Заболевания, вызываемые патогенными вибрионами. Холера

Выше мы уже приводили материалы о том, что водный путь распространения холеры в добактериологическую эпоху предполагался врачами работавшими в Ин­дии еще до того, как эта инфекция появилась в Европе.

Цитируем отрывок из работы Snow /по CO.Stallybrass/. «Как только я познако­мился с распределением и размерами этой вспышки холеры я заподозрил некоторое заражение наиболее часто посещаемого уличного колодца на Брод-стрит... Даль­нейшие исследования показали мне, что кроме воды из вышеупомянутого колодца не было другого фактора, общего для окружающей местности, где произошла вне­запная вспышка холеры, не распространившаяся за ее пределы. Было обнаружено, что нечистоты из выгребной ямы и дренажей в д. N 40 по Брод-стрит просачивались в колодец. На расположенном на Брод-стрит пивоваренном заводе никто из рабочих не погиб от холеры. Завод снабжался водой из другого колодца и из реки. Рабочие завода вообще мало употребляли воду, предпочитая ей пиво. С другой стороны, вдове фабриканта пистонов Илей, мастерские которого находились на Брод-стрит, и где из 200 рабочих умерло от холеры 19 человек, вода из колодца так нравилась, что ей посылали ежедневно бутылку воды в ее дом в Хемпстиде. Она и ее племянница пили эту воду и обе умерли от холеры. Других смертных случаев от холеры в Хемп- стиде не было».

После работы Snow, в последующие десятилетия, было сделано еще несколько наблюдений, доказывающих роль воды в распространении холеры, а после работ Роберта Коха, открывшего возбудитель холеры и выделившего его из воды, это по­ложение стало общепризнанным.

давать и часто действительно дают спорадические заболевания холерой, но они обеспечены от всякого широкого эпидемического развития заболеваний. И в городе и в деревне одинаково обеззараживание питьевой воды почти неизменно обрывает эпидемию холеры» /цит. по К.Сталлибрасс «Основы эпидемиологии», 1936, стр. 296/. Конкретным

примером могут быть данные о распространении холеры в Калькутте /Λ.II.Aboιι - Garreb, 1961/. В частности показана зависимость между показателями смертности от холеры и обеспеченностью доброкачественной питьевой водой. Осо­бенно много заболеваний холерой в Калькутте было у лодочников, среди которых многие употребляли покипяченную воду р.Ганг. В свою очередь этот контингент /лодочники/

- больные различными формами холеры и носители - в немалой степени спо­собствуют заражению водоемов, так как 98,4% лодочников испражнения спускали непосредственно в воду рек и каналов.

Вряд ли имеет смысл останавливаться на многочисленных материалах характе­ризующих роль водного фактора, вопроса выживаемости возбудителя в воде, полу­ченные в период первых шести пандемий холеры, поскольку эти данные нашли от­ражение в нескольких монографиях, посвященных холере и изданных в нашей стра­не в последние десятилетия. Мы позволили себе ограничиться лишь материалами, относящимися к VII пандемии. Можно со всей определенностью утверждать, что при холере эльтор, роль водного фактора в распространении инфекции не меньше, чем при холере, вызываемой классическим вибрионом.

Роль воды в передаче холеры эльтор была установлена еще до начала VII эпи­демии, когда распространение этой инфекции ограничивалось о.Сулавеси. В период первых вспышек холеры на этом острове в 1937, 1938, 1939, 1940, 1957 гг. в насе­ленных пунктах, где были больные, холерные вибрионы выделялись примерно в по­ловине обследованных колодцев, в то время как из 3240 колодцев в благополучных деревнях вибрионы найдены только в 2-х /Г.М.Грижебовский и А.К.Акиев, 1975/. Θ.Felsenfald (1963), анализирующий распространение холеры в первые годы после начала VII пандемии /1961-1962 гг./ в Индонезии, указывает, что главным образом болело население, употреблявшее недоброкачественную воду. В следующем - 1963 г. значительная /около 500 больных/ вспышка холеры Эльтор отмечена в г. Чиен- гмай /Таиланд/. По данным R.Korn /1965/ вспышка носила водный характер /около 65% заболевших пользовались недоброкачественной в санитарном отношении во­дой/. Водный характер носила также вспышка холеры, возникшая на золотых при­исках в Южной Африке в 1973 г. В 1979 г. в Индии /штат Мадхья Прадеш/ возникла интенсивная вспышка холеры, которая, по мнению P.N.Schgal et al. (1972) возможно носила водный характер - возбудитель выделялся из прудов, на пораженной холерой территории.

Мнения о ведущей роли водной передачи холеры Эльтор придерживаются и отечественные авторы, изучавшие эпидемиологию холеры в СССР в 1970 г. Так А.В.Павлов (1975), по материалам, полученным в г.Керчь, считает воду преимуще­ственным путем передачи инфекции, чем и объясняет спорадичность наблюдавших­ся заболеваний. По Л.Е.Налетовой с соавт./1975/ 2/3 заболевании наблюдавшихся в наиболее крупном в СССР Астраханском очаге, имели водное происхождение.

Эти и другие наблюдения явились основанием к выводу доклада ВОЗ /1974/ о том, что последняя пандемия холеры в глобальном масштабе явилась свидетельст­вом неудовлетворительного состояния вопросов, связанных с обеззараживанием сточных вод и водоснабжением.

Наконец, доказательством роли воды в распространении холеры могут быть данные ВОЗ о том, что в районах Индии после улучшения водоснабжения смерт­ность от холеры сократилась на 71,5% по Г.П.Зарубину и Ю.В.Новикову, (1976).

Одной из причин, и видимо весьма существенной, определяющей роль воды в распространении холеры, является хорошая сохраняемость возбудителя этого забо­левания в воде, причем в водах различного состава. Эти данные были получены уже давно. Например, еще в 1885 г., т.е. через 2 года после открытия возбудителя, Nicati и Rietsh сообщили, что в стерильной морской воде холерные вибрионы сохраняются до 81 дня. Данные о длительности сохранения холерных вибрионов в различных во­дах подтверждаются и современными исследователями. Так Р.М.Саямов и А.М.Зайденов (1978) указывают, что в нестерильной воде при комнатной темпера­туре холерный вибрион выживает до 2 месяцев, в стерильной - до 7 месяцев, в реч­ной и озерной - до 5 месяцев, в морской воде - до 3 месяцев. Авторы установили возможность весьма длительного сохранения вибрионов в минеральной /мацестинской/ воде, в которой имеется азот, метан, Н2,СО2, ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора и ряда других элементов. Вода имела рН - 6,6-6,8. При тем­пературе 20-24°C классические вибрионы сохранялись 15-65 дней, вибрионы Эльтор - 18-39 дней; при температуре 37°С - 104-289 дней и 289-413 дней соответственно. В первые дни происходило размножение микроорганизмов. В минеральной воде про­исходила диссоциация вибрионов на S и R формы. О возможности образовать L- форм при длительном нахождении вибрионов в воде пишут Л.М.Смоликова с соавт. /1977/. В.В.Алексеенко с соавт. /1991/ также отмечают изменения биологических свойств V^holerae при длительном сохранении в воде и во льду, хотя в дальнейшем первоначальные свойства восстанавливались. В частности, вирулентные штаммы в период с 14 по 55 день приобретали способность лизировать эритроциты барана, что, по мнению автора, говорит о потере ими в этот период вирулентности.

Выше /глава І/ мы приводили данные о возможности очень длительного /до 15 мес./ сохранения вибрионов холеры в промышленных сточных водах /А.М.Зайденов с соавт., 1976/, а также данные о размножении холерных вибрионов в воде.

ПРИ холере наблюдались все известные нам варианты водных эпидемий /вспышек/. Хронические водные эпидемии по крайней мере в прошлом не представ­ляли редкости. Они наблюдались как в южных странах /Индия, Бангладеш, Китай, Бирма, Индонезия/, так и в северных широтах /например в Петербурге/. Предпосыл­кой возникновения таких эпидемий является интенсивное заражение водоисточни­ков сточными водами, нерешенность вопросов обеззараживания питьевой воды. Вне первичных эндемических очагов эти хронические водные эпидемии могут обеспе­чивать «перезимовывание» холеры. При хронических водных эпидемиях наблюда­ется рассеянная, выражено спорадичная заболеваемость. По мнению T.A.Cockburn, J.G.Cassanos (1960) на возможность сохраняемости вибрионов в воде, и, следова­тельно, на возможность хронической водной эпидемии, влияет рН воды. В Индии, как указывают авторы, наибольшее распространение холеры в засушливое время го­

да следует связать с тем, что в этот период рН воды в реках достигает 9 и даже пре­вышает этот показатель. С наступлением периода дождей рН воды снижается до 7 и заболеваемость холерой уменьшается. Связь между этими явлениями авторы видят в том, что при высокой щелочности воды значительная часть ее микрофлоры гибнет, тогда как сам вибрион сохраняется.

Наиболее типичные для холеры острые, водные эпидемии самого различного масштаба /от водопроводных до колодезных/. Полагают /Г.А.Керчикер, 1923 и др./, что сначала после заноса на ту или иную территорию, холера распространяется кон­тактно-бытовым путем. На определенном этапе, когда увеличивается число больных и носителей, возможно инфицирование водоисточников - возникает острая водная эпидемия взрывоподобного характера /ввиду краткости инкубационного периода/. Острая водная эпидемия непродолжительна: по А.З.Акиеву (1974), даже на террито­риях с плохим санитарным состоянием, и где не проводится полного комплекса не­обходимых противоэпидемических мероприятий - она продолжается не более 1,5-3 месяцев. Этот же автор отмечает, что при первом появлении холеры в той или иной стране, она сначала обнаруживается в приморских и приозерных районах, в местах с широкими речными разливами.

После окончания острых водных эпидемий /вспышек/ часто остается цепочка последовательных контактно-бытовых заражений /’’контактный хвост”/.

Наблюдения последних десятилетий показывают эпидемиологическую опас­ность не только использования заражений воды для питья, но также и для купания. Об этом, в частности, говорят исследования Д.М.Хьюз с соавт, (1982), проведенные в Бангладеш, и показавшие, что использование поверхностных водоисточников, за­раженных V^holerae для купания, чревато опасностью заражения холерой.

Описаны эпидемические ситуации, /Г.М.Грижебовский и др., 1991/ при кото­рых сочетаются варианты различных водных и контактных заражении.

В целом, материалы проведенных во время седьмой пандемии холеры наблю­дений, как и опубликованные ранее, свидетельствуют о том, что в передаче холер­ной инфекции ведущая роль принадлежит водному фактору (P.Politzer, 1959; П.Н.Бургасов, 1976;R.G.Freachem, 1981;Н.И.Хотько, 1987).

Известно, что проблема холеры является актуальной и для региона Кавказа. В результате эпидемиологического анализа Г.М.Грижебовским и др. (Г.М.Грижебовский «Холера на Кавказе», научный доклад Ставрополь, 1997-78 с.) было установлено, что в условиях региона в механизме заражения холерной инфек­цией играли значение все пути передачи, вместе с тем в качестве примеров типич­ных водных вспышек можно привести следующие.

В 1970 г. в Батуми с 13 июня по 1 августа было зарегистрировано 15 самостоя­тельных очагов инфекций с 16 больными и вибриононосителями, отмечающими факт купания на городском пляже. В результате исследования объектов внешней среды вибрион Эльтор был выделен из проб морской воды в регионе городского пляжа, из воды каналов для ливневых стоков и из сточных вод городской канализа­ции, впадающих в море в районе пляжа.

В 1973 г. в Киземюртовском районе Дагестана в 11 населенных пунктов, распо­ложенных вдоль магистрального оросительного канала и отходящих от него арыков, с 11 августа по 13 сентября было выявлено 30 семейных очагов с 7 клинически вы­

раженными формами инфекции и с 36 вибриононосителями. Эпидобследованием было установлено, что все они были связаны с водой оросительной системы, из ко­торой изолировались культуры холерного вибриона.

Подобными по характеру были эпизоды достаточно тяжелых эпидемических осложнений на территории Азербайджана в 1977, 1981, 1985, 1989 гг. Практически во всех случаях, так же как и в Дагестане, отмечалась связь зараженных лиц с водой оросительных систем. При этом неоднократно имели место факты выделения виру­лентных культур холерных вибрионов из емкостей для отстаивания и хранения воды из оросительных каналов.

Имеются определенные свидетельства о роли в качестве фактора передачи во­допроводной воды. Так, во время вспышки в Азербайджане в 1985 г. в Баку было выявлено 9 не связанных между собой очагов холеры: 8 с единичными случаями инфицирования и один с 6 случаями. В очаге с шестью случаями холерный вибрион был выделен из пробы из емкости для хранения питьевой воды. И хотя вопрос о ге­незе упомянутых очагов представляется достаточно спорным, вполне обоснованно следующее предположение. Дело в том, что часть районов Баку обеспечивается во­дой из Куринского водопровода, водозаборные сооружения которого находятся на р. Куре ниже впадения в нее Аракса. Очистные сооружения водопровода работают с перегрузкой, часты аварии, в некоторые периоды до 50% проб воды бывают нестан­дартными по бактериологическим показателям, а в период проведения мероприятий по ликвидации вспышки из 38 исследованных проб водопроводной воды 21 оказа­лась с холерными вибрионами не 01 группы и аэромонадами. Допустимо, что в те­чение какого-то небольшого отрезка времени в водопровод попала необеззаражен- ная вода, содержащая небольшие концентрации вибриона Эльтор. В связи с этим в разных регионах Баку, обеспечиваемой водой Куринского водопровода, возникли не имеющие видимой связи друг с другом очаги холеры. Необходимо заметить, что в районах Азербайджана, прилегающие к месту забора воды для Баку, в то время ре­гистрировались случаи холеры, а из воды Аракса выделялся холерный вибрион. По­добный генез установлен более достоверно во время вспышки в Баку в 1995 г., когда из проб Куринского водопровода было выделено 4 культуры холерного вибриона 01 группы (С. Д.Мамедов и соавт.,1994).

Интенсивная вспышка холеры в результате заноса из Сирии (49 больных и 21 носитель) имела место в 1999 г. в Ставрополе. Упомянутая вспышка является доста­точно уникальной, поскольку фактором передачи была родниковая вода (В.И. Еф­ременко и соавт., 1992). Случаи заражений были выявлены на одной из турбаз тури­стов из разных мест страны, среди рабочих-строителей из Сирии, у отдельных лиц из числа обслуживающего персонала, а также у жителей города. Все заразившиеся потребляли родниковую воду, из проб которой при бактериологическом исследова­нии были выделены холерные вибрионы Эльтор. Инфицирование родниковой воды наступило вследствие нарушения целостности канализационных сетей турбазы по­сле имевшего место оползня. По этим причинам коли-индекс родниковой воды, ко­лебался от 600 до 2380 (И.К.Богданов, 1993).

Водопроводная вода, как фактор передачи холеры, имела место в Дербентском районе Дагестана в 1994 г. (Г.Г. Онищенко и соавт., 1995; А.К. Адамов и др., 1995). Анализ уровня инфицированности холерным вибрионом населения Дербента в зави­

симости от источников водоснабжения позволил установить, что в микрорайонах города, обеспечиваемых водопроводной водой двумя насосными станциями, сфор­мировалось 44 семейных очага холеры с 34 больными и 37 вибриононосителями, и показатели инфицированности на 100 тыс. населения в зоне их обслуживания (307,0 и 276,0) достоверно превышали аналогичные показатели по другим системам водо­снабжения населения (не более 40,0 на 100 тыс. населения по восьми системам, а по двум 87 и 131,2). Столь высокий уровень инфицированности в первом случае был обусловлен, вероятно, периодической контаминацией воды холерными вибрионами на участках водопровода, проходящего через подвалы многоэтажных домов, запол­ненных канализационными стоками. В связи с тем, что вода подается по графику, вполне возможен периодический подсос сточных вод в систему водопровода. Кос­венным подтверждением этого явились положительные результаты, полученные с применением магноиммуносорбентного метода для выявления холерного антигена, в водонапорной башне, в которую подается вода одной из насосных станций, обес­печивающих водой наиболее пораженные холерой районы Дербента. В пользу этого свидетельствует и высокая доля нестандартных проб воды по бактериологическим показателям (27%) и положительные находки холерного вибриона в емкостях пить­евой воды в двух очагах, в том числе в одном с многочисленными случаями инфи­цирования (по 8 больных и носителей).

Если различные варианты заражений связанных с пресноводными водоемами /водоисточниками/, были известны уже давно, то роль морской воды в распростра­нении холеры выявилась только в период VII пандемии. Наблюдения, проведенные в 1970 г. в Одессе и Керчи с несомненностью показали возможность заражения при купании в морской воде, инфицированной вибрионами холеры. Известны заболева­ния лиц употреблявших морскую воду из очага для полоскания горла, хотя сами за­болевшие проживали в отдаленных от моря местах. Помимо прямых заражений от морской воды, большое значение имеет вода, как фактор заражения морских гидро­бионтов. Заражения холерой при употреблении моллюсков известны давно, но в пе­риод VII пандемии этот фактор заражении на некоторых территориях /Филиппины, Италия/ выдвинулся в ряд важнейших. Способствует увеличению роли морской во­ды в передаче холеры длительное выживание в этой среде возбудителя заболевания.

Впрочем, по мнению Э.А.Москвитиной с соавт.(1990) в море вибрионы холеры обнаруживаются только в зоне вливания рек в радиусе 50-250 м при впадения тем­пературе от 20 до 23,6°C и рН 7-8-8,6. Размножаются же возбудители холеры в воде при наличии примесей минерально-сульфидных вод. Лишь немногие штаммы хо­лерного вибриона, выделенные из морской воды, имели vct-ген, один из основных факторов патогенности вибриона.

Что касается механизмов заражения морской воды холерными вибрионами, то они рассматривались в одной из предыдущих глав. Подчас такой механизм может быть весьма сложным, о чем, в частности, говорят работы Г.М.Мединского с соавт. (1976, 1989, 1992).

На ограниченном участке прибрежной акватории моря, в месте впадения в него небольшой речки в течение длительного времени /7 июля-14 августа 1975/ система­тически выделялся вибрион Эльтор. Было установлено, что в море вибрионы посту­пали из реки, а в реку из подземных родников. В последние вибрион, по мнению ав­

торов, попадал из отхожего места, которым пользовались туристы. Проба с флюо- ресцином показала связь между отхожим местом и подземным водоносным гори­зонтом.

Способность холерного вибриона хорошо сохраняться /и даже размножаться/ в сильно минерализованных водах объясняет случаи заражения людей при употребле­нии разлитой в бутылки минеральной воды /В1аке et al, 1977/.

Приведенные выше материалы рассматриваются в разрезе классических пред­ставлений эпидемиологии холеры, согласно которым, источником инфекции являет­ся человек, а воде отводится роль фактора передачи холеры. Однако в последние го­ды появились концепции o холере как о водном сапронозе /В.П.Сергиев, А.С. Мара- мович, 1988/ , или зоонозе, связанном с гидробионтами /А.К. Акиев, 1991/.

В.П.Сергиев, А.С.Марамович указывают на то, что возбудитель холеры может получать азот из неорганических соединений. Наиболее важными факторами, обес­печивающими сохранение возбудителя в воде, являются температура и концентра­ция соли. Возбудитель холеры может использовать в качестве питательных веществ хитин водных беспозвоночных животных. Вибрион экологически связан с зоо­планктоном, земноводными, рыбами, околоводными птицами. Холерный вибрион может неопределенно долго сохраняться на мелководье рек, прибрежных участков морей, где имеется повышенное содержание №С1, аммонийных солей и щелочная реакция среды. Смена паразитической фазы на сапрофитическую обусловливает из­менение антигенного и генного строения вибрионов, изменение морфологических и гемолитических признаков. Циркулирующие в воде штаммы, как правило, лишены энтеротоксина.

А.К.Акиев полагал, что находящиеся в воде вибрионы поражают гидробионтов, вызывая их заболевание. В открытых водоемах протекают процессы расщепления органических веществ биопланктоном, что ведет к образованию промежуточных токсических веществ, влияющих на агглютинабельность вибрионов. Появление О- агглютинабельных вибрионов может происходить и в организме гидробионтов под воздействием протеолитических ферментов. Автор считает, что имеется зависи­мость распространения холеры от контактов с открытыми водоемами, употребления термически не обработанных гидробионтов, от особенностей экологии открытых водоемов, определяющих интенсивность вибрионных эпизоотий среди гидробио­нтов.