделить не удалось).

3. При появлении положительной реакции Манту (папула больше 5мм), если ранее эта реакция была отрицательна.

4. Больным на стадиях 2Б и 2В при уровне СО4-лимфоцитов более 500 в 1 куб мм или при неизвестном независимо от стадии болезни, если при постановке реакции Манту папула больше 15 мм.

5. Больным на стадиях ЗА, ЗБ и ЗВ при уровне СИ4-клеток менее 500 в 1 куб. мм или при неизвестном независимо от стадии болезни, если проба Манту больше 5 мм.

Для профилактики туберкулеза назначается изониазид по 0,3 г/сут в сочетании с пиридоксином по 0,05 г/сут. Альтернативный препарат -

рифампицин (0,6 г/сут). Продолжительность химиопрофилактики туберкулеза при назначении по эпидемическим показаниям - 12 недель, при назначении по поводу виража туберкулиновой пробы или ее положительного значения - 12 месяцев.

О. П. Фролова разработала систему мер для осуществления противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, включающую в себя три уровня профилактики [104]:

Первичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией направлена на предупреждение заболевания туберкулезом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но еще не имеющих туберкулеза. Для ее проведения необходимо:

• информирование о туберкулезе и мерах его профилактики больных ВИЧ-инфекцией, санпросвет работу;

• химиопрофилактика заболевания туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией. Ее следует проводить с учетом стадий ВИЧ-инфекции и снижении чувствительности к туберкулину. На ранних стадиях химиопрофилактика проводится по общепринятым принципам. Начиная со стадии ЗБ целесообразно назначать систематически больным с положительной пробой Манту, в том числе в анамнезе, с наличием признаков перенесенного туберкулеза или болевшим им, имеющим контакт с больными туберкулезом. Лицам с высоким риском заболевания туберкулезом она проводится двумя препаратами. Отказ от химиопрофилактики на поздних стадиях приводит в 21% случаев к заболеванию туберкулезом.

Вторичная профилактика туберкулеза направлена на раннее выявление уже имеющегося заболевания туберкулезом. Целесообразно сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития стадий выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции мог бы назначить химиопрофилактику или лечение туберкулеза.

Третичная профилактика у больных ВИЧ-инфекцией предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания, после того как болезнь проявилась, и должна включать: организацию контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и создание системы психологической и социальной адаптации больных.

В связи с резко обострившейся эпидемической ситуацией по ВИЧ- инфекции [40, 70, 104] вышеизложенное свидетельствует о чрезвычайной актуальности этой проблемы для России.

Анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в России показывает, что она регистрируется в стране с 1987 года, когда были выявлены первые 24 инфицированных ВИЧ россиянина. Начиная с этого года, ежегодно в России диагностировали от 50 до 200 случаев заболевания ВИЧ-инфекцией [20, 79]. Всего до 1996 года в России было зарегистрировано 1062 инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе 197 больных СПИДом. Умерло от него 134 человека. Централизованный учет в стране больных, имеющих туберкулез как вторичную инфекцию при СПИДе, а также смертности от него не осуществлялся.

С 1996 года заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России начала расти и увеличилась за год в 8 раз по сравнению с 1995 годом. Это связано с реализацией в России нового для нее пути передачи ВИЧ-инфекции. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России в основном поддерживается за счет резко обострившейся проблемы наркомании. Рост заболеваемости туберкулезом впервые за много лет отмечен в России в 1992 году [75, 117-119]. В Калининградской области проведенный в 2003 г. Санкт-Петербургским НИИ фтизиопульмонологии математический анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу позволил определить ситуацию как критическую [53].

Основной причиной неблагоприятно складывающейся

эпидемиологической ситуации по этим инфекциям в России является ухудшение социально-экономических условий жизни населения. Социально

отягощенной группой, наиболее подверженной заболеванию туберкулезом, по мнению многих авторов [1, 4, 12, 42, 50, 116, 186], являются лица, прибывшие из ИТУ, больные наркоманией, безработные, мигранты. То есть те же самые группы, которые имеют повышенный риск заболевания ВИЧ-инфекцией.

Все больные ВИЧ-инфекцией должны быть подвергнуты скрининговому обследованию на туберкулез; лица с положительной пробой должны получать профилактическое лечение [135]. Ряд авторов показывают необходимость обследования всех больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию [57, 207].

Таким образом, в результате анализа работы с литературой отечественных и зарубежных авторов установлено, что в настоящее время важной и глобальной проблемой в мире стал рост заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией [137, 148, 157, 187, 195, 197].

Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не вполне выяснен. Большинство случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией вызваны его реинфекцией [145, 168, 184, 187]. Туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции.

Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией зависят от степени угнетения иммунитета [46, 205, 214]. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции он протекает как обычный процесс. Диагностика туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции представляет значительные трудности [10, 106, 122, 132, 161, 167, 173]. На обзорных рентгенограммах чаще выявляются поражение ВГЛУ и/или диссеминированный процесс. Большая часть больных не выделяет МБТ, а туберкулинодиагностика неинформативная. При гистологическом исследовании тканевая реакция проявляется типичными гранулемами только в 20% случаев [73].

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции сложнее поддается терапии и вопросы его лечения окончательно не разработаны [8, 17, 103, 108, 121, 131]. Химиопрофилактика занимает одно из ведущих мест в системе предупреждения туберкулеза у больных ВИЧ [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197, 203, 208].

Указанные проблемы туберкулеза, ВИЧ-инфекции и наркомании взаимосвязаны и взаимообусловлены и требуют для их решения взаимодействия общества в медицинском, социальном и юридическом направлениях.

34