ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Изучение психических расстройств в дерматологической практике является актуальной проблемой в связи с их высо­кой распространенностью: в амбулаторной дерматологической сети частота ко­леблется в пределах 21-34% [140; 348; 439], а среди пациентов кожно­венерологических стационаров достигает 31-60% [290; 398].

Существующие психопатологические концепции, интерпретирующие ассо­циации болезней кожного покрова и психики (модель нозогенных психических расстройств [21], коморбидности [271], реактивной лабильности [332; 507], общих циркадианных ритмов [260], расстройств образа тела [68; 259] и т.п.) не в состоя­нии объяснить факт избирательного накопления психической патологии в дерма­тологической клинике, а соответственно не обеспечивают клинической интерпре­тации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс.

В этой связи целесообразным представляется изучение психических рас­стройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза - диа­гностированного кожного заболевания (патология sine materia). Несмотря на множество приводимых в литературе обозначений такой патологии («психиче­ские расстройства с преимущественной проекцией в кожные покровы» [96], «пер­

вичные психические расстройства, ответственные за самоиндуцированные кож­ные нарушения» [316], «психические расстройства с дерматологическими симп­томами» [295; 482].), до сих пор не сформулирована единая дефиниция наруше­ний этого круга.

Предложенная дефиниция позволяет объединить целый ряд клинически ге­терогенных расстройств, выделяемых исследователями в дерматологической сети, включая «вегетоневроз кожи» [54]; «психогенный/идиопатический зуд» [283; 323; 377; 422]; «кожную дизестезию» [284]; «аутоэкскориации», «психоген-

ные/невротические экскориации» [40; 112; 149; 151; 278], «дерматотилломанию» [513], «патологическое расчесывание кожи» [180; 375]; «ограниченную - circum­scripta - ипохондрию» [93; 96; 98; 121; 183; 443], «дерматозойный/зоопатический бред» [219; 330], «коэнестезиопатическую паранойю» [121].

Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покро­ва, являются актуальной междисциплинарной проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Несмотря на предпринимаемые рядом авто­ров попытки [270; 271; 312; 313; 316; 482; 501], систематика психических рас­стройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, релевантная как для психиатров, так и для дерматологов, не разработана. В этой связи необходимо преодоление противоречий, обусловленных междисциплинарными различиями в клинической оценке наблюдаемой исследователями различных медицинских спе­циальностей патологии. Соответственно облигатным условием рационального ис­следования психической патологии, реализующейся в пространстве кожного по­крова, является создание систематики, отражающей клинико-патогенетические

соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами.

Актуальность проблемы вытекает и из неопределенности положения психи­ческих расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в офици­альной классификации МКБ-10, где отсутствует единая рубрика, которая бы объ­единяла эти нарушения. В МКБ-10 обсуждаемая патология распределена между категориями различных классов (класс V - «Психические расстройства и рас­стройства поведения»; класса XII - «Болезни кожи и подкожной клетчатки»; класс XXI - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учрежде­ния здравоохранения»; класс XVIII - «Симптомы, признаки и отклонения от нор­мы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях...») и представ­лена «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». При подобном подходе, не предпо­лагающем аффирмативных критериев распознавания и систематики обсуждаемых расстройств, фактически речь идет о постановке диагноза методом исключения.

Таким образом, актуальной представляется разработка психопатологиче­ской концепции, которая бы учитывала, с одной стороны, факт клинической гете­рогенности расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, а с другой стороны, в основу которой был бы положен единый принцип систематики указанных нарушений.

В качестве предпосылки к такому унифицированному подходу могут рас­сматриваться публикации, посвященные психопатологической оценке структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, с учетом зависимости их формирования от патологических телесных сенсаций - коэнестезиопатий. Роль последних как облигатных психопатологических феноме­нов обосновывается лишь в работах, посвященных ограниченной ипохондрии и дерматозойному бреду (коэнестезиопатической паранойе [97; 121]). Хотя в не­многочисленных публикациях, приводятся феноменологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах более легких психопатологических реги­

стров (при кожном неврозе [200; 264; 373; 419], невротических экскориациях [65; 66; 112; 255; 256; 375]), позиции исследователей относительно психопатологиче­ской квалификации таких телесных сенсаций далеки от единства, а клинический смысл коэнестезиопатий, как правило, остается за пределами целенаправленного анализа.

Степень разработки темы исследования. Данные об одной из облигатных для клиннической картины обсуждаемых расстройств дименсий - патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях) - приведены в некоторных публикациях [45; 54; 88; 112; 126; 167; 183; 239; 263; 491; 504]. Однако в этих исследованиях не содержится сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирование психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову. Остаются не в полной мере изучены вопросы соотношения коэнестезио- патий с другими психопатологическими симптомокомплексами (невротическими, сверхценными, бредовыми), а также объективно регистрируемыми дерматологиче­скими (артифициальными либо соматоформными по типу вегетативной дисфунк­ции) проявлениями. Соответственно недостаточно определена роль коэнестезиопа- тий в отношении клинической картины и типологической структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

Интегративная систематика обсуждаемых расстройств, в основу которой был бы положен единый классификацинный принцип, до сих пор не разработана, чем обусловлена необходимость дальнейших исследований в соответствующем направлении. Такая типология может способствовать значительной оптимизации диагностических алгоритмов.

Эпидемиологические показатели распространенности психических рас­стройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным немного­численных эпидемиологических исследований, выполненных в дерматологической сети, в значительной степени варьируют - от 2 до 9,6% [2; 65]. Соответственно необходимо уточнение формализованных данных, отражающих реальную ситуа­цию в обсуждаемом контингенте больных.

Учитывая противоречивость сведений терапевтических исследований [112; 307; 442; 469], разработка лечебных рекомендаций для больных дерматологиче­ской сети, нуждающихся в психиатрической помощи, является значимой задачей. так как по имеющимся данным [2] потребность в терапии среди них высока, а не­адекватное лечение психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, - не редкое явление.

Цели и задачи. Цель настоящего исследования - создание психопатологи­ческой концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнестезиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психо­патологических феноменов, с построением унифицированной психодерматологи­ческой систематики, предусматривающей верификацию клинических, психологи­ческих и эпидемиологических характеристик изученных состояний, а также раз­работкой основных принципов организации помощи и терапии.

Задачи:

1. Построение концептуальной теоретической модели психических рас­стройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляющих со­бой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;

2. Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных рас­стройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психо­патологических проявлений, а также дерматологических симптомов;

3. Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезио- патий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе ана­лиза структуры словарей интрацептивных ощущений;

4. Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространен­ности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференцированно по отдельным клиническим категориям;

5. Определение основных принципов организации помощи и разработка мето­дов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная те­рапия) лечения, дифференцированного в соответствии с предложенной система­тикой изученных расстройств;

Научная новизна. В отличие от существующих аналогов [2; 21; 65; 112; 121], в которых анализировались (преимущественно с дерматологических, клини­ко-эпидемиологических, а в некоторых случаях - также психопатологических по­зиций) такие категории круга психодерматологических расстройств, как «невроти­ческие экскориации», «ограниченная ипохондрия», «коэнестезиопатическая пара­нойя», впервые систематически исследован ряд ранее не выделявшихся симпто- мокомплексов. К последним относятся кожный органный невроз, синдром коэне- стезиопатических конфабуляций, а также совокупность расстройств спектра одер­жимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, дерматозой- ный бред воображения и сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами).

Впервые показано, что круг психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову и формирующихся при облигатном соучастии ко- энестезиопатий, выступающих в форме базисных психопатологических образова­ний, шире, нежели считалось ранее, и не ограничивается такими категориями, как ограниченная ипохондрия и коэнестезиопатическая паранойя [93; 96; 97; 98; 121]. Впервые установлено, что психические расстройства, реализующиеся в простран­стве кожного покрова, объединяют психопатологически неодрородные симптомо-

комплексы, клиническая структура которых определяется соотношением типоло­гически гетерогенных коэнестезиопатий и соответствующих им психопатологиче­ских феноменов идеаторного круга. Впервые предложена учитывающая как пси­хопатологические (с учетом вклада коэнестезиопатий), так и дерматологические характеристики унифицированная клиническая систематика обсуждаемых рас­стройств, представляющая собой континуум ранжированных по степени тяжести от невротического/конституционального к бредовому полюсу психодерматологи­ческих синдромов. Впервые установлены основания, определяющие клиническую гетерогенность психодерматологических синдромов, относящихся к бредовому полюсу континуума (дерматозойный бред), объединенных в пределах единой пси­хопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Впервые с использованием интрацептивных словарей верифицированы психоло­гические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах, обнаруживающих тропизм к кожному покрову. Впервые сформулированы и верифицированы в ре­зультате интервенционного исследования принципы лечения, интегрирующего фармакотерапию, психотерапевтические методики и дерматотропные средства, дифференцированные в соответствии с категориями разработанной систематики.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется решением проблемы психопатологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, объединенных в пределах единого континуума ранжированных по тяжести психодерматологических синдромов, что создает предпосылки для продолжения как фундаментальных, так и прикладных исследо­ваний психосоматических нарушений.

Определение вклада как коэнестезиопатических, так и идеаторных (невро­тических, сверхценных, бредовых) расстройств в структуре обсуждаемой патоло­гии не только решает значимую проблему теоретической психопатологии, но и открывает новые возможности для диагностики и терапии изученных состояний.

Построение и тестирование в рамках проведенного психопатологического, патопсихологического, эпидемиологического и терапевтического исследования систематики обсуждаемых расстройств имеет высокую практическую значимость

- решает проблему дифференциальной диагностики психодерматологических симптомокомплексов, тем самым облегчая своевременное распознавание и опре­деление их клинического прогноза. Такая классификационная система позволяет оптимизировать методы комбинированного терапевтического воздействия, по­скольку предлагаемый дифференцированый подход может эффективно приме­няться в дерматологической сети при рутинной клинической работе как психиат­ров-консультантов, так и врачей-дерматологов.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в период с 2009 по 2014 гг. в отделе по изучению пограничной психической пато­логии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - акад. РАН, проф. А.С. Тиганов) и на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО (заведующий - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор - член-корр. РАН, проф. П.В. Глыбочко).

Общая выборка настоящего исследования, объединяющая клиническую (n=193) и эпидемиологическую (n=1545), сформирована из числа обратившихся за амбулаторной помощью пациентов, обследованных на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. - проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач - проф. М.А. Газимиев), часть которых в дальнейшем была дообследована и проходила стационарное лечение в клинике ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический. Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура клинического материала обусловила необходимость проведения квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова. Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клинико-диагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройств, обнаруживающие аффинитет к кожному покрову и манифестирующие при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза, имеют структуру бинарных психопатологических образований и формируются при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними проявлений идеаторного круга - вторичных или производных психопатологических образований.

2. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, клинически гетерогенны и образуют континуум психодерматологических синдро­мов, ранжированных по степени тяжести от невротического к бредовому полюсу;

3. Каждый из выделенных типов психодерматологических синдромов форми­руется при интеракции психопатологически неоднородных коэнестезиопатий и со­ответствующих им производных идеаторных образований.

4. Типологическая дифференциация изученных расстройств соотносится с пси­хологическими характеристиками патологических телесных сенсаций - структу­рой интрацептивных словарей.

5. Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, отра­жает значительную частоту обсуждаемой патологии в дерматологической сети.

6. Разработанные организационные и терапевтические подходы, предполагаю­щие комбинированное лечение, дифференцированное в соответствии с типологи­ческой принадлежностью изученных расстройств в пределах предложенной систе­матики, позволяют обеспечить больных с психическими расстройствами, реализу­ющими в пространстве кожного покрова, своевременной специализированной по­мощью.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований. Сте­пень достоверности исследования обеспечивалась проведенным лично автором

тщательным изучением репрезентативного клинического материала (193 наблюде­ния клинической выборки). Для обеспечения экстраполяции полученных данных на соответствующий контингент больных дерматологической сети, на этапе пла­нирования работы предусматривалось тестирование сформулированных при ана­лизе клинической выборки психопатологических моделей в сформированной сплошным методом эпидемиологической выборке (1545 набл.). Выполнение рабо­ты в соответствии с принципом мультимодальности методов (психопатологиче­ского, экспериментально-психологического, клинико-эпидемиологического, стати­стического) обеспечило возможность адекватного решения поставленных задач. Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность, валидность и воспроизводимость результатов и следующих из них выводов.

Основные положения диссертации были представлены на 5 Международной конференции по зуду (5th International Workshop for the Study of Itch) 25-28 октября 2009 г. (г. Токио, Япония); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на 14 Конгрессе Европейского обще­ства дерматологов и психиатров (14 ESDaP Congress) 18 марта 2011 (г. Сарагоса, Испания); на IV Всемирном конгрессе по кожному зуду (6th World Congress on Itch), 4-6 сентября 2011 г (г. Брест, Франция); на XII Всероссийском съезде дерма­товенерологов и косметологов 26-28 июня 2012 г. (г. Москва); на Школе профес­соров Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сече­нова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатриче­ской Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных рас­стройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на 10 симпозиуме Европейской академии дерматологов и венерологов (10th European Academy of Dermatology and Venereol­ogy - EADV - Spring Symposium) 23-26 мая 2013 г. (г. Краков, Польша); на 3 Рос­сийской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональ­ные расстройства в общей медицинской практике» 19-20 сентября 2013 г. (г Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специ­ализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосома­

тики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва);

Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании ме­тодические подходы внедрены в практику в «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» департамента здравоохранения г. Москвы, в филиал №1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №4 (психо­неврологический диспансер) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровског» департамента здравоохранения г. Москвы, в Филиал №4 ГБУЗ «Городская поликлиника №68» (городская поликлиника № 171) департамен­та здравоохранения г. Москвы, в учебный процесс на кафедре психиатрии и психо­соматики института последипломного образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.