ГЛАВА ІX РАК ЖЕЛУДКА

Академик АМН Украины, профессор Бондарь Г.В., профессор Попович А.Ю., профессор Бондарь В.Г.

Рак желудка относится к наиболее распространенным опухолевым за­болеваниям человека.

Заболеваемость

Распространенность рака желудка (РЖ) неодинакова. В слаборазвитых и развивающихся странах заболеваемость и смертность от РЖ выше, чем в развитых. Отмечается достаточно выраженная зависимость уровня заболе­ваемости от этнических и расовых особенностей: корейцы, вьетнамцы, япон­цы, гавайцы и аборигены Аляски - наиболее подвержены риску заболеть раком желудка; белые испанцы, китайцы и негроидные расы — составляют промежуточную группу; для остальных белых рас и филиппинцев риск воз­никновения опухоли значительно ниже.

Заболевание наиболее распространено в странах восточной Европы (Ис­ландия, Финляндия, Германия, Польша), Южной Америки, Юго-Восточной Азии. Наиболее высокая заболеваемость среди населения развитых стран заре­гистрирована в Японии (мужчины - 80,0; женщины - 43,0), самая низкая - в США (мужчины - 10,0; женщины - 5,9). Примечательно, что заболеваемость РЖ в США снизилась за последние 40-50 лет в несколько раз и составляет всего 3% от всех злокачественных заболеваний. Американские исследователи счита­ют, что это результат внедрения и пропаганды «здорового образа жизни» и, прежде всего, значительных изменений в питании населения: за эти годы жи­тели США стали лучше питаться (рафинированная, хорошо обработанная пища, овощи, фрукты, соки), перестали употреблять крепкие алкогольные напитки в неразбавленном виде и, что очень важно, стали меньше курить.

Украина входит в десятку стран мира с наиболее высокой заболеваемо­стью РЖ: мужчины - 39,5, женщины - 22,4 таким образом ежегодно в стра­не заболевают около 16-17 тысяч человек.

Мужчины болеют РЖ в 2 раза чаще, чем женщины. Уровень заболевае­мости в значительной степени зависит от возраста больных и колеблется у

мужчин от 15,0 в возрасте 30-39 лет до 352,1 в возрастной группе старше 70 лет, у женщин, соответственно: 8,2 и 177,4. Не случайно более 55% пациен­тов - старше 60 лет и 15-20% - старше 70 лет.

Эпидемиология

Причины возникновения злокачественных новообразований желудка, судя по всему, многообразны и до конца не ясны. В настоящее время наибо­лее распространенными факторами риска РЖ принято считать:

- высокое содержание соли в пище(соленая и вяленая рыба, консерви­рованные продукты);

- большое содержание нерафинированных жиров в пище;

- недостаточное употребление в пищу цельного молока и молочных продуктов;

- курение, особенно в сочетании с приемом алкоголя;

- постоянное употребление горячей пищи и напитков;

- загрязнение пищи афлатоксинами;

- нерегулярное питание.

Уровень заболеваемости зависит от многих экзо- и эндогенных факто­ров, определенную роль играют природные геогидрохимические условия: недостаток в почве кобальта, магния, никеля, ванадия; избыток кальция, меди, цинка, хрома и повышенная минерализация воды. Слизистая желудка под­вергается наиболее интенсивному воздействию различных, в том числе и канцерогенных факторов, поступающих в организм с пищей.

Важное место отводится нарушениям режима питания: перееданию, упот­реблению жирной пищи и жареных блюд, маринованных овощей, копченой и вяленой рыбы. Употребление соленых продуктов повышает риск возник­новения РЖ у мужчин в 4 раза, у женщин - в 7 раз (Maruyama К, 1984). В то же время ежедневное употребление молока, молочных продуктов, фруктов и зе­леных овощей существенно снижает заболеваемость (Correa Р, 1985).

Вполне определенную роль в возникновении заболевания играют упот­ребление крепких алкогольных напитков и курение. Риск возникновения РЖ у курящих выше в 1,3 - 1,5 раза. Смертность от РЖ у начавших курить в юношеском возрасте составляет 206,9-381,4, а у некурящих- 144,7.

Еще не в полной мере изучена роль генетических факторов в возникно­вении заболевания, хотя именно с этим связывают высокую заболеваемость РЖ в Японии. Генетическая предрасположенность в два раза увеличивает заболеваемость РЖ, классическим примером является судьба семьи Напо­леона Бонапарта, члены которой в каждом поколении болели РЖ. К генети­ческим факторам можно отнести связь заболеваемости РЖ с 11 (А) группой крови, при которой уровень заболеваемости может быть выше на 15 - 20%.

В последние годы привлекает внимание роль Helikobacter pylori (HP) в возникновении опухолей желудка. HP - инфекция достаточно распростра­нена, она поражает до 96% населения некоторых стран. Несмотря на опре­деленную связь между HP - инфекцией и РЖ, уверенности в реальной зави­симости нет. Например: заболеваемость мужчин в 1,5-4 раза выше, в то время как уровень HP- инфицированности мужского и женского населения примерно одинаков; у пациентов с дуоденальной язвой, среди которых уро­вень HP — инфицированности достигает 100%, заболеваемость РЖ в два раза ниже чем в популяции; в некоторых развивающихся странах на фоне высокой HP- инфицированности уровень заболеваемости РЖ невысок.. Тем не менее, примечателен тот факт что в наблюдениях финских исследовате­лей эрадикация HP- инфекции, направленная на устранение хронического гастрита у пациентов, привела к прямо пропорциональному снижению за­болеваемости РЖ.

Высказывается предположение о возможной связи РЖ и вируса Эпш­тейна - Барра, который выявляется в 80% низкодифференцированных опу­холей с лимфоидной инфильтрацией и в 6 - 9% низкодифференцированных аденокарцином.

Предраковые заболевания желудка

Совершенно обосновано мнение о том, что РЖ «является последним зве­ном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать «предопухолевыми или предраковыми» (Л.М.Шабад,1967). В настоящее вре­мя различают предраковые состояния слизистой желудка, которые при оп­ределенных условиях могут привести к возникновению злокачественной опу­холи (хронические гастриты, хронические язвы и полипы, оперированный желудок и т.д.), и предраковые изменения - гистологически подтвержден­ные изменения слизистой, свидетельствующие о развитии процесса в сторо­ну злокачественного перерождения (дисплазии различной степени).

Пациенты перенесшие ранее операции на желудке, особенно по Биль- рот-П, имеют повышенный риск через много лет заболеть РЖ вследствие изменения состава желудочной флоры, повышенного образования нитра­тов и нитритов, щелочного дуоденального рефлюкса и ахлоргидрии - спо­собствующих канцерогенезу. Частота возникновения опухоли в этой группе достигает 20%, а пик заболеваемости отмечается через 15 — 20 лет после резекции желудка.

Хронический гастрит составляет 50-60% желудочной патологии. По мнению большинства исследователей частота возникновения РЖ у боль­ных гипо-, нормо- и гиперацидными гастритами практически такая же, как и среди всего населения. Только длительно существующий анацидный гас­трит представляет реальную опасность с частотой малигнизации до 13%.

Довольно большой риск малигнизации при болезни Менетрие (склад­чатый гастрит) - от 8 до 40% и пернициозной анемии, которая всегда со­провождается атрофическим гастритом и приводит к малигнизации в 10 — 20% случаев.

Дискутабельным остается вопрос о злокачественной трансформации язе желудка. Многие исследователи считают, что только хроническая каллез- ная язва желудка, особенно у лиц пожилого возраста, должна рассматри­ваться как потенциальный предрак, а пациенты этой группы должны нахо­диться под динамическим эндоскопическим контролем с обязательными повторными морфологическими исследованиями. При этом необходимо учитывать следующие обстоятельства:

- возможно изъязвление инфильтративных форм рака и, наоборот, эпи- телизация малигнизированных язв;

- сроки заживления язв индивидуальны и не могут быть критерием диф­ференциальной диагностики;

- зарубцевавшуюся язву с образованием прерывистости складок следу­ет считать малигнизированной.

Полипы составляют 5 - 10%, среди доброкачественных новообразо­ваний желудка, при этом мужчины болеют в 2 - 4 раза чаще. Различают одиночные, множественные полипы и тотальный полипоз желудка. Час­тота озлокачествления полипов колеблется в широких пределах, от 3% до 60% и, в определенной степени, кореллирует с их количеством. Общепри­нятым является мнение, что больные с полипами желудка должны быть отнесены к группе повышенного риска, особенно это касается множе­ственных и аденоматозных полипов, вероятность малигнизации кото­рых достигает 27-38%.

Все больные с предраковыми заболеваниями желудка должны находить­ся на диспансерном учете и получать плановую противорецидивную и па­тогенетическую терапию. Плановые обследования, включающие обязатель­ную фиброгастроскопию с биопсией, проводятся в этой группе пациентов не реже, чем 1-2 раза в год.

Риск возникновения опухоли желудка увеличивают некоторые врож­денные особенности и генетическая предрасположенность', мужской пол, группа крови П(А), наличие злокачественных новообразований (особенно рака желудка) у родственников, семейные раковые синдромы (наследствен­ный неполипозный рак ободочной кишки (синдром Линча), семейный аде­номатозный полипоз).

Таким образом, в группы повышенного риска возникновения злокаче­ственной опухоли желудка должны быть включены:

- лица мужского пола старше 50 лет, нерегулярно питающиеся, курящие и употребляющие алкоголь,

- лица, родственники которых страдали злокачественными заболеваниями,

- больные, перенесшие операции на желудке или страдающие хрони­ческими, в том числе предраковыми, заболеваниями желудка(полипоз, ана- цидный гастрит, каллезная язва и тд.).

Эти пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно (1-2 раза в год) подвергаться фиброгастроскопии с морфологи­ческим исследованием биопсийного материала.

Профилактика рака желудка

Возможность успешной профилактикарака желудка в настоящее вре­мя стала реальностью. Имеющийся опыт показывает, что в ряде случаев РЖ можно достаточно успешно предупредить. Так в США активное внедрение «здорового образа жизни» привело к тому, что РЖ стал редким заболевани­ем. Придерживаясь определенного режима питания можно значительно снизить неблагоприятное, в онкологическом смысле, влияние употребляе­мой пищи: необходимо питаться регулярно, следует избегать консервиро­ванных, маринованных и копченых продуктов, горячей, жареной на жире, острой и соленой пищи, употреблять в пищу больше свежих овощей и фрук­тов, в том числе лука и чеснока, молочные и кисломолочные продукты, ви­тамины А и С, крупы грубого помола, хлеб из отрубей. Необходимо отка­заться от курения, чрезмерного употребления алкоголя и употребления креп­ких и суррогатных алкогольных напитков (особенно в сочетании с жирной, жареной, копченой и соленой пищей), контролировать массу тела и актив­но заниматься физическим трудом и спортом. Несмотря на то, что выше-

упомянутые профилактические меры носят достаточно общий характер, их эффективность убедительно подтверждается многочисленными примерами.

Что касается борьбы с HP-инфекцией, то в этом направлении наиболее реальным и обоснованным следует считать медикаментозное лечение и разработку активной вакцины, доступной широким слоям населения. В то же время имеются сообщения о эффективности при HP-инфекции чеснока, который как известно, обладает бактерицидным действием.

Классификация и патологическая анатомия рака желудка

Для удобства определения местного распространения опухолевого про­цесса желудок принято делить на 3 анатомических отдела, условным деле­нием большой и малой кривизны на три равные части: верхняя треть (кар­дия и фундальный отдел), средняя треть (тело желудка), нижняя треть (вы­ходной отдел). Опухоль относят к тому отделу, где она предположительно возникла или где находится ее большая часть.

Наиболее часто, в 22,4 - 70% случаев, опухоль локализуется в нижней трети желудка, несколько реже - 19,5 - 34,3% в средней и еще реже - 15 - 25% в верхней трети. Почти в половине случаев рак возникает на малой кривизне желудка. В сторону кардии и пищевода опухоль растет практичес­ки беспрепятственно, в то же время, распространение на двенадцатиперст­ную кишку со стороны слизистой бывает редко.

По гистологическому строению различают несколько наиболее распро­страненных типов РЖ (классификация ВОЗ, 1982):

1. Аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневид­но-клеточный рак).

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак

4. Недифференциируемый рак.

5. Мелкоклеточный рак.

6. Прочие опухоли (лейомиосаркома, лимфогрануломатоз, лимфосарко- ма, ретикулосаркома и т.д.).

Многие авторы, особенно европейские, считают целесообразным ис­пользование классификации Lauren, которая рассматривает интерстициаль­ный, солидный и смешанный рак желудка:

A. Интерстициальний (кишечный) тип - рак, образовавшийся на фоне длительно протекавшего хронического гастрита (HP-инфекция), железистый, более дифференцированный и прогностически более благоприятный.

B. Солидный (диффузный) тип - высокоагрессивная, менее дифферен­цированная, инфильтративно растущая опухоль, склонная к метастазирова­нию и прогностически менее благоприятная.

С. Смешанный тип - сочетает признаки дифференцированной и низ­кодифференцированной опухоли, больше соответствуя солидному типу.

Кроме того, гистологическое заключение включает оценку степени злокачественности опухоли, определение глубины прорастания и наличия раковых клеток в просвете сосудов, лимфоидной и плазматической инфиль­трации, состояния регионарного лимфатического аппарата.

Классификация по системе TNM

Применение международной классификации по системе TNM позволяет в достаточно полной мере обозначить распространенность опухолевого процес­са, избрать необходимый метод лечения, дать оценку прогноза заболевания и корректно сравнивать результаты лечения. В настоящее время в Украине на практике применяется версия TNM (6 - издание, 2002 год).

Классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T_o- первичная опухоль не определяется.

Т. - преинвазивная карцинома, внутриэпителиальная опухоль без по­ражения собственной пластинки слизистой оболочки.

Т-опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистой и подслизистым слоем независимо от величины и локализации

Т₂ — опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой.

T_2a- опухоль инфильтрирует мышечную оболочку, или субсерозный слой.

Т_2в - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку.

T_j- опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры. Т - опухоль распространяющаяся на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

N_o- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N_χ- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N₁- наличие метастазов в 1-6 регионарных лимфоузлах,

N₂- наличие метастазов в 7-15 регионарных лимфоузлах,

N₃- наличие метастазов более чем в 16 регионарных лимфоузлах.

Регионарными являются лимфатические узлы расположенные вдоль большой и малой кривизны, чревного ствола, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий, гепатодуоденальные лимфоузлы.

М - отдаленные метастазы

M_χ- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Mθ - нет признаков отдаленных метастазов.

M₁- имеются отдаленные метастазы.

Патогистологическая (послеоперационная) классификация рака желудка - pTNM

Категории рТ, pN, рМ сответствуют категория TNM: pN - согласно клас­сификации 2002г., материал для гистологического исследования после ре­гионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 15 лимфоузлов.

G - степень дифференцировки опухоли.

G_χ- степень дифференцировки не определена.

G₁- высокая степень дифференцировки.

G₂- средняя степень дифференцировки.

G₃- низкая степень дифференцировки.

G₄- недифференцированный рак.

На основании особенностей анатомического роста рака желудка приня­то различать следующие его макроскопические формы:

1. Екзофитная форма (50-60%), когда опухоль растет в просвет желудка:

1.1. Бляшковидный;

1.2. Полиповидный;

1.3. Блюдцевидный;

1.4. Неопределенной формы.

2. Инфильтративная форма (40-50%), эндофитная - опухоль инфильтри­рует стенку органа:

2.1. Язвенно-инфильтративная;

2.2. Диффузно-инфильтративная:

а) скир;

б) субмукозный;

в) плоскоинфильтративный.

г) неустановленной формы.

3. Смешанная(мезофитная) форма.

Распространена также классификация по Borrmann (1926), согласно ко­торой различают:

1. Грибовидный или полиповидный тип опухоли с экзофитным ростом в просвет желудка.

2. Экзофитно - изъязвленный тип, блюдцеобразный рак с четкими гра­ницами..

3. Язвенно - инфильтративный тип, опухоль без четких границ с интра­муральной инфильтрацией стенки желудка.

4. Диффузно-инфильтративный тип - диффузное поражение стенки же­лудка по типу liπitis plastica.

Установлено, что распространение раковых клеток за пределы опухо­ли, главным образом по подслизистому слою, составляет при экзофитных опухолях - 6-8 см от края опухоли, а при эндофитных - 8-10 см, наиболее выражено это в проксимальном направлении. При опухолях верхней трети желудка у 14-35%, а при раке кардии - у 80% больных отмечается пораже­ние пищевода. Значительно реже бывает распространение на двенадцати­перстную кишку при опухолях выходного отдела желудка (35%).

Метастазирование рака желудка

Рак желудка относится к опухолям с высоким метастатическим потен­циалом, при этом лимфогенный путь метастазирования является основным. Морфологической основой лимфогенного метастазирования являются ; лимфатические сплетения в глубоких слоях субмукозы и в субсерозном слое і (слизистая желудка не содержит лимфатических сосудов). Опухолевые эм­болы проникают в просвет интрамуральных лимфатических сосудов и то­ком лимфы заносятся в лимфоузлы. По мере роста опухоли вначале появля­ются лимфогенные метастазы, затем - гематогенные, а при выходе опухоли на серозу (Т. - Т₄) - имплантационные.

Интенсивность лимфогенного метастазирования прямо связана с рас­пространенностью опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлы обнару­живаются примерно в 70% всех лапаротомий по поводу рака. При опухолях Т. лимфогенные метастазы выявляются в 9-11% случаев, при Т₂ - в 35-40%, при T₃- Т₄ - в 62-70%.

В зависимости от локализации опухоли существуют различные пути лимфогенного метастазирования. Это хорошо иллюстрирует схема А.В. Мельникова, достаточно простая и удобная. Согласно ей в желудке раз­личают четыре основных бассейна лимфооттока, каждый из которых вклю­чает 4 этапа.

Первый бассейн собирает лимфу от нижней трети желудка, прилежа­щей к большой кривизне: первый этап метастазирования -лимфоузлы желу- дочно - ободочной связки, второй - лимфоузлы по нижнему краю поджелу­дочной железы и за привратником, третий - лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, четвертый - парааортальные лимфоузлы.

Во второй бассейн оттекает лимфа от нижней трети малой кривизны: первый этап метастазирования - ретропилорические узлы, второй - лим­фоузлы малого сальника, третий - лимфоузлы печеночно-двенадцатиперст­ной связки, четвертый - лимфоузлы ворот печени.

Третий бассейн собирает лимфу от средней трети желудка, передней и задней стенок, кардии: первый этап метастазирования - лимфоузлы малого

сальника, второй - лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов, третий — лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый - пара- эзофагеальные лимфоузлы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от верхней трети желудка: первый этап метастазирования — лимфоузлы желудочно — ободочной связки, вто­рой-лимфоузлы по ходу коротких артерий, третий—лимфоузлы ворот селе­зенки, четвертый — лимфоузлы самой селезенки.

Следует отметить, что в клинике эта схема мало применима, так как выше­указанное разделение бассейнов лимфооттока в достаточной степени условно, ибо, по мнению большинства исследователей, при метастатическом пораже­нии лимфоузлов направление оттока лимфы меняется, а при множественном поражении становится хаотичным. Кроме того, в 10-15% случаев выявляются так называемые «прыгающие метастазы» - поражение лимфатических узлов следующего анатомического этапа метастазирования, минуя предыдущий. Имен­но эти обстоятельства и являются аргументами в пользу расширенной лимфа­денэктомии при РЖ, которая предусматривает удаление всех групп регионар­ных лимфоузлов вне зависимости от стадии опухолевого процесса.

С целью стандартизации терминологии обозначения регионарных лим­фатических узлов желудка Японское общество по изучению I^(JRSGC) пред­ложило в 1963 году их классификацию, которая в настоящее время получи­ла всеобщее признание. Согласно классификации (JRSGC) выделяют сле­дующие группы регионарных лимфоузлов желудка:

1- правые паракардиальные,

2- левые паракардиальные,

3- малой кривизны,

4- болыпой кривизны:

4з-левая группа (лимфоузлы вдоль левой желудочно-сальниковой арте­рии и коротких артерий),

4б-правая группа (лимфоузлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии),

5- надпривратниковые,

6- подпривратниковые,

7- вдоль левой желудочной артерии,

8- вдоль общей печеночной артерии,

9- вокруг чревного ствола,

10- ворот селезенки,

11- вдоль селезеночной артерии,

12- печеночно-двенадцатиперстной связки,

13- задней поверхности поджелудочной железы,

14- корня брыжейки,

15- вокруг средней ободочной артерии,

16- парааортальные,

110-нижние параэзофагеальные,

111 -диафрагмальные.

В зависимости от локализации опухоли все упомянутые лимфоузлы условно разделены на группы( N₁, N₂, N₃, N₄), соответствующие символам N в системе TNM.

N₁— первый этап, перигастральные лимфоузлы, расположенные в свя­зочном аппарате желудка №1-6;

N₂- второй этап, забрюшинные лимфоузлы вдоль ветвей чревного ство­ла, №7 — 11;

N₃- третий этап, лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкре- атодуоденальные, брыжейки ободочной кишки, парааортальные №12-16.

Следует подчеркнуть, что и в Международной и в Японской системах классификации лимфоузлов желудка символ N ни в коей мере не отража­ет этапность лимфооттока и последовательность метастазирования, обозначая лишь их анатомическую локализацию.

В настоящее время принято считать, что поражение лимфатических уз­лов N₁- N., расценивается как метастазы в регионарные лимфоузлы, в то время как поражение лимфатических узлов N - N₄классифицируется как отдаленные метастазы - M₁.

Доказано, что у 60-90% больных РЖ, особенно в распространенных ста­диях, в кровеносном русле циркулируют опухолевые клетки. Поэтому гема­тогенные метастазы (в печень, легкие, надпочечники, кости) выявляются у 25,0-60,0% первичных больных.

При РЖ T₃-T₄, когда опухоль выходит за пределы стенки органа, созда­ются условия для распространения раковых клеток имплантационным пу­тем, как следствие - у 32-39% больных развивается канцероматоз брюши­ны. Доказана корреляция между площадью поражения серозы и частотой выявления свободных раковых клеток в смывах из брюшной полости. К имплантационным метастазам относят метастазы в брюшину дугласова про- странства( Шнитцлера - Блюммера) и метастазы в пупок (сестры Джозеф), метастазы в яичник (Крукенберга) в настоящее время рассматриваются как лимфогенные. Среди других отдаленных метастазов, свидетельствующих о неоперабельности РЖ, можно назвать метастаз Вирхова (в надключичные узлы слева), метастаз Айриша (в подмышечные лимфоузлы) и, реже встре­чающиеся, легочные лимфангоиты.

Ранний рак желудка

Успехи в развитии методов диагностики РЖ и в лечении ранних форм заболевания обусловили необходимость выделения «раннего рака желудка», как. практически излечимого заболевания. Под «ранним раком» желудка, со­гласно класификаци JGCA, понимают опухоли локализующиеся в пределах слизистой оболочки и не имеющие метастазов -T₁N_qM₀ (sml — глубина инва­зии менее 0,5 мм от мышечного слоя слизистой, sm2 - глубина инвазии более 0,5 мм.). Радикальное хирургическое лечение в этой стадии обеспечивает 10­летнюю выживаемость до 90-100%. В Украине ранний РЖ диагностируется редко и, чаще, случайно. В то же время, доля подобных пациентов в Японии составляет 54-56% от общего числа больных (Maruyama К, 1996).

Частота раннего РЖ наиболее высока в возрасте 50-69 лет. В связи с отсутствием каких-либо специфических клинических проявлений диагнос­тика раннего рака желудка основана исключительно на применении фиброгастроскопии с биопсией в качестве метода скрининга.

Клиника рака желудка

Рассматривая клиническую картину РЖ необходимо отметить ряд важных моментов, определяющих тактику своевременного выявления заболевания.

Во-первых — специфических симптомов рака желудка нет и в ран­них стадиях заболевание длительное время протекает бессимптомно, а имеющиеся клинические проявления в большинстве случаев обусловле­ны сопутствующей патологией.

Во-вторых - клиническая картина заболевания зависит от локали­зации опухоли, степени ее распространенности и формы роста, а появ­ление клинических проявлений свидетельствует, как правило, о распрост­раненном опухолевом процессе.

Последнее в полной мере относится и к, так называемому, «синдрому малых признаков» (А.И. Савицкий, 1947), который в большей степени характерен для обширного опухолевого процесса и включает следующие симптомы:

• изменение самочувствия, общую слабость, снижение трудоспособности;

• стойкое ухудшение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи;

• «желудочный дискомфорт», чувство переполнения желудка, отрыжку, тошноту, рвоту;

• беспричинное похудание;

• стойкую анемию, бледность кожных покровов, их пастозность;

• депрессию, апатию.

Среди синдромов местнораспространенного рака желудка можно отме­тить следующие, в порядке их частоты и значимости:

Желудочное кровотечение и его проявления: рвота кровью и «кофей­ной гущей», мелена, бледность кожных покровов, слабость, анемия, голов­ные боли, одышка, тахикардия. При массивном кровотечении на первый план выступают симптомы острой кровопотери и кровотечения в просвет желудочно - кишечного тракта, при хроническом - симптомы анемии. При­чиной кровотечения является распад опухоли и опухолевая деструкция сте­нок сосудов.

Боли в эпигастрии, чаще ноющие, глухие, не сильные, не имеющие периодичности и сезонности, не связанные с приемом пищи, иногда ирра­диирующие в область сердца - при раке кардии, или в спину - при прора­щении поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

Диспептический синдром, который в большинстве случаев обуслов­лен нарушением функции желудка при опухолях нижней и верхней трети, сопровождающихся развитием стеноза выходного или проксимального от­дела с соответствующими клиническими проявлениями.

Анемия — сопровождающаяся слабостью, бледностью кожных покро­вов, отсутствием аппетита, снижением работоспособности, зачастую явля­ется не только следствием продолжающейся скрытой кровопотери, но и следствием интоксикации, нарушений питания и усвоения железа.

В зависимости от локализации опухоли можно отметить характерные особенности клинической картины заболевания.

Для опухолей выходного отдела желудка, вследствие развития стено­за и нарушения эвакуаторной функции, более характерны: тошнота, отрыж­ка, чувство переполнения желудка, рвота сьеденной накануне непереварен­ной пищей. В подобных случаях можно выявить признаки перерастяжения желудка - большая кривизна пальпируется в мезогастрии, определяется «шум плеска» и т.д.

При опухолях проксимального отдела желудка и кардиоэзофагеаль- ной зоны особое место среди диспептических симптомов занимает дисфа­гия,- под которой подразумевается ощущение затрудненного прохождения пищи в загрудинной области. Вначале дисфагия бывает непостоянной и обусловлена в большей степени спазмом кардии. В далеко зашедших случа­ях, при выраженном стенозе, больные не могут даже пить воду. Обязатель­ными при наличии дисфагии являются рентгеновское и эндоскопическое исследование, позволяющие дифференцировать рак и сходные по клинике заболевания. Грубой тактической ошибкой следует считать неврологичес­

кое лечение больных с дисфагией, так как симптоматическая терапия внача­ле дает временный эффект, затушевывая истинную причину заболевания. Боли при опухолях проксимального отдела желудка часто иррадиируют в область сердца и левое плечо, симулируя стенокардию.

При опухолях тела желудка превалируют общие симптомы', снижение ап­петита, немотивированная общая слабость, боли в эпигастрии, недомогание, похудание, субфебрилитет—которые встречаются также и у 75% всех больных раком желудка, преимущественно в распространенных стадиях заболевания.

Важную информацию можно получить при правильно проведенном осмотре больного. При внешнем осмотре необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов: бледность, пастозность, сухость, желтуш­ность. Пальпаторно определяют наличие или отсутствие опухоли в эпигас­тральной области, увеличение печени, признаки переполнения желудка и наличия свободной жидкости в брюшной полости. С целью выявления от­даленных метастазов исследуют надключичные и подмышечные зоны, пу­пок и обязательно выполняют пальцевое ректальное или бимануальное (у женщин) исследование.

Клинические проявления РЖ многообразны, неспецифичны и сложны для трактовки. Поэтому в конкретном случае, при оценке каждого симптома, для установления верного диагноза необходим индивидуальный подход. Абсолют­ным правилом должно быть положение, согласно которому малейшие откло­нения в течении хронического заболевания желудка, а тем более появление новых, даже незначительных жалоб, должны служить поводом для обязатель­ного специального исследования, включающего эндоскопию с биопсией.

Необходимо упомянуть клинические проявления осложненного рака желудка. Наиболее часто встречающееся(до 13,5%) осложнение—желудоч­ное кровотечение, при остром кровотечении на первый план выступают: рвота кровью или «кофейной гущей», мелена - и проявления острой крово­потери: слабость, бледность, холодный пот, тахикардия, в случаях массив­ного кровотечения - коллапс. При продолжающемся хроническом кровоте­чении превалируют общие симптомы анемии.

Перфорация желудка также относится к числу довольно частых ослож­нений и встречается у 8 - 9% больных. В большинстве случаев клиническая картина начинается с появления сильной(кинжальной) боли в эпигастрии, характерной и для перфорации(прободения) стенки желудка при язвенной болезни. Затем начинает развиваться клиника перитонита, выраженность которой, в определенной степени, зависит от интенсивности поступления желудочного содержимого в свободную брюшную полость. Следует иметь

в виду, что у больных с распространенным опухолевым процессом, при выраженой анергии, перитонит может развиваться как бы исподволь, без характерных клинических проявлений, на фоне прогрессирующего ухудше­ния состояния больного.

Клиническая картина стеноза выходного или проксимального отделов желудка достаточно характерна: при стенозе антрального отдела - тошнота, і рвота, отрыжка с неприятным запахом, признаки переполнения желудка. При раке кардиального отдела на первый план выступает дисфагия различ­ной степени выраженности, вплоть до полной непроходимости пищевода гиперсаливация, регургитация.

Методы диагностики рака желудка

На сегодня методы диагностики рака желудка разработаны настолько, что позволяют диагностировать его в самых ранних стадиях, когда опухоль имеет размеры в несколько миллиметров. Основным методом диагностики является фиброгастроскопия с обязательной биопсией (имеется в виду по­либиопсия - взятие материала из нескольких мест (не менее пяти) подозри­тельного участка слизистой оболочки с морфологическим изучением био- птата. Это исследование в обязательном порядке должно проводиться всем больным с подозрением на рак желудка, за исключением тех очень редких случаев, когда есть противопоказания к нему. Как метод скрининга фиброга­строскопия должна применяться не реже, чем один раз в два года, а при наличии «желудочных» жалоб - и в группах риска, ежегодно.

Лучевые методы диагностики - рентгенография и компьютерная томог­рафия - позволяют изучить изменение формы и размеров органа, рельеф слизистой желудка, состояние его стенки, функциональную активность, об­наружить распространение процесса на соседние структуры и признаки уве­личения регионарных и забрюшинных лимфоузлов. При рентгенологичес­ком исследовании применяют такие методики: контрастирование барием, двойное контрастирование, метод тугого заполнения и искусственную ги­потонию желудка. При опухолевом поражении желудка можно отметить такие виды его деформации: укарочение малой кривизны, провисание ант­рального отдела, локальное втягивание большой кривизны, улиткообразная деформация, сужение выходного отдела или тела, уменьшение желудка, кас­кадный перегиб, деформация свода. Рентгенисследование позволяет в ряде случаев диагностировать даже ранний рак желудка. Однако, рентгеновские методы нельзя считать основными в диагностике опухолей желудка, за­вершающим методом обязательно должна быть фиброгастроскопия с био­псией.

Компьютерная томография применяется, главным образом, для уточне­ния распространенности опухолевого процесса и позволяет более четко и детально на поперечных срезах оценить форму роста, уровень инфильтра­ции стенки желудка, прорастания в смежные органы и ткани, увеличение забрюшинных лимфоузлов, наличие гематогенных метастазов в паренхи­матозных органах. Следует иметь в виду, что метод не является специфи­ческим в отношении опухолевого роста, позволяя визуализировать только явно увеличены и изменены структуры и потому не может быть основным методом диагностики.

Как дополнительные методы применяются ультразвуковое исследова­ние и ендосонография, которые позволяют до операции более точно опре­делить распространенность опухолевого процесса и обнаружить отдален­ные метастазы.

При необходимости используют инвазивные методы диагностики: пун­кционную биопсию, лапароцентез, лапароскопию. Их назначение - уточня­ющая диагностика с целью оценки распространенности опухолевого про­цесса.

В последние годы в мировой практике получили распространение спе­циальные компьютерные программы (Maruyama К. Siewert J.R), с помощью которых, на основании анализа данных инструментальных методов иссле­дования, клинической картины, морфологии опухоли определяется распро­страненность опухолевого процесса, возможность выполнения радикаль­ной или паллиативной операции и прогноз выживания после хирургичес­кого лечения.

Ранняя диагностика рака желудка

Залогом успешного лечения рака желудка является его ранняя диагнос­тика. Учитывая то, что в ранних стадиях заболевание протекает бессимп­томно, его диагностика должна быть активной. Ориентация в диагностике на клинические проявления рака желудка (по принципу обращения) неми­нуемо приводит к тому, что выявляются лишь распространенные формы заболевания. Так, в Украине 82 - 84% больных раком желудка обнаружива­ют в стадиях T₃- Т₄.

В то же время, в Японии в результате применения скрининга около 64% больных раком желудка оказываются в стадиях T₁- Т₂, в том числе около 55% с ранним раком. Япония - единственная страна мира, где реализованы повномасштабные скрининговые программы относительно выявления рака желудка, которые охватывают миллионы жителей ежегодно. Программа скрининга включает такие основные моменты:

- анкетирование населения с помощью специальных тестов, которое позволяет обнаружить «желудочные» жалобы, эти анкеты анализируют с помощью ЭВМ и формируют контингенты для такого обследования;

- полипозиционная флюорография, которая позволяет выполнить кон­трастное исследование желудка в 10 стандартных положениях, последую­щее изучение рельефа слизистой желудка дает возможность обнаружить лиц с подозрением на патологию желудка, которые подлежат дообследованию;

- фиброгастроскопия с биопсией, как завершающий метод диагностики. Скрининговые программы позволяют обнаружить заболевание в ран­них стадиях, однако их стоимость достаточно высока, потому что из общей массы обследованных лишь в 0,15-0,2% удается обнаружить рак желудка. В связи с этим, скрининг рака желудка реализован лишь в Японии, где заболе­вание признано национальной проблемой.

В условиях Украины также нужная целеустремленная политика созда­ния общественного мнения, ориентированного на необходимость раннего, активного выявления рака желудка. Необходимо исходить из того, что в ран­них стадиях рака желудка - излечимое заболевание. Невзирая на опреде­ленные сложности, на сегодня полностью реальна организация диспансер­ного наблюдения за пациентами группы риска и людьми, имеющими «же­лудочные» жалобы, - с плановой фиброгастроскопией 1-2 раза в год.

Обязательным должно быть правило эндоскопического исследования у пациентов, которым более 45 лет, с появлением даже незначительных жа­лоб, которые указывают на патологию желудка. Для практически здоровых людей, которым более 45-50 лет, можно рекомендовать выполнение фибро- гастроскопии один раз в два года - это позволит, в случае появлення опухо­ли, диагностировать заболевание в ранней стадии и гарантировать лечение.

Хирургическая анатомия желудка

Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости, на 4/5 влево от средней линии, его наиболее широкая часть - дно, целиком лежит в ле­вом подреберье, под куполом диафрагмы. Наиболее фиксированными явля­ются кардия и привратник, остальные отделы желудка более подвижны бла­годаря его связочному аппарату.

Малый сальник состоит из трех связок: желудочно-диафрагмальной, желудочно-печеночной и печеночно-дуоденальной. В последней, между двумя листками брюшины проходят, окруженные нервным сплетением, лимфатическими сосудами и клетчаткой, справа — общий желчный про­ток, слева - печеночная артерия, между ними и сзади - воротная вена.

От большой кривизны отходят желудочно-селезеночная связка и боль­шой сальник, включающий желудочно-ободочную связку.

В малом и большом сальнике вдоль большой и малой кривизны желудка расположены сосуды желудка и перигастральные лимфатические узлы.

Артерии желудка образуют две дуги, соответственно обеим кривизнам. Верхнюю дугу составляют левая (отходит от чревного ствола) и правая (от­ходит от печеночной артерии) желудочные артерии, которые сливаются на уровне угла желудка.

Нижняя дуга образована двумя желудочно-сальниковыми артериями, правая является ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, левая от­ходит от селезеночной артерии вблизи ворот селезенки. В толще желудоч­но-селезеночной связки проходят короткие артерии желудка - ветви селезе­ночной артерии к дну желудка. Одноименные с артериями вены желудка идут вместе с ними и впадают в воротную вену.

Лимфатическая система желудка играет важную роль в интрамуральном распространении опухолевых клеток. Первая лимфатическая сеть расположена в подслизистом слое, в слизистой желудка лимфатических сосудов нет. Транс­муральные лимфатические сосуды, прободающие мышечный слой, соединяют подслизистую сеть с лимфатическими сплетениями межмышечного и субсе­розного слоев. В связи с большим количеством анастомозов между лимфати­ческими сосудами и наличием лимфовенозных анастомозов, автономность лимфооттока от различных отделов желудка практически отсутствует. Лимфа­тические системы желудка и пищевода связаны большим количеством лимфа­тических сосудов, в то же время связь между лимфатическими системами же­лудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев не существует.

Иннервация желудка осуществляется блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы входят в брюшную полость по передней и задней поверхностям пищевода.

Лечение рака желудка

Основным методом лечения РЖ остается хирургический. Первое успеш­ное удаление части желудка при раке выполнил в январе 1885 года Т. Бильрот. Оперируя женщину с стенозирующей опухолью выходного отдела он наложил передний гастроэнтероанастомоз и, поскольку больная хорошо переносила вме­шательство, завершил операцию дистальной резекцией желудка, заглушив культю двенадцатиперстной кишки. Эта методика операции навсегда вошла в исто­рию хирургии как «резекция желудка по Бильрот - П». В 1897 году - швейцарс­кий хирург К. Шлаттер полностью удалил желудок по поводу опухоли. Первое

подобное вмешательство в России было выполнено В.М.Зыковым в 1911 году, примечательно, что больная после операции прожила более 10 лет.

Дальнейшее развитие хирургии желудка началось после разработки мето­дов общей анестезии. В 60 - 70 годах 20 века были разработаны или усовер­шенствованы основные методики хирургических вмешательств, предложены надежные методы формирования пищеводных анастомозов. В результате этого к 80 - 90гг. были решены основные проблемы касающиеся надежности опера­ций и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения. Та­кие операции как гастрэктомия и субтотальная резекция желудка стали рутин­ными в практике работы ведущих онкологических центров. Следующий этап связав с поиском решения проблемы профилактики послеоперационных функ­циональных нарушений пищеварения и обеспечения качества жизни больных.

Огромный вклад украинских хирургов в разработку методов лечения рака желудка несомненен: в 1931 г. львовский хирург Hilarowitz предложил оригиналь­ную методику пищеводного анастомоза, которая с успехом в многочисленных модификациях применяется до сих пор; «золотым фондом» хирургии являются работы патриарха нашей хирургии Шалимова А.А., известных хирургов - онко­логов Бондаря Г.В., Ефетова В.А., Танула В.Л., Коссэ В.А., Мясоедова Д.В., и т.д.

В Украине накоплен один из самых больших в Европе опыт хирурги­ческого лечения РЖ и гастроэзофагеальной зоны.

В настоящее время в хирургии РЖ применяют три основных вида опе­ративных вмешательств: радикальные, паллиативные и симптоматические.

Радикальная операция предполагает удаление опухоли в пределах здо­ровых тканей, удаление регионарного лимфатического аппарата (связок с лимфоузлами, внесвязочных лимфоузлов и забрюшинной клетчатки), соблю­дение принципов абластики и антибластики.

Согласно японской классификации радикальная операция ( типа А) - предполагает отсутствие резидуальной опухоли с максимально благоприят­ным прогнозом выживаемости. Условно - радикальная операция (типа В) допускает высокую вероятность наличия очагов субклинического метаста­зирования с ухудшением прогноза.

Показаниями к радикальной операции являются:

- возможность полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей;

- отсутствие отдаленных лимфо - и гематогенных метастазов, а также диссеминации опухоли по брюшине;

- функциональная переносимость хирургического вмешательства.

Цель паллиативной операции(тип С - наличие резидуальной опухоли) - удаление возможно большей массы опухоли для приостановления про­

грессирования процесса, устранение и профилактика развития сопутствую­щих опухоли осложнений.

Симптоматические операции направлены на устранение развивших­ся осложнений(наложение обходного анастомоза, остановка кровотечения, ушивание перфорации).

По современным представлениям методика хирургической операции должна соответствовать трем основным требованиям: обеспечивать необ­ходимый радикализм, гарантировать надежность и способствовать макси­мально возможному восстановлению функции пищеварительного тракта.

При раннем раке с глубиной инвазии менее 0,5мм. (T₁N_qM₀ sml)- возможна эндоскопическая мукэктомия, удаление участка слизистой оболочки желудка че­рез гастроскоп с помощью коагулирующей петли(по типу расширенной биопсии), с тщательным микроскопическим изучением вертикальных и горизонтальных границ удаленного препарата и последующим многолетним эндоскопическим контролем. Подобная методика предпочтительнее, чем различные методы лазер­ной или термической деструкции опухоли, так как позволяет выполнить деталь­ное послеоперационное гистологическое исследование удаленных тканей.

При опухолях Т sm2 - Т₂ - показаны стандартные открытые операции, но в специализированных центрах возможны и видеоэндоскопические оперативные вмешательства с обязательным выполнением стандартной лимфаденэктомии.

Основными радикальными операциями в современной хирургии РЖ являются: субтотальная дистальная или проксимальная резекции и гас­трэктомия. При субтотальной дистальной резекции желудок следует резе­цировать по малой кривизне до уровня пищевода, по большой - до уровня нижнего полюса селезенки. Проксимальная субтотальная резекция предпо­лагает удаление средней и верхней трети желудка.

Большинство онкологов полагают, что резекция желудка должна выпол­няться только при небольших (T₁-T₂) экзофитных опухолях выходного или про­ксимального отделов, во всех остальных случаях необходима гастрэктомия.

В соответствии с принципами онкологического радикализма операция должна включать широкое удаление связочного аппарата, полное удаление большого сальника и регионарных лимфоузлов 1-2 этапов метастазирова­ния (перигастральных и паравазальных). В последние годы широко обсуж­дается вопрос о применении при раке желудка расширенной лимфаденэк- томии(ЛАЭ), включающей удаление забрюшинных и парааортальных лим­фоузлов. Многолетний опыт японских хирургов свидетельствует о том, что применение принципиальной расширенной ЛАЭ при раке желудка позво­ляет на 15 - 25% улучшить выживаемость больных.

В зависимости от того, какие лимфатические узлы подлежат удалению установлены 4-варианта(уровня) лимфодисекции:

D₁- удаление перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связках желудка и вдоль левой желудочной артерии;

D₂- удаление лимфатических узлов по ходу общей печеночной и селе­зеночной артерий, чревного ствола, ворот селезенки;

D₃- удаление лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, ретро- панкреатических, брыжейки поперечно- ободочной кишки;

D₄- удаление парааортальных лимфоузлов и лимфоузлов вдоль верхней брыжеечной артерии. ______

Несмотря на неоднозначное отношение к применению расширенной лимфодиссекции при раке желудка, во многих странах мира (в том числе и европейских) в настоящее время стандартной для радикальной операции считается системная лимфодиссекция в обьеме D₂, на это же ориентирова­ны последние (1997-2002) редакции классификации TNM.

При распространении опухоли проксимального отдела-желудкана пище­вод, выполняется гастрэктомия или проксимальная резекция с удалением час­ти абдоминального или наддиафрагмального отделов пищевода. В случаях вы­хода опухоли за пределы желудка и на соседние органы необходимы расширен­ные, комбинированные операции с удалением 2-3 органов: селезенки, толстой кишки, части печени и т.д. При выявлении единичных отдаленных метастазов (в печень, поджелудочную железу, парааортальные лимфоузлы) и технической возможности удаления желудка в последние годы во всем мире выполняются паллиативные гастрэктомии и резекции желудка. Подобные вмешательства позволяют предупредить развитие тяжелых осложнений связанных с прогрес­сированием опухоли, улучшают качество жизни больных, создают более благо­приятные условия для проведения химиотерапии. Пионерами выполнения подобных операций 30 лет назад были отечественные онкологи (Г.В. Бондарь).

При неудалимой опухоли с развитием стеноза выходного отдела желуд­ка или выраженной дисфагии возникает необходимость выполнения симп­томатических операций: обходной гастроэнтероанастомоз, гастро- или энтеростомия. Операции такого типа направлены на устранение тягостных осложнений распространенного опухолевого процесса.

Сложная ситуация возникает при развитии желудочного кровотечения, угрожающего жизни больного. В таких случаях выполняют паллиативные операции или перевязку сосудов желудка. При возможности выполнения гастрэктомии на высоте желудочного кровотечения экстренная операция часто спасает жизнь больного. Опыт выполнения сотен подобных опера-

ций в Донецком противоопухолевом центре свидетельствует о том, что тя­желое кровотечение не всегда является признаком неоперабельности и уда­ление пораженного опухолью желудка с одновременным возмещением кро­вопотери дает реальную возможность спасти больного.

В наше время основные вопросы хирургического лечения РЖ практичес­ки решены. Послеоперационная летальность в ведущих онкологических кли­никах не превышает после резекции желудка 2-4% и после гастрэктомии - 2 - 5% , а несостоятельность анастомозов является редким осложнением.

Кафедра онкологии и Донецкий противоопухолевый центр уже в течение 30 лет занимаются разработкой методов лечения рака желудка. В 1972 году про­фессором Бондарем Г.В. была предложена уникальная методика формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза, послужившая основой для разработ­ки серии надежных и эффективных операций. По разработанным в клинике методикам оперированы около 4000 больных, из которых более 30% перенесли комбинированные и паллиативно-комбинированные операции. Послеопера­ционная летальность с учетом того, что у 80% больных был распространенный опухолевый процесс (T₃- Т₄) и 55% из них старше 60 лет, составляет после радикальных гастрэктомий - 2,5%. При этом несостоятельность анастомоза, благодаря надежности методики, стала казуистически редким осложнением с частотой не превышающей 0,7-0,8%. Полученные результаты находятся в ряду лучших мировых достижений сегодняшнего дня. Разработанные в клинике ме­тодики внедрены во многих лечебных учреждениях Украины, России и стран СНГ, в том числе в Российском онкологическом центре (г, Москва).

Главная особенность разработанных методик заключается в том, что они не только гарантируют надежность оперативного вмешательства, но и обеспе­чивают высокий уровень медицинской и социальной реабилитации больных.

Обеспечение качества жизни и восстановление трудоспособности больных, которые перенесли радикальное лечение — одна из наиболее ак­туальных проблем сегодняшнего дня. Это связано с тем, что при опухолях Т -Т более 60-70% больных живут более 5 лет после операции и даже при опухолях T₃-T₄пятилетняя выживаемость составляет 30-40%.

Применение устаревших, функционально несовершенных методик при­водит к тому, что большинство пациентов страдают от различных постгаст- рэктомических осложнений, главным образом от рефлюкс-эзофагита и дем- пинг-синдрома, и теряют трудоспособность. Медикаментозная коррекция этих осложнений сложна и малоэффективна. Залогом успеха является разработка и внедрение функционально-замещающих методов послеоперационной ре­конструкции пищеварительгого тракта. Эти методики должны повышать на­дежность оперативного вмешательства и предотвращать развитие наиболее

частых постгастрэктомических осложнений. Примером может служить мето­дика формирования муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомо­за, разработанного Г.В.Бондарем в 1972 году, позволяющая практически ис­ключить возможность пищеводного рефлюкса после гастрэктомии.

Химиотерапия рака желудка

Полихимиотерапия в последние годы все шире применяется в лече­нии РЖ как компонент комбинированного лечения в плане адъювантной (послеоперационной) или неоадъювантной(предоперационной) терапии. В ряде случаев удается получить хорошие ближайшие результаты(частич- ный эффект в 15 - 35% случаев), однако периоды ремиссии чаще бывают непродолжительными. Стандартных схем химиотерапии не существует. Наи­более распространены сочетания: этопозид — фтороурацил - кальция фоли­нат, этопозид — доксорубицин — цисплатин, в качестве монотерапии:фтору- рацил, фторафур, доцетаксел, паклитаксел, кампто, кселода.

Результаты исследований отечественных ученых (Черный В.А., Щепо- тинИ.Б.) подтвердили эффективность внутриартериальной регионарной полихимиотерапии при раке желудка. В клинике ДПЦ также продолжается рандомизированное исследование, посвященное изучению эндолимфати­ческой химиотерапии в комбинированном лечении рака желудка.

Современная химиотерапия РЖ - весьма сложный метод лечения и, безус­ловно, должна проводиться исключительно в специализированных отделениях. Существуют методики системной(внутривенной или пероральной) химитерапии, регионарной(внутриартериальной) и эндолимфатической(введение препаратов в лимфатическое русло) химиотерапии. Продолжаются исследования по изуче­нию эффективности внутрибрюшной химио- и гипертермохимиотерапии, соче­тающих внутрибрюшное введение химиопрепаратов на фоне локальной гипер­термии брюшной полости (до 42 — 43 градусов по Цельсию). При неоперабель­ном процессе после применения полихимиотерапии в 20% - 30% случаев удает­ся получить частичный эффект, однако периоды ремиссии чаще бывают непро­должительными. Эффективность адъювантной химиотерапии РЖ пока не высока.

Существует множество различных схем химитерапии, отличающихся набором препаратов, способами и последовательностью их введения, применением модификаторов и т.д. Наиболее эффективны при раке желудка: 5 - фторурацил, фторафур, кселода, цисплатин, этопозид, доксорубицин, CCNU, эпирубицин, митомицин - С, доцетаксел, кампто, паклитаксел. При­менение этих препаратов в режиме моно- или полихимиотерапии позволя­ет в 15% - 35% случаев добиться частичного эффекта и, в ряде случаев, вре­менного улучшения состояния больного.

Тем на менее, исследования направленные на повышение эффективнос­ти химиотерапии в лечении рака желудка приобретают все больший размах.

Лучевая терапия рака желудка

Эффективность предоперационной лучевой терапии при опухолях же­лудка показали украинские ученые (Коссе В.А., Хворостенко М.И., 1990).

В настоящее время исследования в этом направлении продолжаются, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют сделать вывод о том, что применение лучевой терапии в комбинированном лечении местнорас­пространенного, низкодифференцированного, и прогностически неблагоп­риятного рака желудка позволяет существенно улучшить показатели выжи­ваемости больных. Применяются дистанционная, внутриполостная и инт­раоперационная лучевая терапия в различных режимах фракционирования дозы, с применением различных радиомодификаторов, до и после хирурги­ческого лечения. Многие авторы полагают, что современное интенсивное предоперационное облучение показано во всех случаях операбельного рака желудка, так как существенно улучшая отдаленные результаты, практически не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.

Дальнейшие исследования эффективности различных методов лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка продолжаются.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка

На сегодняшний день основные вопросы хирургии РЖ решены В веду­щих онкологических клиниках летальность после радикальных операций не превышает 2-5%, а после комбинированных операций - 5 -7%.

В структуре послеоперационных осложнений на первом месте сердеч­но-сосудистые и легочные осложнения. Это связано с тем, что более поло­вины больных старше 60 лет и 60-65% имеют различные сопутствующие заболевания. На втором месте гнойно-септические осложнения (30-40%). Их частота существенно ниже в клиниках, имеющих опыт лечения РЖ, где применяются современные, надежные хирургические методики. Одно из самых грозных осложнений - несостоятельность анастомоза, в ведущих кли­никах встречается редко - 2-3%. К сожалению в учреждениях неонкологи­ческого профиля частота несостоятельности анастомоза и других послеопе­рационных осложнений значительно выше. Это, главным образом, след­ствие применения устаревших и неэффективных методик. Поэтому боль­шинство отечественных онкологов полагают, что больные раком желудка должны лечиться только в специализированных онкоучреждениях, распо­лагающих квалифицированными кадрами и опытом работы.

Отдаленные результаты лечения рака желудка

Отдаленные результаты лечения РЖ зависят, прежде всего, от стадии за­болевания. При раннем раке (T₁N₀M₀) после радикального хирургического ле­чения 5 и даже 10-летняя выживаемость достигают 70-90%. Уже при опухолях распространяющихся на мышечный слой (Т₂) 5-летняя выживаемость снижа­ется до 50-60%, а при наличии лимфогенных метастазов - до 30-40%. Расши­ренная лимфаденэктомия при радикальных операциях по поводу РЖ T₁₂ N+ позволяет значительно(на 15 - 25%) улучшить отдаленные результаты.

У больных с опухолями T₃-T₄в 60-80% случаев имеются не только лим­фогенные, но и имплантационные и гематогенные метастазы, поэтому уро­вень 5-летней выживаемости в этих стадиях не превышает 30-37% даже после комбинированного лечения с применением лучевой и химиотерапии.

Лечение больных с местнораспространенным раком желудка - T_{3 4} N+ является одной из актуальных проблем современной онкологии, так как доля этих пациентов достигает в Европе 50-60% а в Украине - 80-85%.

Продолжительность жизни больных после симптоматических операций или не оперированных вообще редко превышает несколько месяцев.

Приведенные результаты еще раз демонстрируют необходимость орга­низации системы раннего выявления заболевания, так как в ранних стади­ях рак желудка можно успешно излечить хирургическим лутем.

Медицинская реабилитация больных раком желудка.

Улучшение выживаемости больных РЖ выдвинуло на повестку дня в последние годы проблему «качества жизни» оперированных больных, пе­ренесших обширные хирургические вмешательства.

Это связано с тем, что большинство пациентов перенесших субтоталь­ные резекции и, особенно, гастрэктомии страдают впоследствии от различ­ных функциональных нарушений пищеварения. Наиболее частые из них: ! рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, рубцевый стеноз анастомоза. Так, например, многие авторы считают, что рефлюкс-эзофагит должен быть у всех больных которые перенесли гастрэктомию.

Медикаментозная коррекция упомянутых осложнений малоэффективна и единственным методом их предотвращения является применение специальных хирургических методик, обладающих функционально замещающим действием.

В настоящее время на практике наиболее широко применяются 3 ос­новные методики постгастрэктомической реконструкции:

- пластические методы формирования пищеводно-тонкокишечного ана­стомоза, частично замещающего функцию кардиального жома;

- формирование межкишечного анастомоза, замедляющего поступление пищи в тонкую кишку;

- восстановление пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку.

Примером являются разработанные в ДПЦ методики антирефлюксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, резекции желудка с тонкокишеч­ным антральным «жомом», замещающим функцию привратника, попереч­но - продольный межкишечный анастомоз.

Муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз настолько эффек­тивно замещает функцию кардии, что при специальном контрастном иссле­довании рефлюкс контраста из тонкой кишки в пищевод отсутствует практи­чески у всех больных. Это объясняется сложным механизмом функционально замещающего действия с формированием аналога газового пузыря желудка. Наши исследования показали, что функция анастомоза сохраняется на протя­жении всей последующей жизни больных, в отличие от более «простых» ме­тодик, которые зачастую эффективны лишь в руках авторов.

Применение хирургических методов профилактики функциональных нарушений позволяет значительно повысить эффективность медицинской реабилитации больных и, что особенно важно, возвратить многих из них к активной трудовой деятельности.

Для оценки «качества жизни» больных применяются специальные тес­товые методики, которые дают возможность оценить с помощью математи­ческих методов сугубо клинические понятия.

На сегодняшний день применение функционально замещающих мето­дов реконструкции пищеварительного тракта является обязательным ком­понентом лечения больных раком желудка.

Диспансеризация больных раком желудка

Больные после окончания специального лечения находятся на диспансер­ном учете у онколога по месту жительства. В течение первого года они должны обследоваться ежеквартально, затем - два раза в год. Обследование включает изучение жалоб, общий осмотр и обследование, рентгенографию органов груд­ной клетки, УЗИ брюшной полости. После резекции желудка необходимо вы­полнять обязательную фиброгастроскопию не реже одного раза в год, на протя­жении всей последующей жизни. При выявлении метастазов или рецидива заболевания больные направляются в специализированную клинику.

Заключение

Одной из нерешенных проблем РЖ на сегодняшний день остается про­блема ранней диагностики. Эта проблема лучше всего решена в Японии, где 54% больных выявляются в стадии раннего рака. Но у 36% больных все рав­но диагностируется распространенный опухолевый процесс -T₃-T₄, требую­щий комбинированного лечения. В Украине ситуация значительно сложнее -

50-60% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания, а выявление ран­него рака - редкая случайность. Поэтому всего треть больных после ради­кального лечения живут 5 лет и более. Кардинальное изменение ситуации возложено только при улучшении выявляемое™ больных в ранних стадиях и требует, прежде всего, организационных решений и технической оснащенно­сти. В этой связи мы вновь обращаемся к понятию онконастороженность - включающему алгоритм действий, направленных на скорейшее исключение онкопатологии желудка при малейшем, даже косвенном, подозрении на нее - с применением самых эффективных методов объективного исследования.