ГЛАВА III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ВОДНЫХ ЗАРАЖЕНИЯХ.

При наличии возбудителя инфекционного заболевания в воде, заражение чело­века (животного) возможно в следующих случаях:

- возбудитель, находящийся в воде попадает на кожу и слизистые, а наружные покровы проницаемы для него, то в этом случае микроорганизм способен вызвать развитие инфекционного процесса;

- возбудитель вместе с водой, проникает в полость рта, в пищеварительный тракт, может развить состояние инфекции, т.е.

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что водный путь пе­редачи реализуется практически лишь для ограниченной группы инфекционных за­болеваний. Более того, ряд инфекций (холера, брюшной тиф, дизентерия, инфекци­онный гепатит и др.) могут распространяться только при попадании зараженной во­ды рєгos, и не способны вызвать заражение при попадании на поверхность тела. Лишь единичные инфекционные формы могут распространяться при попадании возбудителя на наружные покровы, и при употреблении воды для питья. В данном случае дело идет о лептоспирозах, мелиоидозе и туляремии. При лептоспирозах за­ражения, обусловленные внедрением возбудителя через наружные покровы, яв­ляются превалирующими. Доказательством значения контактов людей с водоемами в распространении кишечных инфекций, возбудители которых не проникают через наружные покровы, являются эпидемиологические наблюдения. Аоgotа (1960) в Японии наблюдал заражение 43 детей ( воспитывавшихся в приюте), патогенными E. coli 026. Заражение произошло через воду колодца, которую использовали для купания детей. А Ibrcht, Rottmann (1971) описывают заболевание паратифом В маль­чика 5 лет, последовавшего через 3 недели после падения в водосточный канал. Из воды этого канала был выделен возбудитель паратифа В, аналогичный тому, кото­рый был изолирован от заболевшего мальчика З.М.Амин-заде (1965) заражение де­тей при купании в арыках, считает важным фактором распространения брюшного тифа и паратифа в Узбекистане.

купавшихся в водоемах, где циркулировал ключ, по сравнению с группами, прожи­вавшими в аналогичных условиях, но не купавшихся в инфицированных водоемах (как морских, так и пресноводных).

Заражение людей при купании изучалось Г.Г.Поповым и В.И.Бондаренко (1989). Зараженность детей купавшихся в реке и озере, где выделялись сальмонел­лы, эширихии, энтерококки, возросла с 0,9 до 9,5-14%, у контрольной группы (груп­па не купалась), частота выделения патогенных бактерий из кишечника не измени­лась.

Острые кишечные инфекции появляются среди купающихся, если концентра­ция энтеробактерий в воде достигает 50 клеток в 1 литре (Е.И.Круглова, 1987).

Если для кишечных инфекций заражение, обусловленное пребыванием в зара­женном водоеме, является довольно редким явлением, то при инфекциях, при кото­рых возбудитель может проникнуть через наружные покровы, эти заражения зако­номерны. В первую очередь это относится к лептоспирозу, при котором описаны самые разнообразные варианты заражений.

При лептоспирозе ранее описывались заболевания, связанные с сельскохозяй­ственными работами на залитых водой территориях. Заражения были известны в Германии (Силезия) в бассейне р.Одера в дождливые годы, еще когда этиология за­болевания не была установлена. Вспышки регистрируются на этой территории по­стоянно, о чем имеются сведения в работе КліНє,Мосhmann (1963), описавших це­лый ряд таких заболеваний, связанных преимущественно с уборочными работами, с купанием, умыванием инфицированной водой. В юго-восточной Азии, в Европей­ских странах в Италии и Болгарии неоднократно описывались вспышки лептоспиро­зов связанных с работой на рисовых полях, которая осуществляется на залитой во­дой полях. Такие вспышки описывались в последние десятилетия. В нашей стране первые вспышки лептоспирозных заболеваний происходили при покосах на залив­ных лугах (Тарасов С.И. Эйнштейн Г.В., 1928), во время которых была выделена Z.grippotyphosa.

Значительно реже при лептоспирозе встречаются заражения, обусловленные иными формами контакта с водой открытых водоемов -переход водоемов вброд, рыбной ловлей, стиркой. В этом отношении показательные данные приводятся М.Х. Агузаровой и А.И.Бондаревом (1968), анализирующих пути распространения лептоспирозов в Северной Осетии 94,1% заражений были связаны с купанием или переходом рек вброд; 3,7% - с использованием воды для хозяйственно-бытовых це­лей (стирка, мытье посуды), 1,6% - с поливом полей; 0,6% -с рыбной ловлей.

Заражение туляремией, связанное с проникновением возбудителя из воды в ор­ганизм через наружные покровы, видимо, аналогичен подобным заражением при лептоспирозе и обусловлен купанием, переходом водоемов вброд, умыванием (В.Л.Карпов, В.С.Сильченко, 1957; Н.З.Якобсон, 1956 и др.). Однако, в отличие от лептоспироза, не встречалось указаний на заражения при сельскохозяйственных ра­ботах. Помимо лептоспироза и туляремии, инфекции, заражение которыми при про­никновении возбудителя из воды через наружные покровы встречается относитель­

но часто, можно назвать еще ряд форм. К таким инфекциям относятся аденовирус­ные заболевания, трахома (входные ворота - конъюнктива), туберкулез, мелиоидоз, гонорея, чесотка, заболевания, вызываемые свободно живущими амебами.

Нельзя исключить возможность таких заражений и при некоторых других за­болеваниях. Weber et al (1973) описывает случаи сепсиса у новорожденных, кото­рые по мнению авторов, были заражены при обмывании их загрязненной водой, возбудитель проник через пупочную рану в кровяное русло. Возбудителем была Рseudomonas aeruginosa.

Из паразитарных инфекций зарегистрирована связь дранунелеза с водой откры­тых водоемов. Поскольку для развития личинок требуется температура воды 25- 30°С (но не менее 19° С в течение 2-х недель), инфекция обнаруживается лишь в тропических и субтропических странах.

Установлена связь между создаваемыми искусственными водохранилищами и тропическими паразитарными болезнями: шистомотозы, трипаносомоз, онхоцеркоз ^dekalu-Yohn E.O., 1983). В наших широтах встречается в открытых водоемах опи- сторхоз (Завайкин В.Д. с соавт. Кривенко В.В. в соавт. 1981-91).

Эпидемиологической характеристика заболеваний, обусловленных проникно­вением возбудителя из воды в организм через наружные покровы, характеризуется приуроченностью к теплому времени года. Особенно четко проступает этот признак при купальных заражениях и - при сельскохозяйственных работах. Для последних характерно, преобладание среди заболевших профессиональных групп: - рисоводов, косцов сена и т.д. При купальных заражениях профессиональный признак не выра­жен, но большинство заболевших являются детьми и подростками, среди больных преобладают мужчины.

Возникновению вспышек, предшествуют ливневые дожди, наводнения, способ­ствующие смыву загрязнений с поверхностей.

Заражения, часто связанны с переходом водоемов вброд, стиркой белья, слу­чайным падением в водоемы и характеризуются спорадичностью. Заражения, свя­занные с сельскохозяйственными работами, купанием вызывают вспышки с десят­ками, а иногда - сотнями заболевших. Многотысячных эпидемий, которые бывают при водно-питьевых заражениях, связанных с водопроводами не наблюдается. Ди­намика заболеваний, вспышек связанных с сельскохозяйственными работами и ку­панием, как правило, характеризуется быстрым ростом заболеваемости, коротким течением. Указанная динамика обусловлена тем, что возбудитель в воде, в концен­трации достаточной для заражения человека, сохраняется недолго; с исчезновением возбудителя новые заражения прекращаются. В некоторых случаях вспышки носят более растянутый характер, но никогда не приобретают хронического течения, как бывает при водно-питьевых заражениях. В виде исключения описаны двухволновые эпидемические вспышки, обусловленные повторными выходами крестьян на сель­скохозяйственные работы.

В последнее время внимание гигиенистов и эпидемиологов привлекают искус­ственные плавательные бассейны, сеть которых все более расширяется.

авт. 1961). Установлено, что коли-титр бассейнов зависит прежде всего от режима его работы (М.К. Маркарян, 1952). Оптимальные данные были в рециркуляционных бассейнах, где вода сменялась 1 раз в 2 месяца, - ежедневно 2/3 воды подвергалось фильтрации, хлорированию и 1 раз в 10 дней коагулированию. Другие данные (МсZean,1963), при химическом исследовании было обнаружено наибольшее коли­чество загрязнений в бассейнах с обратной циркуляцией воды, меньшее - в бассей­нах с постоянным притоком свежей воды. В целом в воде бассейнов в большом ко­личестве обнаруживались Е. соїі и Str.faecalis.Сходные данные получил Fich (1969).

Изучение санитарно-показательной микрофлоры плавательных бассейнов про­вели Мпіієг(1967) и Victorin (1974). Первый при исследовании 15000 проб воды из 15 закрытых и 10 школьных бассейнов, отметил зависимость содержания кишечной палочки от режима хлорирования. Энтерококки выявлялись в 4 раза чаще, чем ки­шечная палочка. Золотистый стафилококк обнаруживался при концентрации хлора в воде ниже 01мг/л. Зависимость микрофлоры воды бассейнов от методов обработки (хлорирование, фильтрация) подтверждается работой Victorin, загрязненность воды зависела также от числа посетителей. По В.Н.Балашеву (1975) коли-индекс в плава­тельных бассейнах доходил до 70-80; общее микробное число составляло от 100 до 2000. Z.Svorcovu (1982) показал возможность контаминации воды плавательных бассейнов, и поверхности ванн дрожжеподобными грибами. Степень зараженности зависила от пола и возраста купавшихся. После пользования бассейном женщинами, количество дрожжей была в 10 раз меньше, чем после посещения ее мужчинами. Количество дрожжей уменьшалось, если перед пользованием бассейном посетители принимали душ или ванну.

В воде плавательных бассейнов циркулируют L.icterohaemrragiae ^ebek et al., 1960), патогенные кишечные палочки (Мс Zean et al.,1961), энтеровирусы, пара- гриппозный вирус, дифтерийные палочки, грибки Eрidemophyton и Frichophyton (Fish, 1969), амебы группы limax ^ospislova, 1976).

В настоящее время больше всего сообщений о распространении через воду пла­вательных бассейнов аденовирусной инфекции конъюнктивы ^yang, 1961, Fish, 1969, СокІ\\1ІІ et al, 1974). Fish (1968) упоминает о двух эпидемических вспышках, связанных с заражением в плавательных бассейнах. Одна из них зарегистрирована в 1954г. в Вашингтоне, другая в - 1951г. в Торонто.

Аденовирусной инфекцией не исчерпывается перечень инфекционных заболе­ваний, которые могут распространяться через воду плавательных бассейнов. Primavasi (1963) описывает «конъюнктивит плавательных бассейнов», вирусную инфекцию,-возбудитель которой относится к группе пситтакоза- лимфогранулематоза. IIeIIersoii (1951), Schefer, Davis (1961) представляют данные о туберкулезных поражениях кожи, возникшие в связи с посещением плавательных бассейнов. Sabek et al (1960) наблюдали значительную (37 больных) вспышку бо­лезни Вейля (лептоспироз) среди посетителей плавательного бассейна. Есть указа­ния на возможность распространения натуральной оспы (knmavasi, 1963). Известны заболевания амебным менингоэнцефалитом, смертельной инвазии, вызываемой аме­бой, относящейся к классу Naegleria, которые связаны с заражением при купании в плавательных бассейнах, полиомиелит, гепатит А, а также кожные инфекции (ат­

летическая ступня, грибковые заболевания и подошвенные наросты вирусной этио­логии), сообщают о возникновении у посетителей плавательных бассейнов различ­ных видов вирусных бородавок (N.S.Galbraith, 1980; R.Scharf, R.Standke, 1988).

Некоторые вопросы, связанные с распространением кишечных инфекций в пла­вательных бассейнах в эксперименте исследовали Ю.Г.Талаева с соавт. (1985). За­ражая воду бассейнов дозированным количеством безвредного штамма Е.соїі 17, они установили, что заражаемость купальщиков зависит от концентрации микробов в воде и колеблется от 5,6%,при наличии в 1л воды единичных микробных клеток, до 76%, если в 1л воды были сотни тысяч клеток Е.соїі 17.

Водные заражения происходят, когда возбудитель попадает в организм с водой, употребляемой для питья. Мы в дальнейшем будем именовать их «водно-питьевыми заражениями». В этих случаях входными воротами для возбудителя, как указыва­лосьвыше, являются полость рта и нижеследующие отделы пищеварительного тракта.

Водно-питьевой путь заражения имеют большее значение, чем - через наруж­ные покровы. Во-первых, более широкий спектор инфекций, при которых возможны такие заражения. Помимо лептоспироза и туляремии, может произойти заражение возбудителями всех кишечных инфекций, в том числе холерными вибрионами, воз­будителями брюшнотифозных и паратифозных (А и В), микробов сальмонеллами, шигеллами, патогенными эшерихиями, вирусами гепатита А, полиомиелита и дру­гих энтеровирусных заболеваний, возбудителем туберкулеза, рядом простейших, в том числе дизентерийными амебами, яйцами гельминтов.

Второе обстоятельство, увеличивающее значение этх заражений то, что они встречаются значительно чаще, чем заражения через наружные покровы. Дейст- виительно, пребывание людей в водоеме, - эпизодическое явление, тогда как упот­ребление воды для питья повседневная жизненная необходимость для организма. Третье - водно-питьевой путь заражения сопровождается массовыми заболева­ниями.

Выше мы отмечали, что заражения, обусловленные проникновением возбуди­теля через наружные покровы, связаны с различными обстоятельствами: купанием, сельскохозяйственными работами, случайными падениями в водоемы и т.д., и эти факторы могут отражаться на эпидемиологических ситуациях. Водно-питьевой путь заражения единообразен и, казалось бы, возникающая заболеваемость должна ха­рактеризоваться единством эпидемиологической характеристики. На самом деле, водно-питьевые заражения имеют различные эпидемиологические параметры: число заболевших, интенсивность заболеваемости среди контингентов, подвергшихся опасности инфицирования, динамика заболеваемости, ее сезонность, территориаль­ное распространение инфекции, состав заболевших по профессиональному возрас­тному и половому признакам и т.д. Объясняется это тем, что эпидемиологическая характеристика заболеваемости зависит от ряда факторов:

- характер водоема (источника водоснабжения) подвергшегося, инфицирова­нию;

- длительность (краткость) поступления инфекта в воду;

- время года, когда произошло заражение воды;

- массовость заражения;

- система очистки, которой подвергается вода зараженного водоема;

- устойчивость возбудителя;

- длительность инкубационного периода при данном заболевании;

- восприимчивость населения к данному заболеванию;

- санитарно-гигиеническая характеристика населения, подвергшегося опасно­сти вводно-питьевых заражений.

Эти факторы (и их сочетание) обуславливают полиморфизм эпидемиологиче­ских ситуаций.

Характер водоисточника играет значительную роль, так как имеет значение объем (дебит) водоисточника. Совершенно очевидно, что заражение колодца может сопровождаться числом заболеваний, определяемых десятками, в редких случаях - сотнями больных; заражение головных сооружений водопровода чревато опасно­стью сотен, иногда тысяч заболеваний. С другой стороны следует учитывать что, попавший в водоисточник возбудитель, разводится очень большим количеством во­ды, что в свою очередь приводит к резкому снижению его концентрации. Последняя может снизиться в такой степени, что зараженная вода может не представлять опас­ности для ее потребителей, или предоставлять опасность лишь у наиболее воспри­имчивых индивидумов. В результате вместо массовых заболеваний могут возникать лишь единичные случаи.

Существенное значение имеет характер водоисточника: (река, озеро, водохра­нилище, пруд), или закрытый подземный водоисточник. Открытые водоемы, под­вергаются загрязнению чаще, чем подземные водоисточники. Вместе с тем обильная сапрофитная микрофлора открытых водоемов, оказывающая антагонистическое действие на патогенную, снижает концентрацию возбудителя, способствует более быстрому освобождению воды от патогенных микроорганизмов. В поверхностных слоях открытых водоемов играет роль бактерицидное действие солнечного света. Действие этих факторов не одинаково в разные времена года; в открытых водоемах дольше всего сохраняются патогенные микроорганизмы в холодное время года. Возбудитель, попавший в подземные воды, продолжительнее сохраняется в них, а концентрация длительно остается на высоком уровне. Смена времени года не оказы­вает существенного воздействия на микроорганизмы. Говоря о различии в эпиде­миологическом значении открытых и подземных водоисточников,следует указать еще на одно обстоятельство: среди широких масс населения существует мнение, что вода из открытых водоемов может быть загрязнена, поэтому население в тех случа­ях, когда использует для питья воду непосредственно взятую из открытых водоемов, нередко подвергают ее обработке (кипячение). Вода из подземных водоисточников (независимо от их характера: грунтовые, межпластовые воды) населением рассмат­ривается как чистая, не нуждающаяся в обработке.

Определенное значение имеет такая особенность водной среды ка текучесть, что относится как к открытым водоисточникам (река), так и подземным потокам во­ды. В нашем распоряжении имеется достаточное количество примеров распростра­нения инфекции по течению рек, и с подземными потоками воды.

Выше шла речь об естественных водоисточниках. Однако, заражению могут подвергнуться и различные искусственные системы по подаче воды: каналы, арыки, водопроводные системы. Особенности этих сооружений, место, где происходит за­

ражение воды, имеют эпидемиологическое значение. Если контаминации таких сис­тем, как канал, арыки по эпидемиологическим последствиям мало отличается от - естественных водоисточников, то заражение водопроводных систем имеет ряд спе­цифических особенностей.

Первостепенное значение имеет место заражения водопроводных систем: про­изошло - до очистительных установок или ниже их. Второй вариант опаснее: инфи­цированию подверглась вода, которая считается обеззараженной, и поэтому, как правило, используется населением без дополнительной обработки. Остаточное ко­личество хлора, которое обычно имеется в водопроводной воде, в этих условиях недостаточно, для возбудителя, который попал в водопроводную систему ниже очи­стных сооружений. В обеззараженной водопроводной воде, вторично попавший па­тогенный микроорганизм не испытывает конкуренции сапрофитных микроорганиз­мов.

Место заражения водопроводных систем имеет значение и в том отношении, что оно определяет территорию, население которой находится под угрозой инфици­рования. Заражение поблизости от головных сооружений или в самих головных со­оружениях, может сопровождаться распространением возбудителя по системе водо­провода (общеизвестная эпидемия холеры в Гамбурге в 1892г); проникновение воз­будителя в какую-либо ветвь водопровода (при условии, что сеть не закольцована), приведет к распространению инфекции среди населения этой территории. В на­стоящее время чаще всего встречаются заражения отдельных водоразборных точек - уличных колонок, тогда возникают эпидемические вспышки сходные с «эпидемия­ми одного колодца».

Регистрируются вспышки, связанные с заражением отдельных емкостей: цис­терн, баков, бачков. В этих случаях заболевания возникают среди определенных ор­ганизованных коллективов, учащихся учебных заведений, работников предприятий. Возможны заражения, связанные с емкостями для воды, типа графинов, термосов и т.д. Трудности выявления природы таких заболеваний (незначительное число забо­левших, отсутствие объекта для лабораторного исследования, по прошествии инку­бационного периода), приводят к отсутствию возможности эпидрасследований та­ких заражений.

Различают следующие способы заражения воды (К. С. Слаллибрасс,1930;1936):

а) прямое загрязнение источника водоснабжения или зоны сбора поверхност­ной воды. Эпидемии могут давать наиболее интенсивное развитие инфекционного процесса;

б) просачивание содержимого выгребных ям, дренажных или сточных вод в ко­лодец. (Для этих условий также характерна заболеваемость высокой интенсивно­сти);

в) употребление загрязненной сточными жидкостями речной или озерной воды без фильтрации или во время прорыва фильтра. (Эти заражения вызывают обшир­ные эпидемии, хотя интенсивные показатели заболеваемости при них не так велики, как при предыдущих. При указанном механизме заражения могут возникнуть долго длящиеся «хронические» эпидемии;

г) соединение питьевых водопроводов с техническими;

д) засасывание сточной жидкости в водопроводные трубы.

В наиболее подробном отечественном руководстве по частой эпидемиологии (Л.В.Громашевский и Г.М.Вайндрах, 1947), авторы выделяют острые и хронические водные эпидемии, которые регистрировались в крупных городах снабжавшихся во­дой из открытых водоемов, до того как было введено обеззараживание водопровод­ной воды. Авторы выделяют шесть следующих вариантов возникновения водных эпидемий:

а) «водопроводные эпидемии», при которых заражение воды носит одномо­ментный и кратковременный характер, при не нарушении водопровода. Эпидемия может возникнуть в случае, если вода подается из водоисточника без обеззаражива­ния, заражение воды водоисточника носит кратковременный характер;

б) водные эпидемии, связанные с авариями прекращение по той или иной при­чине обеззараживания, присоединение «технического» водопровода и др.;

в) водные вспышки (эпидемии) локального характера, связанные с заражением воды в отдельных ветвях водопроводной сети, чаще всего в отдельных водоразбор­ных точках (колонках);

г) водные вспышки (эпидемии) обусловленные заражением воды в речках и ключах в тех случаях, если вода из этих водоисточников непосредственно забирает­ся населением (при отсутствии водопровода);

д) колодезные вспышки (эпидемии);

с) эпидемические вспышки при заражении воды в емкостях, предназначенных для ее хранения (цистерны, баки).

Приведенная дифференциация водно-питьевых заражений представлена в по­рядке последовательного изложения различных вариантов водно-питьевых зараже­ний.

В руководствах по эпидемиологии имеются перечисления ряда вариантов вод- но-питьвых заражении. «Эпидемиология», 1973 Д.В.Виноградова-Волжинского; И.И. Елкин, 1979 различаются острые и хронические водные эпидемии: по виду во­доисточника, послужившего причиной заболевания: водопроводные, речные, коло­дезные, арычные, прудовые.

Т.Е.Болдырев, И.И. Елкин, (1979) различают три типа водных вспышек: 1) во­допроводные с быстрым увеличением числа случаев заболеваний и сравнительно быстрым их спадом; 2) связанные с купанием в открытых водоемах (возникают с началом теплого периода года, имеют выраженную сезонность и оканчиваются с на­ступлением холодной погоды); 3) при использовании прибрежным населением воды открытых водоемов в случае одномоментного массивного заражения водоема; при периодическом заражении - длительно текущая эпидемия.

Вопросам классификации водно-питьевых заражений посвящены и некоторые специальные работы. Так Б. Л. Кальманович (1948) выделяет четыре типа острых водных эпидемии.

1) Вспышки (эпидемии). вызванные заражением воды в головных сооружениях водопроводов;

2) Вспышки обусловленные дефектами водопроводной сети;

3) Вспышки связанные с использованием колодцев» и других открытых водо­емов;

4) Вспышки взрывного характера, вызванные перебоями в подаче водопровод­ной воды.

Наиболее удачную, на наш взгляд, попытку классификации водно-питьевых за­раженийпредприняла М.А.Кулемина (1956). Автор различает 6 типов заражений:

1. При пользовании водой технического водопровода. Для этих эпидемий ха­рактерно возникновение в любое время года, но чаще весной: чаще затяжное тече­ние с периодическими подъемами;

2. При технических нарушениях в эксплуатации питьевых водопроводов с фильтрованной водой. Заболевания носят острый характер, могут возникнуть в лю­бое время года; в зависимости от места заражения воды варьируют от мелких вспы­шек до колоссальных эпидемий.

3. При контаминации микроорганизмами питьевых водопроводов, берущих во­ду из подземных скважин без очистки. Эпидемиологические осложнения аналогич­ны предыдущим.

4.Эпидемии, возникающие при использовании инфицированной воды колод­цев, возникают в любое время года, но чаще весной; носят острый или затяжной ха­рактер, территориально связаны с районом водопользования данным колодцем.

5. Эпидемии, возникающие при пользовании инфицированной водой из откры­тых водоемов, возникают в любое время года, чаще зимой и весной; имеют затяжное течение, территориально связаны с водоисточниками; могут распространяться по течению рек; если вода используется для купания, то летом, заражаются купающие­ся дети.

6. Вспышки при использовании емкостей для воды.

Анализируя приведенные выше классификации водно-питьевых заражений, можно отметить, что некоторые типы выделяются почти всеми исследователями. Это, например, эпидемические вспышки связанные, с колодцами, а также с емко­стями для воды. Большинство эпидемиологов работавших по этому вопросу отме­чают разницу в характере заболеваемости при использовании воды открытых водо­емов с одной стороны, и инфицированной воды водопроводных систем - с другой. Основываясь на работах наших предшественников, и, используя материал, описаний различного рода водно-питьевых вспышек (эпидемий), мы предлагаем следующую классификацию водно-питьевых заражений, основанную на характере водо­источников, подвергшихся инфицированию.

I. Заражения, связанные с употреблением не обеззараженной воды открытых водоемов. Водопроводные системы, использующие воду открытых водоемов, в на­стоящее время подвергаются обеззараживанию: к данной группе относятся те, при которых вода забирается непосредственно из открытых водоемов, и не поступает в водопроводные системы. В экономически развитых странах такие заражения встре­чаются очень редко и ограничиваются контингентами, находящимися вне населен­ных пунктов (туристов, лица занимающиеся сельскохозяйственными или иными ра­ботами вне населенных пунктов, любители рыбалки, охотники). В слаборазвитых странах относительная численность этих контингентов значительно выше и вода из открытых водоемов используется и в населенных пунктах, в первую очередь в сель­ских.

Под термином «открытые водоемы» мы понимаем как естественно водоемы: реки, озера, болота; так и искусственные - водохранилища, каналы, арыки. Выделять отдельный тип «арычных» вспышек, как это делают некоторые авторы, мы считаем нецелесообразным, так как по своим эпидемиологическим параметрам они ничем не отличаются от заражений, связанных с естественными открытыми водоемами. Не касаясь вопроса о механизме заражения открытых водоемов, который рассматривал­ся в главе I, необходимо подчеркнуть, что возбудитель, попавший в открытые водо­емы, разводится большим количеством воды, что снижает концентрацию возбудите­ля. Процессы самоочищения (биологический антагонизм, действие солнечной ра­диации и пр.) еще более снижают концентрацию возбудителя в воде. Все это приво­дит к тому, что заражения, связанные с употреблением инфицированной водой от­крытых водоемов, не вызывают интенсивных заболеваний. Массовость заболева­ний, невелика, так как в наше время численность контингентов, использующих воду открытых водоемов для питья, незначительна (контингенты, находящиеся вне насе­ленных пунктов, жители, не пользующиеся искусственной системой водоснабже­ния). Заболевания могут возникать в любое время года; можно отметить ряд факто­ров, способствующих их интенсификации в отдельные сезоны. Летом значительно увеличивается контакт с открытыми водоемами; возможны заражения при купании за счет попадания воды в рот, большая потребность населения в питьевой воде тоже увеличивает риск. С другой стороны, в теплый период года интенсивно текут про­цессы самоочищения воды. Противоположные соображения можно привести и в от­ношении холодного периода года; весной, благодаря таянию снега, смывов загряз­нений с поверхностей, паводка, увеличивается опасность заражения открытых водо­емов.

Водно-питьевому заражению способствует «территориальный» признак - при­уроченность заболеваний к территориям. Этот признак выражен часто менее четко, чем - при заражениях, связанных с использованием водопроводной воды.

Приводим несколько примеров водно-питьевых заражений, связанных с необез- зараженной водой открытых водоемов.

Н.М.Недосугов (1942) наблюдал эпидемическую вспышку брюшного тифа в поселке «А», начавшуюся в декабре 1937г. и окончившуюся в феврале 1938г. Насе­ление пользовалось водой, как из шахтных колодцев, так и из мелкой реки «У». Во­да реки могла инфицироваться возбудителем брюшного тифа за счет стоков бани и больницы, которые поступали в реку и обеззараживались недостаточно (за 5 лет, предшествовавших вспышке, в поселке зарегистрировано 17 случаев брюшного ти­фа). Заболевания брюшным тифом во время данной вспышки были в тех частях по­селка, где население брало воду непосредственно из реки, и отсутствовали там, где население пользовалось водой колодцев.

В лагере инженерного колледжа в Западной Бенгалии в дождливый сезон в ию­ле-октябре 1960 возникла эпидемия инфекционного гепатита. Всего заболело 65 че­ловек. Установлено, что фактором передачи инфекции послужила питьевая вода, ко­торуюбрали из открытых водоемов (Вyatachrji et al., 1963). Д.Н. Тарасевич с соавт., (1979), анализируя заболеваемость ряда ОКИ: в тех районах города, которые были расположены ниже других по течению Иртыша, отметили повышенную заболевае­мость в ряде населенных пунктов, расположенных по Иртышу ниже Омска. Авторы

полагают, что указанная закономерность была обусловлена водными заражениями и относилась прежде всего к брюшного тифу и в меньшей степени к дизентерии.

Примерами заражения при употреблении для питья воды искусственных от­крытых водоемов могут быть ситуации, описанные И.Б.Отараевым и Д.М. Есиевой (1958), Л.Б. Хейфецом (1969). В октябре 1954г. был прорыт арык, отходящий от чис­той реки «К» к населенным пунктам «Д» и «Ч». Сначала арык проходил через юго­восточную часть села «Д», а затем по восточной улице села «Ч». В пределах села «Д» в период дождей в арык попадали сточные воды из примитивных уборных. Во второй половине октября 1954г. в селе «Д» появились единичные больные брюш­ным тифом, а через 2 недели среди жителей Восточной улицы села «Ч» начались массовые заболевания этой инфекцией. За 3 месяца заболело 120 человек. Вспышка была ликвидирована после закрытия арыка (И.Б. Отараева, Д.М. Есиева, 1958).

А.Б. Хейфец (1958) анализирует заболеваемость брюшным тифом и паратифом В в крупном населенном пункте, где имелась оросительная сеть, состоящая из маги­стрального канала и системы отходящих от него арыков. В центре поселка вода этой сети использовалась для орошения и бытовых нужд, но на окраинах, где других ис­точников водоснабжения не было, и - для питья. В арыках часто купались дети. В течение 6 летнего периода, заболеваемость была выше на окраинах поселка, там, где вода арыков использовалась для питья. Наиболее высока заболеваемость отмечена у детей и подростков мужского пола, наиболее активных купальщиков. Максимум за­болеваний приходился на период наибольшего контакта населения с арычной сетью.

Описанные эпидемические вспышки кампилобактериоза среди военнослужа­щих финской армии, употреблявших воду из ручья (Λho M. et аІ. 1989).

Значение водного пути передачи имеет место в распространении холеры, как в эндемическом очаге этой инфекции в Юго-Восточной Азии, так и за ее пределами. Это выявилось в период VII пандемии, когда многие заболевания были связаны с тем или иным контактом с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля, случай­ное употребление воды для питья), как в пресноводных водоемах, так и морской воде.

В Дакке (Бангладеж) в 1974 и 1975 гг. распространение холеры охватило весь город за исключением районов, имевших современную систему водоснабжения. (Кхан М.У. et al, 1983).

Одним из вариантов заражений, связанных с открытыми водоемами, являются распространения инфекции по течению рек. При этом инфекция последовательно охватывает ряд населенных пунктов по течению реки. В.Н.Викторовым с соавт., /1948/ в Западной Сибири в годы Великой Отечественной войны /см. рис. №2/ на­блюдали заражение реки в городе А /49тыс. жителей/. В этом городе в результате двукратного попадания возбудителя в сеть водопровода в декабре и январе-феврале возникла эпидемия брюшного тифа. Сточные воды больницы, где находились боль­ные, спускались без очистки в реку. В городе Б /15 тыс. жителей/ эпидемия началась в середине января и достигла наибольшей интенсивности в первые 20 дней февраля. Население города получало воду из технического водопровода, из реки и без очист­ки. Часть населения брала воду непосредственно из реки. Кроме того, из этой же во­ды готовился морс, который широко употребляло население. Одновременно с горо­дом Б заболевания появились в городе В, эпидемия длилась на две недели дольше. И

здесь население пользовалось водой, как непосредственно из реки, так и из техниче­скою водопровода, проводившего воду из той же реки. Вода водопровода хлориро­валась, но с перебоями. Эпидемия появилась в городах Б и В одновременно, авторы считают, что возбудитель первоначально попадал в воду в городе А, а эстафетой передачи инфекции не было. Через 1 месяц после начала эпидемии в городах Б и В, появились заболевания в городе Г, что свидетельствовало уже об эстафетной пере­даче /г. А - гг. Б и В - г.Г/. В г. Г заболеваний было немного, только среди жителей проживающих около реки. Это объясняется тем, что основная масса населения обеспечивается водой питьевого водопровода, с хорошо поставленной хлорацией.

Особенностью описываемой вспышки является большое расстояние, на которое распространялась инфекция по течению реки - 135км, при эстафетной передаче, - 195 км. Помимо городов А, Б, В, Г заболевания брюшным тифом были и в ряде сельских населенных пунктов, отмеченных на рисунке 2.

Обычно по течению реки инфекция распространяется на расстоянии, не пре­вышающем 25-30 км, по небольшим речкам. Такова была эпидемия брюшного тифа, распространявшаяся по р. Медвянке в 1925г., описанная Мускат (1932). Эта эпиде­мия приводится в ряде руководств. Во время нашей работы мы дважды наблюдали эпидемии брюшного тифа, распространявшихся по течению реки. Одна из них име­ла место в Западной Сибири. Вторая наблюдалась в 70-с годы в Европейской части РСФСР. Вода небольшой реки «Б» (притока р. Медведицы) заражалась в городе «К». В 6 населенных пунктах, расположенных на реке Б ниже города «К», наблюда­лись заболевания брюшным тифом. В населенных пунктах, расположенных на реке Б, но не использовавших воду из реки, заболеваний не было. Обе наблюдавшиеся нами вспышки возникли в холодное время года.

Зарегистрированы вспышки, при которых возбудитель распространяется не по течению реки, а по течению искусственных каналов, арыков. Мы упоминали о вспышке, наблюдавшейся И.Б.Отараевым и Д.М.Есиевой (1958). Аналогичное явле­ние описано М.А.Быковым (1952). В апреле 1941г. первое заболевание брюшным тифом зарегистрировано на четной стороне улицы одного поселка в Южном Казах­стане, расположенным в головной части арыка, снабжавшегося водой из родника.

Затем появились заболевания на этой же стороне улицы, но ниже от начала арыка. По нечетной стороне улицы протекал арык с речной водой, на нечетной стороне за­болеваний не было. Далее оба арыка соединялись, и по обеим сторонам улицы шла уже смешанная вода. В этом месте заболевания отмечены по обеим сторонам улицы.

Имеются данные о распространении других инфекций. В частности Х.Ж.Жуматов и Ф.Г.Дардик (1988) описали очень крупную (2676 больных) эпиде­мию инфекционного гепатита, во время которой инфекция распространялась по хо­ду магистрального оросительного канала и его ответвлений. Водный характер эпи­демии подтверждался тем, что лица, употреблявшие только кипяченую воду (чаи) не заболевали. Эпидемия продолжалась с августа 1955г. по декабрь 1956.

Д.И.Дранкин, Е.Г.Маркина, Е.В.Румянцева, М.П.Севастьянова (1976) описали две вспышки лептоспироза (возбудитель L.pomona), с распространением инфекции по небольшим рекам Саратовской области.

Выявление генеза эпидемических вспышек, связанных с распространением воз­будителя по течению рек (каналов) обычно трудностей не представляет. Изучение территориально распространения заболеваний облегчает правильный эпидемиоло­гический анализ.

II. Заражения, связанные с употреблением воды подземных водоисточников. Подземным, особенно межпластовым водам гигиенисты отдают предпочтение при выборе источников водоснабжения. Основное достоинство этих вод их чистота. Та­кие воды не нуждаются в обеззараживании. Вместе с тем ограниченность ресурсов этих вод, снижает их значение, как источника современного водоснабжения. Обыч­но подземные воды используются как источник водоснабжения сельских населен­ных пунктов, небольших городов. Для обеспечения водой крупных городов, даже если поблизости от них и имеются запасы подземных вод, их не хватает.

Подземные воды, либо сами выходят на поверхность в форме родников, клю­чей, либо доступ к ним создается искусственно путем бурения скважин. Классиче­ской формой эпидемических вспышек, связанных с использованием зараженных подземных вод, являются, так называемые «колодезные вспышки». По данным Г.А.Стрелюкиной (1963) в Рязанской области за последние 20 лет колодезные вспышки составили 30% общего числа водных вспышек. Описаны колодезные вспышки различных инфекционных заболеваний, причем число таких описаний ве­лико. М.И.Царева (1959) описала несколько колодезных вспышек туляремии, оказа­лась зараженной вода шахтных колодцев, куда попадали зараженные этой инфекци­ей грызуны. Во время одной из этих вспышек (апрель 1948г. совхоз им. Ворошилова Броницкого района Московской области) заболело 83 человека - 43%, пользовав­шихся этим колодцем контингента. Во время второй (апрель 1945г. совхоз Красная заря Малинского района той же области) заболело 15 из 28 лиц, пользовавшихся во­дой. Во время третьей вспышки (апрель 1954г., совхоз Юрлово Можайского района Московской области) из 100 лиц, пользовавшихся инфицированной водой, заболело 18 человек. Во время всех этих вспышек заболели лица всех возрастов. Подчеркива­ется высокая интенсивность вспышек. превышавшая иногда 50% от числа потреби­телей воды.

Г.А.Стрелюкина (1963) наблюдала колодезную вспышку брюшного тифа в Ря­занской области. За период с 15 по 26 сентября 1960г. заболело 15 человек. Предпо­

лагается, что вода колодца была заражена носительницей, перенесшей брюшной тиф за 40 лет до этого, (совпали фаготипы выделенные от заболевших во время вспышки и от носительницы). Заражение колодца могло произойти ввиду отсутствия об­щественной бадьи.

Wilit et al (1977) в августе-сентябре 1975г. наблюдали вспышку инфекционного гепатита в дачном поселке. Заболели 24 из 180 жителей. Заражение происходило че­рез воду колодца, куда попадали сточные воды. После закрытия колодца вспышка прекратилась.

Как видно из приведенных описаний, колодезные вспышки довольно однотип­ны. Число заболевших составляют десятки, редко сотни человек. Связано это с тем, что водой какого-либо одного колодца пользуется ограниченное число лиц - десят­ки, сотни. Интенсивность колодезных вспышек значительна - могут заболеть десят­ки потребителей зараженной воды. Объясняется это, возможно, высокой концентра­цией возбудителя, процессы самоочищения в подземных водах ввиду низкой темпе­ратуры, ограниченности нормальной микрофлоры -незначительны. Вспышки, как правило, носят острый характер - дни, недели; встречаются в любое время года, ви­димо несколько чаще весной, поскольку при таянии снега увеличивается возмож­ность заражения колодцев.

Колодезные вспышки не единственная возможность заражения населения. В ряде случаев подземные воды являются источниками получения воды водопровода­ми. Поэтому часть водопроводных эпидемий (вспышек) связана с подземными во­дами. Не зависимо от того, какими водами питается водопровод, целесообразно рас­смотреть их отдельно.

III. Водопроводные эпидемии (вспышки) в настоящее время имеют наибольшее значение, поскольку основная масса населения получает воду из водопровода.

До второй половины XIX века роль водопроводов ограничивалась подачей на­селению воды без изменения ее качества. Есть все основания считать, что в этот пе­риод возникали многочисленные, иногда хронически длящиеся эпидемии различных кишечных инфекций, связанные с употреблением вод водопровода. Установление связи эпидемии кишечных инфекций, прежде всего холеры, с использованием ин­фицированной водой, явилось причиной разработки системы мероприятий по ис­следованию подаваемой населению воды и ее обеззараживанию. По установкам вода открытых водоемов, подаваемая через водопроводы, обеззараживается во всех слу­чаях. Проведение этих мероприятий позволило резко сократить число водопровод­ных эпидемий, и в первую очередь наиболее опасных их форм, связанных с зараже­нием воды в головных сооружениях водопроводов.

Эпидемиологическая характеристика водопроводных эпидемий будет зависеть от того, в каком месте водопроводной системы происходит заражение воды. Можно выделить три варианта заражения:

а) заражение в головных сооружениях, следствием чего будет распространение инфекции по всей системе водопровода;

б) заражение отдельной ветви водопровода;

в) заражение в месте отдельных водоразборных точек.

Заражение воды в головных сооружениях связано с тем, что в водопровод по­ступает инфицированная вода из водоисточника, питающего данный водопровод,

либо с вторичным заражением воды уже прошедшей обеззараживание. Первый ва­риант обусловлен либо отсутствием установок по обеззараживанию воды, либо тех или иных дефектов в их работе. Если происходит заражение крупного водопровода, то эпидемия может принять грандиозные масштабы: холерная эпидемия в Гамбурге в 1892г., связанная с подачей водопроводом речной воды без ее обеззараживания (17000 заболевших); самая крупная из известных водных эпидемии брюшного тифа в 1914 г. в Барселоне (18500 заболевших); эпидемия брюшного тифа в Ростове на Дону в 1926г. (2935 заболевших брюшным тифом и, около 20000 острых кишечных заболеваний невыясненной этиологии), связанная с проникновением сточных вод в подземные водосборные каптажи, откуда вода шла в сеть без обеззараживания; эпи­демия дизентерии в 1926г. в Детройте (США), давшая 45000 заболеваний; эпидемия той же инфекции в Омуто (Япония) в 1937г., где за 24 дня заболело 11272 человека, и где причиной эпидемии, по видимому была стирка белья больных дизентерией в головных сооружениях водопровода; эпидемия инфекционного гепатита в Дели в декабре 1955г. - начале января 1956 г.

Водные эпидемии, связанные с заражением воды в головных сооружениях, не всегда принимают столь грандиозные масштабы. Если происходит заражение водо­провода, снабжающего водой село, поселок, то число заболевших будет значительно меньшим. Например, в июле 1956г в поселке Рузвельт (штат Юта, США) за не­сколько дней заболели дизентерией Флекснера свыше 500 человек из 1600 жителей. Причиной эпидемии было поступление в городской водопровод воды оросительного канала, не подвергшейся обеззараживанию. Предполагают, что вода канала была инфицирована в период временной стоянки на его берегах индейцев, среди которых были больные дизентерией (Drachman et al, 1960). В другом случае в г.Хельм (Польша) за 18 дней заболело брюшным тифом 7 человек, дизентерией - 277, гаст­роэнтеритом неясной этиологии -2259 человек. Заболевания регистрировались в той части города, которая снабжалась водой старого водопровода. Причиной возник­новения эпидемии было проникновение нечистот из канализации в водозабор. В тех частях города, которые снабжались другим водопроводом, заболеваемость кишеч­ными инфекциями была в 19 раз ниже (Gewuonova et al, 1971).

Небольшие водопроводные эпидемии туляремии зарегистрированы в поселке «П», причиной которой было то, что к сосуну водокачки притянуло труп водной крысы, видимо погибшей от туляремии (В.С. Сильченко 1957). М.И. Царева (1959) упоминает о небольшой по числу заболевших (41 человек), но длительно продол­жившейся (с декабря 1943 по март 1944) вспышки туляремии в поселке Кубанка. Была заражена водопроводная вода, поступавшая в сеть без очистки из р.Уздочи, за­селенной водными крысами. Сравнивая водопроводные и колодезные вспышки ту­ляремии, авторы указывают, что первые более диссеминированы по территории, бо­лее длительны, но менее интенсивны, чем колодезные. Оба вида эпидемических вспышек чаще встречаются в холодное время года.

Второй вариант водопроводных эпидемий, связанный с заражениями сети, встречается, видимо, реже, чем первый (заражение головных сооружений). Эти за­ражения связаны с ремонтными работами водопроводной сети. Заболевания охваты­вают не все население территории, снабжаемой тем или иным водопроводом, а лишь часть, которая снабжается ветвью, подвергшейся заражению. Если заражена одна из

магистральных ветвей, то число больных может быть значительным. Так Ю.П. Со­лодовников (1963) упоминает об эпидемии дизентерии в одном из городов в ФРГ в 1959 г., связанной с заражением воды при ремонте водопровода, когда заболело 905 человек. Во время эпидемий той же инфекции в одном из городов Румынии заболе­ло 420 человек. Кроме того, зарегистрировано 697 заболеваний гастроэнтероколи­тами невыясненной этиологии. Эпидемия дала три волны в декабре, январе-феврале и в апреле-мае. Причиной эпидемии было заражение воды в водопроводе, связанное с периодически сокращениями дебита воды. Это создало благоприятные условия для подсоса канализационных вод. Водопроводные трубы располагались в непо­средственной близости от канализационного коллектора.

Характерной особенностью эпидемий (вспышек), связанных с заражением сети, являются территориальное распространение заболеваний. В этом отношении пред­ставляет интерес эпидемия брюшного тифа в г. Краснодаре зимой 1927-28гг., опи­санная И.Л.Эдельман (1928). За время эпидемии, начавшейся 5/Х11-1927г. и, про­должавшейся до середины января 1928г., заболело около 820 человек. Кварталы, прилегающие к водопроводной станции, не пострадали, а качество воды на голов­ных сооружениях было хорошее. Следовательно, заражение воды произошло не на головных сооружениях, а в самой сети. В кварталах, наиболее близких к месту зара­жения сети, отмечена наибольшая заболеваемость (около 20 на 1000), в кварталах, окружающих эпицентр эпидемии, заболеваемость составила 1125 на 1000; вокруг этих кварталов располагалась третья зона с показателем заболеваемости 3,72 на 1000.

Наиболее частым вариантом эпидемических вспышек, связанных с водопрово­дом, являются заражения воды в отдельных водоразборных установках-колонках. Обычно происходит проникновение инфицированной воды в смотровые колодцы, в дальнейшем подсос в систему колонки, такие вспышки описываются очень часто.

А.М. Минаев (1957), описывает три «колоночные» вспышки в одном городе. Во время одной из них период с 15/Х по 1/Х1-1945г. в 2-х смежных домах заболело брюшным тифом 7 человек. Установлено, что 5 октября в районе вспышки про­изошла авария канализационного коллектора, во время которой нечистоты затекли в смотровой колодец колонки. В 1947г. в одном бараке и 5 примыкавших к нему до­мах в течение сентября месяца заболело брюшным тифом 112 человек. Причиной вспышки было затекание нечистот в смотровой колодец. Наконец, в мае-декабре 1948г. в том же городе в одном доме заболели брюшным тифом 18 человек. Воду, жители этого дома брали из колонки, расположенной в 5м от канализационного коллектора, нечистоты из которого, ввиду его аварийного состояния разбрызгива­лись по территории и попадали в смотровой колодец колонки Черкунова. В свою очередь, ввиду технической неисправности колонки, вода из смотрового колодца подсасывалась в выпускную трубу водопровода.

Э.Б.Гурвич (1952) описывает сочетанную вспышку кишечных инфекций в од­ном из населенных пунктов Московской области. В начале января среди населения 5 бараков, снабжавшихся водой из одной колонки, появилось много (примерно 60%, от числа проживавших в бараках) желудочно-кишечных заболеваний, не установ­ленной этиологии. С 7 по 18 января выявлено четверо больных дизентерией Флекс­нера, с 25 по 31 января заболело брюшным тифом 9 человек, с 5 по 15 февраля еще 6

человек и, в феврале, начале марта еще 3 человека. В расположенном рядом бараке и нескольких многоэтажных домах, имевших внутреннюю водопро­водную разводку, заболеваний не было. Предположения о водном характере вспыш­ки нашли свое подтверждение при обследовании колонки (см. рисунок).

Как видно из рисунка, для того чтобы вокруг колонки не застаивалась вода, был сделан отвод воды в смотровой колодец канализации. Однако, так как вывод смот­рового колодца канализации был выше подножия колонки, то при переполнении смотрового колодца нечистотами, последние заливали подножье колонки и оттуда проникали в смотровой колодец колонки. Эжектор был неисправен, что и привело к попаданию нечистот в колонку, Ремонт колонки 25 января прекратил заражение во­ды. Три случая брюшного тифа в конце февраля - начале марта рассматриваются, как последовательные контактные заражения.

"Колоночную" вспышку дизентерии Флекснера описывают В.П.Беликова и Е.Н.Колосов /1960/. В декабре 1956 г. заболевания охватили только тех лиц, которые 6 и 7 декабря пользовались водой одной из колонок поселка. Рост числа заболеваний продолжался два дня; еще два дня заболеваемость держалась на высоком уровне, и, наконец, за последующие два дня заболеваемость снизилась до единичных случаев. Заражение воды колонки было следствием аварии, которая привела к засасыванию загрязненных талых вод из смотровых колодцев колонки в трубы самой колонки. Авторы обращают внимание на необычный для дизентерии возрастной состав боль­ных; среди заболевших во время этой вспышки детей до 3-х лет приходилось около 50% больных. Наоборот школьники во время данной вспышки составили 35% боль­ных (обычно на них приходится только 3%).

По своей эпидемиологической характеристике вспышки, связанные с зараже­нием воды из колонок, весьма напоминают колодезные: ограниченное число боль­ных, высокая интенсивность заболеваемости, характерное территориальное распро­странение заболеваний (среди населения проживающего поблизости от колонки), как правило, острая динамика заболеваемости.

IV. Эпидемические вспышки, связанные с заражением воды в отдельных емко­стях описаны давно при целом ряде инфекционных заболеваний, передающихся че­

рез воду. Некоторые из этих вспышек хорошо известны и приводятся в руково­дствах по эпидемиологии. Так Л.В.Громашевской и Г.М.Вайдраха (1947) описаны школьные эпидемии брюшного тифа. В сентябре-октябре 1935 года заболели 21 школьник, ученики разных классов школы, и не связанные месту жительства. Они были участниками хорового кружка, одно из занятий которого состоялось вечером 10 сентября. Как было установлено в дальнейшем, один из участников кружка уче­ник Петр II. упустил кружку в открытую кадку для питьевой воды, а затем вылав­ливал ее руками, после чего дети пили воду из той же кадки. На следующий день Петр II заболел брюшным тифом. В конце сентября появилось еще два заболевших этой инфекцией, в первой декаде октября - еще 17, во второй декаде - 1.

Общеизвестна также вспышка холеры среди офицеров, окончивших Павлов­ское училище и собравшихся на традиционный съезд выпускников училища. Н.Я.Чистович, обследовавший эту вспышку пришел к выводу, что заражения были связаны с употреблением воды из бачка. Ввиду неблагополучия Петербурга в это время (осень 1908г.) по холере, командование распорядилось заполнять питьевые бачки исключительно кипяченой водой. Однако служитель, который должен был это исполнять, предварительно ополаскивал бачки сырой (в то время зараженной возбу­дителем холеры) водой. Число заболевших превышало 60 человек. «Бочковые» вспышки холеры наблюдались и во время VII пандемии.

Вhattochatji et al. (1965), в Индии наблюдали вспышку инфекционного гепатита, во время которой за 11 недель в июне-августе 1965г. переболело 73 человека - в ос­новном медицинские сестры и учащиеся медицинской школы, проживающие в об­щежитии для медсестер. Заболевания были связаны с заражением воды в резервуаре, находившемся в непосредственной близости от выгребной уборной, которой пользо­вался больной гепатитом. Загрязнения проникали в резервуар вследствие его не гер­метичности во время обильных дождей. Инкубационный период у заболевших коле­бался от 16 до 40 дней.

С.Я. Крайцлер и К.Н. Белугина (1938) в Ейске наблюдали лептоспирозные за­болевания, возникшие в связи с инфицированием грызунами воды в цистерне.

Имеется ряд экспериментальных исследований, свидетельствующих о возмож­ности фекального загрязнения различных емкостей для питьевой воды. Так, А.А.Минх (1936) при исследовании воды баков 40 пассажирских вагонов в Саратове в 10 коли-титр составил от 01 до 1мл. В 2-х баках микробное число превышало 100000. А.М. Бабенко (1936) было исследовано качество кипяченой воды в учреж­дениях Томской железной дороги. 82% проб были неудовлетворительными по коли- титру, 52% по микробному числу. Например, в бачке школы ФЗУ в Новосибирске коли-титр составил 0.01, число микробов не поддавалось учету. Б.И.. Курочкин и К.В. Андреева (1937) исследовали кипяченую воду из бачков ряда предприятий, на пристанях и на пароходах в Астрахани. 20-25% проб имели коли-титр менее 100. 5­10% проб микробное число более 1000.

Изучение эпидемиологической опасности емкостей для хранения воды прово­дили Р.С. Потравновой с соавт. (1988), В.А. Рябченко и Г.С. Горянковой (1988), Т.Н. Охремчук с соавт. (1988), установлено, что вода бачков по своей микробной загряз­ненности выше воды заправочных станций; чаще всего встречаются бактерии груп­пы кишечной палочки и псевдомонады.

Для эпидемических вспышек, обусловленных заражением патогенной микро­флорой воды, хранящиеся в тех или иных емкостях, характерны следующие особен­ности;

- число заболевших не превышает несколько десятков, в редких случаях сотни человек (отдельная емкость может быть использована для снабжения водой неболь­шого контингента);

- интенсивность вспышек может быть значительной (обычно заражению под­вергается вода освобожденная от обычной микрофлоры, что благоприятно для жиз­недеятельности попавшего в воду патогенного возбудителя);

- отсутствует приуроченность этих вспышек к какому-либо времени года;

- вспышки обычно охватывают какие-либо трудовые или иные организованные контингенты.

Как указывалось выше, на эпидемиологические параметры, возникающей при водных заражениях заболеваемости, помимо характера водоисточника подвергшего­ся заражению, влияют и другие факторы: длительность поступления возбудителя, однократность или повторность инфицирования воды. Эти факторы скажутся на ди­намике, возникшей заболеваемости, длительности эпидемии, возможности возник­новения повторных волн заболеваемости.

При кратковременных заражениях, которые обычно отмечаются при водопро­водных эпидемиях, и обычно обусловлены авариями, которые были быстро ликви­дированы. Вспышка дизентерии, описанная В.П. Беликовой и Е.Н. Колосовым (1960), во время которой вода колонки была инфицирована в течение 2-х дней. При­чиной возникновения эпидемии брюшного тифа в Ростове-на-Дону было просачи­вание из канализации в водосборные галереи, продолжавшееся примерно 25 суток. Могее et al. (1972), описывают вспышку инфекционного гепатита, причиной которой было заражение питьевой воды во время пожара. По мнению авторов, описавших эту вспышку, возбудитель мог попасть в воду только в течение одного дня. Такие заражения питьевой воды чреваты опасностью эпидемических взрывов, приобре­тающих острейший характер. Все заболевания появляются одновременно (учитывая вариабельность инкубационного периода при данном заболевании). Поскольку за­раженность воды сохраняется недолго, то после ликвидации аварии новые зараже­ния не происходят, заболеваемость идет на убыль (от заразившихся водным путем при антропонозных инфекциях возможны последовательные контактно-бытовые пути). При изображении динамики заболеваемости на графике получается фигура, напоминающая свечку, что считается характерным для острых водных эпидемий.

Помимо кратковременных случаев инфицирования воды возможно и длитель­ное заражение. Возбудитель либо поступает в воду непрерывно, либо повторно с определенными интервалами. Такое заражение воды является предпосылкой к воз­никновению хронической водной эпидемии. Для хронической водной эпидемии считается характерным высокий уровень заболеваемости, сохраняющийся длитель­ное время. Хотя уровень заболеваемости и колеблется, но упомянутые выше «свеч­ки», «пики» отсутствуют. Генез такой динамики заболеваемости представляется сле­дующим образом: при массивном заражении воды возникает высокая концентрация возбудителя, следствием чего будет резкий подъем заболеваемости, характерный для острых водных эпидемий. При незначительной концентрации возбудителя, мас­

совой заболеваемости не будет, заболеют лишь наиболее восприимчивые, употреб­лявшие особенно большое количество воды. Это выразится в подъеме заболеваемо­сти, но не вызовет массовых одномоментных заболеваний. Если возбудитель будет находиться в воде длительное время, в результате повторных ее заражений, то воз­никает хроническая водная эпидемия, которая будет нарастать. Таким образом, предпосылкой возникновения хронической водной эпидемии является длительное присутствие возбудителя в воде и его низкая концентрация. Последнее обстоятель­ство, как правило, возникает при наличии двух условий: а) обширности водоема, подвергающегося заражению (большая река, крупное водохранилище); б) интенсив­ные процессы самоочищения. Таким условиям отвечают открытые водоемы с обильной аутохтонной микрофлорой. В холодный период года процессы самоочи­щения идут менее интенсивно, поэтому концентрация возбудителя возрастает, а это ведет к росту заболеваемости, характерному для хронических водных эпидемии признаки - «извращенная» сезонность, отличающаяся от обычной сезонности ки­шечных инфекций.

Видимо, чаще всего хронические водные эпидемии бывают при холере. Суще­ствует мнение, что причиной эндемичности этой инфекции в некоторых районах Южной Азии является хроническая водная эпидемия холеры в этих местах. Однако хронические водные эпидемии холеры могут быть и в более высоких широтах, при­мером чему может служить эпидемия зимой 1908-1909гг. в Петербурге.

Несомненна возможность хронических водных эпидемий брюшного тифа. Есть все основания считать, что до конца XIX века, когда началось обеззараживание воды на водопроводах, хронические водные эпидемии брюшного тифа были уделом мно­гих крупных городов, где существовал водопровод. Создавался своею рода замкну­тый круг: высокий уровень заболеваемости, большое число больных и носителей, что явилось предпосылкой для инфицирования водоемов возбудителем, при условии отсутствия обеззараживания воды, предпосылки к хронической водной эпидемии, что в свою очередь увеличивало заболеваемость, т.е. формировало новые группы источников инфекции. Можно сослаться на работу А.Я.Ухова (1963) изучившего распространение брюшного тифа в Львове в Х1 Х-ХХ веках. Впервые водопровод был сооружен в Львове в 1405г., во второй половине XIX века в городе было 17 са­мотечных водопроводов, но вода не подвергалась очистке, что создавало предпо­сылки к возникновению хронической водной эпидемии. В этот период смертность от брюшного тифа в городе составляла 250-290 на 100000. Лишь в начале XX века был построен водопровод, подававший подземную воду, а так же вступила в строй канализация. После этого смертность от брюшного тифа сократилась до 72 на 100000. Сходная картина отмечалась и в ряде других городах, например в Твери - Г.А.Керчикер (1927). О хронических водных эпидемиях других кишечных инфекций сведений значительно меньше. В частности, при дизентерии такие эпидемии явля­ются очень редкими. Об одной такой эпидемии в Болгарии в ноябре 1958 - марте 1959г. упоминает Ю.П. Солодовников (1963).

Водные эпидемии, возникающие среди населения на той или иной территории, могут повторяться, если не предпринимаются рациональные меры по их профилак­тике. В том случае, если интервалы между повторными заражениями воды невели­ки, то кривая заболеваемости имеет многогорбый характер. В некоторых случаях

эпидемии повторяются. Oiarman (1976) приводит данные об эпидемиях инфекци­онного гепатита в населенном пункте Сэлишен (Вашингтон, США), которые повто­рялись в 1958, 1962, 1968, 1974гг. Во всех случаях это были водные эпидемии, свя­занные с заражением реки, куда попадали неочищенные сточные воды.

Влияние на характер возникающей заболеваемости может иметь время года, ко­гда произошло заражение воды. Некоторых аспектов этого мы уже касались, указы­вая, в, частности, что заражение водоисточников, видимо, несколько чаще наблюда­ется весной, чем в другое время года, и этому способствуют паводки, таяние снега.

Во многих работах, посвященных описанию отдельных вспышек и эпидемий, указывается, что их возникновению предшествовали сильные ливни, приводившие к затоплению колодцев. Рост заболеваемости дизентерией, начинающийся в апреле- мае и достигающий максимума в нюне, связывают с водным фактором и указывают на корреляцию подъема заболеваемости с числом нестандартных проб воды. По­следние в свою очередь связываются с усиленным расходом воды в летнее время, что может привести к подсосу поверхностных вод в водопроводные системы.

Значение водного фактора в формировании сезонного подъема тифопаратифоз­ных заболеваний оценивает Е.П.Клименко (1962), в данном случае максимум забо­леваемости приходится на сентябрь-октябрь месяцы.

По нашему мнению, эти данные о роли заражений в формировании сезонных подъемов нуждаются в критической оценке. Действительно, сезонные подъемы на том или ином этапе - закономерное явление, повторяющееся из года в год. Можно утверждать, что водные заражения встречаются в тот или иной период года, но это явление не является как закономерной причиной сезонной периодичности.

Вопрос о значении смены времен года в генезе водно-питьевых заражений мо­жет быть рассмотрен в плоскости: одинаковые ли последствия вызовет заражение воды, случившееся в тот или иной сезон? На этот вопрос можно дать следующий от­вет: на последствия контаминации подземных водоисточников, время их заражения влияния не окажет, так как состав этих вод не зависит (или незначительно зависит) от времени года. На заражение открытых водоемов время года оказывает сущест­венное влияние - так как процессы самоочищения воды находятся в большой зави­симости от температуры воды, действия на нее солнечной радиации. Заражение во­ды открытых водоемов в холодное время года, представляет значительно большую опасность, чем в теплый период. Это положение подтверждается эпидемиологиче­скими наблюдениями: водно-питьевые эпидемии, связанные с заражением открытых водоемов, обычно приходятся на холодный период. Выявление водно-питьевых вспышек и эпидемий в холодный период года значительно легче, чем летом и осе­нью, когда эти эпидемии могут наслоиться на обычный сезонный подъем заболе­ваемости ОКИ.

Вопрос о значении массивности заражения водоисточников (концентрация возбудителя в воде), в принципе достаточно ясен, но изучен недостаточно.

Для возникновения клинически выраженных заболеваний в организм должно попасть определенное количество патогенных микробов. Эта величина - «патоген­ная доза» (минимальное количество микробов, необходимое для возникновения за­болевания при естественном механизме передачи инфекции) зависит от вида возбу­дителя, патогенности данного штамма, напряженности иммунитета у лица, подвер­

гающегося заражению. Если патогенная доза при данной инфекции велика, то необ­ходимонакопление возбудителя во внешней среде. А.М.Зарицкий, Ю.М.Фельдман (1975) считают, что при брюшном тифе, паратифе А, дизентерии Шига и Флекснера, патогенная доза незначительна, поэтому эти инфекции могут распространяться пи­щевым путем, водным, контактно-бытовым (в последних двух случаях накопления возбудителя во внешней среде не происходит). При сальмонеллезах и дизентерии Зонне патогенная доза должна быть выше, поэтому основной путь распространения этих заболеваний алиментарный. При двух последних инфекциях водные заражения возможны лишь при следующем условии: прямое попадание стоков в питьевую воду и наличие в стоках питательных веществ, способствующих накоплению возбудите­ля. Чем выше заражающая доза, тем короче инкубация и наоборот. Для водных за­ражений характерна длительная инкубация.

В.И.Огарков (1962) полагает, что величина патогенной дозы зависит от вход­ных ворот. Например, по данным автора, при заражении морских свинок бруцелле­зом, патогенная доза при накожном заражении составляет 1 млрд. микробных кле­ток, при подкожном 5 микробных клеток, при алиментарном 60000, при интрана­зальном 50000, при коньюктивальном -32000. Следовательно, концентрация возбу­дителя имеет непосредственное отношение к интенсивности заболеваний и к числу заболевших. Поскольку патогенные микроорганизмы в воде, как правило, не раз­множаются и концентрация возбудителя невелика, интенсивность водных эпидемий ниже, чем при алиментарных. Имеющиеся наблюдения показывают, что при водных эпидемиях заболевают обычно не более 10% потребителей воды, лишь в редких случаях, при заражении подземных источников или воды в емкостях, интенсивность вспышки может превышать 10%. От чего зависит концентрация возбудителя в воде? Поскольку основной причиной заражения водоемов патогенной микрофлорой явля­ются стоки, то исходной предпосылкой является концентрация патогенных возбуди­телей в сточной жидкости, которая определяется распространенностью инфекции среди людей (и животных). Чем больше имеется больных и носителей, тем выше бу­дет концентрация возбудителя в сточных водах. Если предположить, что стоки тем или иным путем попадают в водоем, то концентрация возбудители в воде определя­ется также и соотношением объема воды в водоеме и объемом стоков. На концен­трацию возбудителя будут влиять также химизм сточной жидкости и воды, темпера­тура, явления биологического антагонизма и другие факторы. К сожалению, мы почти не располагаем фактическими материалами, которые позволили бы сделать соответствующие расчеты, хотя попытки таких подсчетов делаются. Например, Chuval (1970) установил, что в сточных водах 5 городов Израиля концентрация эн­теровирусов составляет 100 на 100мл. На 100мл. загрязненной речной воды прихо­дится 0.1-1.0 вирусных инфицирующих единиц. В дальнейшем в результате разбав­ления, отмирания вирусов, обработки воды на головных сооружениях водопроводов содержание вирусов в воде снижается. Заражение человека, употребляющего в су­тки 1-2 литра воды, возможно при наличии инфицирующей единицы в 1 литре воды. При этом наблюдаются спорадические заболевания.

Очевидна актуальность аналогичных расчетов (пусть приблизительных) и при других инфекциях.

Среди прочих факторов, влияющих на концентрацию возбудителя в воде, несо­мненно, имеет значение и его устойчивость - вопрос который освещался в первой и второй главах монографии.

Помимо указанных естественных факторов, влияющих на присутствие в воде патогенных микроорганизмов, решающее значение имеет система очистки и обезза­раживания, как стоков, так и воды, поступающей в распределительную сеть. Мы располагаем многочисленными материалами, свидетельствующими о благоприят­ном влиянии этих мероприятий на заболеваемость инфекциями, которые могут рас­пространяться через воду. Эти материалы относятся к нашей стране, а также и к за­рубежным странам. Тому, что грандиозные водопроводные эпидемии холеры, брюшного тифа отошли в прошлое, мы обязаны введением обеззараживания водо­проводной воды. В экономически развитых странах ликвидированы и хронические водные эпидемии.

Помимо факторов, воздействующих на пути передачи инфекции, на эпидемио­логические параметры заболеваемости, связанной с водно-питьевыми заражениями, влияют особенности самой инфекции, которая передается водным путем, особенно­сти коллектива, среди которого распространяется инфекция. Среди этих факторов, прежде всего следует отметить длительность и вариабельность инкубационного пе­риода заболевания.

При заболеваниях имеющих короткий инкубационный период, вспышки имеют особенно острый характер. Все случаи возникающих заболеваний, если заражение воды было непродолжительным, наступят за несколько дней. Такая динамика забо­леваний имеет место при брюшном тифе, при инфекционном гепатите; длительность вспышек и эпидемий больше нескольких недель. В отдельных случаях могут возни­кать сочетанные водные эпидемии - сначала возникает эпидемия с короткой инкуба­цией, затем появляются больные инфекцией с более продолжительным инкубацион­ным периодом.

На характер эпидемиологического процесса влияют также иммунологические процессы. Большая редкость водных эпидемий полиомиелита и других энтерови- русных заболеваний до 2000 г., несмотря на довольно частое обнаружение возбуди­телей этих заболеваний в воде, объяснялась низкой восприимчивостью к этим ин­фекциям, резким преобладанием бессимптомных, не выявляемых форм инфекций. В настоящее время регистрируются вспышки, вызванные энтеровирусом. Такую же трактовку можно дать относительно редкости водных эпидемии «прочих сальмо­неллезов» по сравнению с брюшным тифом и паратифом А. (Данные за 2000 г).

Восприимчивость к инфекции отдельных возрастных групп в первую очередь относятся к инфекционному гепатиту. Так Anderssen et al. (1960), во время водной вспышки инфекционного гепатита в одном населенном пункте Норвегии, установи­ли, что среди лиц в возрасте до 20 лет заболеваемость составила 84%, в то время как среди лиц старше 60 лет - 27%. Во время вспышки этой же инфекции в Румынии, тоже водного характера, заболело около 10% детей в возрасте до 14 лет и только 2% среди лиц старше этого возраста (Соnstantinescu et al., 1962). В.Н.Никифоров с соавт. (1974) во время одной вспышки инфекционного гепатита среди школьников также отметили преимущественную заболеваемость учащихся младших классов, хотя риск заражения был одинаков для всех школьников. Аналогичная картина, т.е. преиму­

щественная заболеваемость младших возрастных контингентов отмечены во время водной вспышки дизентерии (возбудитель Sh.Boydii IV). По Тюфекчиевой и Захарь­еву (1970) - заболело 69,8% детей детского сада, 32,2% членов молодежной брига­ды; оба контингента пользовались одной и той же зараженной водой.

Наконец, еще одним фактором, который влияет на параметры водных эпидемий (вспышек) является санитарно-социальная характеристика населения, подвергшего­ся опасности водно-питьевых заражений. Например, Х.Ж.Жуматов и Ф.Г.Дарвик (1958), описавшие водную эпидемию инфекционного гепатита в Казахстане, отме­чают, что в основном заболевали лица, направленные из городов на хлопкоубороч­ные работы. Заболеваемость среди коренного населения, употреблявшего для утоле­ния жажды не воду, а чай была незначительна.

А.Н.Иойрий и В.А.Вилкович (1976), изучавшие заболеваемость дизентерией на судах речного флота, отмечают особую высоту этой инфекцией, а также брюшным тифом тех членов команды, которые работают в машинных отделениях. Это, по мнению авторов, связано с тем, что из-за очень высокой температуры в машинных отделениях, работающие чаще, чем другие члены команды, употребляют для питья забортную воду. Сойєзet al. (1974), изучившие эпидемическую вспышку брюшного тифа в одном из населенных пунктов Мексики указывают на более высокую заболе­ваемость тех групп населения, которые в силу своей низкой санитарной культуры особенно часто употребляли не кипяченую воду.

При водных эпидемиях, вызываемых условно-патогенной флорой, имеют зна­чение факторы, снижающие резистентность организма (стресс, физические пере­грузки, дисбактериоз), приводит к утяжелению клинической картины (Меіі/el G.und and 1984; Л.А.Виноградова. 1988).

Мы привели несколько примеров, показывающих, что на эпидемиологическую картину и характеристику возникающих при заражении питьевой воды заболеваний, влияют помимо прочего и некоторые санитарно-социальные условия жизни населе­ния, подвергшегося опасности заражения.

Кроме фактов, которые определяют эпидемиологические параметры заболевае­мости при распространении инфекции через питьевую воду, имеют место некоторые особенности пути передачи инфекции.

Поскольку наиболее частым вариантом заражения воды является попадание стоков, в которых могут находиться возбудители различных инфекционных заболе­ваний, то при водно-питьевых эпидемиях наблюдается полиэтиологичность, воз­никновение сочетанных заражений, до возникновения эпидемии какой-либо инфек­ционной болезнью, острых кишечных заболеваний неясной этиологии «вульгарных» кишечных заболеваний. Под полиэтиологичностью понимают явление, когда при преобладании заболеваний, вызванных каким-либо определенным возбудителем, выявляются и заболевания, вызванные возбудителями близкими, но не тождествен­ными. Например, основная масса заболеваний вызывается определенного биоварами шигелл Зонне, Флекснера или Бойда. Иногда основным возбудителем является брюшнотифозная бактерия фаготипа Е, но встречаются заболевания вызванные и другими фаготипами брюшнотифозной палочки, или возбудителями паратифов А и В. Под сочетанными эпидемиями нужно понимать явления, когда среди населения возникает сначала эпидемии обусловленные одним возбудителем с более короткой

инкубацией, а потом другим более длинной инкубацией. Иногда обе эпидемии час­тично наслаиваются. Если же инкубационные периоды при обоих заболеваниях примерно одинаковы, то обе эпидемии могут совпасть.

Приводим примеры полиэтиологичности водных эпидемий, сочетанных эпиде­мий кишечных инфекций и появления до начала водной эпидемии волны «вульгар­ных» кишечных заболеваний. Неоднократно упоминавшаяся выше эпидемия в Рос­тове-на-Дону в 1926г., была связана с проникновением сточных вод в каптаж под­земного водоисточника. Сразу после ликвидации аварии появилось очень большое (около 20 тысяч) число больных острыми кишечными заболеваниями не установ­ленной этиологии, затем спустя две недели после аварии, началась эпидемия брюш­но-паратифозных заболеваний. Среди выделенных культур 79,7% были брюшноти­фозными, 17,4% относились к возбудителям паратифа А, 2,9% - паратифа В (С.И.Златогоров, 1927). К каким фаготипам относились выделенные культуры неиз­вестно, так как фаготипирование тогда не проводилось. Таким образом, эпидемии в Ростове-на-Дону предшествовал взрыв банальных кишечных заболеваний, и сама эпидемия была полиэтиологичной. Большое число острых желудочно-кишечных расстройств (около 35-40 тысяч) предшествовало известной брюшнотифозной эпи­демии в Ганновере в августе-сентябре 1926г. с числом заболевших около 2500 тысяч человек (Jurgens, 1927).

Приводим еще несколько аналогичных, но менее известных примеров, относя­щихся ко 2-ой половине XX века. В.А. Шмунес (1958) наблюдал водную эпидемию дизентерии Флекснера. 64% выделенных штаммов относились ко 2 типу, 16% ко 1 типу, 8% к 4 типу и, таким образом, отмечалась полиэтилогичность заболевания. Во время водной эпидемии дизентерии Зонне, описанной Р.А.Тер-Погосян и Л.А.Камалян (1959), помимо 72 заболеваний дизентерией выявлено 316 больных острыми кишечными заболеваниями не установленной этиологии. М.Г.Коломийцева и Л.А.Нагнибеда (1960) при обследовании водно-питьевой вспышки дизентерии, ох­ватившей 69 человек, у 30 выделили шигеллы, причем у 23 была выделена шигелла Флекснера, у 5 - Зонне, у 1 - одновременно Флекснера и Ньюкестл и еще у одного одновременно Флекснера и Зонне. В данном случае выявилась типичная полиэтио- логичиость возникших заболеваний. Cоnstantines et al., (1962) в Румынии наблюдали сочетанную водную эпидемию дизентерии и инфекционного гепатита (поскольку инкубационный период при дизентерии значительно короче, чем при гепатите, то сначала выявилась вспышка дизентерии). Заболевания дизентерией были полиэти- логичными - они вызывались Sh.flexneri и Sh.boydii.

Следует указать, что анализируемые особенности водных эпидемий, не являют­ся обязательными. Известно немало водных эпидемий и вспышек, которым не предшествовали волны желудочно-кишечных заболеваний (например, упоминав­шаяся нами, большая брюшнотифозная эпидемия в Краснодаре зимой 1927-28гг.), эпидемий, которые не были сочетанными и полиэтиологичными. Отсутствие поли- этиологичности особенно часто отмечается при небольших вспышках, связанных с заражением подземных водоисточников.

Все описываемые явления взаимосвязаны и имеют общий генез - одновремен­ное заражение питьевой воды несколькими патогенными возбудителями, что впол­не, вероятно, при проникновении в водоисточники сточных вод крупных населен­

ных пунктов, где постоянно циркулируют источники различных кишечных инфек­ционных заболеваний. Несомненно, инфекционное происхождение имеют заболева­ния с не установленной этиологией. Сама неустановленность их природы является следствием или недостаточных усилий в разрешении этого вопроса, или недоста­точности наших знаний об этиологии заболеваний с клиникой кишечной дисфунк­ции, отсутствии общедоступных методов выявления ряда инфекционных агентов в первую очередь - вирусных. Рядом авторитетных исследователей (К.Сталибрасс, Л.В.Громашевский, Н.И.Валович) высказывалось мнение, что эти, не установленные этиологические волны заболеваний, могут быть не выявленными эпидемиями ди­зентерии.

Если вода заражена возбудителями нескольких инфекционных заболеваний, с различными по длительности инкубационными периодами, то возникают сочетан­ные эпидемии; если в воду попадают различные серовары, фаго- и био- типы, како­го-либо микроорганизма, мы говорим о полиэтилогичности.

Постоянной особенностью острых водных эпидемий является наличие после окончания ее - цепочки последующих заражений контактно-бытового характера. Для обозначения этого явления эпидемиологи часто применяют несколько вульгари­зированный термин - «контактный хвост». Речь идет о заражении контактно­бытовым путем, от лиц, заразившихся при употреблении инфицированной воды. Чем ниже санитарный уровень населения, среди которого возникла водная эпиде­мия, тем выраженнее «контактный хвост». С.С.Спотаренко и Р.Б.Спотаренко (1977) указывают, в частности, на большое число последовательных контактных заражений после водных эпидемий брюшного тифа в странах Северной Африки, чему способ­ствует низкая изоляция больных, скученность в многодетных семьях. Однако нали­чие таких последовательных заражений не исключено и В высоко развитых странах, например Норвегии (Λnderssen et al., 1960). Наличие «контактного хвоста» не явля­ется обязательным: при ряде локальных вспышек, например, колодезных (П.И.Журин, 1944) этого явления не отмечалось.

Своеобразие возрастного состава больных при водно-питьевых заражениях, в известной степени будет определяется степенью употребления теми или иными воз­растными контингентами сырой воды.

Известно, что детям раннего возраста редко дают сырую воду. Поэтому при водных эпидемиях заболевания детей до 2-х лет встречаются очень редко. Если при данной инфекции на детей раннего детского возраста обычно приходится значи­тельная часть заболевших, то при водно-питьевой эпидемии это положение будет иным, т.е. появляется определенное своеобразие. Это положение достаточно рель­ефно выступает при дизентерии, примером чему является вспышка, описанная В.П.Беликовой и Е.Я.Колосовым (1960). Можно привести и ряд других материалов. Так. по данным В.А.Шмунесс (1958), при одной водной вспышке дизентерии дети до 1г. составили 6% заболевших, свыше 1г. -9%, 4-7лет - 6,4%, школьники - 15%, взрослые 63,6%; обычно в этой местности на детей до 2-х лет приходилось 35-40% больных. Р.А.Тер-Погосян и Л.А.Камалян (1959) отмечают, что во время одной вод­ной вспышки дизентерии Зонне, вообще отсутствовали среди заболевших детей младше 2-х лет. По данным И.Л.Бакк с соавт. (1961) во время водной вспышки ди­зентерии Зонне, связанной с заражением воды в колонке, лица старше 14 лет соста­

вили 63,1% больных. Н.В.Масляник (1969), сравнивая возрастной состав больных дизентерией, заразившихся через воду и пищевые продукты и контактно-бытовым путем, отмечает, что при последнем варианте заражений, чаще болели дети, тогда как при водных и алиментарных заражениях наблюдалось относительно равномер­ное поражение всех возрастных групп населения.

Ряд исследователей отмечают, что при водных заражениях возникают заболе­вания с преимущественно легким клиническим течением. Так, например Н.И.Волович (1956) указывает, что при водных заражениях дизентерией возникает большое число стертых форм, часто формируется носительство, число этих форм превышает число манифестных форм в 3-5 раз. Gawronowa et al. (1962), описывая водную вспышку дизентерии в Польше, тоже отмечает ее легкое клиническое тече­ние. В.И.Никифоров с соавт. (1974) при анализе водной вспышки инфекционного гепатита указывает, что желтушные формы составили лишь 32,4% всех заболеваний. Течение болезни в 89,3% случаев было легким. Аналогичных указаний можно оты­скать в литературе немало. Причиной преимущественно легкого течения заболева­ний при водных заражениях незначительной концентрации возбудителя в воде, за­ражение происходит сравнительно небольшими дозами возбудителя.

Подводя итоги анализу эпидемиологических особенностей заболеваемости при распространении инфекции через питьевую воду, следует попытаться дать обоб­щенную характеристику водно-питьевых заражений, учитывая, что каждая эпиде­мия имеет своеобразие. Прежде всего, следует признать рациональность деления водных эпидемий на острые и хронические (затяжные).

Наиболее типичными особенностями острых водных эпидемий, обусловленных кратковременными заражениями воды следует считать:

1. Появление групповых массовых заболеваний, хотя число заболевших колеб­лется в очень широких рамках - от нескольких человек, до тысяч (а иногда и десят­ков тысяч) заболевших. Число больных в первую очередь зависит от дебита водоис­точника, подвергшегося заражению.

2. Динамика заболеваемости характеризуется быстрым ее ростом в связи с од­номоментным заражением большого числа людей. Поскольку при острых водных эпидемиях пребывание возбудителя в воде не длительно, то вскоре после того, как показатели заболеваемости достигают максимума, начинается быстрое снижение числа больных.

3. После окончания острой водной инфекции как таковой, часто остается це­почка последующих контактно-бытовых заболеваний.

4. Территория, на которую распространяется водная эпидемия, соответствует территории, население которой снабжается водой водоисточников, подвергшихся заражению.

5. Интенсивность острых водных эпидемий (отношение заболевших к числу потребителей воды), как правило, небольшая и редко превышает 10%.

6. Водные заражения характеризуются удлиненной инкубацией и легким кли­ническим течением.

7. Могут возникнуть сочетанные эпидемии нескольких инфекционных или по- лиэтиологичных заболеваний.

Водные эпидемии характеризуются низкой очаговостью.

Для хронических водных эпидемий характерно:

1. Постоянный высокий (более высокий, чем на смежных территориях с другим водоснабжением) уровень заболеваемости.

2. Территория, на которую распространяемся хроническая водная эпидемия, соответствует территории, население которой снабжается водой водоисточника, подвергшегося многократным заражениям.

3. Среди населения, охваченного водной эпидемией, заболеваемость воз­растает при повышении концентрации возбудителя в воде. В свою очередь это про­исходит в холодное время года, когда процессы самоочищения воды в открытых во­доемах протекают менее интенсивно. Поэтому при хронических водных эпидемиях наблюдается сдвиг сезонного максимума заболеваемости на холодные месяцы года - явление необычное для кишечных инфекции.