4. Разработка современной структурно-функциональной организации СПЭБ на основе модульного принципа укомплектования.

В данной главе диссертации на примере 3 наиболее крупных эпидемиологических ситуаций, возникших в зоне землетрясения в Армении в 1988–1989 г., во время эпидемии холеры в Дагестане в 1994 г., в период гуманитарной катастрофы в Чеченской Республике в 1994–1995 гг.

Землетрясение в Армении в 1988–1989 гг.

Кризисная ситуация в области общественного здравоохранения в Республике Армения характеризовалась тем, что в зоне землетрясения погибло 25 тыс. человек, из-под завалов извлечено около 40 тыс. Ранено 32,5 тыс. человек, из них госпитализировано 12,5 тыс., в том числе 25% детей. Свыше 530 тыс. человек лишились жилья. Спитак и Спитакский район, обслуживаемые СПЭБ Всесоюзного НИПЧИ «Микроб», оказались в эпицентре землетрясения.

Данное стихийное бедствие сопровождалось резким ухудшением эпидемиологической обстановки, обусловленным разрушением инфраструктуры здравоохранения, активностью природных очагов чумы, туляремии, разрушением систем жизнеобеспечения населения (водопровод, канализация и очистные сооружения), нарушением работы предприятий пищевой промышленности и торговли, «коллапсом» в работе лечебных и санитарно-эпидемиологических учреждений из-за разрушенной инфраструктуры и физической убыли кадрового потенциала территориально закрепленных органов и учреждений здравоохранения, возникновением психоэмоциональных расстройств у оставшихся в живых людей, миграцией населения из пораженных районов.

Приведенные обстоятельства потребовали от СПЭБ Всесоюзного НИПЧИ «Микроб» решения таких задач, как:

– эпидемиологическая разведка, эпидемиологический анализ, разработка и практическое выполнение профилактических мероприятий против ОКИ и ОРВИ;

– лабораторный контроль заболеваемости ОКИ;

– лабораторный (химический и бактериологический) контроль водоисточников;

– контроль за выполнением санитарных требований на пищевых и коммунальных объектах;

– контроль за ветеринарной службой и местами захоронения скота;

– проведение эпизоотологического обследования на чуму и туляремию;

– разработка, проведение и контроль за мероприятиями, обеспечивающими эпидемиологическое благополучие по чуме, туляремии и другими опасными зоонозными инфекционными болезнями.

Для выполнения указанных задач из состава СПЭБ организованы:

– группа анализа эпидемиологической обстановки (3 чел.);

– подвижные эпидемиологические группы (врач и средний медработник) – 8;

– группы коммунальной и пищевой санитарии (в каждой – 1 врач и 1 средний медработник);

– зоолого-паразитологическая бригада (2 зоолога);

– лаборатория кишечных инфекций (4 врача, 4 лаборанта, 1 лабораторный служитель);

– лаборатория зоонозных инфекций (2 врача, 3 лаборанта, 2 дезинфектора);

– группа обеспечения из среднего, младшего медицинского персонала и техников (21 чел.).

Пять из восьми подвижных эпидемиологических групп обследовали закрепленные за ними комендантские участки Спитака ежедневно, а три –20 населенных пунктов Спитакского района, через день. Группы активно выявляли инфекционных больных, случаи педикулеза, производили отбор проб питьевой воды, учет временного и постоянного населения, пунктов общественного питания, а также мест скопления одичавших собак и захоронения трупов животных. В задачи групп входила также раздача населению профилактических и лечебных препаратов, в ряде случаев – оказание медицинской помощи и доставка продовольствия.

Ежемесячно в лабораториях силами специалистов Всесоюзного НИПЧИ «Микроб» в среднем проводилось 8000 бактериологических, химических, серологических и иммунодиагностических анализов.

Итоговые сведения о номенклатуре и объеме работ, выполненных СПЭБ в Спитакском районе Республики Армения, приведены в таблице 2.

Проведенная работа позволила своевременно выявить эпидемиологические риски, провести необходимый комплекс санитарно-профилактических (противоэпидемических) мероприятий и обеспечить эпидемиологическое благополучие по чуме, туляремии и другим опасным инфекционным болезням, в том числе кишечной группы. В аспекте структурно-функциональной организации целостной СПЭБ обозначилась необходимость включения зоонозного (особо опасные инфекции), бактериологического (кишечные инфекции, включая холеру), санитарно-гигиенического комплексов.

Наряду со СПЭБ Всесоюзного НИПЧИ «Микроб», в зоне землетрясения в Армении работали в полном составе СПЭБ Ростовского, Ставропольского и Волгоградского противочумных институтов, выполняя те же самые задачи с той же высокой результативностью, эффективностью, динамичностью, адаптированностью своей структурно-функциональной организации к новым условиям и испытаниям.

Таблица 2 – Итоговые сведения о номенклатуре и объеме работ, выполненных СПЭБ в Спитакском районе Республики Армения (14.12.88-30.09.89)

Эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г.

Продолжительность эпидемии холеры в Дагестане исчисляется с 6 июня по 25 декабря 1994 г. За этот период было выявлено 1119 больных и 1240 вибриононосителей. В эпидемический процесс вовлечено 8 городов (Махачкала, Каспийск, Хасавюрт, Кизляр, Избербаш, Дербент, Дагестанские Огни, Кизилюрт), 184 населенных пункта, 27 районов [Г.Г. Онищенко и соавт., 1995].

Пораженность холерой административных районов Дагестана по 3 градациям приведена на рисунке 3.

Рисунок 3 – Пораженность холерой административных районов Республики Дагестан в 1994 г.

Данные рисунка 3 иллюстрируют высокую экстенсивность (территориальный охват) проявления холеры, составившую 60% пораженных административных районов, и интенсивность эпидемического процесса – 37,5% административных районов с числом случаев холеры от 51 до 100 и выше.

Спектр и объем работ, выполненных СПЭБ Всесоюзного НИПЧИ «Микроб» в полном составе в Махачкале, были следующими:

– эпидемиологическое обследование всех очагов холеры в зоне деятельности СПЭБ;

– массовые обследования на холеру жителей населенных пунктов, наиболее неблагополучных по этой инфекционной болезни (102910 человек, из них 1047 с положительным результатом);

– обследование населения республики, выезжающего из эпидемических очагов холеры (45,4% всех исследований);

– исследование объектов окружающей среды (около 8000 проб, при этом выделено 24 культуры холерных вибрионов);

– определение путей передачи возбудителя холеры во время эпидемии;

– установление причин широкого распространения эпидемии.

Нагрузка на лабораторное отделение СПЭБ составляла 1000–1500 анализов в сутки. Если до прибытия СПЭБ всеми лабораториями Махачкалы было проведено 14760 исследований, то после прибытия – 30119 анализов на холеру. При этом на долю СПЭБ пришлось 13684 (45,4%) всех исследований. Силами всех СПЭБ противочумных институтов проведено более 100 тыс. исследований на холеру материала от людей и из объектов внешней среды. В периоды наиболее интенсивного роста инфицированности холерой в Дагестане (с 23.07.94 по 04.09.94 год) и достижения ее пика (первая половина августа) в республике работало 6 СПЭБ в полном составе: Ростовского НИПЧИ – 2, Ставропольского НИПЧИ – 1, Всесоюзного НИПЧИ "Микроб" – 2, Волгоградского НИПЧИ – 1.

СПЭБ, выполнившие свои задачи в крупных населенных пунктах, были рассредоточены в виде эпидемиолого-диагностических групп в 27 районах республики, где отмечалось наиболее устойчивое проявление холеры.

Опыт применения эпидемиолого-диагностических групп СПЭБ в Дагестане показал, что эпидемиологи должны владеть минимизированными схемами лабораторного анализа и эпидемиологической интерпретации получаемых результатов, достаточными для достоверной оценки эпидемиологической обстановки. В свою очередь микробиологи должны понимать суть тестируемых параметров эпидемиологической обстановки и, в связи с этим, эпидемиологическую целенаправленность проведения лабораторного (этиологического) анализа и эпидемиологическую интерпретацию получаемых результатов. Профессиональный профиль эпидемиологов и микробиологов интегрируется в понятии эпидемиологическая диагностика особо опасных инфекционных болезней.

Дислокация СПЭБ противочумных институтов в Дагестане приведена на рисунке 4.

Статистика эпидемических событий по холере в Республике Дагестан свидетельствует о неуклонном затухании эпидемии, после включения в процесс борьбы с холерой СПЭБ всех противочумных институтов и оперативных эпидемиолого-диагностических групп. Это подтверждает высокую эффективность противоэпидемических мероприятий, достигнутую с участием СПЭБ.

Таким образом, эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г. является тестовой эпидемиологической ситуацией для оценки, определения и дифференцирования структурно-функциональной нагрузки на СПЭБ в условиях масштабных эпидемических проявлений особо опасных инфекционных болезней.

Рисунок 4 – Дислокация СПЭБ и их эпидемиолого-диагностических групп в Дагестане в 1994 г.

Кризисная ситуация в общественном здравоохранении в Чеченской Республике в 1994–1995 гг.

Кризисная ситуация возникла вследствие социального конфликта с гуманитарными последствиями. СПЭБ взяли на себя функции выбывших из строя Чеченского республиканского, Грозненского городского и некоторых районных органов и учреждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиоло­гический надзор, с последующей передачей после восстановления функций местным представителям органов исполнительной власти [Г.Г. Онищенко и соавт., 1995,1996].

Эпидемиологическая обстановка характеризовалась следующими факторами:

– разрушением санитарно-коммунальной инфраструктуры, возникновением в 1994 г. вспышки холеры (по неполным данным, более 300 инфицированных холерным вибрионом лиц – больных и вибрионосителей);

– активностью природных очагов чумы, туляремии, высокой миграционной активностью населения и повышением контактов с природными очагами;

– прекращением функционирования системы плановой вакцинопрофилактики (календаря прививок), вспышкой полиомиелита в 1995 г., охватившей 149 человек;

– наличием в республике неблагополучных по сибирской язве пунктов и высокой инфицированностью скота бруцеллезом и туберкулезом.

Особенность ситуации в Чеченской Республике в 1994–1995 гг., в которой действовали СПЭБ в полном составе, состояла в необходимости восстановления функции органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Таким образом, СПЭБ как структура здравоохранения санитарно-эпидемиологического профиля, функционирующая по экстратерриториальному принципу, взяла на себя все функции структуры здравоохранения санитарно-эпидемиологического профиля, действовавшей по территориальному принципу, и, таким образом, обеспечила санитарно-эпидемиологическое благополучие населения.

Исходя из указанных 3 крупномасштабных ситуаций экспертным путем можно определить следующие оптимальные объемы исследований, проводимых СПЭБ в полном составе. Эти данные приведены в таблице 3.

Таблица 3 – Количественные показатели работы СПЭБ в полном составе

В качестве примеров целенаправленного использования эпидемиолого-диагностических групп из состава СПЭБ можно привести участие специалистов РосНИПЧИ «Микроб» в эпидемиологическом расследовании вспышки сибирской язвы среди людей и сельскохозяйственных животных в Республике Мордовия в 1999 г. [В.В. Кутырев и соавт., 2000] и вспышки холеры в Республике Татарстан в 2001 г. [Г.Г. Онищенко и соавт., 2002].

Оперативной группе СПЭБ РосНИПЧИ «Микроб», выехавшей в Республику Мордовия по заданию Минздрава России в составе 1 эпидемиолога и 2 микробиологов, с комплектом мобильной ПЦР-диагностической лаборатории потребовалось всего 2 дня, чтобы лабораторно подтвердить клинический диагноз сибирской язвы у 6 человек, установить наличие контаминирования возбудителем сибирской язвы поля и скошенной с него травы вблизи скотомогильника, обусловивших эпизоотию (55 голов сельскохозяйственных животных) и эпидемическую вспышку этой болезни.

Аналогичная специализированная помощь была оказана оперативной группой СПЭБ РосНИПЧИ «Микроб» в составе 2 эпидемиологов и 2 микробиологов во время вспышки холеры в Республике Татарстан. В обоих случаях специализированная помощь территориально закрепленным структурам здравоохранения состояла в выяснении генеза вспышек и целенаправленном проведении противоэпидемических мероприятий.

В номенклатуре ЧС, в локализации и ликвидации которых принимали участие СПЭБ РосНИПЧИ «Микроб» в полном составе, доминирующее положение занимала холера (77,7% случаев). Эти данные приведены в таблице 4

Таблица 4 – Работа СПЭБ РосНИПЧИ «Микроб» в различных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера

Приведенные данные (рисунки 5, 6, 7) позволяют определить 3 типа эпидемиологических ситуаций, показательных для деятельности СПЭБ, и 3 типа функциональной нагрузки на СПЭБ.

Основным признаком первого типа ситуации, приоритетной для деятельности СПЭБ, являются масштабные эпидемические проявления особо опасных инфекционных болезней (например, эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г.), значительно превосходящие возможности структур здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля, действующих по территориальному принципу. В этой ситуации СПЭБ (несколько СПЭБ) реализует весь свой структурно-функциональный потенциал, направленный на локализацию и ликвидацию данной ЧС в порядке усиления территориально закрепленных структур здравоохранения. На территории субъекта Российской Федерации общим ходом проведения противоэпидемических мероприятий на межведомственном уровне руководит санитарно-противоэпидемическая комиссия (СПК).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Рисунок 5 – Схема оказания помощи СПЭБ территориально закрепленным структурам здравоохранения при крупномасштабных эпидемических проявлениях особо опасных инфекционных болезней (1-й тип структурно-функциональной нагрузки на СПЭБ)

Основным признаком второй типовой ситуации является кризисная ситуация в общественном здравоохранении, обусловленная стихийным бедствием (например, землетрясение в Армении), повлекшим за собой резкое ухудшение прежде всего санитарно-гигиенической обстановки, возрастание рисков возникновения опасных инфекционных болезней, «коллапсом» территориально закрепленных структур здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля.

Рисунок 6 – Схема оказания помощи СПЭБ территориально закрепленным структурам здравоохранения при крупномасштабных инфраструктурных разрушениях в зонах стихийных бедствий и гуманитарных катастроф (2-й тип структурно-функциональной нагрузки на СПЭБ).

Рисунок 7 – Схема оказания помощи СПЭБ территориально закрепленным структурам здравоохранения при локальных эпидемических вспышках опасных инфекционных болезней

Основным отличительным признаком третьей типовой ситуации, а, следовательно, третьего типа функциональной нагрузки на СПЭБ является локальный характер вспышки особо опасной инфекционной болезни с неясными причинно-следственными связями. Особую важность приобретает высокий профессионализм специалистов СПЭБ в области эпидемиологической диагностики.

Тактика применения СПЭБ заключается в варьировании элементами структурно-функциональной организации этого формирования в зависимости от характера эпидемиологической ситуации и требуемого объема помощи территориально закрепленным структурам здравоохранения.

В соответствии с тремя типами эпидемиологических ситуаций, показательных для деятельности СПЭБ, разработаны сценарии и ситуационные задачи, решение которых впервые было проведено на совместном с ВОЗ семинаре, состоявшемся в Кисловодске в 2009 г. (19–20 марта) и посвященном вопросам применения СПЭБ за рубежом. В свою очередь, специалистами ВОЗ также были разработаны сценарий, ситуационная задача и проведено ее решение по применению эпидемиолого-диагностических групп СПЭБ при тестировании ЧС, вызываемых новыми (неизвестными) инфекционными болезнями.

Нормативно-методическое обеспечение функционирования СПЭБ

Современная структурно-функциональная организация СПЭБ закреплена в нормативно-методических документах.

Принципиально важным является Приказ Роспотребнадзора от 20.07.2007 г. № 225, которым нормированы: Положение о СПЭБ, Базовый табель оснащения имуществом СПЭБ, Штатно-организационная структура СПЭБ. Утвержден перечень учреждений Роспотребнадзора – «Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации» в 17 субъектах Российской Федерации, в обязанности которых вменяется укомплектование СПЭБ специалистами санитарно-гигиенического профиля.

Функции, профессиональный состав, табель оснащения СПЭБ рассчитаны на инфекционные болезни и массовые неинфекционные заболевания (токсинные поражения), ассоциируемые с ЧС. Штатные специальности (эпидемиолог, бактериолог, вирусолог, паразитолог, инфекционист, санитарный врач по общей гигиене, инженер) обеспечивают функционирование индикационного, эпидемиологического, бактериологического, инженерно-хозяйственного отделений. Численный состав СПЭБ насчитывает 38 человек. Другим приказом Роспотребнадзора от 22.11.2007 № 330 утвержден «Регламент (стандарт) функционирования специализированных противоэпидемических бригад (СПЭБ) при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера». В Регламенте предусмотрены варианты гибкого маневрирования силами и средствами СПЭБ с учетом эпидемиологической конъюнктуры, условий передислокации, развертывания и функционирования на территории Российской Федерации.

Перечисленные документы, а также нормы в отношении аттестации СПЭБ и подготовки личного состава опубликованы отдельной книгой «Сборник нормативно-методических документов по организации работы специализированных противоэпидемических бригад Роспотребнадзора» (2008).

Совершенствование подготовки специалистов СПЭБ

Подготовка осуществляется по «Программе подготовки личного состава специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях» (утверждена Руководителем Роспотребнадзора 25.06.2007 г.). При этом учтены требования и положения унифицированных программ последипломного обучения по бактериологии и эпидемиологии инфекционных болезней. Весь цикл подготовки рассчитан на 210 учебных часов и включает 136 теоретических и 74 практических часа.

Содержательная часть обучения специалистов СПЭБ учитывает то, что основным инструментальным набором предупреждения и противодействия ЧС санитарно-эпидемиологического характера являются санитарная охрана территории, эпидемиологический надзор, обеспечение биологической безопасности при работе с патогенными биологическими агентами, комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов, в том числе возникающих вследствие преднамеренного применения патогенных биологических агентов.

Принципиально важной является подготовка специалистов СПЭБ по вопросам выявления и оценки ЧС, эпидемиологической диагностики, включающей клинический, эпидемиологический и лабораторный (этиологический) анализы.

Подготовка специалистов СПЭБ служит одним из этапов при проведении аттестации специалистов СПЭБ на звание «спасатель», а самих бригад – в статусе аварийно-спасательных формирований. Аттестация проводится территориальной комиссией по аттестации аварийно-спасательных формирований и спасателей при органе (правительстве) исполнительной власти субъекта Российской Федерации и предусматривает дополнительную подготовку специалистов СПЭБ по программе первичной подготовки спасателей.