Дизентерия бактериальная

До середины нашего века значение водного фактора в распространении дизен­терии считалось незначительным, что объяснялось нестойкостью шигелл во внеш­ней среде, и, в частности, в воде.

Большинство современных эпидемиологов считали, что в распространении ди­зентерии водный путь передачи играет если не ведущее, то, во всяком случае, суще­ственное значение. Обоснованием этой точки зрения может быть только серия ра­бот, показывающая разницу в заболеваемости дизентерией на территориях с различ­

ной организацией водоснабжения. Так, А.З.Захидов с соавт. (1956) сравнивали забо­леваемость дизентерией на отдельных микроучастках Ташкента. Наибольшая забо­леваемость отмечена на участке, где водопроводной водой обеспечивалось не все население, была большая скученность и худшее санитарное состояние жилищ. По Е.С.Тырковой (1960) в Г. А повышенная заболеваемость дизентерией наблюдалась среди населения пользовавшегося водой неглубоких колодцев, находившихся около ручьев, куда спускались сточные воды. В отдельных колодцах были обнаружены шигеллы. Н.М.Маошаринов (1964) установил, что на некоторых территориях Узбе­кистана заболеваемость дизентерией в микрорайонах, где население пользовалось водой колодцев и каналов была в 6-79 раз выше, чем среди населения обеспеченного водопроводной доброкачественной водой. Аналогичная работа проведенная Р.Ксейнакчиевой (1970) в Плевенском округе Болгарии, тоже позволила установить роль водного фактора в распространении дизентерии.

Помимо вышеприведенных данных о существенном значении водного пути распространения дизентерии пишут и многие другие исследователи Е.Н. Белан и Ю.П. Солодовников /1976/ указывают, что в 1963-1972 гг. в США из 101 вспышки дизентерии 15 имели водное происхождение, причем среднее число больных прихо­дившихся на одну водную вспышку 90±21 /аналогичный показатель для бытовых вспышек 55±8, для пищевых 196±54/. ДАкмаммедов /1970/ на основании статисти­ческих данных - сопоставления по корреляции рангов заболеваемости дизентерией с заболеваемостью брюшным тифом, который автор считает типичной водной инфек­цией, - пришел к выводу, что в Ашхабаде дизентерия распространяется в основном водным путем. Автор указывает также на корреляцию между числом нестандартных проб воды и заболеваемостью дизентерией.

Из более новых работ этого рода, можно упомянуть об исследованиях К.П.Посаженникова с соавт./1984/, П.ИЯровой /1986/. Первые установили корреля­цию между динамикой заболеваемости острыми кишечными инфекциями /в основ­ном вызванными шигеллами Зоне/ и отдельными нарушениями в системе обеззара­живания воды. П.ИЯровой указывает, что в Молдавии уровень заболеваемости ди­зентерией в приречных районах выше, чем в удаленных от русла рек. В приречных районах заболеваемость возрастала по сравнению от истоков реки к устью. Среди населения, проживающего в районе орошаемого земледелия, наиболее выраженная корреляция заболеваемости с площадью орошаемых земель была у сельскохозяйст­венных рабочих.

На значительную роль воды в распространении дизентерии /без приведения конкретных данных/ указывают также А.А.Часовников /1956/, Г.Мирзоев 11962/. По мнению АА.Часовникова волны острых желудочно-кишечных заболеваний, пред­шествующих иногда водным эпидемиям брюшного тифа, являются сочетанными водными эпидемиями дизентерии.

Аналогичного мнения придерживаются К.А.Чернощеков и Г.Ф.Капюка /1978/ - сопоставляя санитарно-показательные данные о качестве воды с заболеваемостью дизентерией, авторы показали отсутствие корреляции между ними. Не было также корреляции между заболеваемостью и купанием /работа проводилась на юге Казах­стана, где свыше 90% заболеваний дизентерией вызывались шигеллами Флекснера/.

Наконец следует остановиться на работах А.Н.Иойриш, В.А.Вилькович /1976/, Ю.А.Угренинова с соавт. /1976/, посвященных изучению заболеваемости на судах речного флота. Наиболее высокие показатели давала заболеваемость работников машинных отделений, что авторы связывали с частым употреблением этим контин­гентом забортной сырой воды /ввиду высокой температуры в машинных отделени­ях/.

В последние десятилетия среди эпидемиологов широкое распространение по­лучила концепция о том, что пути распространения дизентерии вызываемой шигел- лами разных видов дизентерии различны. Наиболее четкое выражение эта концеп­ция получила в работе В.И.Покровского и Ю.П.Солодовникова (1977), которые счи­тают, что каждая нозоформа дизентерии имеет свой ведущий путь передачи. Для ди­зентерии Флекснера 2А и Ньюкасла таким ведущим путем передачи является вод­ный, для дизентерии Зонне - пищевой. Изменение условий передачи изменяет и этиологическую структуру дизентерии И.И.Елкин с соавт. /1969/ указывают, что в случае постоянного участия водного фактора передачи на той или иной территории регистрируется в основном дизентерия вызванная S.flexneri, на территориях, где пе­редача инфекции водным путем происходит непостоянно преобладает S.sonnei. Не­сколько иную трактовку этого вопроса можно найти в работе Ю.П.Солодовникова и Т.М.Мамонтова (1977), изучавших динамику этиологической структуры дизентерии в ряде городов СССР. Авторы полагают, что III тип преобладает там, где ведущим фактором передачи инфекции является пищевой, там же где активен водный путь передачи - доминируют ІІд ІІе, и 1а типа.

К концепции о различной роли отдельных путей передачи инфекции в распро­странении шигеллезов разных видов присоединяются и другие авторы, в частности, Д.Акмаммедов (1971), А.Н.Иойриш и В.Л.Вилькович (1976). Последние, отмечая большой удельный вес дизентерии Флекснера среди работников машинных от­делений на судах, видят в этом подтверждение указанной концепции, поскольку, как они полагают, заражение дизентерией этого контингента в первую очередь осущест­вляется при употреблении забортной воды.

А.М.Зарицкий и Ю.М.Фельдман (1975) пытаются обосновать приуроченность дизентерии Флекснера к водному, а дизентерии Зонне к пищевому путям передачи следующими соображениями: при дизентерии Флекснера «патогенная доза» - неве­лика и эта концентрация микробов нередко находится в воде; при дизентерии Зонне «патогенная доза» -значительно больше - такая доза, как правило, возникает лишь при накоплении возбудителя во внешней среде /в пищевых продуктах/.

Несмотря на единодушное принятие этой концепции, в том числе весьма авто­ритетными эпидемиологами, мы со своей стороны хотели бы высказать ряд сообра­жений заставляющих критически отнестись к этой гипотезе. Во-первых, отсутству­ют прямые эпидемиологические доказательства, что водные вспышки дизентерии вызываются шигеллами Флекснера, а пищевые - Зонне. Рассмотрение опубликован­

ных в литературе материалов показывает, что и алиментарные вспышки часто вызы­ваются шигеллами Флекснера, а водные нередко шигеллами Зонне. Например, М.Н.Ткачева указывает, что при водных вспышках дизентерии в 80% случаев возбу­дителем были шигеллы Зонне /материалы научной конференции Центрального НИИ эпидемиологии, Москва, 14-15 апреля 1970 г./.

Во-вторых, не установлено лучшего сохранения шигелл Флекснера воде по сравнению с шигеллами Зонне /см. ниже/. Известно, что шигеллы Зонне вообще ре­зистентнее шигелл Флекснера во внешней среде и это относится ко всем ее объектам - воде, пищевым продуктам, предметам обихода.

В-третьих, данные А.М.Зарицкого и Ю.М.Фельдмана (1975) об особо больших патогенных дозах для шигелл Зоне, не подтверждается работой M.Rosenberg с соавт.

Наконец, и мы считаем этот аргумент наиболее существенным, известно, что для дизентерии характерна так называемая «смена видов» - изменение удельного ве­са тех или иных видов и сероваров в этиологии заболевания на одной и той же тер­ритории. Если исходить из критикуемой концепции, то «смена видов» должна быть следствием изменения пути распространения дизентерии, но как раз это положение не подтверждается фактическими данными. Так в 60-70-х годах отмечалось резкое уменьшение удельного веса дизентерии Флекснера одновременно на многих терри­ториях, что не совпадало с резким улучшением состояния водоснабжения на этих территориях. Наблюдались и случаи увеличения удельного веса дизентерии Флекс­нера на территории, где до этого несколько лет подряд резко доминировала дизенте­рия Зонне. В Гватемале в 60-е годы была зарегистрирована большая вспышка забо­левания, вызванная S.dysenterial I типа. В Индии с 80-х годов доминируют пораже­ния, вызванные S.boydii и т.п. Опять таки эти явления не сопровождались ухуд­шением дела водоснабжения на данных территориях (во всяком случае, работ, кото­рые доказывали бы эти положения, нам не известно).

Выживаемость шигелл в воде, факторы на нее влияющие были предметом мно­гочисленных исследований: Л.Б.Доливо-Добровольский и В.С.Россовская (1956); В.Н.Кузнецова (1957), Ю.Г.Талаева (1957), В.А.Книжников (1958),

Н.И.Вальвачев (1959), И.Д.Дружинин с соавт. (1959), Г.Г.Мирзоев (1962, 1968, 1970), M.Nakamura с соавт. (1964), И.А.Сироко и Е.Е.Верхоломов (1965), О.П.Гаранина /1976/. Сравнивая материалы, приводимые этими исследователями, нельзя не отметить большую разницу в представленных ими данных. Например, по сведениям Л.Б.Доливо-Добровольского и В.С.Россовской (1956) в воде реки шигел­лы сохранялись от 30 минут до 4-х дней, а по материалам И.А.Сироко и Е.Е.Верхоломова (1965) в стерильной воде до 6 месяцев.

(м.к.) на 1 мл; при дозе заражения в 10 раз меньшей /100 000 м.к. на 1 мл/ шигеллы сохранялись 15-25 дней, при первоначальной дозе 10 000 м.к. в 1 мл 13-23 дня. Зна­чительно дольше шигеллы сохраняются в воде освобожденной от обычной микро­флоры /кипяченой, стерильной, подвергнутой хлорированию/ чем в естественной и особенно сильно загрязненной воде, где сказывается действие микробного антаго­низма dysenteriae. Например, в стерильной воде S.dysenteriae сохранялись 11 дней, в загрязненной 3-7 дней /В.Н.Кузнецова,1957/. По Ю.Г.Талаевой (1957) в автоклави­рованной воде шигеллы Флекснера сохранялись 47 суток, в обычной речной 3-9 су­ток. Можно было бы привести аналогичные данные и других исследователей. Далее на сохраняемость шигелл в воде влияет температура, при которой они находятся. В частности, по материалам Н.И.Вальвачева (1959) в кипяченой воде при темпе­ратуре 17-19°С шигеллы Бойда сохранялись 46-69 суток; а при температуре 2-4°С - 43-116 суток. Наконец, весьма существенная разница имеется в выживаемости в во­де отдельных видов шигелл. Например, по Г.Г.Мирзоеву (1970) шигеллы Флекснера в колодезной воде сохранялись 41 день, в водопроводной 50 дней, а шигеллы Зонне- 45 и 64 дня соответственно.

Аналогичная работа, проведенная В.Н.Кузнецовой (1957) показала, что в сте­рильной воде палочка Зонне сохранялась 62 дня, Флекснера 38 дней, Ньюкасл-16 дней, Григорьева-Шига - 11 дней. Согласно данным Ю.Г.Талаевой (1957) в колодез­ной воде шигеллы Флекснера сохранялись б дней, шигеллы Зонне - 6-9 дней. Есть данные (В.А.Книжников, 1958), что даже различные подсеровары Флекснера неоди­наково долго сохраняются в воде. Приведенные материалы показывают, что наибо­лее резистентными в водной среде являются шигеллы Зонне, шигеллы Флекснера в этом отношении им несколько уступают.

Имеются исследования посвященные выживанию шигелл в морской воде. По данным Н.И.Вальвачева (1959) в морской воде при комнатной температуре шигеллы Бойда и Зонне сохранялись 6-48 часов, на леднике 1-3 суток. Эти данные относятся к первоначальной концентрации микроорганизмов 100 м.к. в 1 мл. При увеличении концентрации шигелл до 10000 м.к. в 1 мл сроки их выживания увеличивались соот­ветственно до 5-6 и 15-27 суток. Большую разницу в выживаемости в морской воде отдельных штаммов шигелл отмечают M.Nakamura с соавт. (1964).

О хорошей сохраняемости шигелл в сильно минерализованных водах сообща­ют О.П. Гаранина (1976), Митчелл (1976). По данным последнего наличие в воде небольших количеств №С1 и КС1 способствует более длительному сохранению шигелл в воде при рН - 7,5. И.Д. Дружинин с соавт. (1959) сообщают, что в шахтных водах /отличаются выраженной кислой реакцией/ шигеллы сохраняюсь свыше 5 дней. Г.Г.Мирзоев (1968) отмечает способность шигелл сохранять жизнеспособ­ность, находясь в воде в замороженном состоянии.

Некоторыми исследователями /Г.Г.Мирзоев, 1962, И.А.Сироко и

Е.Е.Верхоломов, 1965/ отмечается изменчивость некоторых штаммов шигелл дли­тельно находившихся в воде, в частности утрату ими вирулентности, изменение биологических свойств. Примерно у 10% штаммов эти изменения оказались стой­кими.

Приведенные материалы показывают способность шигелл довольно длительно сохраняться в воде и зависимость длительности их сохраняемости от целого ряда факторов, в том числе от вида возбудителя.

Характер водных эпидемий /вспышек/ дизентерии по механизму их возникно­вения весьма разнообразный. Своеобразием следует считать редкость хронических водных эпидемий при этой инфекции. При изучении значительной литературы по этому вопросу мы нашли только одно сообщение о такой эпидемии /Т.Тюфекчиев с соавт., 1960, - описывают хроническую эпидемию в сельской местности Болгарии, продолжавшуюся с ноября 1958 по март 1959 года, во время которой заболело 84 человека/.

В прошлом возникали крупные эпидемии, связанные с заражением воды в го­ловных сооружениях водопроводов. Самой большой из известных эпидемий была эпидемия в г. Детройт /США/ в 1926 г, кода заболело 45 000 человек. Причиной эпидемии было проникновение канализационных вод в приемник водопровода. Во время возникшей в 1973 г. эпидемии в японском городе Омуто за 24 дня из 110 000 жителей города заболело 11 272 человека. В этом случае тоже имело место зараже­ние воды в головных сооружениях водопровода. Еще более интенсивная, хотя меньшая по числу заболевших, эпидемия возникла в 1943 г. в г. Ньютон /США/, где за неделю заболело 3000 жителей городка, что составляло 27% всего населения.

Значительные водные эпидемии дизентерии описывались и в последующие де­сятилетия. Так Сери /цитируется по Ю.П. Солодовникову, 1963/ описал сочетанную эпидемию дизентерии Зонне и колиэнтерита, давшую 4600 заболеваний с клиникой гастроэнтерита, обусловленную заражением водопроводной воды. Другая крупная эпидемия, о которой упоминается в обзоре Ю.П.Солодовникова, была вызвана ши- геллами Флекснера. В мае-июне 1960 г. в округе Гера /Германия/ за 15 дней заболе­ло 2000 человек. В данном случае водоисточник был загрязнен ливневыми водами.

Очень интенсивная эпидемия возникла в Шотландии в населенном пункте Монтроза, где в результате заражения водоисточника заболело около половины де­сятитысячного населения /D.Green, 1968/. В Польше в г. Гижицко и его окрестно­стях во время эпидемии дизентерии Зонне с начала августа до октября 1975 г. забо­лело 2533 человек. Причина эпидемии - заражение городской водопроводной сети /R.Pruszynski, 1977/. Несколько необычная по этиологии эпидемия дизентерии имела место в период с 1 по 20 января 1976 г. в г.Солт /Иордания/. Возбудителем была S.boydii. Этой шигеллой был заражен один из источников водоснабжения города /ShA.Khouri, 1978/. Клиника заболеваний отличалась рядом своеобразных особенно­стей.

Хотя, как видно из приведенных материалов, значительные водопроводные эпидемии дизентерии встречаются и поныне, но, в основном для настоящего време­ни, характерны локальные вспышки колодезного характера, или вспышки обуслов­ленные заражением воды в отдельных водоразборных колонках. Это подтверждает­ся работой Я.К.Мяртин с соавт. (1978), по данным которых в Эстонии в период 1959 -1975 гг. 58.6% водных заражений было связано с попаданием инфекционного нача­ла в индивидуальные колодцы; 23,9% - с заражением местных водопроводов кана­лизационными и талыми водами, 12,1% - с заражением от воды открытых водоемов. В 75,5% вспышек возбудителем была S.sonnei, в 18,4% S.flexneri и в 6,1%

S.newcastle. Большая часть заболевания пришлась на весну /43,1%/, реже на зиму /27,5%/, значительно реже на осень /15,5%/ и лето /13,9%/.

Много колодезных вспышек описывается в иностранной литературе. О вспыш­ках такого генеза в США, Германии и Чехословакии упоминается в обзоре Ю.П.Солодовникова (1963).

S.S.Lindell, P.Quinn (1973) описывают вспышку дизентерии Зонне в одной шко­ле Стокпорта /Айова, США/. В ноябре 1972 г. из 289 учащихся и преподавателей школы заболело 208 человек /72%/. Заражение произошло через воду колодца, куда попали инфицированные грунтовые воды. Возбудитель удалось выделить из воды.

Небольшая /33 заболевших/ вспышка дизентерии Зонне, связанная с заражени­ем воды колодца, была в населенном пункте Зубак Чехословакии /Matuas Z. et al., 1980/

В отечественной литературе нередко описываются вспышки дизентерии, свя­занные с заражением воды в отдельных колонках /Н.И.Волович, 1956; И.Л.Бланк с соавт, 1961; А.Н.Филиппович с соавт. 1963/ Вспышки эти довольно однотипны: воз­будитель проникал в смотровой колодец колонки, а оттуда, в связи с неисправно­стью, поступал в воду. Число заболевших обычно не превышает нескольких десят­ков человек. Вспышки носят острый характер.

Помимо таких «колоночных» вспышек имеются указания на вспышки, связан­ные с теми или иными дефектами водопроводной сети. Так Nicodemusz, Z.Ormay (1959), наблюдали вспышку в больнице /возбудитель S.flexneri 2а/, связанную с за­ражением воды в водопроводной трубе, проходившей близко от канализационной линии; сходный генез имели вспышки наблюдавшиеся Г.А.Авдижиевым с соавт. (1960) в Болгарии; М.Г.Коломийцевой и Л.Л.Начнибеда (1960) в СССР /характеризовались выраженной полиэтиологичностью - от больных выделялись шигеллы Флекснера, Зонне, Ньюкасл/; А.Трифоновой с соавт. (1960) в Болгарии; Сh.Воghito et al. (1971) в Румынии; К.Рашков с соавт (1972) в Болгарии. Последняя вспышка была значительной /409 заболеваний дизентерией и 587 случаев энтероко­лита/ и носила смешанный водно-алиментарный характер. Н.И.Волович (1956) упо­минает о двух водных вспышках дизентерии обусловленных употреблением техни­ческой воды.

Вспышка дизентерии, обусловленная S.flexneri, охватившая рабочих одной обувной фабрики в Румынии, возникшая в декабре 1978 г, была обусловлена по мнению эпидемиологов, ее описавших / J.Рагаschixesae et al, 1979/, непозволитель­ным пересечением труб водопроводов питьевой и технической воды.

Заражения дизентерией, связанные с использованием воды открытых водоемов встречаются нечасто. Г.А.Керчикер (1923) предполагает именно такой генез эпиде­мии дизентерии в г.Твери в июне-августе 1921 г. О таких заражениях пишут Н.И.Волович (1956), Г.В.Султанов и Ю.П.Солодовников (1977) в Дагестане. Вполне возможно, что роль заражений дизентерией при купании не всегда учитывается должным образом, поскольку они наблюдаются в период сезонного подъема заболе­вания, когда одновременно действует ряд различных факторов передачи инфекции.

В последние годы были описаны вспышки дизентерии, связанные с так назы­ваемыми групповыми водопроводами, которые создаются для водоснабжения в пер­вую очередь сельских населенных пунктов в маловодных районах. В этих случаях

заболевания дизентерией могут одновременно возникнуть в нескольких населенных пунктах. На возможность возникновения таких вспышек указывают Д.Петров (1957) в Болгарии и у нас Н.И. Ананьев (1979).

Эпидемические вспышки дизентерии, связанные с распространением инфекции по течению рек, видимо, являются очень редким явлением. По крайней мере нам из­вестно только одно сообщение по этому вопросу. И.М.Александровская и Ю.П.Солодовников (1977) наблюдали последовательное появление вспышек дизен­терии в двух городах, стоящих на одной реке. Заболевания в городе, находящемся ниже по течению реки, появились на несколько дней позднее начала вспышки в го­роде стоящем выше по течению. Параллельно развивалась и алиментарная вспышка.

Очень своеобразный генез имела водная вспышка дизентерии, возникшая в од­ном поселке в феврале-апреле 1962 г. и вызванная шигеллами Флекснера. По мне­нию Г.И.Вольфсона и соавт. (1963), описавших эту вспышку, причиной ее было про­мерзание до дна реки ниже места водозабора и места спуска сточных вод. Это об­стоятельство создало обратные токи воды, способствовавшие проникновению воз­будителя в водозабор.

К редким вариантам водных эпидемий дизентерии следует отнеси заражения, связанные с родниковой водой /Z.Hanakova et al. 1984/.

Выше мы уже упоминали о возможности эпидемий, при которых сочетаются несколько путей передачи инфекции /в частности водноалиментарные эпидемии, описаны К.Ташковым с соавт.1972; И.М Александровской и

Ю.П.Солодовниковым, 1977/. Такой же смешанный характер имела грандиозная эпидемия дизентерии в странах Центральной Америки в 1968-1971 гг. Особенно по­страдали Гватемала /около 120 000 больных / и Сальвадор /157-919 больных/. Забо­левания были обусловлены редко встречающейся в настоящее время S.dysenteriae. Заражения реализовались различными путями передачи инфекции, но основным по мнению E.Gangarosa et al. (1971), J.М.Магtinez (1973), Ю.П.Солодовникова и Л.П.Прибылова (1978) был водный. Известны при дизенте­рии и заболевания, заражения при которых связаны с морской водой. На это в част­ности указывает HP.Saunders (1945). О.Г.Миронов /1967/ приводит данные о двух вспышках дизентерии на флоте США. На 150 кораблях, стоящих в бухте Сан-Педро /Филиппины/ переболело дизентерией Флекснера 6000 человек. На одном крейсере из 962 человек команды заболело 326. Причиной было загрязнение забортной водой, в которой были найдены S.flexneri, посудомоечной машины.

Обобщая данные о водных эпидемиях /вспышках/ бактериальной дизентерии можно указать на следующие особенности, отличающие их в известной степени от брюшнотифозных:

- они почти всегда носят острый характер;

- в ряде случаев отличаются очень высокой интенсивностью, поражая несколь­ко десятков процентов потребителей зараженной воды;

- ввиду более краткой, чем при брюшном тифе инкубации, исследование воды на наличие возбудителя проводится в более короткие стоки от заражения воды, что имеет следствием более частое обнаружение шигелл в воде, явившейся фактором инфицирования.

- при водных заражениях дизентерией отмечается относительно равномерное поражение всех возрастных групп населения, тогда как при контактно-бытовых за­ражениях, чаще болеют дети младшего возраста /Н.В .Масляник , 1969 и др./

Следует отметить, что всемирную эпидемиологию шигеллеза отличает измене­ние этиологической структуры. В начале IXX в основным возбудителем была S.dysenterie, в середине стали доминировать заболевания, вызванные S.flexneri, а в последние десятилетия-S.sonnei.

В заключительном периоде отмечается рост заболеваемости дизентерией, вы­званной S.flexneri, среди молодых женщин и гомосексуалистов. Конечно, эта харак­теристика в известной степени условна в связи с существованием на обширных тер­риториях мозаики эндемичных очагов с другими возбудителями.