Описторхоз

Описторхоз - трематодоз, широко распространенный среди людей и протекающий с поражением желчевыделительной системы.

Возбудитель - трематода Opisthorchis felineus (двуустка сибирская или кошачья) паразитирует в желчных ходах, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека и ряда плотоядных млекопитающих (кошка, собака, свинья домашняя и др).

Жизненный цикл. Яйца паразита вместе с желчью выделяются в кишечник, с фекалиями попадают в окружающую среду. Дальнейшее их развитие возможно только в воде.

B яйце, выделившемся из кишечника человека, находится зрелая личинка (мирацидий), которая при соприкосновении яйца с водой выходит из яйца. B дальнейшем личинки заглатываются пресноводными моллюсками Codiella inflata, в теле которых формируется большое количество личинок следующей стадии - церкариев. Цер- карии самостоятельно выходят из тканей моллюска и проникают в рыб семейства карповых, являющихся вторыми промежуточными хозяевами. B подкожной клетчатке и мышцах рыб церкарии инцис- тируются и превращаются в метацеркарии (рис.45-1).

Источником заражения человека служит термически необработанная или плохо просоленная рыба, пораженная метацеркариями. B желудке и двенадцатиперстной кишке происходит эксцистирова- ние метацеркарий - под действием желудочного сока ткань рыбы и соединительнотканная капсула метацеркариев перевариваются, метацеркарии освобождаются от внутренней оболочки. Обладая положительным хемотаксисом к желчи, паразиты перемещаются в сторону papilli fateri и проникают в общий желчный проток и протоки поджелудочной железы. Молодые особи перемещаются в дистальные отделы желчевыделительной системы, где в течение 2-4 недель созревают и начинают продуцировать яйца. Описторхи паразитируют у человека в желчевыделительной системе после однократного заражения в течение 15-25 лет.

Рисунок 45-1

Жизненный цикл Opisthorchis felineus

Патогенез. Патологический процесс при описторхозе имеет две стадии: раннюю (острую) и позднюю (хроническую). Ведущим механизмом ранней стадии является сенсибилизация хозяина паразитарными антигенами, возникает общая аллергическая реакция организма хозяина на продукты обмена и распада личиночных стадий гельминтов. B острой стадии в печени и поджелудочной железе обнаруживают повышение сосудистой проницаемости, продуктивный васкулит, мукоидное набухание и эозинофильную инфильтрацию стромы органов, очаги некроза в паренхиме печени, гиперплазию ретикулярных клеток в регионарных лимфатических узлах - морфологические и гистохимические изменения, свойственные антигенному гепатиту и панкреатиту.

B желудочно-кишечном тракте развиваются также аллергические поражения, характеризующиеся диффузными или очаговыми изменениями в виде массивных эозинофильных инфильтратов. B двенадцатиперстной кишке происходят воспалительно-дистрофические изменения поверхности эпителия, воспалительные изменения в собственно слизистом слое, а также деструктивные процессы в подслизистом слое.

Патологические изменения в легких, сердце, почках и других органах связаны с аллергической реакцией организма. B острой стадии общая аллергическая реакция организма на продукты обмена и распада личиночных стадий гельминтов проявляется гранулематозным гепатитом, пневмонитом антигенного характера, эозинофильными инфильтратами в разных органах и тканях.

B поздней (хронической) стадии механическое воздействие паразита (перемещение по желчевыделительной системе, прикрепление C помощью присосок к стенкам желчных и панкреатических ходов) приводит к возникновению множественных кровоточащих эрозий и стимуляции бурной регенеративно-гиперпластической реакции эпителия. Скопление большого количества паразитов, их яиц, слизи, слущенного эпителия затрудняют ток желчи и секрета поджелудочной железы, что способствует образованию холангоэктазов и каналикулоэктазов.

Печень при хронической стадии неосложненного описторхоза может быть нормальных размеров или умеренно увеличена. Под капсулой печени выступают в виде шнуров или кист расширенные желчные протоки. При микроскопическом исследовании, как правило, обнаруживаются морфологические изменения только со стороны желчных ходов, стенки которых утолщены за счет развития соединительной ткани, в них обнаруживаются инфильтраты из лимфоидных элементов, полиморфноядерных лейкоцитов, среди которых много эозинофилов. Диффузных поражений печени не наблюдается, в большинстве случаев печень имеет нормальное строение, иногда выявляются небольшие дистрофические изменения цитоплазмы гепатоцитов в виде мутного набухания, избыточного отложения зерен липофусцина.

Желчный пузырь нередко увеличен, напряжен, содержит большое количество желчи и паразитов.

B поджелудочной железе выявляют расширение протоков, утол- Щение их стенок, железистую гиперплазию эпителия, в паренхиме органа - некрозы и склероз.

Морфологические изменения в паренхиме печени закономерно находят при осложненных вариантах течения описторхоза, среди которых самым частым является вторичное инфицирование желчевыделитель- ной системы. Бактериальная инфекция проникает в желчевыдели-тель- ную систему как восходящим, так и нисходящим путем. B этих случаях наряду с бактериальным холециститом и ангиохолитом выявляют различные формы хронического гепатита, Иногда холангиолитический цирроз.

B результате длительного раздражения описторхами стенок желчных протоков наступает железистая гиперплазия их эпителия и создаются предпосылки для развития холангиокарциномы.

Раздражение описторхами интерорецепторов влечет за собой рефлекторным путем нарушение функции желудка, двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистой системы.

Ha фоне описторхоза атипично протекают некоторые инфекционные болезни. Так, описторхоз изменяет клиническую картину и типичность лабораторных показателей брюшного тифа, способствует в дальнейшем формированию хронического тифо-паратифозного бактерионосительства.

Клиника. Клиническая картина ранней стадии полиморфна. Описторхоз может протекать в виде манифестной или почти бессимптомной формы.

Инкубационный период колеблется от 2 до 6 недель от момента употребления в пищу сырой, слабосоленой или недостаточно термически обработанной рыбы.

Манифестное течение описторхоза начинается с недомогания, ощущения разбитости, головной боли, слабости, миалгии, артралгии, повышения температуры тела. Лихорадка может быть субфебрильной, иногда фебрильной. Подъемы температуры могут достигать 39-40°С. Лихорадка бывает кратковременной, иногда продолжается до 1,5-2 месяцев. B лихорадочный период усиливаются миалгии и артралгии, у части больных появляются разнообразные высыпания на коже, пастоз- ность лица, иногда отеки типа Квинке, катаральные явления.

Больные часто жалуются на боли в животе, особенно в правом подреберье. B этот период отмечается увеличение размеров печени, иногда значительное. Пальпаторно печень плотная, край гладкий. У части больных развивается желтуха, в 30 % случаев - спленомегалия. При тяжелом течении описторхоза развиваются пневмония аллергического ге- неза, астмоидный бронхит, миокардит, острый гастродуоденит.

B периферической крови у большинства больных выявляются лейкоцитоз и высокая эозинофилия, последняя возникает с первых дней за

болевания, постепенно нарастая в интенсивности, достигает максимума к 18-30 дню болезни, а затем медленно снижается, в тяжелых случаях процесс снижения эозинофилии продолжается несколько месяцев. Эозинофилия может достигать 60-90%, а лейкоцитоз 50-70 x 107л. СОЭ возрастает до 20-70 мм/час. B сыворотке крови определяется умеренная гиперпротеинемия за счет увеличения Ot2- и у-фракций глобулинов, изменяются показатели осадочных реакций - сулемовой, тимоловой, повышается активность трансаминаз (АЛТ и ACT), альдолазы, иногда увеличивается содержание билирубина за счет прямой и непрямой фракций, щелочной фосфатазы.

При ультразвуковом исследовании печени, желчевыделительной системы, и в частности желчного пузыря, можно обнаружить взрослых описторхов.

Приводим собственное наблюдение больной с острой стадией опис- торхоза.

Случай 1. Больная K., 36 лет, заболела на 20 день после употребления в пищу малосоленого язя. Появилось познабливание, недомогание, через 3 дня повысилась температура тела до 38°С, в последующие Юдней - 38-39°С, отмечено увеличение печени и селезенки. Лейкоциты - 20,7 хЮ’/л, эозинофилы - 78%, СОЭ - 20 мм/час.

Под наше наблюдение больная поступила на 20 день болезни. K этому времени температура тела снизилась до 37,2-37,5°С, беспокоили боли в мышцах, суставах. Кожа чистая, все группы лимфатических узлов увеличены до размера крупной фасоли, безболезненные. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное. Пульс 116 уд/мин., АД 100/50 мм рт.ст. Печень, размерами по Курлову 21-17-15 см, уплотнена, чувствительна. Длинник селезенки - 19 см. Лейкоциты - 36 x 107л, эозинофилы - 52%, СОЭ - 30 мм/час. B моче следы белка, единичные гиалиновые цилиндры. Билирубин общий 19 мкмоль/л, тимоловая проба - 8 ед, АЛТ - 252, щелочная фосфатаза - 295, общий белок - 93,3 г/л, альбумины 44%, глобулины в %: щ - 4, а2 - 16, P - 8, y-28. При исследовании фекалий яйца гельминтов не обнаружены. Была произведена пункционная биопсия печени. Заключение морфолога: подострый гепатит с некрозом отдельных клеток печени, эозинофильные инфильтраты. Ha 32-й день болезни на УЗИ органов брюшной полости: печень умеренно увеличена, структура не изменена, желчный пузырь расширен, 86 x 45 мм, стенки его около 3 мм. B полости пузыря множество мелких плавающих конкрементов (песчинок) Желчные протоки не расширены, холедох узкий. Поджелудочная железа не увеличена. Селезенка, почки без особенностей. Заключение: Острый калькулезный холецистит. Ha 32 день болезни проведено дуоденальное зондирование больной с последующим исследованием всех порций желчи. Обнаружены яйца и взрослые особи описторхов.

Таким образом, у больной наблюдалось острое течение описторхо- за с явлениями гранулематозного гепатита, с выраженной эозинофиль- но-лейкемоидной реакцией крови, диспротеинемией за счет увеличения содержания а2- и у-глобулинов, высокой щелочной фосфатазой.

Следует обратить особое внимание на то, что разрешающая способность УЗИ достаточно высока и дает возможность обнаруживать паразитов в желчи (в данном случае процесс уже перешел в хроническую стадию и сформировались взрослые особи).

Рентгенологически у больных удается выявить усиление легочного рисунка, иногда летучие инфильтраты; на ЭКГ - диффузные изменения миокарда.

Наряду с манифестными формами, описторхоз в ранней стадии может протекать бессимптомно, однако эозинофилия в разной степени выраженности выявляется закономерно.

Хронический описторхоз неосложненного течения даже при интенсивной инвазии протекает доброкачественно, без выраженных нарушений функций печени. Доброкачественность течения этой стадии неосложненного описторхоза, по-видимому, объясняется преимущественным поражением желчевыделительной системы в виде ангиохо- лита, холецистита, дискинезии желчных путей, в то время как поражение паренхимы печени встречается редко и ограничивается лишь небольшими очаговыми изменениями. Отсутствие распространенных диффузных поражений печени при неосложненном описторхозе подтверждается данными УЗИ и радиометрического исследования гепа- тобилиарной системы.

Хронический описторхоз протекает с периодами ремиссий и обострений. Последние могут быть вызваны погрешностями в диете, простудой, тяжелым физическим напряжением, инфекционными заболеваниями, беременностью и т.д. B период обострений появляются ноющие боли в эпигастрии, в правом подреберье, иногда боли носят опоясывающий характер. Могут появиться диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, склонность к жидкому стулу. Больные предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, бессонницу. Температура тела, как правило, не повышается.

Печень немного увеличена в размерах, уплотнена, пальпация органа умеренно болезненна, функции печени не нарушены, селезенка не увеличена. При дуоденальном зондировании не всегда сразу удается получить рефлекс со стороны желчного пузыря. Количество желчи, особенно порции «В», увеличено. При микроскопическом исследовании разных порций, особенно порции «С», обнаруживают лейкоциты, эпителиальные клетки, иногда зерна темного цвета (выделение описторхов).

Состав периферической крови обычно не изменен, лишь у отдельных больных выявляется умеренная эозинофилия. При холецистографии часто обнаруживают дискинезию желчных путей и желчного пузыря.

Приводим следующее наблюдение.

Случай 2. Больной M., 44 лет, поступил с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, постоянные боли в правом подреберье, которые усиливались через 1-2 ч после еды, горечь во рту. Был неоднократно обследован амбулаторно и в стационарных условиях, диагностирован хронический холецистит. Лечение спазмолитиками и желчегонными препаратами не привело к улучшению. Ha основании данных эпиданамнеза (в течение 2 лет жил в Тюменской области, ел сырую рыбу) больной был направлен в клинику кафедры тропических и паразитарных болезней для обследования на описторхоз.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, язык обложен белесоватым налетом, печень увеличена на 1,5-2 см, пальпация органа болезненна, особенно в проекции желчного пузыря. Лабораторные данные без существенных отклонений. Холецистогра- фия выявила гипокинетический тип дискинезии желчных путей. При пятикратном исследовании кала и однократном дуоденального содержимого яиц гельминтов не обнаружено. ИФА с описторхозным антигеном положительный в титре 1:200. Ha этом основании заподозрена хроническая стадия описторхоза. Больному было проведено лечение азинок- сом, после начала которого были обнаружены яйца описторха в дуоденальном содержимом и в фекалиях.

Таким образом, данный случай представляет интерес в том, что хроническая стадия описторхоза с низкой интенсивностью инвазии была выявлена серологически. Интенсивность инвавии была определена методом Столла (тысяча яиц O.felineus в 1 r фекалий).

Тяжесть патологии печени и диффузный характер ее поражения при хроническом описторхозе определяются обычно наличием инфекционного, вирусного или токсического факторов, действующих на фоне описторхозной инвазии. Так, при бактериальной инфекции желчевыводящих путей у больных периодически повышается температура, усиливаются боли в правом подреберье, значительно увеличивается в размерах печень, иногда наблюдается кратковременная желтуха. При посеве желчи в порциях «В» и «С» обнаруживается патогенная флора. У таких больных воспалительный процесс и нарушение функции печени подтверждаются лабораторными данными: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, возрастает СОЭ, выявляются гипер- протеинемия, гаммаглобулинемия, возрастает активность трансаминаз, меняются показатели осадочных реакций.

Хронический описторхоз нередко протекает в сочетании с хроническим панкреатитом, гастритом со снижением кислотности желудочного сока, дуоденитом, дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Ha фоне хронического описторхоза иногда формируются язвенные поражения гастродуоденальной зоны, которые имеют некоторые особенности: как правило, отсутствует суточный режим болей, сезонность рецидивов, изжога наблюдается редко, отмечаются снижение объема и дебита соляной кислоты, увеличение щелочного компонента желудочного сока. Рентгенологически выявляются небольших размеров «ниша», выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки; рубцевание язвы происходит без стойкой деформации органа.

Диагностика описторхоза вызывает определенные трудности в связи с отсутствием специфических патогномоничных клинических признаков. Существенную помощь в распознавании описторхоза оказывает тщательно собранный эпиданамнез, включающий географический (пребывание в очагах описторхоза) и пищевой анамнез (употребление в пищу сырой, малосоленой или термически необработанной речной рыбы семейства карповых).

Острая стадия. B этот период диагноз ставят на основании клиники острого аллергоза, эпидданных, а также положительных результатов серологических реакций - ИФА, РНГА. Существуют коммерческие тест-системы, выпускаемые «Вектор-Бест», «Вирион».

. Хроническая стадия. B хронической стадии диагноз подтверждается паразитологически, путем обнаружения яиц описторхов в фекалиях, либо в дуоденальном содержимом. Наиболее информативным является исследование дуоденального содержимого, где яйца обнаруживаются значительно чаще, чем при копрологическом исследовании. Просматривают микроскопически осадок всех трех порций желчи (А, В, С). Для исследования фекалий используют методы обогащения (фор- малин-эфирный метод и другие).

C целью определения интенсивности инвазии используют метод Столла (подсчитывают число яиц на 1 г фекалий). Принята оценка интенсивности инвазии: слабая, когда число яиц описторхов в 1 г фекалий менее 1000, средняя - от 1000 до 5000 и высокая - 5000 и более яиц.

B случае низкой интенсивности инвазии, когда яйца выявляются непостоянно, используют серологические методы (ИФА, РНГА). Проводимое в дальнейшем лечение может явиться провокационным, и в фекалиях будут обнаружены яйца паразита.

Лечение описторхоза проводят в зависимости от тяжести состояния и интенсивности инвазии либо в стационаре, либо в условиях поликлиники. Первичное лечение и обследование лучше проводить в условиях стационара, так как необходимо уточнить функциональное состояние печени и почек. При функциональной недостаточности этих органов доза препарата снижается вдвое.

Основным этиотропным препаратом является празиквантель. Лечение проводят этим препаратом в суточной дозе 40-75 мкг/кг, назначаемой в 3 приема в течение 1 дня.

B последние годы в терапии описторхоза стали использовать отечественный аналог празиквантеля - азинокс, в тех же дозах, что и празиквантель. Исследования показали его высокую эффективность при лечении трематодозов.

He следует одновременно назначать празиквантель с глюкокортикоидами, так как возможно уменьшение концентрации празиквантеля в плазме крови.

Празиквантель противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также больным с тяжелыми нервно-психическими заболеваниями. После приема препарата в течение суток больные могут испытывать слабость, легкое головокружение, сонливость, у некоторых пациентов может снижаться давление. Поэтому следует освобождать больных от работы, связанной с необходимой быстрой реакцией.

При наличии клинических признаков бактериального инфицирования желчевыделительной системы специфической терапии должно предшествовать бактериологическое исследование желчи для выявления флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. При обнаружении патогенной флоры проводят курс лечения антибиотиками и после этого назначают этиотропный препарат.

При лечении больных в острой стадии описторхоза возможно усиление аллергоза за счет реакции, связанной с аллергизирующим действием продуктов распада паразитов, что требует назначения антигиста- минных препаратов.

Контроль эффективности лечения проводят через 4-6 месяцев путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого.

Даже после успешной дегельминтизации не всегда наступает излечение, поэтому в течение 6 месяцев больному необходимо придерживаться диеты 5-го стола.

При наличии жалоб на боли в области правого подреберья необходимо дообследовать больного и установить тип дискинезии, которая часто развивается на фоне описторхоза. При гипокинетической дискинезии следует назначать холекинетики, а не холесекретики.

Хороший эффект наблюдается при назначении слепых тюбажей (слепое зондирование по Демьянову), питья минеральных вод, фруктовых соков, настоев растительных трав.

Эпидемиология и профилактика. Описторхоз - пероральный биогельминтоз. Очаги описторхоза приурочены к бассейнам рек, в которых имеются условия для обитания моллюсков рода Codiella и рыб семейства карповых. Описторхоз выявляется в ряде европейских стран - во Франции, Болгарии, Голландии, Италии, Швейцарии, Швеции, Польше, Румынии.

Основные синантропные очаги описторхоза сосредоточены в бассейнах рек Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахстан), Камы (Пермская область), Днепра, реже в бассейнах Волги, Дона, Донца, Северной Двины.

Основным источником инвазии в синантропных очагах является человек, в определенных условиях - кошки и свиньи.

Начальными факторами передачи при описторхозе являются фекалии инвазированных, попадающие различными путями в водоемы, где яйца остаются жизнеспособными в течение 5-6 месяцев.

Конечным фактором передачи при описторхозе являются рыбы семейства карповых, зараженные метацеркариями и потребляемые в пищу в сыром или полусыром виде. Зараженность карповых рыб в очагах опистор- хоза может быть значительной (иногда до 100%) и зависит от типа и характера пойменных водоемов. Обычно наибольшая зараженность рыб отмечается вблизи населенных пунктов, в промысловых озерах и старицах.

B борьбе с описторхозом большое значение приобретает решение социально-гигиенических проблем: обустройство населенных мест и охрана водоемов от фекального загрязнения, повышение общей и санитарной культуры людей и общества.

Выявление описторхоза, лечение больных в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также диспансеризация населения осуществляются лечебно-профилактическими учреждениями. Важная роль принадлежит врачам клинико-диагностических лабораторий, врачам-инфекционистам, педиатрам.

От личинок описторхов рыба обеззараживается при соблюдении следующих режимов замораживания:

при -40°С - 7 часов; при -35°С - 14 часов; при -28°С - 32 часа.

B домашних условиях для обеззараживания рыбы рекомендуется:

• крупные куски рыбы весом до 100 г жарить в распластанном виде не менее 20 минут. Мелкую рыбу можно жарить целиком в течение 15- 20 минут;

• варить рыбу следует порционными кусками не менее 20 минут с момента закипания, рыбные пельмени - не менее 5 минут с момента закипания;

• выпекать рыбные пироги в течение 45-60 минут;

• крепкий посол (20% соли к весу рыбы) с 10-дневной выдержкой;

• вяление мелких карповых рыб (плотва, елец) в течение 3 недель с 2-3-дневным предварительным посолом;

• холодное копчение рыбы проводить после ее крепкого посола, как указано выше, или после промораживания в течение 3-4 недель;

• не употреблять в пищу свежезамороженную рыбу и не дегустировать рыбный фарш.