1.4.1. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике опухолей мягких тканей

После общеклинического обследования, УЗИ с использованием высокочастотных датчиков и методик энергетического допплеровского картирования и эластографии играют существенную роль в первичной диагностике различных мягкотканных образований опорно-двигательного аппарата (Зубарев А.В., 2003; Семенов И.И., 2013; Chiou H.J., 2009; Jagadeesan J.

Многие авторы рекомендуют проводить УЗИ по определенному алгоритму (Зубарев А.В., 2003; Bianchi S., 2007; Chiou H.J., 2009; Widmann G., 2009). Они предлагают результаты ультразвукового исследования в В- режиме мягкотканных образований анализировать в следующей последовательности: определить анатомо-топографическую локализацию и конкретное расположение в мягких тканях (поверхностно, внутримышечно, межмышечно); охарактеризовать образования по эхогенности и эхоструктуре в сравнении с окружающими мягкими тканями; оценить внутреннюю структуру (гомогенная или гетерогенная); выявить наличие или отсутствие акустического усиления за образованием; определить контур (хорошо очерченные края, с капсулой или без капсулы, с нечетким краем); указать размер (наибольший измеренный диаметр) и форму.

Доброкачественные опухоли мягких тканей по УЗ-признакам в 99% являются поверхностными и в 95% - они менее 5 см в диаметре (Тюляндин С.А., 2010; Fletcher C.D.M., 2002). По типичным эхографическим признакам

можно определить доброкачественные опухоли. Чаще всего они имеют размеры не более 3 см в диаметре, поверхностную локализацию, четкие контуры, отсутствие признаков кровоснабжения (Beaman F.D., 2007; Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014). Некоторые авторы указывают, что в тех случаях, когда образования мягких тканей характеризуются нетипичными для доброкачественных образований УЗ-признаками: глубокое

расположение, размеры более 5 см, бугристые контуры и выраженное кровоснабжение, то для уточнения их диагноза необходимо проведение МРТ или КТ (Morel M., 2011; Amatya B.M., 2011).

По данным G. Widmann et al. (2009), L.W. Bancroft (2006), липома - одно из самых распространенных мягкотканных образований с широкой вариабельностью клинических проявлений и лучевой семиотики. Некоторые авторы определяют липомы в виде изоэхогенных образований гомогенной или дольчатой структуры (Веснин А.Г., 2004; De Schepper A.M. et al., 2006). Другие авторы считают, что липомы могут быть различной эхогенности, формы и размеров (Dalal K.M., 2008; Widmann G. et al., 2009). Объясняют это тем, что липомы, могут быть представлены образованиями, состоящими полностью из жировой ткани, жировой и мезенхимальной ткани или из «бурого жира» (Bancroft L.W., 2006; Terada T., 2013).

По расположению липомы разделяют на: поверхностные (подкожные), межтканевые (межмышечные и субфасциальные) и предбрюшинные (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Mohsin M., 2011). Кроме того, Kransdorf M.J., Murphey M.D. (2014) выделяют липоматоз нерва, липомы сухожильных влагалищ и суставов и параостиальные липомы.

В клинической практике встречаются липомы, имеющие сочетанную локализацию: глубокую и поверхностную. Различают межмышечные липомы по форме: в виде «песочных часов» - верхняя часть в виде эллипса/шара, располагается в подкожно-жировой клетчатке, а другая часть - под глубокой фасцией, они соединены шейкой, прободающей фасцию; в виде головки с хвостом - поверхностная часть находится в подкожно-жировой клетчатке, а

другая часть в виде хвоста разной длины и толщины прободает глубокую фасцию и располагается в клетчатке межмышечного пространства той или иной группы мышц (Дергачев С.В., 2001).

По данным УЗИ, липоматоз может быть общим и местным (регионарным), по характеру процесса - диффузным, узловатым и диффузно­узловатым (Dalal K.M., 2008; Terada T., 2013).

Опухоли из фибробластической (миофибробластической) ткани (доброкачественная фибробластическая пролиферация) составляют гетерогенную группу образований (Франк Г.А., 2004; Nikoladis P., 2006; Zhao M., 2013). Эта группа включает чаще всего встречающийся узловатый фасциит («фиброма») и фиброзно-мышечную пролиферацию.

Узловатый фасциит («фиброма») наиболее часто располагается поверхностно (размеры от 0,5-3 см) и значительно реже - внутримышечно (глубокая «фиброма»). Внутримышечные образования, как правило, больше по размерам (3-4 см) (Nikoladis P., 2006; Gao S., 2013). Узловатый фасциит («фиброма») диагностируют в виде новообразования гипоэхогенной или смешанной изо- и гипоэхогенной структуры, с четкими контурами, но без капсулы. При цветовом допплеровском картировании - «фибромы» аваскулярны, в редких случаях могут иметь слабо выраженное кровоснабжение (Singh S., 2013; Zhao M., 2013). Они отличаются быстрым ростом и болезненностью на начальной стадии развития (в 50% наблюдений), что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики их со злокачественными опухолями. Характерные УЗ-признаки и низкие коэффициенты жесткости по данным эластографии позволяют исключить их злокачественность (Dinauer P.A., 2007; Gao S., 2013; Singh S., 2013;)

Поверхностный фиброматоз (плантарный и пальмарный) определяют в виде множественных гомогенных гипоэхогенных образований, небольших по размерам, иногда веретенообразной формы. Они расположены в области

апоневроза, без прорастания в глубоколежащие ткани (Griffith J.F., 2002; Sampson S. et al., 2011).

Миксомы часто располагаются юкста-артикулярно. Обычно они 3-4 см в поперечнике. 90% из них содержат множественные кистоподобные полости и могут напоминать ганглион (Bouilleau L., 2010). В их структуре могут определяться кальцинаты (Kransdorf M.J., 2006; Fayad L.M., 2012). Эти миксомы следует также дифференцировать с параменисковыми кистами (Theodorou D., 2011). Миксомы сухожильных влагалищ, как правило, небольших размеров, аваскулярны. Внутримышечные миксомы относятся к группе опухолей неясной дифференцировки (Мацко Д.Е., 2013). Эти миксомы - изоэхогенные, без четких границ образования внутри мышц. Они характеризуются инфильтративным ростом, но не прорастают глубокие фасции.

Шваннома (невринома) - четко ограниченная, обычно гипоэхогенная веретенообразная опухоль, связанная с периферическим нервом (Rao A.C. et al., 2013). По данным УЗИ в структуре опухоли многие авторы выявляют мелкие псевдокисты (Sookur P.A., 2011; Nishio J., Ueki T., 2013; Rao A.C., 2013). Надавливание на опухоль вызывает боль по ходу нерва. Размеры невриномы могут быть различными, достигая иногда 15-20 см в диаметре (Nishio J., Ueki T., 2013). При цветовом допплеровском картировании потоков - все шванномы хорошо васкуляризированы (Chiou H.J., 2009; Lee

J.Y., 2011). Длительно существующая шваннома представляет собой образование с крупными внутренними кистозными включениями (Декан В.С., 2009; Gruber H., 2007). В этих случаях проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями (Chiou H.J., 2009; Deo S.V., 2012). Диагноз подтверждается гистологически (Fletcher C.D.M., 2013).

Рабдомиому необходимо дифференцировать с рабдомиосаркомой, при этом структура рабдомиомы чаще всего неоднородная, с сочетанием кистозных полостей, участков обызвествления, окостенения (петрификация,

оссификация) (Веснин А.Г., 2004; Bianchi S., 2007; Wu J.S., 2009; Hinson A.R. et al., 2013).

Отдельно выделяют атипичные липомы (Bancroft L.W., 2006; Shung

K.K., 2006). Эти опухоли более чем на 75% объема состоят из жировой ткани, но часто выявляется неоднородность их эхоструктуры (Shung K.K., 2006; Beaman F.D., 2007). Липосаркомы могут быть с центральной узловой областью размером более чем 1 см, которая включает в себя фибропластическую ткань (Chintamani M., 2010). Могут определяться кальцинаты и псевдокисты с некрозами. Липосаркомы могут иметь размеры от 1 до 10 см и более (Knapp E.L., 2005). Характерный признак крупных опухолей - чрезвычайно развитая сосудистая сеть (Kempson R.L. 2001; Lassau N., 2005; Shung K.K., 2006; Morel M., 2011).

Злокачественные опухоли жировой ткани разделяют на 4 основные группы по степени злокачественности (Мацко Д.Е., 2013).

Фибросаркомы, по данным УЗИ с применением допплерографии, выявляются в виде гипоэхогенных образований с гетерогенными очагами (обызвествления и окостенения), с неровными четкими контурами, иногда с формированием псевдокапсулы, с выраженным неравномерным кровоснабжением (Лалетин В.Г., 2009; Lassau N., 2005; Shung K.K., 2006; Chiou H.J., 2009). Эти образования могут прорастать в окружающие ткани и вызывать периостальную реакцию прилежащих костей или прогрессирующую контрактуру окружающих мышц (Буров Д.А., 2009; Deo S.V., 2012). Многие авторы для подтверждения диагноза рекомендуют выполнять биопсию под контролем УЗИ (Sparchez Z., 2012; Seng C., 2013).

Синовиальные саркомы по УЗ-признакам характеризуются: неровными контурами, неоднородной эхоструктурой и выраженной интенсивной васкуляризацией (Speth B.M. et al., 2011; Deo S.V., Manjunath N.M., Shukla N.K., 2012).

Метастазы сарком или меланомы в мягких тканях обнаруживают редко (Arpaci T., 2012; Roberge D., 2012). При проведении УЗИ метастазы выявляются в виде гипоэхогеных образований, неоднородной эхоструктуры, плохо ограниченных от окружающих мягких тканей (Arpaci T., 2012). Их внутренняя структура и степень васкуляризации часто напоминает ткань, от которой они происходят. Метастазы, например, рака щитовидной железы или гипернефромы, характеризуются очень высокой степенью артериальной васкуляризации (Widmann G. et al., 2009; Roberge D., 2012).

Цветовое допплеровское картирование потоков (ЦДК) - это важное дополнение к В-режиму, так как оно позволяет обнаружить характерные особенности кровотока в образованиях мягких тканей (Пугачева Е.Н., 2010; Kaushik S., 2003; Chiou H.J., 2009). Наличие васкуляризации в структуре образований может подтвердить их солидную природу (Lassau N., 2005; Shung K.K., 2006; Bianchi S., 2007). Тем не менее, по данным других авторов, внутренняя васкуляризация не всегда может быть обнаружена во всех солидных мягкотканных опухолях и не все опухоли с одной гистологической структурой имеют одинаковые черты при цветном допплеровском картировании (Dalal K.M., 2008; Lee M.H., 2010).

определении малигнизации (Bali A., 2013; Yun M.J., 2013).

Эластография наибольшее развитие получила в маммологии (Труфанов Г.Е., 2013; Fleury E.F., 2009; Moon W.K., 2010). Авторы выделяют разные виды цветовых карт (Зубарев А.В., 2009; Рожкова Н.И., 2011). A. Itoh et al. (2006) выделил пять эластографических изображений, характерных для солидных образований в молочной железе (I тип - образование равномерно окрашивается зеленым типом; II тип - образование характеризуется мозаичной структурой с преобладанием зеленого цвета, на фоне которого определяются участки синего цвета; III тип - центральная часть образования

картируется синим цветом, а периферическая часть - зеленым; IV тип - образование окрашивается синим цветом; V тип - вокруг образования, картирующегося синим цветом определяется синее окрашивание по периферии (Труфанов Г.Е., 2013). В большинстве зарубежных и

отечественных источников авторы ссылаются на эту классификацию эластографических изображений для солидных образований и указывают, что I, II, III типы соответствуют образованиям доброкачественной природы, а IV и V типы - характерны для образований злокачественной природы (Зубарев А.В., 2009; Miga M.I., 2003; Luo J., 2009; Raza S., 2010; Rivaz H., 2011 ). Некоторые авторы в разных вариантах изменяют эту классификацию за счет дополнительного включения одного или двух типов, характеризующие жидкостные образования (кисты) (Зубарев А.В., 2009). G. Rizatto (2007) описывает трехслойный тип изображения, характерный для жидкостных образований. Н.И. Рожкова, А.В. Зубарев (2011) выделяют дополнительный мозаичный тип с участками красного цвета на общем зеленом фоне, характерный для образований с жидкостным компонентом.

В последнее время для идентификации сложных случаев при проведении дифференциальной диагностики образований мягких тканей была предложена методика эластографии (Raza S., 2010; Luo J., 2009). По данным этих и других авторов при оценке жесткости образований, в большинстве случаев злокачественная опухоль более плотная и в меньшей степени подвергается деформации по сравнению с прилежащими неизмененными тканями (Труфанов Г.Е., 2013; Hall T.J., 2003; Rivaz H., 2011). В то же время доброкачественные новообразования более эластичные, их жесткость практически не отличается от окружающих мягких тканей (Зубарев А.В., 2009).

Эластография позволяет более точно определять границы неинкапсулированных или имеющих инфильтративный рост опухолей (Зубарев А.В., 2009; Ophir J., 2002; Miga M.I., 2003). Некоторые авторы сообщают о применении этой методики в комплексной ультразвуковой

диагностике опухолей мягких тканей скелетно-мышечной системы (Choi J.Y., 2010; Botar-Jid C., 2010; Niitsu M., 2011). По результатам их исследований отмечалась положительная корреляция между количественными параметрами при эластографии образований (липом, миозитов, организующихся гематом) и гистологическими ответами. Внедрение этой методики в повседневную диагностическую практику позволит снизить частоту рецидивов липом и десмоидов (Widmann G., 2009). В то же время другие исследователи указывают на невысокую чувствительность и специфичность этой методики (Niitsul M., 2011).

Таким образом, возможности эластографии в дифференциальной диагностике доброкачественных, злокачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей до конца не изучены и приводимые сведения противоречивы. Высококонтрастное УЗИ с комплексным применением методик является методом выбора в диагностике опухолей мягких тканей.