ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Для обозначения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в доступной литературе используется целый ряд дефиниций: «патомимия» [16; 27; 59; 110], «самодеструктивные дерматозы, коморбидные психическим расстройствам»[65], «самовызванные и бредовые дерматозы» [312], «первично-психогенные дерматозы» или «нихилодермия»[270], «дерматологические синдромы, обусловленные психическими расстройствами» [501], «кожные симптомы психических заболеваний»[313].

¹Патомимия (от греч. pathos- болезнь, патологический процесс + mimеsis- подражание, имитация) - в отечественной дерматологии этот термин используется в широком смысле - для обозначения всех кожных аутоде­структивных проявлений, маскирующих первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозоло­гическим группам [96;103]. «Патомимия» в узком смысле термина идентична понятию «поддельное - factitious - расстройство» в трактовке МКБ-10 и DSM-IV-TR (см.

Анализ публикаций, посвященных расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова, сопряжен с целым рядом трудностей, как в связи с указанными выше терминологическими расхождениями, отражающими доминирование «дерматологической парадигмы», так и вследствие противоречивой трактовки такой патологии в официальных классификациях болезней. Последние (в частности, МКБ-10) не позволяют систематически описать все многообразие проявлений расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, которые фактически выделяются в различных разделах обсуждаемой классификации. Так, самоиндуцированные расстройства, относимые к категории «поддельных расстройств^[2]» - factitious disorder - (класс V - «Психические расстройства и расстройства поведения») соотнесены лишь с расстройствами личности (рубрика F68.1 - «Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера»^[3]), хотя аутодеструктивное поведение может наблюдаться и при другой психической патологии, например, при дерматозойном бреде (F22 - «хроническое бредовое расстройство», F06.0 - «органический галлюциноз»). В то же время в пределах класса XII («Болезни кожи и подкожной клетчатки») самовызванные дерматозы ограничиваются единственной рубрикой - «Артифициальный дерматит» (L98.1), которую предлагается использовать как синонимичную понятию «невротические экскориации», что также не позволяет охватить всего многообразия самоиндуцированных кожных нарушений. При этом артифициальный дерматит исключается из числа «поддельных расстройств» в психиатрической главе обсуждаемой классификации. Наконец, класс XXI («Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения

здравоохранения») предполагает кодирование симуляции кожной болезни - рубрика Z76.5 - «Симуляция болезни (сознательная симуляция)».

Аналогично самоиндуцированным расстройствам соматоформные кожные проявления, с одной стороны, упоминаются среди «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» класса V в пределах рубрик F45.8 («Другие соматоформные расстройства») и F45.38 («Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов»).

Таким образом, в МКБ-10 психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, характеризуются неопределенностью не только положения, но и дефиниций, будучи нередко представлены «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». Фактически постановка соответствующего диагноза предполагает использование метода исключения, основанного на «отрицательных» характеристиках, а аффирмативные^[4]диагностические критерии не формулируются.

Таблица 1.

Рубрики различных классов МКБ-10, соответствующие расстройствам,

реализующимся в пространстве кожного покрова.

Актуальность обсуждаемых расстройств определяется не только неоднозначностью их трактовки в официальных систематиках, но и значительной распространенностью в дерматологической практике^[5].

Согласно эпидемиологическим данным, полученным в результате ретроспективного анализа пятилетней обращаемости (1998-2002 гг.) в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по сведениям медицинской документации распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова

(«самодеструктивных дерматозов, коморбидных психическим расстройствам»), находится в пределах 1,6-2,2% (в среднем - 2,0%) от общего числа первично обратившихся больных (14893 набл.) [65].

Этот показатель уточняется и дополняется данными крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» [2], выполненного в общемедицинской практике при сплошном обследовании 534 больных клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Согласно результатам, полученным при очном консультировании пациентов квалифицированными психиатрами-экспертами, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, достигает 9,6% (невротические экскориации - 5,6%, трихотилломания - 0,2%, идиопатический зуд - 0,9%, дерматозойный бред - 1,9%, дисморфическое расстройство - 1,0%,).

Анализ долевого распределения в пределах обсуждаемых расстройств в программе «СИНТЕЗ» обнаруживает преобладание нарушений легких психопатологических регистров (невротические экскориации - 58,8%,

идиопатический зуд - 9,8%, трихотилломания - 2,0%,) над сверхценными и бредовыми расстройствами (дерматозойный бред - 19,6%, дисморфическое расстройство - 9,8%,), что соотносится с данными литературы [218]

(невротические экскориации - 71,9%, трихотилломания - 12,4%, артефактный дерматит - 6,7%, дерматозойный бред - 9,0%).

Приведенные эпидемиологические показатели помимо факта высокой распространенности в дерматологической практике психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, также указывают на преимущественное накопление предпочтительных для этой области медицины нарушений. Последние, наряду с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР), представлены патологией тяжелых психопатологических регистров - сверхценными и бредовыми симптомокомплексами.

Такая предпочтительность, отражающая аффинитет кожного покрова к перечисленным психопатологическим нарушениям, обнаруживается в

упомянутом выше клинико-эпидемиологическом исследовании «СИНТЕЗ» [2] при сравнении показателей распространенности психических расстройств в дерматологической практике с выборками, сформированными в других областях общей медицины - в кардиологической и онкологической сети (см. Рисунок 1).

Рисунок 1. Накопление сверхценных и бредовых (С+Б) симптомокомплексов, а также обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в дерматологической практике по сравнению с кардиологией и онкологией по данным программы «СИНТЕЗ» [2].

Частота сверхценных (сверхценная и ограниченная ипохондрия - 13 и 1% соответственно) и бредовых симптомокомплексов (дерматозойный и дисморфический бред - 1,9 и 1% соответственно, шизофренические реакции - 2,4%) по данным программы «СИНТЕЗ» составила 19,3% и статистически значимо (p