ГЛАВА 11 ГЛОБАЛЬНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР КАК ОТВЕТ НА ГЛОБАЛИЗАЦИЮ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Нарастающая в современный период глобализация эпиде­мического процесса (ЭП) требует новых походов как к изучению его проявлений, так и разработки современных принципов управ­ления этой социально-биологической системой [1-3].

Как утверждают ведущие отечественные ученые в области эпидемиологии [2, 5], эксперты ВОЗ и CDC, эпидемиологический прогноз на первую половину XXI в. весьма неутешителен: в любое время в любой точке земного шара можно ожидать возникнове­ния эпидемии и вспышки инфекций, возбудителями которых мо­гут быть и ранее неизвестные патогены. Кроме того, стали вполне очевидны и огромный медицинский, социально-экономический ущерб, и сила стрессорно-психологического воздействия инфек­ций на общество, а также политические последствия эпидемий [4]. По мнению экспертов ВОЗ, во всем мире система обществен­ного здравоохранения ведет борьбу с естественно возникающими инфекциями на пределе своих возможностей. Примером этому мо­жет служить, в частности, вспышка острых кишечных инфекций с летальными исходами, вызванная энтерогеморрагической кишеч­ной палочкой (E.coli O104:H4) в Европе в июне 2011 г. Специалисты европейских стран долгое время не могли разобраться в происхо­ждении этой вспышки и предпринять вразумительные меры по ее локализации и ликвидации.

И даже, казалось бы, такое прогнозируемое и ожидаемое со­бытие, как эпидемия гриппа, вызванная новым штаммом возбуди­теля, становится настоящим испытанием для служб здравоохра­нения различных стран. В еще большей степени это касается пан- 233

демии гриппа при появлении нового подтипа вируса, требующего мобилизации всех ресурсов здравоохранения на международном и национальном уровнях [4].

Глобализация меняет существо эпидемического процесса, влияет на все его составные элементы, в ряде случаев существен­но ускоряя появление и распространение инфекционных болезней, что является наиболее характерной особенностью сегодняшнего дня.

Следует заметить, что в современный период эпидемиологи­ческий надзор (ЭН) на глобальном уровне эпидемического процес­са осуществляется только применительно к инфекциям, способным к пандемическому распространению (грипп, ВИЧ-инфекция), а также инфекциям, включенным в Международные медико-санитар­ные правила. В отношении других ЭН носит локальный характер и реализуется в основном на «точечном» уровне (населенный пункт, район, регион, редко - страна) и за относительно небольшие отрез­ки времени на этих же «точечных» территориях. Глобальное же рас­пространение инфекционной патологии требует со своей стороны перехода на качественно новый (более высокий) уровень обобще­ний - уровень глобальных эпидемиологических подходов при орга­низации надзора за инфекционной патологией.

Высказанное положение хорошо иллюстрируют ранее при­веденные нами материалы по изучению распространения генотипа «Пекин» микобактерий туберкулеза в нашей стране и в мире (см. раздел 2.2). Они лишний раз подчеркивают целесообразность, на новом уровне, с применением современных молекулярно-генети­ческих методов, отслеживания эпидемиологической ситуации не только в отдельном регионе или даже по стране, но и в масштабах всей планеты. В частности, такой глобальный надзор за туберкуле­зом, как мы полагаем, необходим для внесения корректив в проведе­ние массовой вакцинопрофилактики этой инфекции, поскольку под влиянием иммунологического пресса идет все большая диверген­ция между дикими штаммами и вакцинными. Поэтому иммунный 234

ответ на них уже не всегда обеспечивает защиту от заболевания, а вакцинация БЦЖ не защищает от актуальных генотипов семейства Beijing, которые сегодня быстро распространяются по планете.

Важным шагом, на наш взгляд, в плане совершенствования системы ЭН и его глобализации служит Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благопо­лучия человека № 88 от 17.03.2008 «О мерах по совершенствова­нию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитар­ных болезней», который предусматривает трехуровневую систему мониторинга с организацией различных центров по индикации, диагностике и мониторингу возбудителей в регионах (рис. 11.1).

В современный период в мире просматриваются [4] следую­щие общие направления создания систем мониторинга и контроля за инфекционной патологией:

формирование особых систем ЭН и контроля за отдельны­ми инфекциями или группами инфекций, представляющими на­ибольшую эпидемиологическую и социальную значимость как самостоятельного звена в структуре санитарно-противоэпидеми­ческой системы или функциональное их выделение. Например, мониторинг за гриппом (Flunet);

введение мониторинга за новыми инфекциями. При этом по­следний может осуществляться в рамках уже существующих сис­тем ЭН или с приданием им соответствующих функций.

В дополнение к указанным направлениям мы бы добавили: поэтапное введение ЭН за всеми убиквитарными инфекциями. Его структура, как мы полагаем, вполне укладывается в современные представления о ЭН [6], однако в итоге он должен быть включен в интегративную систему Глобального предупреждения и ответных действий на эпидемии ВОЗ.

Важно подчеркнуть, что в сегодняшнем понимании ЭН явля­ется наиболее современной системой управления эпидемическим процессом [7]. В этой связи заметим, что одна из традиционных классификаций инфекционных болезней, основанная на проти­воэпидемических мероприятиях, разделяет их на управляемые и неуправляемые. При этом среди первых также выделены две группы: 1) инфекции, управляемые средствами иммунопрофи­лактики, и 2) инфекции, управляемые санитарно-гигиеническими 235

мероприятиями. Несложно заметить, что обе эти группы связаны, прежде всего, с различными видами воздействия на развитие ЭП и зависят от решения многих социально-экономических проблем, что, в свою очередь, требует крупных капиталовложений и времени.

Рис. 11.1.Трехуровневая система мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней в Российской Федерации

Однако, как мы полагаем, не менее эффективными по своей отдаче и при этом значительно более экономичными могут быть профилактические мероприятия, направленные на управление ЭП в момент наибольшей его уязвимости. Ранее противоэпиде­мические мероприятия проводились преимущественно во время повышенных показателей заболеваемости (в сезонный период). В результате ориентации на теорию саморегуляции паразитар­ных систем [8] сроки проведения профилактических мероприятий должны сдвинуться на предсезонный период. Проведенные нами исследования позволяют считать оптимальным временем воздей­ствия на эпидемический процесс период минимальной заболева­емости в его многолетней и внутригодовой динамике (межэпиде­мический).

Следует заметить, что качественные и количественные ха­рактеристики ЭП зависят от большого количества различных социальных и экологических факторов, в связи с чем эта систе­ма отличается относительной автономностью в каждом регионе (см. гл. 3). Конкретные проявления указанных характеристик зави­сят, прежде всего, как от биологической основы паразитарной си­стемы эпидемического процесса, так и от соотношения различных условий и факторов риска, воздействующих на нее. В частности, к таковым можно отнести и техногенное загрязнение окружающей среды (см. раздел 2.4). В соответствии с этим возникает немало­важный вопрос: а нет ли в ЭП некой «болевой точки», на которую указанный экологический фактор оказывает наиболее выраженное воздействие.

Ответ на поставленный вопрос получен нами при анализе заболеваемости в двух районах крупного промышленного города Восточной Сибири (Усолье-Сибирское), которые отличались друг от друга лишь уровнем техногенного загрязнения атмосферно­го воздуха. Были проанализированы многолетние показатели 10 наиболее распространенных на период изучения нозологических форм или групп инфекционной патологии с различными механиз­мами передачи и с наличием синусоидального ритма во внутриго­довой динамике (рис.

Рис. 11.2.Среднемноголетние показатели минимальной заболеваемости совокупного населения в различных районах Усолье-Сибирского: 1- ОРВИ; 2- грипп; 3- гастроэнтериты неустановленной этиологии; 4- бактериальная дизентерия; 5- гепатит А; б - дизентерия Флекснера; 7- гастроэнтериты установленной этиологии;

8- дизентерия Зонне; 9- корь; 10- коклюш

Проведенные исследования позволили выявить прямую за­висимость между степенью загрязнения атмосферного воздуха и многолетними уровнями заболеваемости. Наиболее выраженные различия (р= 0,01) обнаружены на уровне минимальной интен­сивности ЭП, который был нами рассчитан для каждой нозологи­ческой единицы как средний показатель из 2 мес. минимальной заболеваемости для каждого отдельного года с дальнейшим вы­числением средней в целом за весь период наблюдения (в рассма­триваемом случае за 11 лет). В этот период в более загрязненном районе отмечался однонаправленный рост инфекционной заболе­ваемости для всех нозологических форм [9-11].

Различия в уровнях заболеваемости в другие эпидемические периоды года (предсезонный и сезонный, как и соответственно го-

довые показатели) были отмечены лишь на уровне тенденций, или не проявлялись вовсе.

Выявленная «болевая точка» в развитии ЭП в условиях тех­ногенного загрязнения окружающей среды, которая пришлась на внутригодовую минимальную интенсивность инфекционной за­болеваемости, позволила нам выдвинуть положение о наибольшей «уязвимости» эпидемического процесса в период минимальной инфекционной заболеваемости как в ее внутригодовой, так и мно­голетней динамике. Теоретическая база этого положения основы­валась на анализе саморегулирующих механизмов биологической системы, связанных с внутрипопуляционным биологическим раз­нообразием. Понятно, что для оценки развития эпидемического процесса определяющим является именно внутривидовая гетеро­генность или фенотипическое разнообразие популяции паразита и (или) хозяина (см.

Анализ литературы по проблеме устойчивости биологиче­ских систем [12-14] показал, что их устойчивость повышается с увеличением сложности и разнообразия, а наименьшая стабиль­ность этих систем приходится на период минимальной внутри­видовой неоднородности. Об этом же свидетельствуют основные положения по оценке устойчивости паразитарных систем в зави­симости от их сложности и, прежде всего, от иерархической орга­низации [15], которая играет важнейшую роль в рассматриваемой биологической системе для всех классов инфекций.

Таким образом, минимальное разнообразие соответствует наименьшей стабильности биосистем. Ниже него находится некий критический уровень, достижение которого приводит систему к разрушению [13]. Поэтому при воздействии экзогенных и (или) эндогенных факторов, направленных на уменьшения разнообра­зия, вступают в действие защитные механизмы, которые препятст­вуют достижению биологической системой критического уровня и вновь выводят ее в колебательный режим.

Проведенные нами эпидемиологические исследования на модели дизентерии позволили добавить к приведенному выше обобщению более частные формулировки, расширяющие наше понимание критического (уязвимого) периода в развитии эпиде­мического процесса. [8, 9, 15-17]. Наиболее обобщенный вывод 239

из этих исследований может быть сведен к следующему: предпо­сылки сезонного подъема заболеваемости формируются во время минимальной интенсивности ЭП, а сам сезонный период являет­ся следствием реализованных закономерностей предшествующих эпидемических периодов года.

Следовательно, при незначительном повышении заболева­емости в месяцы минимальной интенсивности эпидемического процесса можно прогнозировать ее выраженный подъем как в се­зонный период, так и в целом за год и наоборот. Выявленная нами закономерность наиболее демонстративно проявляется у инфек­ций, характеризующихся цикличностью в многолетней динамике заболеваемости (см. раздел 2.4).

Кроме того, нами показано, что в паразитарной системе эпи­демического процесса при инфекциях с наличием выраженных си­нусоидальных колебаний имеются значительные изменения уровня гетерогенности как у паразита, так и у хозяина. Соответственно у инфекций со слабовыраженными ритмами гетерогенность была незначительной и не имела связи с внутригодовой динамикой забо­леваемости [10, 16-19].

Выявленный феномен позволяет выдвинуть следующее пред­положение: у инфекций с выраженными ритмическими колебани­ями (цикличность и сезонность) влияние экзогенных факторов на развитие (интенсификацию) эпидемического процесса будет прояв­ляться значительно более эффективно по сравнению с инфекциями со слабовыраженными ритмическими проявлениями. Указанное влияние экзогенных факторов опосредуется прежде всего на мини­мальном уровне развития эпидемического процесса, что имеет осо­бое значение при факторах риска малой интенсивности.

Таким образом, теоретическое обобщение полученных ре­зультатов эпидемиологического анализа позволили предположить, что межсезонный и межэпидемический периоды будут наиболее «уязвимыми» в развитии эпидемического процесса. Отсюда сле­дует, что оптимальным временем активного воздействия на эпи­демический процесс является период минимальной заболеваемо­сти (межэпидемический период в многолетней динамике и ме­сяцы наименьших уровней заболеваемости в годовой динамике). Важнейшим моментом в регулировании инфекционной заболева- 240

емости является выбор времени активного воздействия профилак­тических мероприятий на динамику эпидемического процесса.

Для обоснования выдвинутого положения в пяти промыш­ленных городах Сибири нами проведен эпидемиологический эксперимент, в котором интенсификация специфических профи­лактических мероприятий приходилась на 2 мес. с минимальной интенсивностью заболеваемости дизентерией и заключалась в специфической профилактике соответствующим поливалентным бактериофагом «организованного» детского населения дошколь­ного возраста (детские ясли и детские сады).

Графическое представление эпидемиологического экспери­мента приведено на примере г. Усолье-Сибирское (рис. 11.3). Как видно на рисунке, наблюдалось выраженное снижение заболева­емости, которое реализовалось в наиболее значимый ее период, а именно в сезонный. К этому необходимо лишь добавить, что воз­действие указанного профилактического мероприятия проявилось в большей степени при дизентерии Зонне нежели Флекснера, что может быть связано с более выраженной гетерогенностью этого возбудителя.

Рис. 11.3.«Контрольные» и фактические уровни заболеваемости дизентерией Зонне в год проведения эксперимента

Суммируя все вышеизложенное, заметим, что устойчивый уровень инфекционной заболеваемости за многолетний период свидетельствует о стабильном состоянии, в котором может на­ходиться ЭП сколь угодно долго под действием конкретных со­циальных и природных факторов. В соответствии с этим задача управления ЭП сводится к переводу этого стабильного уровня в другое (более низкое) равновесное состояние путем активного вмешательства в его развитие экзогенными (стрессовыми) факто­рами в период циклического и (или) внутригодового минимально­го уровня заболеваемости.

Такими стрессовыми факторами для ЭП могут быть любые комплексные противоэпидемические мероприятия, к которым данная система не адаптирована: этиотропная терапия, разрыв ме­ханизма передачи, вакцинация, фагопрофилактика и др. В новом состоянии равновесия эпидемический процесс будет оставаться стабильным до тех пор, пока будут действовать данные факторы.

Приведенные отдельные положения о подходах к управле­нию инфекционной заболеваемостью на основе выбора времени активного воздействия профилактических мероприятий на дина­мику ЭП несомненно, нуждаются в дальнейшем осмыслении и от­работке указанных подходов при различных формах инфекцион­ной патологии с одновременным анализом условий, в которых они развиваются. Тем не менее нам представляется, что дальнейшая разработка данного направления профилактики вкупе с введением глобального ЭН для убиквитарных инфекций может быть весьма перспективной для эпидемиологии.

Библиографический список

1. Черкасский Б.Л. Глобальная эпидемиология. - М., 2008

- 447 с.

2. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпиде­мический процесс // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2010. - № 4.

- С. 4-10.

3. Миндлина А.Я. Эпидемиологические особенности ан­тропонозных инфекций различной степени управляемости и на- 242

учное обоснование оптимизации надзора на современном этапе: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2014. - 46 с.

4. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Новые инфекции: си­стематизация, проблемы, перспективы // - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2012. - 512 с.

5. Онищенко Г.Г., Сандахчиев Л.С., Нетесов С.В. и др. Биотерроризм: национальная и глобальная угроза // Вестн. РАМН.

- 2003. - Т 73, № 3. - С. 195-204.

6. Эпидемиология: учебник / Н.И. Брико, Л.П. Зуева, В.И. Покровский и др. В 2 т. - М.: Мед. информ. агентство, 2013.

- Т 1. - 832 с.

7. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: учебник.

- М.: Медицина, 1989. - 416 с.

8. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем. - Л.: Медицина, 1987. - 240 с.

9. Савилов Е.Д., Колесников С.И., Савченков М.Ф., Злобин В.И. Инфекционная заболеваемость в условиях техно­генного загрязнения окружающей среды // Вестн. РАМН. - 1996.

- № 8. - С. 37-40.

10. Савилов Е.Д., Ильина С.А. Инфекционные заболевания в условиях загрязнения окружающей среды: Клинико-эпидемио­логические исследования. - Новосибирск: Наука, 2010. - 248 с.

11. Савилов Е.Д. Эволюция эпидемического процесса в сов­ременных условиях // Вестн. РАМН. - 2011. - № 3. - С. 14-18.

12. Алимов А.Ф. Разнообразие, сложность, стабильность, выносливость экологических систем // Журн. общей биологии.

- 1994. - Т. 55, вып. 3. - С. 285-302.

13. Емельянов И.Г. Разнообразие и устойчивость биосистем // Успехи соврем. биологии. - 1994. - Т. 114, вып.3. - С. 304-318.

14. Чернов Ю.И. Биологическое разнообразие: сущность и проблемы // Успехи соврем. биологии. - 1991. - Т. 111, вып. 4.

- С. 490-507.

15. Литвин В.Ю., Шляхов Э.Н. Руководство по эпидемио­логии инфекционных болезней // Вопросы общей эпидемиологии.

- М.: Медицина, 1993. - Т. 1. - С. 37-57.

16. Савилов Е.Д. Устойчивость эпидемического процесса с позиций биологической системы // Вестн РАМН. - 1997. - № 8.

- С. 29-32.

17. Савилов Е.Д., Ильина С.А., Брико Н.И. Проявления инфекционной заболеваемости в условиях экологического небла­гополучия // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009.

- № 5. - С. 34-38.

18. Савилов Е.Д., Галушкина С.Н. Оценка гетерогенности человеческой популяции на модели эпидемического процесса ди­зентерии Зонне и гепатита А // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2001.

- № 3. - С. 32-34.

19. Маркова Ю.А., Мамонтова Л.М., Савилов Е.Д. Внутри- популяционное разнообразие Shigella sonnei по маркерам лекарст­венной устойчивости // Журн. микробиол. - 2002. - №2. - С. 6-9.