ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опухоли мягких тканей - распространенное заболевание (300 случаев на 100 000 населения в год), из них злокачественные опухоли составляют до 1%. Кроме того, в поликлинической практике часто встречаются опухолеподобные образования, которые также требуют хирургического лечения (Феденко А.

В настоящее время остается много сложностей в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, а также опухолей и опухолеподобных образований.

УЗИ, по мнению большинства авторов, является основным методом первичной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний (Семенов И. И., 2013 Greenspan A., 2011). В то же время остаются не до конца исследованными многие аспекты современной ультразвуковой диагностики этих заболеваний. Не изучены возможности эластографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, и опухолеподобных заболеваний мягких тканей. Не определена роль УЗИ в диагностике и планировании лечения больных этими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара в рамках государственной программы развития стационаросберегающих технологий.

Целью настоящего исследования явилось улучшение лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей путем проведения комплексного УЗИ с применением В-режима, методики допплерографии и эластографии, а также проведение, как правило, пункционной биопсии образований под контролем УЗИ для определения показаний к оперативному лечению больных в условиях дневного хирургического стационара в рамках концепции «стационарозамещающих технологий».

Все пациенты (сплошная выборка) проходили амбулаторное обследование в клинике амбулаторно-поликлинической помощи и на

кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им.

На основании результатов клинических, ультразвуковых, цитологических, гистологических послеоперационных исследований были установлены достоверные диагнозы. В соответствии с этими диагнозами все обследованные больные были разбиты на три группы: I группа - пациенты с доброкачественными (n=209), II группа - злокачественными опухолями (n=11) и III группа - опухолеподобными образованиями (n=213).

Среди всех обследованных пациентов (n=433) преобладали мужчины 271; (62,6%). Женщин было 162 (37,4%). Это объясняется тем, что клиника амбулаторно-поликлинической помощи ВМедА им. С. М. Кирова обслуживает в основном мужской контингент.

I группа - 209 больных. Доброкачественными опухолями мягких тканей болели преимущественно мужчины (n=129; 61,7%). Женщины лечились реже (n=80; 38,3%). Средний возраст больных (мужчин и женщин) - 56 ±3,2 лет, основная возрастная группа - от 51 до 60 (n=64; 30,6%).

Из всех доброкачественных опухолей (n=209) мягких тканей чаще выявляли опухоли жировой и фиброзной ткани, что соответствует данным литературы (Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014).

Опухоли жировой ткани были выявлены у 150 больных. У 135 пациентов опухоли были одиночные (у 126 - «простые» одиночные липомы, у 8 - «липофибромы», у 1 - ангиолипома), а у 15 больных - множественные опухоли жировой ткани (липоматоз).

Доброкачественные опухоли жировой ткани характеризовались следующими ультразвуковыми признаками: гомогенной, дольчатой изо-, гипо- гиперэхогенной эхоструктурой, наличием капсул или диффузным

распространением, кровоснабжением, характерным для доброкачественных опухолей. УЗИ с применением эластографии выполнено 79 больным опухолями жировой ткани. По данным эластографии в 59,5% (n=47) определяли II тип цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,2-2).

Опухоли фибробластической (миофибробластической) ткани были выявлены у 44 пациентов. Из всех фибробластических (миофибробластических) опухолей в 68,2% (n=30) определяли одиночные «фибромы». Промежуточные опухоли (фиброматоз) составляли 29,5% (n=13). У одной пациентки был определен пролиферирующий миозит (n=1; 2,3%) в структуре медиальной широкой мышцы бедра (медиальная головка четырехглавой мышцы бедра).

Доброкачественные опухоли фибробластической

(миофибробластической) ткани характеризовались следующими УЗ- признаками: гипоэхогенной гомогенной или с продольной исчерченностью эхоструктурой; как правило, отсутствием признаков кровоснабжения при допплерографии.

УЗИ с применением эластографии было проведено 32 (72,7%) больному. По данным эластографии у 27 (84,4%) пациентов, опухоли фиброзной ткани имели II тип цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,5-2). У других больных (n=5; 15,6%) - III тип

эластографических карт и низкие коэффициенты жесткости (0,5-2,5).

Таким образом, фибробластические (миофибробластические) опухоли по клиническим характеристикам не отличались от опухолей жировой ткани. По ультразвуковым признакам, в отличие от опухолей жировой ткани, как правило, они характеризовались пониженной эхогенностью, а в некоторых случаях имели продольную исчерченность.

Опухоли других видов тканей встречались редко. Гемангиомы у 7 больных, цилиндромы - у трех, шванномы - у трех пациентов. В единичных случаях выявляли миксому (n=1), рабдомиому (n=1).

Тканевые характеристики гемангиом (n=7) отличались изоэхогенной неоднородной эхоструктурой и выраженным кровоснабжением при допплерографии. При давлении УЗ-датчиком отмечался симптом «сжатия» опухоли и побледнение кожных покровов. По результатам УЗИ с применением эластографии у двух пациентов с гемангиомами определяли II цветовых карт и низкий коэффициент жесткости (0,3 и 0,4).

Шванномы (n=3), по данным УЗИ характеризовались пониженной эхогенностью имели четкую связь с периферическими нервами.

Цилиндромы (n=3) развивались из поверхностных слоев эпидермиса, имели неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо- и гиперэхогенных участков.

Рабдомиома по данным УЗИ была неоднородной эхоструктуры, пониженной эхогенности, чередованием гипер- и анэхогенных включений, без признаков кровоснабжения.

Миксому в В-режиме выявляли в виде изоэхогенного образования, нечетко отграниченного от окружающих мягких тканей, с наличием мелких гиперэхогенных включений.

II группа - 11 больных злокачественными опухолями мягких тканей (первичные опухоли - 8, вторичные метастазы - 3). Мужчин было 6, женщин - 5. Средний возраст больных составлял 58±3,2 лет.

Первичные злокачественные опухоли мягких тканей (n=8) по данным УЗИ с допплерографией определяли в виде новообразований пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры с неровными или бугристыми контурами, ограниченные «псевдокапсулами», как правило, с выраженным хаотичным кровоснабжением.

По данным эластографии у 6 пациентов эти опухоли характеризовались IV и V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 21). У одного пациента с синовиальной саркомой голени по результатам

эластографии получили I и II типы цветовых карт, а коэффициент жесткости был меньше единицы. Это можно было объяснить наличием множественных кистозных полостей в структуре образования. В этом случае методика эластографии не показала точного результата, так как не подтвердились признаки злокачественной опухоли, которые были определены гистологически.

В метастатически измененных округлых лимфатических узлах (n=2) по результатам УЗИ с допплерографией отмечалось кровоснабжение центральной зоны метастазов. У одного больного метастаз в мягкие ткани был округлой формы, гипоэхогенной эхоструктуры без четкой капсулы, размером до 2 см. При допплерографии в энергетическом режиме, по периферии образования определяли признаки слабо выраженного кровоснабжения. По результатам эластографии установили четкий контур образования, IV тип цветовой карты и высокий коэффициент жесткости - 32.

Таким образом, первичные (n=8) и вторичные (n=3) злокачественные опухоли мягких тканей, в отличие от доброкачественных (n=209), встречались значительно реже. Доля первичных злокачественных от всех первичных опухолей (доброкачественных и злокачественных) мягких тканей составила 3,8%. По данным литературы эта доля составляет 1 - 5% (Веснин А. Г., 2004; Widmann G. е!: al., 2009; Kransdorf M. J. е!: Murphey M. D., 2014). Вследствие небольшого числа наблюдений злокачественных опухолей мягких тканей, достоверность их признаков в нашем исследовании доказать не представляется возможным. В то же время можно проследить тенденцию высокой частоты описанных признаков злокачественности опухолей мягких тканей. Анализируя УЗ-признаки первичных злокачественных опухолей мягких тканей, выявили, что у 7 больных опухоли имели размеры не более 5 см (от 2 до 4 см). Необходимо также учитывать, что саркомы мягких тканей, как правило, быстро растут и характеризуются инфильтративным ростом. Выявление их в мягких тканях на ранней стадии развития (размеры не более 5 см) позволяет адекватно планировать тактику хирургического лечения

таких больных и снизить вероятность возникновения рецидивов. Кроме того, обязательной является цитологическая верификация опухоли до операции.

III группа - 213 больных. Опухолеподобные образования преобладали у мужчин (n=136; 63,8%), реже они встречались у женщин (n=77; 36,2%). Средний возраст мужчин - 26,5 ±3,2 лет. У женщин средний возраст - 56 ±3,2 лет.

У пациентов с опухолеподобными образованиями мягких тканей, наиболее часто, определяли кисты кожи и ее придатков (n=112), из них преобладали эпидермальные кисты (n=87; 77,6%).

По данным УЗИ все кисты кожи и ее придатков, по мере роста располагались в подкожно-жировой клетчатке, в межмышечных структурах. По данным УЗИ имели округлую форму; ограниченные четкими капсулами; как правило, с анэхогенным или гипоэхогенным содержимым, эффект дорзального усиления от отдаленной стенки кист. В некоторых наблюдениях (n=43; 49,4%), определяли эпидермальные кисты с признаками нагноения.

По данным эластографии кисты кожи и ее придатков демонстрировали I (n=27) и II (n=23) типы цветовых карт и низкие коэффициенты жесткости (0,3-1), а иногда (n=2) - V тип и высокие коэффициенты жесткости (4-7). При проведении дифференциальной диагностики, их приходилось отличать от липом, «фибром», а также метастазов в мягкие ткани опухолей других локализаций.

Ганглионы и синовиальные кисты были выявлены у 66 (30,9%) пациентов. Среди них определяли суставные ганглионы (n=26; 39,4%), кисты Бейкера (n=22; 33,4%), сухожильные ганглионы (n=14; 21,2%), реже комбинированные ганглионы (n=4; 6%). Все ганглионы и синовиальные

кисты, по данным УЗИ, были с анэхогенным содержимым, в некоторых наблюдениях (n=7) имели гиперэхогенные включения и перегородки. При проведении допплерографии стенки некоторых ганглионов и синовиальных кист были со слабо выраженными признаками кровоснабжения.

По данным эластографии определяли I тип цветовых карт ганглионов, синовиальных кист (n=27) и низкий коэффициент жесткости (0,1-0,9). По данным комплексного УЗИ получали характерные для них УЗ-признаки, которые позволяли исключить синовиальные саркомы или другие опухоли мягких тканей.

Всего обследовано 26 больных с посттравматическими опухолеподобными образованиями мягких тканей. В большинстве случаев, выявляли гематомы (n=24) мягких тканей. Редкой находкой были фасциальные (мышечные) грыжи (n=2). Чаще посттравматические опухолеподобные образования мягких тканей наблюдали у мужчин (n=22; 83,2%) и значительно реже - у женщин (n=4; 16,8). Средний возраст больных составлял 46±3,2 лет.

УЗ-характеристики гематом зависели от сроков их развития. Подострые поверхностные и глубокие гематомы (n=10) характеризовались следующими УЗ-признаками: неправильной формой, анэхогенным содержимым с гиперэхогенными точечными, хлопьевидными или нитевидными включениями фибрина, формирующейся изо- гиперэхогенной неравномерной фибринозной «псевдокапсулой».

Подострые межфасциальные гематомы (n=4) визуализировали в виде удлиненных, продолговатой формы анэхогенных образований между межмышечными фасциями. На общем анэхогенном фоне этих гематом отмечали множественные фибринозные включения и частичное формирование гиперэхогенных участков «псевдокапсулы». УЗ-признаки «хронических» гематом зависели от варианта их организации. Эхоструктура их варьировала от анэхогенной до неравномерной гипо- изоэхогенной. Гематома могла длительное время сохраняться в виде кистозного

образования с фибринозными включениями, ограниченная «псевдокапсулой» («кровянистая» киста) - 4; почти полностью заполняться массами фибрина, формируя неравномерную, в основном, изоэхогенную эхоструктуру с анэхогенными участками (n=5), или переходить в стадию рубцевания (n=1) - формирование грануляционной ткани с развитым кровоснабжением. По результатам эластографии подострые гематомы (n=10) в стадии организации характеризовались I типом цветовых карт и низкими коэффициентами жесткости (0,9-1,2). Наибольшие трудности в диагностике представляли хронические гематомы (n=2). При проведении УЗИ их некоторые характеристики были подобны признакам злокачественных опухолей мягких тканей.

Результаты эластографии показали II тип цветовых карт и низкие коэффициенты жесткости (0,8-1) хронических гематом. Это позволило предположить доброкачественность образований. Для верификации диагноза проводили пункционную биопсию под контролем УЗИ.

Всего обследовано 9 больных с редкими опухолеподобными образованиями мягких тканей. Липогранулемы (n=3) и фиброгранулемы (n=2), при УЗИ выглядели в виде изоэхогенных образований с плотной капсулой. В эхоструктуре липогранулем определяли мелкие гипер-, анэхогенные участки и петрификаты. Фиброгранулемы (n=2) характеризовались неоднородной эхоструктурой, с чередованием гипо- и изоэхогенных участков и мелкими петрификатами. Псевдокапсулы их были гиперэхогенные, местами обызвествленные.

Очаги эндометриоза в послеоперационных рубцах выявляли редко у женщин детородного возраста (n=3). Для их верификации потребовалось динамическое исследование с учетом менструального цикла и цитологическое подтверждение после биопсии. По данным УЗИ очаги эндометриоза были пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, контуры их были неровные, четкие. Признаки кровоснабжения этих образований зависели от периода менструального цикла. По данным

эластографии у трех пациенток определяли II тип цветовой карты образований и низкий коэффициент жесткости (0,1-1).

У одного пациента, выявили паразитарную кисту в подкожно-жировой клетчатке. При трехкратном увеличении УЗИ определяли анэхогенную полость с гипреэхогенным включением в виде спирали, ограниченную четкой капсулой. По данным допплерографии признаков кровоснабжения стенки кисты не было выявлено.

Был проведен статистический анализ диагностической эффективности ультразвуковых методик по критерию «истинная опухоль». «Золотым стандартом» для этого расчета были выбраны цитологические и гистологические заключения препаратов образований мягких тканей.

Методика эластографии давала возможность оценить жесткость образований с построением цветовых карт и провести дифференциальную диагностику эпидермальных кист, синовиальных кист, организовавшихся гематом, эндометриоидных гетеротопий, «фибром», липосарком, фибросарком и метастазов в мягкие ткани.

Достоверно выявлена сильная прямая связь между коэффициентом жесткости и доброкачественностью и злокачественностью образований (коэффициент корреляции R=0,83) при p