Современные способы внутривенного введения противоопухолевых препаратов

Важнейшим и наиболее продолжительным методом лечения онкологиче­ских заболеваний у детей является химиотерапевтический. Повышение его эффективности связано со значительным развитием фармакологии за по­следние два десятилетия, а также с увеличением доз препаратов, многократ­ности курсов лечения и строгим соблюдением интервалов между ними.

Внутривенный способ введения химиопрепаратов является основным при всех онкологических заболеваниях. Даже если онкологический больной по­лучает противоопухолевую терапию посредством других способов введения (внутрь, в полости тела и т. д), ему часто требуются внутривенные инфузии

поддерживающей терапии и многократные диагностические заборы веноз­ной крови для контроля и отслеживания динамики заболевания.

Современные возможности и проблемы внутривенных сосудистых вве­дений у онкологических больных активно обсуждаются на всемирном кон­грессе, посвященном сосудистому доступу, World Congress of Vascular Access (WoCoVA), впервые прошедшем в г. Амстердаме в 2010 г.

К сожалению, довольно часто основным венозным доступом для инфу­зионного введения и забора диагностических проб у детей с онкологиче­скими заболеваниями остается периферическая вена. В связи с высокой ве­роятностью травмы противоположной венозной стенки в настоящее время практически отказались от введения химиопрепаратов через иглу и инфузии производят через катетеры различного диаметра и конструкций, соответст­вующих возрастным и анатомическим особенностям маленького пациента. Катетер, размещенный на игле, помещается в вену посредством ее подкожной пункции. Перед пункцией периферических вен используют венозный жгут, который увеличивает их наполнение и диаметр. Критерием успешной пун­кции является ретроградный ток крови. Обычно катетеризацию перифери­ческой вены у ребенка выполняет опытная процедурная медицинская сестра. Несмотря на это, у детей с онкологическими заболеваниями пункция пери­ферической вены часто сопровождается длительным поиском и неудача­ми.

Пункция периферической вены всегда сопровождается ее повреждением и соответственно активацией факторов тромбообразования. Пребывание ка­тетера в относительно тонкой подкожной вене снижает или останавливает и так невысокую скорость кровотока в сосуде. Короткое расстояние между ко­жей и просветом вены и подвижность катетера способствуют быстрому про­никновению бактерий с поверхности кожи в кровоток (рис. 5.16). Все это со­здает условия для возникновения тромбофлебита и инфицирования. По этим

причинам время пребывания периферического катетера в вене у ребенка не должно превышать нескольких часов.

Кроме того, введение противоопухолевых химиопрепаратов в перифе­рическую вену часто сопряжено с раздражением сосудистой стенки, фле- битами/флеботромбозами и некрозом тканей при экстравазации ряда ле­карственных средств.

Экстравазация — попадание противоопухолевого препарата за пределы сосуда — может проявляться временной локальной воспалительной реак­цией или химическим целлюлитом различной степени выраженности. Тя­жесть поражения тканей зависит от вида противоопухолевого препарата, его концентрации и объема. Наиболее тяжело текущие химические целлюлиты проявляются обширными некрозами и последующим гнойным расплавлени­ем подкожной клетчатки с вовлечением кожи и подлежащих фасций и мышц. Особенно часто к химическом целлюлиту приводит экстравазация доксору­бицина, дактиномицина, Йонделиса и многих других препаратов. Такие ре­акции нередко сопровождаются гнойными процессами и требуют хирурги­ческого вмешательства — некроэктомии, длительного местного лечения и реабилитации больных. Присутствие хронического гнойно-воспалительно­го очага является фактором риска развития септических и иммунодефицит­ных состояний, вынуждает прерывать XT, увеличивает стоимость лечения и в целом ухудшает прогноз.

Флебит — воспалительная реакция эндотелия стенки вены на раздражаю­щее действие противоопухолевых препаратов, встречается не реже экстрава­зации. Клинически проявляется болезненностью, припухлостью, покрасне­нием кожи по ходу вены. В исходе стенка вены склерозируется, утолщается вплоть до полной облитерации просвета сосуда. Флебит и экстравазация вы­зывают необратимые косметические дефекты.

Таким образом, периферические вены в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контаминированной по­верхности кожи, высокой вероятности химического тромбофлебита и экс­травазации, недопустимы для длительных инфузий и неоднократных введе­ний химиотерапевтических препаратов.

k z

Применение центрального венозного доступа позволяет избежать боль­шинства указанных выше проблем и обеспечить непрерывность запланиро­ванных курсов лечения с максимальным удобством для больного ребенка, его родителей и медицинского персонала.

Введение противоопухолевых препаратов в центральные вены имеет ряд преимуществ. Оптимальным местом установки дистального конца централь­ного катетера является верхняя полая вена. Большой объемный кровоток в ней позволяет мгновенно перемешивать препарат с кровью, сильно снижая концентрацию и раздражающее действие на венозную стенку. Позициониро­вание катетера в одной из центральных вен (яремной, подключичной и даже плечеголовной) может со временем также вызвать их тромбоз. В то же время слишком глубокая установка катетера приводит к его проникновению в каме­ры сердца, что способствует появлению аритмии. Использование для целей инфузионной терапии нижней полой вены посредством доступа через бе­дренные вены может выполняться только в исключительных случаях, когда возможные доступы в верхнюю полую вену исчерпаны. Это связано с тем, что у онкологических больных с известной склонностью к тромбофилии пребы­вание катетера в бедренной вене представляет фактор высокого риска, про­воцирующий возникновение тромбозов и фатальных тромбоэмболий. Более того, центральный венозный катетер, установленный в нижнюю полую вену, выходит на поверхность в паховой области, очень подвижен, что способству­ет проникновению кожной флоры в кровоток, и крайне неудобен при работе и уходе, как для больного, так и для врача.

Существует несколько методик создания центрального венозного досту­па, выбор которых зависит от задач, стоящих перед врачом. Делая этот выбор, следует помнить, что неоднократные пункции и катетеризации центральных вен в целях проведения XT, поддерживающего лечения, парентерального пи­тания и диагностических тестов снижают качество жизни, связаны с риском инфекционных и тромботических осложнений, опасностью воздушной эм­болии. Подобные инвазивные вмешательства в педиатрической практике проводятся с применением неоднократной общей анестезии, которая сама по себе уже представляет немалый риск, дополнительные временные и эко­номические затраты.

Поскольку у детей любая катетеризация центральных вен является полно­ценной операцией, ей должна предшествовать премедикация и обследование.

Обязательным являются следующие исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение электролитов крови, коагулог­рамма, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной полости. Не сле­дует пренебрегать последним обследованием, поскольку оно важно по не­скольким причинам: позволяет выявить клинически не проявляющийся пневмоторакс, не связанный с катетеризацией центральных вен, и выявить возможные инфильтративные и очаговые изменения в легких, которые могут повлиять на ход анестезии. При наличии таких изменений врачу следует вы-

брать для пункции вены именно скомпромитированной стороны, чтобы из­бежать травмы интактного легкого при пункции.

Абсолютных противопоказаний к обеспечению пациента центральной ве­нозной системой нет. Относительными же являются панцитопения (особенно тромбоцитопения), декомпенсация систем и органов организма, препятствую­щая проведению общей анестезии, если она необходима, а также отказ пациен­та или его законного представителя от центральной венозной системы.

Возможные варианты центрального венозного доступа. Цен­тральный катетер, вводимый через поверхностную вену плеча или предпле­чья в верхнюю полую вену (PICC — Peripherally Inserted Central Line Catheter) целесообразно устанавливать в том случае, когда предполагаемое лечение не превышает 3 мес. Техника установки такого катетера проста, доступна даже подготовленному среднему медицинскому персоналу (под наблюдением вра­ча) и известна достаточно давно. Использование длинного, малоподвижного катетера защищает стенку периферической вены от химического поврежде­ния препаратами и уменьшает риск проникновения кожной инфекции в кро­воток. Для установки PICC одну из крупных подкожных вен верхней конечно­сти пунктируют иглой с интродьюсером, через который вводится длинный катетер, кончик которого должен достигнуть верхней полой вены над местом входа в правое предсердие (рис. 5.17). Необходимую длину катетера отмеря­ют предварительно, используя внешние анатомические ориентиры (от ме­ста пункции периферической вены до пересечения правого края грудины с III межреберьем).

При использовании этой технологии больные не подвержены таким осложне­ниям, как гемопневмоторакс, поврежде­ние крупных артерий и крупных шей­но-плечевых нервных стволов. Однако остается вероятность миграции катетера в полости сердца или противоположные вены с развитием тяжелых нарушений ритма и тромбозов. По этой причине по­зиционирование дистального конца PICC в верхней полой вене необходимо произ­водить с использованием технологии для стандартных центральных катетеров.

Лечение онкологических заболеваний у детей может продолжаться многие ме­сяцы и даже годы, по этой причине опи­санные выше системы с установкой через

периферические вены не обеспечивают надежного постоянного венозно­го доступа. Поэтому более широкое распространение находят другие мето­ды, при которых катетер в верхнюю полую вену вводят через подключичную, внутреннюю или наружную яремные вены.

Наиболее часто центральный катетер вводится в верхнюю полую вену че­рез подключичную и несколько реже через внутреннюю яремную вены. Еще реже для этих целей используется наружная яремная вена, поскольку для это­го требуется ее венесекция. Неоспоримым преимуществом последнего мето­да является отсутствие риска развития грозных осложнений, возможных при венепункции. Техника установки центрального катетера известна давно и широко применяется в анестезиологической практике, однако требует спе­циальных навыков, опыта и знания топографической анатомии. Пункцию подключичной вены можно выполнять нижеключичными и вышеключич- ными доступами из различных точек. Первый способ был предложен еще в 1952 г. французским педиатром R. Aubaniac и получил наиболее широкое распространение. Вкол делается на границе внутренней и средней трети ключицы и на 1-2 см ниже нее. Также возможен вкол в точке N. Giles — на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Точка WW. Morgan — ме- диальнее точен Aubaniac, непосредственно у нижнего края ключицы. Точка J.N. Wilson — на 1 см ниже середины ключицы. Точка JJ. Tofield — латераль­неє середины ключицы и на 1 см книзу от ее нижнего края. В 1965 г. австра­лийский врач D. Yoffa предложил вышеключичный доступ из точки, которая находится в вершине угла между латеральным краем грудинно-ключично- сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Кроме различных спосо­бов катетеризации подключичным доступом в литературе описано много вариантов катетеризации верхней полой вены через яремные вены. Внедре­ние ультразвуковой техники выявило значительную вариабельность в ана­томии венозных сосудов даже у детей одного возраста и позволило произво­дить разметку и пункцию под визуальным контролем.

Перед установкой центрального венозного катетера больного укладыва­ют на спину, желательно под лопатки поместить небольшой валик. Голова должна быть ротирована в сторону, противоположную пункции. Верхние ко­нечности помещают вдоль тела, при этом ладони укладываются под ягоди­цы, нижние конечности приподняты. Положение с приподнятыми нижни­ми конечностями (Тренделенбурга) облегчает пункцию центральной вены и уменьшает риск воздушной эмболии за счет венозного полнокровия шеи и верхней части туловища, особенно у больных с гиповолемией. Следует пом­нить, что даже незначительное количество воздуха, попавшего в вену, может быть фатальным в результате воздушной эмболии мозговых сосудов в случае дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Перед пун­кцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции проводят с учетом клинической ситуации, состояния кожных покровов, пожеланий пациента и опыта врача. В месте

предполагаемой пункции не должно быть воспалительных явлений, выра­женных метастатических и рубцовых изменений.

При всех катетеризациях центральных вен обязательно использование стерильных перчаток и материалов, хирургической маски и соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность миграции ка­тетера в вены шеи. Врач же при этом одновременно совершает аспирацион­ные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы. Движение иглы производят только продольно в одном направлении. Изме­нение направления движения иглы на радиальное в тканях недопустимо по двум причинам: радиальные движения иглы могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и т. д., что может вызвать более тяжелые ослож­нения с худшим прогнозом, а также привести к образованию извитого кана­ла, что делает затруднительным или невозможным последующую установку катетера. Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепят­ственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединя­ют от иглы, для предупреждения воздушной эмболии и избыточного истече­ния крови закрывают павильон иглы пальцем, через внутренний канал иглы в вену аккуратно вводят проводник мягким J-образным концом. При введении проводника рекомендуется мониторировать электрическую активность сер­дца. Проводник должен двигаться без значительных затруднений и больной не должен предъявлять жалоб на боли по ходу проводника. Жалобы на появ­ление неприятных ощущений в шее или противоположной конечности ука­зывают на неправильное направление проводника. В этом случае его акку­ратно извлекают, изменяют направление иглы и вводят проводник повторно легкими вращающими движениями. Иногда правильному продвижению про­водника способствует изменение положения больного, ротация головы в сто­рону пункции, отведение руки в сторону, увеличение высоты валика под ло­патками или его удаление.

Все движения должны производиться очень аккуратно. Перед повторным введением проводника необходимо убедиться в наличии ретроградного кро­вотока из вены. При затрудненном продвижении или извлечении проводника нельзя предпринимать чрезмерных усилий: есть вероятность повредить про­водник, так как в процессе продвижения он может образовать узел. При не­возможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

После успешной установки проводника проводят бужирование пункци­онного отверстия дилятатором (расширителем), входящим в комплект по­ставки стандартного центрального катетера. Движения дилятатора должны быть вращательно-поступательными, а для предотвращения сгибания и по­вреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилятато­ра. После бужирования расширитель меняют на центральный катетер, при­меняя ту же технику.

Одним из частых осложнений, возникающим при постановке централь­ного венозного катетера, является миграция его дистального конца в вены шеи или противоположную подключичную вену. Для предотвращения это­го необходим надежный вариант контроля положения его дистального кон­ца. Применение визуального контроля требует использования специально­го рентгенологического оборудования и существенно осложняет процедуру, хотя и является более надежным методом особенно в педиатрической пра­ктике еще и в силу того, что при малом диаметре вен у детей бывает достаточ­но сложно провести проводник именно в верхнюю полую вену. Более про­стым способом является контроль с помощью эндокардиальной ЭКГ.

Для этого необходим электрокардиомонитор, который имеется в каждой операционной, и стерильный электрический провод, входящий во многие наборы для катетеризации центральных вен. При введении проводника и ка­тетера у больного фиксируют ЭКГ. Первый признак появления катетера в по­лости сердца — возникновение экстрасистол. Это надежный показатель на­хождения проводника или катетера в верхней полой вене, но экстрасистолия может иметь очень тяжелые последствия для больного, поэтому при появле­нии экстрасистол, следует незамедлительно подтянуть катетер в обратном направлении до их исчезновения. У тяжелых и склонных к аритмиям боль­ных не следует провоцировать появление экстрасистол. Для получения эн­докардиальной ЭКГ катетер заполняют физиологическим раствором, с целью электрического контакта в катетер вводят иглу или металлический провод­ник, к которому присоединяют стерильный провод. Дистальный конец про­вода подключают к отключенному от больного позитивному (красному) про­воду монитора ЭКГ. В результате можно наблюдать ЭКГ из полостей сердца. Для удобства и ускорения выполнения этой манипуляции ряд фирм выпуска­ют специальные переключатели отведения с больного на катетер.

Если после переключения на экране монитора возникает сильно искажен­ный комплекс P QRS Т, то просвет катетера находится в правом желудочке. Ак­куратно подтягивая катетер, можно наблюдать нормализацию комплекса QRS Т, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии. Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нор­мализации амплитуды зубца P — это и есть критерий оптимального положе­ния катетера в верхней полой вене над предсердием.

Традиционный подключичный катетер при правильном уходе может успешно функционировать 1-3 мес. Если венозный доступ необходим на бо­лее длительный срок, следует прибегнуть к катетеризации центральных вен с помощью «хронических» венозных катетеров (Бровиака, Хикмана), имею­щих специальные манжеты для фиксации и предотвращения распростране­ния инфекции, устанавливаемые через предварительно созданный специаль­ным инструментом — туннелером — туннель под кожей, соединяющий место выхода катетера из кожи и место его входа в центральную вену (рис. 5.18). При этом манжета должна оказаться под кожей в 1-3 см от выхода катетера. Со временем она прорастает соединительной тканью и надежно фиксирует

катетер, предотвращая проникновение бактерий по стенке катетера в сосуд. Срок службы «хронического» венозного катетера — до 6 мес.

При выполнении катетеризации центральной вены через доступ в шейной области возможны случайные пункции и повреждения сонной артерии, груд­ного лимфатического протока, нервных сплетений, диафрагмального, блужда­ющего, возвратного нервов, пищевода, гортани и трахеи. Доступ к центральной вене в области ключицы может сопровождаться непреднамеренной пункцией и повреждением подключичной артерии, плевральной полости и легкого, пле­чевого нервного сплетения. Пункция артерии (нередкое осложнение) под­тверждается поступлением в вену пульсирующей под высоким давлением ярко красной крови, пункция грудного протока (очень редкое осложнение при ле­востороннем доступе) сопровождается поступлением лимфы — жидкости мо­лочного цвета. Следует сразу удалить иглу и для предотвращения образования гематомы осуществлять тугое прижатие места пункции в течение 5-10 минут. Последующий поиск вены необходимо производить на максимальном рассто­янии от предыдущего места пункции или на противоположной стороне.

Применение ультразвуковой техники в момент пункции вены значительно снижает вероятность травмы прилежащей крупной артерии, случайная пун­кция которой может привести к развитию гематомы, затруднению дальней­шей успешной пункции вены с выбранной стороны и последующему инфи­цированию. Иногда непреднамеренная пункция артерии у онкологических больных с тромбоцитопенией может привести к фатальным последствиям.

Повреждение нервных сплетений сопровождается резкой болью, напоми­нающей удар тока, с соответствующей неврологической симптоматикой и требует немедленного удаления иглы.

Пункция воздухоносных путей и повреждение легочной ткани проявляет­ся появлением воздуха в шприце, однако этот симптом может быть ложным из-за неплотного соединения шприца с павильоном пункционной иглы. В ре­зультате этого осложнения часто возникает крепитация подкожной клетчат­ки в области шеи и груди, жалобы на нехватку воздуха и боль в груди в связи с

нарастающим пневмотораксом. В некоторых случаях пневмоторакс протека­ет бессимптомно и выявляется в процессе тщательной последующей аускуль­тации и при рентгенологическом исследовании. Тактика разрешения этого осложнения зависит от скорости нарастания и тяжести симптоматики. При возникновении симптомов нарастающей дыхательной недостаточности тре­буется быстрое разрешение закрытого пневмоторакса путем дренирования плевральной полости. Во всех случаях после катетеризации центральной вены необходимо плановое контрольное рентгенологическое исследование органов грудной полости для оценки положения центрального катетера и со­стояния сердечно-легочных структур.

Поскольку лечение онкологических заболеваний продолжается многие месяцы и даже годы, внешние катетеры (как стандартные подключичные, так и «хронические») существенно снижают качество жизни пациентов, затруд­няют выполнение гигиенических процедур, требуют частых промываний, способствуют развитию грозных осложнений, наиболее опасные из кото­рых — катетерная инфекция и катерный сепсис. Как и в случаях с перифе­рическими венозными катетерами, это связано с подвижностью центрально­го катетера в кожной пункционной ранке, в которой нередко присутствует гной, способный по наружной стенке катетера попадать в венозное русло па­циента. Довольно часто дети могут самостоятельно удалять установленный внешний катетер, что опасно на фоне проводимого курса XT, особенно в слу­чае развития панцитопении, когда низкие коагуляционные показатели крови делают невозможным постановку центрального катетера, и сопроводитель­ную терапию приходится проводить через периферическую венозную сеть. Возможны случаи перегибов и переломов катетеров, как в результате внеш­них воздействий, так и в результате его трения в промежутке между ключи­цей и I ребром. Все вышесказанное может отсрочить начало очередного кур­са XT и, в конечном итоге, крайне отрицательно сказаться на всем лечении, существенно снизив его эффективность. Более того, использовать стандар­тные центральные катетеры следует только в условиях стационара, удаляя их перед выписыванием пациента. При следующей госпитализации потребует­ся повторная катетеризация центральной вены, что приведет к очередной об­щей анестезии, увеличению лучевой нагрузки при выполнении рентгеног­рафии органов грудной полости для определения положения дистального конца катетера. Каждая пункция центральной вены увеличивает риск тяже­лых осложнений, при этом возрастает нагрузка на медицинский персонал и ухудшается качество жизни больного ребенка.

В этой связи значительным преимуществом обладают полностью имплан­тируемые венозные порт-системы. В перерывах между инфузиями они не подвержены каким-либо внешним факторам воздействия, обеспечивают мак­симальный комфорт и качество жизни, устанавливаются один раз на весь пе­риод лечения, срок их службы исчисляется годами.

Порт — это небольшая емкость, чья конструкция выполнена из метал­ла (титан), пластика (полисульфон) или их комбинаций. В основании порта

имеются элементы крепления, а в верхней части — силиконовая мембрана, че­рез которую специальной иглой выполняются пункции для забора крови, вве­дения препаратов и промывания устройства. К боковой части порта прикре­плен катетер, дистальный конец которого размещается в центральной вене. При необходимости одномоментного введения препаратов, которые несов­местимы друг с другом, устанавливается двухканальный, двухкамерный порт.

Имплантация порта проводится в асептических условиях, в операцион­ной, под местной анестезией у детей старшего возраста и с применением об­щей анестезии у детей младше 15 лет. Также возможна установка порта во вре­мя планового хирургического вмешательства.

Для успешной имплантации подкожного венозного порта требуется чре­скожная катетеризация верхней полой вены доступом через подключичную, наружную яремную или внутреннюю яремную вены. Установка катетера через яремную вену имеет ряд преимуществ. В отличие от подключичного доступа катетер, установленный через яремную вену, не подвержен компрессии и по­вреждению при трении в пространстве между ключицей и первым ребром, что имеет особое значение при длительном пребывании имплантированной ве­нозной системы. Яремные вены могут быть легко визуализированы, размече­ны и пунктированы под контролем ультразвукового сканера. По нашим наблю­дениям правая внутренняя яремная вена обычно толще левой. При пункции яремных вен вероятность повреждения легкого значительно меньше, и, нако­нец, справа путь к верхней полой вене менее длинный и извитой.

Длительная, удовлетворительная эксплуатация имплантируемой порт-си- стемы, как и любой центральной венозной системы, возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете верхней полой вены над ее местом впадения в правое предсердие. Поскольку она полностью им­плантируется под кожу, контроль положения дистального конца катетера во время операции особенно важен, так как после ее завершения у врача отсутст­вует возможность неинвазивной коррекции системы, в отличие от внешних венозных систем.

После установки катетера ниже места пункции в подключичной области выполняется разрез кожи протяженностью 2-3 см (в зависимости от размера корпуса порта) и формируется подкожный «карман». Между местом пункции вены и подкожным «карманом» создается тоннель для катетера с помощью туннелера, входящего в набор для имплантации порта. Катетер с помощью туннелера проводится в сформированном подкожном туннеле и соединяет­ся с камерой порта, которая затем погружается в подготовленный «карман» и фиксируется отдельными швами к прилежащим тканям (рис. 5.19). Кожный разрез послойно ушивается. На всех этапах имплантации контролируется со­стояние и проходимость катетера и порта посредством аспирации крови из катетера или при пункции порта иглой Губера. Порт может использоваться для проведения инфузий уже через несколько часов после установки.

Таким образом, основные этапы операции включают:

■ разметку внутренней яремной вены с помощью ультразвука;

■ пункцию внутренней яремной вены;

■ проведение в вену проводника, рентген-контроль его положения и из­влечение ИГЛЫ;

■ проведение по струне дилятатора (бужа);

■ удаление проводника из дилататора и наложение на него зажима для предотвращения кровотечения и воздушной эмболии;

■ введение в дилятатор катетера, предварительно заполненного физиоло­гическим раствором;

■ получение крови из введенного катетера и немедленное его промыва­ние с целью профилактики тромбоза;

■ разрез кожи ниже места пункции в соответствующей подключичной области;

■ формирование подкожного кармана ниже разреза;

■ деление (расщепление) дилататора;

■ создание подкожного туннеля, соединяющего сформированный под­кожный карман и место пункции вены;

■ проведение катетера от места пункции к карману и позиционирование его в верхней полой вене с помощью рентгеноскопии;

■ повторное получение крови из катетера и его промывание;

■ наложение лигатур в подкожным кармане и подвешивание на них каме­ры порта;

■ соединение камеры порта и катетера, фиксация места соединения спе­циальным замком;

■ имплантацию порта в подкожный карман и его фиксация;

■ послойное ушивание тканей над портом;

■ установку иглы Губера в камеру порта, получение ретроградного тока крови и тщательное промывание физиологическим раствором с после­дующим гепариновым «замком».

Для пункции порта используется только специальная игла Губера, которая имеет особую форму острия, исключающую повреждение силиконовой мем­

браны порта. Игла Губера отличается от обычной тем, что при введении не ре­жет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы и позволяет выполнить до 2 000 пункций порта, что при ежене­дельной пункции позволяет эксплуатировать имплантированную порт-си­стему до 40 лет. Ретроградный ток крови из венозного порта при легкой аспи­рации указывает на удовлетворительную работу всей инфузионной системы.

Пункции порта легко выполнимы, однако работа с ним требует привле­чения квалифицированного, инструктированного персонала. Для удобства внутривенного введения выпускаются специальные пластиковые инфузион­ные системы с иглой Губера и клипсой, позволяющей блокировать просвет системы в момент смены шприцев и инфузий. Перед пункцией необходимо провести визуальный осмотр и при отсутствии признаков воспаления вы­полнить пальпацию области порта. После определения точной локализации мембраны следует зафиксировать порт между указательным и большим паль­цами одной руки, а другой рукой вертикально ввести иглу через кожу и мем­брану до упора в заднюю стенку камеры порта (рис. 5.20).

Следует особенно тщательно соблюдать правила асептики при работе с портом. Установку иглы необходимо выполнять в стерильных перчатках. Для обработки кожи над портом следует использовать современные антисеп­тики, например четвертичные аммониевые соединения, растворы хлоргек- сидина, обладающие широким спектром антимикробной активности при низких концентрациях. Установленную иглу Губера следует закрывать сте­рильной одноразовой повязкой, избегать длительного пребывания в поло­сти порта среды, способствующей росту бактериальной флоры (кровь, белки, аминокислоты, углеводы), не вводить растворы из ранее открытых флаконов, что особенно касается гепарина. Если установка иглы прошла успешно, то при осторожной аспирации в шприце получают кровь, которую необходимо удалить, а порт незамедлительно промыть 20,0 мл 0,9% раствора NaCl, исполь­зуя для этого шприцы объемом не ме­нее 10 cm^jдля предотвращения от­рыва катетера от камеры порта из-за создавшегося высокого избыточно­го давления. При этом крайне важно выполнять закрытие клипсы инфу­зионной системы «на струе» во время введения физиологического раство­ра с целью предотвращения заброса крови в катетер порта. Если игла не­правильно установлена в порт, то воз­можно экстравазальное поступление жидкости и появление ликворной подушки в области порта. В течение курса лечения уход за пластиковой инфузионной системой такой же, как

и за центральным венозным катетером. Каждая игла Губера может использо­ваться не более 7 дней, после чего ее следует заменить.

После окончания инфузий и удаления иглы больной может вернуться к привычному образу жизни, принимать водные процедуры, включая занятия водными видами спорта.

Если инфузионная система непроходима (не удается получить кровь и вве­сти жидкость в порт), то частой причиной этой проблемы является пребы­вание просвета иглы в толще мембраны при касательном или неполном вве­дении ее в порт, возможна также закупорка иглы фрагментом мембраны. В некоторых случаях причиной нарушения проходимости инфузионной си­стемы может стать тромбоз порта или катетера. В данном случае следует уда­лить иглу и проверить ее проходимость, далее вновь установить и повторить проверку работоспособности порта.

В отдельных случаях приходится сталкиваться с проблемой односторон­ней работы порта, когда введение жидкости проходит удовлетворительно, а аспирация крови из порта невыполнима. Это чаще всего объясняется тром­бозом камеры или катетера порта, когда возникает эффект клапана при по­пытке аспирации крови из порта. При возникновении этих трудностей боль­ного следует попросить изменить положение тела и выполнить несколько глубоких дыханий, отвести в сторону или привести к телу верхнюю конеч­ность, в некоторых случаях при этих манипуляциях удается аспирировать кровь. На наш взгляд, при одностороннем функционировании порта работа с такой инфузионной системой допустима. Если удается ввести 40-60 мл физи­ологического раствора и при этом не появляется ликворная подушка, а боль­ной не предъявляет жалоб на дискомфорт или боли в области порта — им­плантированная инфузионная система функционирует удовлетворительно. В большинстве сомнительных случаев вопрос о работоспособности порта можно решить при рентгенологическом исследовании с введением контра­ста в инфузионную систему.

При возникновении тромбоза катетера и/или камеры порта высокой эф­фективностью обладает фибринолитический препарат Urokinase, который ак­тивирует глу- и лизплазминогены, превращает их в плазмин, вызывающий ферментативное разрушение фибрина. Распад фибриновой сети приводит к де­зинтеграции составных элементов тромба и его расщеплению на мелкие фраг­менты, которые уносятся током крови или растворяются на месте плазмином. Препарат вводится на 15 мин в катетер или порт-систему в количестве 1-2 мл.

Существуют две основные проблемы при продолжительном использова­нии центрального венозного доступа — это тромбофлебит сосудов в месте установки центрального венозного катетера и инфицирование центральной инфузионной системы.

Первое осложнение проявляется отеком, синюшностью и иногда гипер­термией верхней конечности и шеи в месте центрального венозного досту­па. Степень распространения тромбофлебита и динамику его течения контр­олируют при УЗИ. Рекомендуется провести контрольное рентгенологическое

исследование органов грудной полости, необходимо также выполнить бакте­риологические исследования содержимого центрального венозного катете­ра и порта. Если позволяет клиническая ситуация, порт или катетер необхо­димо удалить. В некоторых случаях удается сохранить подкожный венозный порт, при своевременном назначении антикоагулянтной терапии при усло­вии отсутствия противопоказаний.

Инфицирование инфузионной системы является опасным осложнением и может приводить к генерализованным септическим состояниям. Первым и достаточно убедительным признаком инфицирования является выражен­ная лихорадка с ознобом, наблюдаемая в течение 30 минут после введения в порт физиологического раствора. Инфицирование обычно возникает во вну­тренней среде инфузионной системы и часто никак не проявляется местно и при отсутствии инфузий через систему. В некоторых случаях имеются при­знаки местного воспаления в месте установленной системы центрального ве­нозного доступа в сочетании с тромбофлебитом. Окончательный диагноз ин­фицирования может быть установлен после получения результатов посевов содержимого инфузионной системы. При подтвержденном инфицировании систему необходимо удалить. Главной причиной инфицирования является несоблюдение медицинским персоналом элементарных правил асептики и антисептики, таких как мытье рук, использование стерильных перчаток, ма­ски. Нередко для приготовления раствора для закрытия катетеров исполь­зуют физиологический раствор из флакона объемом 400,0, смешанный с небольшим количеством раствора гепарина (500-1 000 ME), взятого из фла­конов в дозировке 25 000 ME, без надлежащего режима хранения в течение ра­бочей смены. Это может привести к бактериальному загрязнению венозных катетеров у целой группы детей, получавших внутривенные инфузии. В ито­ге отсутствие лекарственных форм, предназначенных специально для про­мывания катеров, устанавливаемых в периферические и центральные вены, приводит к тяжелым последствиям и экономическим потерям, связанным C длительным лечением тяжелых катетер-ассоциированных инфекций.

В качестве растворов для закрытия венозных систем в перерывах между их использованием возможно применение раствора гепарина с концентра­цией 100 МЕ/мл на основе ампулированного физиологического раствора или специализированного готового препарата Taurolock фирмы «TauroPharm» (Германия). Наличие в препарате Taurolock тауролидина исключает конта­минацию внутреннего пространства камеры порта и катетера, а также обра­зование биопленки.

Антисептический агент тауролидин является дериватом аминокислоты тауринамида и формальдегида. Тауролидин обладает широким спектром антибактериальной активности, включая активность против грам-негатив- ных/грам-позитивных бактерий и грибов. Бактериальная резистентность тауролидина в настоящее время не продемонстрирована. Антимикробные свойства тауролидина связаны с биологической активностью метиол таури­намида, который, реагируя с клеточной стенкой микроорганизма посредст­

вом ионов метилен иминиума, предотвращает адгезию бактерий к биологи­ческой поверхности. Дополнительным механизмом активности тауролидина является его способность редуцировать синтез и активность фактора некро­за опухоли, а также его интерактивность со структурами и функциями кле­точной стенки. Тауролидин продемонстрировал отсутствие токсических осложнений в исследованиях на животных и во время клинических исследо­ваний. Он имеет короткий период полужизни и метаболизируется в организ­ме до таурина, диоксида углерода и воды. Противомикробная активность тау­ролидина in vitroи in vivoдокументирована в ряде проведенных исследований. Последние данные свидетельствуют о том, что тауролидин является эффек­тивным препаратом для профилактики инфекций мочевыводящих путей, возникающих после катетеризации мочевого пузыря, а также при профилак­тике катетер-ассоциированных инфекций у пациентов на гемодиализе. Кро­ме того, показано, что внутривенное и внутрибрюшинное использование этого препарата не ассоциировано с какими-либо побочными эффектами.

В исследованиях тауролидина в качестве раствора для закрытия катетера у онкологических больных с имплантированными катетерными системами и развившимся катетер-ассоциированным сепсисом, не ответивших на си­стемную антибактериальную терапию, инфекционный процесс был вылечен у всех пациентов, каких-либо побочных эффектов выявлено не было.

Результаты сравнительного исследования тауролидина и гепарина в педи­атрической практике, применявшихся в качестве растворов для закрытия ве­нозных систем, показывают снижение частоты развития катетер-ассоции­рованных инфекций кровотока при использовании тауролидина более чем в 5 раз.

Высокий профиль безопасности тауролидина, обусловленный отсутстви­ем в цепочке его метаболизма токсичных веществ, делает возможным его ис­пользование у всех возрастных групп пациентов, нуждающихся в длитель­ном центральном венозном доступе.

Как было показано, в настоящее время существует множество систем для обеспечения центрального венозного доступа с целью проведения химиоте­рапевтического лечения у детей с онкологическими заболеваниями, имею­щих свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Выбор способа следует осуществлять в каждом конкретном случае с учетом пред­полагаемого лечения, его длительности, прогноза и состояния больного. Од­нако основной целью в данном вопросе является надежность, минимизация рисков возможных осложнений, повышение качества жизни и снижение на­грузки на медицинский персонал.