ГЛАВА VIII РАК ПИЩЕВОДА

Профессор Попович А.Ю., профессор Семикоз Н.Г.

Введение

Заболеваемость

Статистические данные начала XX века свидетельствуют о том, что ча­стота рака пищевода (РП) составляла менее 0,2% от частоты опухолей раз­ной локализации.

Частота распространенности заболевания по географическим районам весьма вариабельна. Ни для одной злокачественной опухоли не характерна такая географическая зависимость, как для рака пищевода, показатели забо­леваемости в различных регионах могут отличаться в 15-20 раз. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Китае, Иране, Туркменистане, Монголии, Казахстане, Японии, Уругвае, некоторых странах Южной Афри­ки (Лесото, Малави, Ботсвана). Часто РП встречается в северных районах земного шара и в так называемом азиатском поясе, включающем террито­рию вокруг Каспийского моря, северный Китай и Афганистан. В этих райо­

нах частота рака пищевода колеблется от 100 до 200 случаев на 100 000 на­селения, при этом удельный вес плоскоклеточного рака достигает 90%. Срав­нительно низкая заболеваемость отмечается в Армении, Мали, Израиле и Вьетнаме -1,7-2,2%.

Уровень заболеваемости РП в европейских странах в среднем составля­ет 3,6 на 100 000 населения, исключая Великобритании^ 12,0) и Францию (9,7), где эта патология является достаточно серьезной проблемой.

Частота заболеваний РП в Украине составляет около 4,8 , что соответ­ствует 5 месту в структуре онкозаболеваемости у мужчин и 7 - у женщин.

Этиология рак пищевода

В возникновении РП важная роль принадлежит различным факторам. Высокая заболеваемость в прибрежных районах Северного Ледовитого океа­на свидетельствует о влиянии природных гидрогеохимических факторов - в грунте этого региона отмечается повышенное содержание почти всех микро­элементов. Несомненно играют роль и местные особенности питания: упот­ребление чрезмерно горячей или холодной пищи, сырой рыбы, недостаток ряда витаминов, употребление крепких алкогольных напитков и курение. В Европе и Северной Америке ведущими причинами рака пищевода являются курение и употребление алкоголя. Курение может оказывать патологическое воздействие двумя путями, во-первых, как фактор, прямо повреждающей сли­зистую оболочку пищевода вследствии наличия нитрозоаминов в табачном дыме, и, во-вторых, как причина снижения функции нижнего пищеводного сфинктера и развития рефлюкса, который играет важную роль в патогенезе пищевода Барретта. Предполагается, что курение и злоупотребление алкого­лем в значительной степени определяют более высокую частоту развития рака пищевода у мужчин, по сравнению с таковой у женщин.

Этиологические факторы высокой заболеваемости в Азиатских странах не совсем ясны, исследования проведенные в Китае, Иране, и Средней Азии показали связь заболеваемости с высокой минерализацией питьевой воды, недостатком витаминов, употреблением опия, горячей пищи, а также про­дуктов, в которых в результате неправильного хранения могли образоваться канцерогенные грибы и нитрозамины.

Несомненным этиологическим фактором является постоянное химичес­кое, механическое и термическое раздражение слизистой оболочки пищево­да, которое ведет к хроническому эзофагиту и диспластическим процессам.

Длительный контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой приводит к развитию воспаления, а при некоторых обстоятельствах - к ее изъязвлению.

Среди этиологических факторов, связанных с диетой, называют также дефицит цинка, молибдена и витамина А.

Обобщенные данные различных авторов свидетельствуют о некоторых национальных особенностях питания способствующих развитию РП:

- употребление горячего чая и жирной мясной пищи за низким столом, откинувшись на подушки, способствует замедлению продвижения пищево­го комка (до 8 - 10 с), при этом время экспозиции термического воздействия на слизистую пищевода значительно увеличивается;

- высокий удельный вес мясной пищи в рационе, приготовленной на малом огне в течение длительного времени, является сильным стимулято­ром секреторной деятельности желудка;

- употребление основного объема пищи в вечернее время, приводит к повышению внутрижелудочного и внутрибрюшного давления и созданию условий для недостаточности кардии и развития рефлюкс - эзофагита.

Определенную роль в возникновении РП играют и профессиональные факторы, известно, что частота рака пищевода выше у рабочих резиновой (нитрозамины) и полиграфической (бензол, асбест) промышленности.

Продолжаются исследования по изучению клеточных и молекулярных механизмов канцерогенеза при РП. Установлено что анеуплоидность, не наблюдающаяся в здоровом эпителии, при тяжелых дисплазиях слизистой пищевода достигает 28%, а при зрелых опухолях 84 - 94%.

Предполагается, что белок р53 играет важную роль в канцерогенезе и прак­тически всегда выявляется в эпителии пищевода при хроническом эзофагите. Мутации этого гена определяются в 47% злокачественных опухолей пищевода, причем значительно чаще в инфильтрирующих карциномах.

При РП часто обнаруживаются мутации генов Rb, DI, int - 2, с-егЬВ, MDM2, DMBT1, р 16, sLe(x). Экспресия гена D1 отмечается в 20% опухолей и кореллирует с высокой частотой гематогенного метастазирования и низ­кой выживаемостью. Высокий уровень накопления ядерного антигена клеточ­

ной пролиферации (PCNA) достоверно связан с размерами опухоли, глуби­ной инвазии и неудовлетворительными отдаленными результатами.

Гиперэкспресия гена МТ, связанного с резистентностью к цисплатину, отмечена у 70,6% больных раком пищевода, при МТ(+) 5 - летняя выжива­емость после лечения цисплатином достигает 26%, при МТ(-) - 56%.

При РП в результате снижения продукции десмосомального гликопро­теина DG1 нарушается межклеточная адгезия. Кроме того, в патогенезе РП важную роль играет эпидермальный фактор роста, гиперэкспрессия рецеп­торов к этому фактору также способствует метастазированию и существен­но ухудшает прогноз.

Глубина опухолевой инвазии кореллирует с высоким уровнем мРНК инсулиноподобного фактора роста 2, фактора роста гепатоцитов и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). С фактором (VEGF), который регулируется геном р53, также связаны степень васкуляризации опухоли и гематогенного метастазирования.

Предраковые заболевания пищевода

К предраковым заболеваниям пищевода относят: синдром Пламмера - Винсона, ожоговые стриктуры, ахалазию пищевода, пищевод Баррета, ди­вертикул пищевода, хронический рефлюкс - эзофагит, папилломавирусную инфекцию, тилоз.

Синдром Пламмера - Винсона характеризуется развитием хроничес­кого эзофагита, обусловленного недостатком железа, с фиброзными измене­ниями стенки пищевода и дисфагии. Вероятность возникновения рака при этой патологии достигает 10% и, скорее всего, связана с травматизацией слизистой на фоне хронического эзофагита.

Тилоз или локальная пламмарно - плантарная кератодермия, редкая наследственная патология, которая передается аутосомно - доминантным путем и характеризуется развитием аномального плоского эпителия слизи­стой пищевода, в котором находят ген 17g25.

Развитие рака при рубцовых стриктурах пищевода также связано с постоянной травмой слизистой на фоне хронического эзофагита, поэтому малигнизация происходит через 20 - 30 лет после ожога.

Ахалазия — дилятация нижнегрудного отдела пищевода вследствие на­рушения моторики и дисфункции кардиального жома в 16-20 раз повыша­ет риск развития рака. Опухоль возникает, в среднем, через 15-17 лет от начала заболевания, в результате хронического раздражения слизистой ди­лятированного отдела пищевода неэвакуируемой пищей.

Папилломавирусная инфекция является одной из основных причин рака рищевода в Азии и Южной Африке, а также причиной рака шейки матки и орофарингеального рака. Развитие вируса коррелирует с протоонкогенами Е6 и Е7, которые могут воздействовать на гены Rb и р53. ДНК вируса определя­ется у 17% больных раком пищевода в Китае, в то же время в странах с низкой заболеваемостью, где преобладает аденокарцинома, вирус не встречается.

В последне время все большее внимание привлекает гастроэзофаге­альная рефлюксная болезнь, приводящая к развитию пищевода Барретта (цилиндроклеточной метаплазии слизистой пищевода, сопровождающей­ся развитием стриктуры или изъязвления) - одной из наиболее частых при­чин аденокарциномы нижней трети пищевода. В средине прошлого столе­тия аденокарцинома встречалась всего у 2% - 3% больных раком пищевода, сейчас в развитых странах она составляет до 60% всех опухолей пищевода. В Европе и США рост заболеваемости составил 350%, при этом большин­ство опухолей развиваются на фоне пищевода Барретта.

Пищевод Барретта (ПБ) проявляется при гистологическом исследова­нии наличием клеток цилиндрического эпителия кишечного типа - энтеро- цитов с ацидофильными гранулами (клеток Панета), бокаловидных клеток и клеток типа эпителия кардиального или фундального отделов желудка.

Основной метод диагностики ПБ - эндоскопическое исследование, при котором выявляется зона гиперемии слизистой пищевода в виде очагов или «языков пламени» распространяющаяся до уровня верхней границы нижнего пищеводного сфинктера.

По классификации A.Paull.,1976 г.,рассматриваются три морфологичс- ких подтипа ПБ:

— кардиальный тип, имеющий фовеолярную поверхность с наличием муцинпродуцирующих клеток;

— фундальный тип, несущий кроме муцинпродуцирующих клеток спе­цифические для желудочного эпителия главные и париетальные клетки;

— цилиндроклеточный тип, несущий муцинпродуцирующие клетки, об­разующие виллезные складки с включением бокаловидных клеток, являю­щиеся признаком кишечной метаплазии.

Именно наличие бокаловидных клеток многие авторы предлагают рас­сматривать как патогномоничный признак ПБ.

Следует заметить, что только специфическая кишечная метаплазия кор­релирует с более высокой частотой развития аденокарциномы при ПБ. Ме- таплазированный эпителий часто содержит клетки с ненормальным (ане- уплоидным) содержанием ДНК и мутациями в р53 туморсупрессорном гене.

В основе патогенеза этого приобретенного заболевания лежит, обуслов­ленное перееданием и малоподвижным образом жизни, повышение внут- рибрюшного давления, которое приводит к гастроэзофагеальному рефлюк­су. ПБ встречается у мужчин в 2,5 - 4 раза чаще, чем у женщин, его частота в Европе составляет 0,4% - в популяции, 1% - в возрастных группах старше 60 лет и 5% - при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Примечатель­но, что частота клинически проявляющегося ПБ — 22,6 на 100 тыс. населе­ния, а выявляющегося при патологоанатомических вскрытиях - 376 на 100 тыс., что подчеркивает бессимптомность течения заболевания в большин­стве случаев. В то же время, при низкой степени дисплазии слизистой пи­щевода аденокарцинома возникает у 0,5% больных в год, при высокой - у 6%, а развитие кишечной метаплазии повышает риск малигнизации на фоне пищевода Баррета в 30 - 125 раз. Из каждых 100 пациентов с ПБ протяжен­ностью более 3 см, у 60% разовивается стриктура, у 40% - изъязвление, а у 10 -12% - аденокарцинома.

Клинические проявления ПБ напоминают симптомы гастроэзофагеаль­ного рефлюкса: изжога, дискомфорт за грудиной после еды и натощак, воз­можно развитие дисфагии. Поскольку перестройка эпителия носит защит­ный характер, изжога зачастую слабо выражена или вообще отсутствует. По этой же причине в начале заболевания клиника бывает более выраженной, а по мере перестройки эпителия ее проявления утихают.

Именно поэтому, основным методом диагностики ПБ является динами­ческое наблюдение с повторными хромоэндоскопическими исследования­ми не реже одного раза в год, при длительности анамнеза рефлюксной бо­лезни более 3 лет. Морфологически подтвержденные дисплазии низкой сте­пени лечатся консервативно под регулярным эндоскопическим контролем, выявление тяжелой дисплазии необходимо расценивать как показание к хирургическому лечению.

Рентгенологическая картина при ПБ может быть весьма разнообразной и не является патогномоничной для этого заболевания.

Однако практически применимым и перспективным для формирова- j ния групп риска является предложение А.М. Gilchrist выделять в зависимое- j ти от рентгенологической картины три подгруппы больных:

- высокий риск развития ПБ - сочетание признаков пищеводного реф- ; люкса с высокими стриктурами или изъязвлением пищевода;

- средний риск - развитие стриктуры в дистальной трети пищевода на фоне рефлюкса;

- низкий риск - без сочетания рентгенологических признаков, но пр» • клинической картине рефлюкс-эзофагита.

і

При использовании данной классификации клиническое значение име­ет группа с высоким риском. При этом наиболее важным является сочета­ние признаков рефлюкс-эзофагита и высоких или протяженных стриктур.

Эндоскопическими и морфологическими исследованиями подтвержде­но, что хронический эзофагит можно отнести не только к фоновым забо­леваниям, но и к факультативному предраку. Существенна роль хроничес­ких эзофагитов в развитии диффузных атрофических и гиперпластических изменений, а в дальнейшем, в развита лейкоплакии, которая считается об­лигатным предраком. К облигатным предраковым заболеваниям относят так­же язвы и эпителиальные доброкачественные опухоли пищевода (папил­ломы, аденомы).

Хирургическая анатомия пищевода

Пищевод предтавляет собой полый мышечный орган и является частью пищеварительного канала между глоткой и желудком. Стенка пищевода со­стоит из нескольких слоев: слизистой, подслизистой , мышечного слоя и адвентиции. Абдоминальный отдел пищевода может быть покрыт серозой. Мышечная оболочка представлена двумя слоями: наружным - продольным и внутренним - циркулярным. Слизистая оболочка пищевода покрыта мно­гослойным (20 -25 слоев) плоским эпителием.

Длина пищевода у взрослого составляет в среднем 25 - 26 см у женщин, 27 - 29 см. у мужчин. Расстояние от передних резцов до кардии желудка варьирует от 37 до 42 см. Принято выделять три отдела пищевода. Шейный отдел длиной 6 - 7см. начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани и продолжается между трахеей и позвоноч­ником до уровня верхней апертуры грудной клетки. Справа и слева от пи­щевода располагаются доли щитовидной железы.

Грудной отдел пищевода, длиной 16 - 18см расположен в заднем сре­достении, вначале между трахеей и пищеводом, а ниже уровня бифуркации — между сердцем и аортой, которая отодвигает его немного влево.

Брюшной отдел длиной 4 - 6 см расположен на уровне XI - XII грудных позвонков. На протяжении пищевода имеются три анатомических сужения: глоточное, аортальное (на уровне IV грудного позвонка) и диафрагмальное.

Согласно классификации TNM различают следующие анатомические области и части пищевода.

1. Шейный отдел пищевода - от нижнего края перстневидного хряща до входа в грудную клетку, около 18 см от верхних резцов (длина 5-6 см).

2. Внутригрудной отдел пищевода:

а) верхняя грудная часть, распространяющаяся от входа в грудную клет­ку до уровня бифуркации трахеи, около 24 см. от верхних резцов;

б) средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно - желудочным переходом, нижняя грани­ца в 32 см. от верхних резцов;

в) нижняя грудная часть (включая абдоминальный отдел) около 8 см дли­ной, дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищевод­но - желудочным переходом, нижняя граница в 40 см от верхних резцов.

В клинической практике применяется также несколько иная классифи­кация отделов пищевода.

1. Шейный отдел - 5 - 6 см

2. Грудной отдел:

а) верхнегрудной (около 5 см), соответствующий уровню TH -TIV;

б) среднегрудной (5-7 см) на уровне TV - TVII;

в) нижнегрудной (5-7 см), соответствующий уровню TVII — ТХ.

3. Брюшной отдел пищевода (1-3 см).

Кроме того, на практике применяется и сегментарное деление пищево­да. Согласно этой схеме, в пищеводе различают: трахеальный сегмент - от входа пищевода до верхнего края дуги оарты, аортальный - соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный - соответствует проекции главных брон­хов, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - в проекции левого пред­сердия и желудочка, наддиафрагмальный - соответствует высоте купола диафрагмы справа, поддиафрагмальный (абдоминальный).

Кровоснабжение шейного и верхнегрудного отделов пщевода осуществ­ляется ветвями нижней щитовидной артери; грудного - веточками бронхи­альных артерий и собственно пищеводными артериями, отходящими от аорты; абдоминальный отдел кровоснабжается ветвями левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий. Венозный отток осуществляется через непарную и полунепарную вены.

Лимфатическая система пищевода

Для адекватного планирования и применения комбинированного и ком­плексного лечения больных раком пищевода имеют значение особенности лимфатической системы органа. Лимфатическая система пищевода пред­ставлена сетью капилляров и сосудов, располагающихся в слизистом, под­слизистом и мышечных слоях, а также в адвентиции. Наиболее развита под­слизистая сеть лимфатических сосудов, где располагаются лимфатические коллекторы, идущие по всей длине пищевода в восходящем и нисходящем направлениях, связывая лимфатические сети всех слоев пищевода.

От шейного отдела пищевода лимфатические сосуды направляются к паратрахеальным и глубоким латеральным шейным лимфатическим узлам. В этом же направлении идет большинство отводящих лимфатических сосу­дов от верхнегрудного отдела пищевода. В то же время, часть сосудов, на­правляются к верхним и нижним трахеобронхиальным и предпозвоночным лимфатическим узлам.

От среднегрудного отдела пищевода одна часть лимфатических сосу­дов идет вверх к глубоким передним и латеральным шейным лимфатичес­ким узлам. Однако имеется достаточное количество сосудов, которые на­правляются к верхним и нижним трахеобронхиальным и предпозвоночным лимфатическим узлам, а также, минуя лимфатические узлы, непосредствен­но в грудной лимфатический проток.

От нижней трети пищевода лимфа оттекает в латеральные перикарди­альные, верхние диафрагмальные, легочные околопищеводные, бронхопуль­мональные и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Часть лим­фатических сосудов заканчивается в цепочке левых желудочных лимфати­ческих узлов.

Следует подчеркнуть, что нередко отводящие лимфатические со­суды пищевода, минуя регионарные лимфатические узлы, непосред­ственно впадают в систему грудного протока или левые желудочные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами пищевода, согласно клас­сификации TNM, являются: для шейного отдела пищевода - шейные и надключичные; для грудного отдела пищевода — верхние и нижние око­лопищеводные, бифуркационные, медиастинальные, перигастральные (включая чревные).

Метастазирование рака пищевода

Рак пищевода обладает высоким метастатическим потенциалом, мета­стазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Ос­новным путем метастазирования является лифогенный - по данным лите­ратуры при поражении подслизистого слоя (T₁) метастазы в регионарных лимфоузлах находят в 60% случаев, а при поражении адвентиции - в 90%. Следует отметить, что при применении иммуногистохимических методов исследования частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах возрастает еще на 15 - 17% за счет выявления микрометастазов.

Независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода высо­ка вероятность метастатического поражения лимфатических узлов, распо­ложенных в трех анатомических зонах: на шее, в средостении и ниже диаф­

рагмы. При этом, так называемые «прыгающие метастазы» выявляются в 20% случаев.

Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, легких, костях скелета.

Гистологическая классификация опухолей пищевода

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные - плоскоклеточная папиллома.

Б. Злокачественные: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, железис­то - кистозный рак, мукоэпидермоидный рак, железисто - плоскокле­точный рак, недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные (лейомиома и др.).

Б. Злокачественные (лейомиосаркома и др.).

III. Смешанные опухоли (карциносаркома, меланома и др.).

VI. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные процессы (гетеротопии, кисты и др.).

Подавляющее число злокачественных опухолей пищевода представле­но плоскоклеточным Іраком (60% - 90%), аденокарцинома встречается значительно реже. Однако в последние годы в западных странах в связи с ростом частоты аденокарциномы отмечено изменение соотношения между этими двумя типами опухолей. Если еще 10-15 лет назад аденокарцинома составляла 5% — 25%, то сейчас она составляет до половины случаев рака пищевода. Так в США в 1975 г. плоскоклеточный рак составлял 75%, за пос­ледние годы частота возникновения аденокарциномы пищевода у белого населения возросла на 450% и сейчас доля аденокарцином достигает 43%. Большинство авторов связывают эти изменения с повышением частоты за­болеваемости пищеводом Барретта, что, в свою очередь, обусловлено рас­пространением ожирения и рефлюкс - эзофагита.

Макроскопически различают экзофитный, инфильтративный и смешан­ный рост опухоли. Прогностически наиболее неблагоприятноыми являют­ся язвенно - инфильтративная и инфильтративно - стенозирующая формы.

Стадирование и классификация рака пищевода

Существует несколько вариантов деления рака пищевода на стадии. Международная классификация по TNM (опухоль, лимфатические узлы, от­даленные метастазы), предполагает уточнение стадии болезни по всем трем параметрам.

Классификация рака пищевода по TNM (6-е издание, 2002г.)

Т - первичная опухоль

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т_о - первичная опухоль не определяется.

Т. - преинвазивная карцинома, интраэпителиальная опухоль без инва­зии базальной мембраны.

T₁- опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода.

Т₂ - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода.

Т₃ - опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода включая адвентицию.

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры средостения.

N - регионарные лимфатические узлы

N_χ— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

N_o- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N₁- имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы

M_χ— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М_о - нет признаков отдаленных метастазов.

М. - имеются отдаленные метастазы

1

Карциномы нижнегрудного отдела пищевода

М_]а - метастазы в чревных лимфоузлах.

M_lb- другие отдаленные метастазы.

Карциномы среднегрудного отдела пищевода.

M_la- не применяется.

M_lb— нерегионарные лимфатические узлы и\или отдаленные метастазы.

Карциномы верхнегрудного отдела пищевода

M_la~ метастазы в шейных лимфоузлах.

M_lb- другие отдаленные метастазы.

Примечание: для грудного отдела пищевода шейные лимфоузлы не являются регионарными и обозначаются - M_ia. Для шейного отдела пище­вода регионарными считаются только шейные лимфоузлы - N₁.

pTNM - патогистологическая классификация

Все категории соответствуют требованиям предъявляемым к TNM, гис­тологическое исследование лимфатических узлов средостения включает не менее 6 лимфоузлов.

G—гистопатологическая дифференцировки

G_χ— степень дифференцировки не может быть установлена.

G₁- высокая степень дифференцировки.

G₂- средняя степень дифференцировки.

G₃- низкая степень дифференцировки.

G₄- недифференцированные опухоли.

R —резидуальная опухоль

Оставшаяся после лечения резидуальная опухоль обозначается симво­лом —R. Это обозначение применимо ко всем опухолям желудочно—кишеч­ноготракта.

R_χ— недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.

R_o— резидуальной опухоли нет.

R₁— резидуальная опухоль определяется микроскопически.

R₂—резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Классификация рака пищевода по стадиям

Рак in situ, 0-стадия, при которой опухоль располагается только в слизи­стой оболочке.

I стадия - опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое. ’

II стадия - опухоль занимает всю стенку органа, но не выходит за ее | пределы.

III стадия - опухоль прорастает не только в стенку органа, но и в около- j пищеводную клетчатку. При этом возможно распространение на медиасти­нальную плевру, спаивание ее с трахеей, бронхом или аортой, но во время хирургического вмешательства опухоль все-таки удается отделить от окру­жающих органов в пределах здоровых тканей. Эта стадия сопровождается метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - прорастание рака в соседние органы и возникновение отда­ленных метастазов.

Группировка по стадиям

В последней редакции TNM (шестое издание) введены новые понятия о сторожевом лимфатическом узле и об изолированных опухолевых клет- і жах. Сторожевым узлом называют первый лимфоузел расположенный на іпути лимфооттока от первичной опухоли. Предполагается, что если в сто­рожевом лимфоузле есть метастазы, то они с большой степенью вероятнос­ти будут и в других регионарных лимфоузлах и наоборот. Диагностика со­стояния сторожевых узлов проводится с помощью радиоизотопов или ок­рашивания водорастворимыми красителями.

pN_χ(sn) - оценить сторожевой лимфоузел невозможно.

pN₀(sn) - сторожевой лимфоузел не поражен.

pN₁(sn) - сторожевой лимфоузел поражен .

Следует отметить, что к концепции сторожевого лимфоузла при раке пищевода многие авторы относятся с осторожностью, так как варианты лимфооттока при этой патологии весьма вариабельны и достаточно высока частота выявления, так называемых «прыгающих метастазов»( метастазы в следующий этап метастазирования, минуя предыдущий).

Под определением «изолированные опухолевые клетки» (ИОК) по­нимают отдельные опухолевые клетки или их скопления размерами не более 0,2 мм., определяемые чаще иммуногистохимическими или моле­кулярными методами исследования. ИОК не обладают метастатическим потенциалом и не проникают в стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Для обозначения результатов изучения сторожевых лимфатичес­ких узлов с помощью иммуногистохимических или молекулярных мето­дов исследования таже исполь зуется символ - pN₀с дополнительными обозначениями.

Клинические проявления рака пищевода

Симптомы рака пищевода на различных стадиях его развития очень разнообразны. Общая характеристика их облегчается при разделении на три основные группы.

1 .Симптомы непосредственного поражения пищевода', дисфагия; по­вышенная саливация; боли при глотании, особенно твердой и вязкой пищи; ощущение неопределенного «царапания» за грудиной; запах изо рта; непри­ятный привкус во рту; тошнота, отрыжка, регургитация (срыгивание, «пи­щеводная рвота»).

2. Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полос­ти’. тупые боли в груди или спине; одышка и тахикардия после еды; тупые

боли в области сердца и стенокардия без изменений электрокардиограммы; изменение тембра голоса; «беспричинные» приступы кашля; набухание од­ной из надключечных ямок.

2.Симптомы общие, неспецифические, встречающиеся при различных хронических заболеваниях, в том числе и пищевода. К ним относятся: ади­намия, понижение работоспособности, быстрая утомляемость при привыч­ной работе; понижение примитивных эмоций (в некоторых случаях до вы­раженного безразличия), беспричинная раздражительность; похудание; «бес­причинный» субфебрилитет; высокий процент гемоглобина крови, или, наоборот, анемия; гипопротеинемия, нарушение соотношений белковых фракций сыворотки крови.

В ранних стадиях, когда небольшая опухоль размерами в несколько милли­метров локализуется в пределах слизистой, какие - либо специфические симп­томы заболевания отсутствуют и его можно диагностировать только с помо­щью целенаправленного эндоскопического исследования. По различным оцен­кам длительность доклинического периода при РП может достигать 1-2 лет.

Клинические проявления заболевания в большинстве случаев появля­ются тогда, когда растущая опухоль приводит к какому - либо нарушению функции органа. В ряде случаев появлению клиники заболевания предше­ствуют жалобы на ощущение неприятного дискомфорта и жжения за груди­ной. Но в большинстве случаев начальные клинические проявления забо­левания связаны с сужением просвета пищевода и нарушением прохожде­ния пищевого комка. Непроходимость пищевода в 85-90% наблюдений обус­ловлена наличием рака и лишь в 10-15% причиной непроходимости явля­ются рубцовая стриктура, ахалазия, пептическая язва, дивертикул, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, которую следует понимать как нарушения прохождения пищи по пищеводу различной сте­пени выраженности. Дисфагия возникает относительно рано, но больные, среди которых преобладают употребляющие алкоголь и курящие мужчины, зачастую не придают значения эпизодическим проявлениям заболевания, поэтому от появления жалоб до момента обращения к врачу проходит в сред­нем 2-4 месяца. Ранние и малые формы рака, располагаясь в пределах сли­зисто - подслизистого слоя, сами по себе не создают препятствия для про­хождения пищи. Вместе с тем они являются раздражителем, хотя и слабым, не всегда достаточным для возникновения эзофагоспазма. При волнении, приеме спиртных напитков, специй - слабый раздражитель, вызываемый па­тологическим очагом, может быть усилен, в результате чего возникает эпи­

зодический спазм - функциональная фаза дисфагии при РП. По мере роста опухоли, когда она поражает около 2/3 окружности стенки органа и суживает его просвет на 50% - 75%, наступает органическая фаза дисфагии. Различают следующие степени выраженности дисфагии (по А.И.Савицкому):

- 1 степень - затрудненное прохождение по пищеводу грубой пищи (хлеб, мясо);

-2 степень-затрудненное прохождение полужидкой пищи (супы, каши);

- 3 степень - затрудненное прохождение жидкой пищи (вода, сок и т.д.);

- 4 степень — полное отсутствие проходимости пищи по пищеводу.

Для рака пищевода характерно быстрое нарастание интенсивности сим­птома дисфагии в отличие от стабильного характера нарушений при добро­качественных опухолях пищевода.

Гиперсаливация и регургитация также появляются при выраженном стенозе и являются одним из признаков затруднения прохождения пищи и усиления секреции слизистых желез стенки пищевода, независимо от того, каким патологическим процессом оно вызвано. Поэтому данный симптом не является специфическим для рака пищевода.

Боли при раке пищевода встречаются достаточно часто, они тупые, нео­пределенные, ноющие, иногда «скребущие», напоминающие стенокардию (но без изменений на ЭКГ). Боли могут наблюдаться вне связи с дисфагией или сопровождают последнюю, возникая во время проглатывания пищи. Появление болей при глотании (одинофагия), иррадиирующих в спину, часто свидетельствует об изьязвлении опухоли, в то время как боли за гру­диной, не связанные с глотанием, характерны для распространения опухо­ли на средостение и диафрагму. Как правило, боли свидетельствуют о мес­тнораспространенном опухолевом процессе.

Наличие общих симптомов, выраженных в различной степени, имеет место более чем у половины больных раком пищевода.

Потеря веса связана, главным образом, с вынужденным уменьшением количества принимаемой пищи и жидкости вследствие дисфагии и прогрес­сирует по мере ее нарастания. Однако, в ряде случаев отмечается выражен­ная потеря массы тела без существенных нарушений проходимости пище­вода, что указывает на метаболические нарушения в результате воздействия продуцируемых опухолью гуморальных факторов.

На более поздних этапах наступает сгущение крови, сопровождающее­ся гиперглобулинемией и увеличением уровня гемоглобина крови.

Появление бронхопульмональных жалоб: кашель, выделение мокроты (гнойной, с примесью пищи и т.д.), кровохарканье, осиплость голоса — сви­

детельствует о распространении опухоли на трахео - бронхиальное дерево и легкие; поражении медиастинальных лимфоузлов и возможном образова­нии пищеводно - бронхиального свища, для которого характерны присту­пы сильного кашля во время приема пищи или жидкости.

Постоянный или перемежающийся субфебрилитет, а иногда гектичес- кая лихорадка наблюдается вследствие некроза и инфицирования опухоли, сопровождающихся всасыванием продуктов ее распада. Температурная ре­акция у этих больных с трудом корригируется жаропонижающими средства­ми и антибиотиками.

Анемия при раке пищевода развивается вследствие распада или изъяз­вления опухоли и иногда долгое время может быть единственным симпто­мом заболевания, сопровождаясь слабостью, апатией, снижением работос­пособности и другими характерными симптомами. При этом в анамнезе с помощью целенаправленного опроса можно выявить эпизоды мелены (дег­теобразный черный жидкий стул) или оформленного черного кала.

У ряда больных «отдаленные» симптомы появляются ранее, чем симп­томы непосредственного поражения слизистой пищевода, и больные обра­щаются за помощью к врачу, не предъявляя никаких жалоб на расстройства или боль при глотании. Кашель, одышка, чувство удушья, осиплость голоса, афония, мучительный «лающий» кашель - могут быть следствием вовлече­ния в процесс блуждающего или возвратного нерва; симптом Бернара-Гор­нера (птоз, миоз и энофтальм) - обусловлен поражением симпатического ствола. Запах изо рта, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, сры­гивание как ранние симптомы рака пищевода фигурируют редко, так как пока они незначительны, больные не придают им значения и врач не фиг- сирует свое внимание на так называемом «синдроме малых признаков».

К достоверным признакам распространенного рака, при наличии соот- ■ ветствующей клинической картины, следует отнести увеличение лимфати­ческих узлов в надключичных областях, чаще слева (вирховский метастаз) и шейных лимфоузлов.

Клиническая картина при различных локализациях рака пищевода име­ет свои особенности.

При опухолях нижнегрудного и наддиафрагмального отделов пищевода ведущим симптомом является дисфагия. Нередко затруднения при прохож­дении твердой пищи по пищеводу внезапно появляются на фоне общего вполне удовлетворительного состояния. За короткое время (2-3 месяца) дис­фагия достигает значительной выраженности, нарастая быстрее, чем при

(фдиоэзофагеальных опухолях, для которых характерен синдром «малых |изнаков», предшествующий дисфагии.

При раке средней трети пищевода первыми симптомами нередко так- К бывают дисфагия и боль при глотании. При локализации опухоли в об- Всти бифуркации трахеи и вовлечении трахеи или бронхов наблюдается мучительный приступообразный кашель с тупыми болями в правой или ■вой половине грудной клетки, кровохарканье. Появление в мокроте гноя ри пищи указывает на образование пищеводно-бронхиального свища.

При раке верхнегрудного отдела пищевода первым признаком заболевания рредко бывают симптомы глоточной недостаточности, которая обусловлена рыстрым включением в злокачественный процесс богатых нервных сплетений потки. Дисфагия наступает рано, выражена отчетливо и прогрессивно нараста­ем причем больные иногда не могут точно указать место препятствия. Болевые ■лущения - почти постоянный симптом. Боли могут возникать не только при прохождении пищевых масс, но и независимо от этого, обычно усиливаясь при пюгании. Боли на фоне глоточной недостаточности и дисфагии создают для боль­ных мучительное состояние, нередко заставляя их совершенно отказываться от цриема пищи и жидкости, что быстро приводит к истощению.

Диагностика рака пищевода

Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться ■а данных клинических, инструментальных и морфологических методов. Принято различать два этапа диагностики рака пищевода: первичную - на­правленную на выявление опухоли и уточняющую - с целью определения распространенности процесса.

В своевременной диагностике рака пищевода можно выделить следую­щие важные моменты:

1. Установление наличия внутри или внепищеводного заболевания, су­живающего его просвет.

2. Дифференцировка злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний пищевода.

3. Установление точной локализации опухоли и ее распространенности по протяжению и по степени поражения стенок пищевода (сторона пора­жения, циркулярное расположение и т.д.).

4. Степень и протяженность сужения пищевода, а также расширение его над местом сужения.

5. Выяснение состояния околопищеводной клетчатки, лимфатических узлов средостения, проращение опухоли в соседние органы (легкие, брон­хи, аорту, перикард, диафрагму).

6. Стадирование опухолевого процесса и решение вопроса о возможно­сти радикальной операции или необходимости другого вида лечения.

Эти задачи могут быть решены только с помощью всего комплекса совре­менных диагностических методов: рентгенологического исследования, эзо­фагоскопии, КГ и методов цитологической и гистологической диагностики.

Алгоритм диагностики рака пищевода

Первичная диагностика:

- жалобы (дисфагия, боли, саливация), анамнез;

- контрастная рентгенография пищевода (характер, локализация и про­тяженность процесса);

- фиброэзофагоскопия (хромоэзофагоскопия), биопсия (морфологичес­кая верификация).

Уточняющая диагностика:

- эндоУЗИ, компьютерная томография средостения (уточнение глуби­ны инвазии и местной распространенности процесса);

- компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия (выявле­ние отдаленных метастазов).

При первичной диагностике изучают жалобы, анамнез, выполняют рен­тгеновское исследование и эзофагоскопию.

Контрастное рентгеновское исследование применяется на начальных этапах обследования, перед эндоскопией, с целью уточнения характера па­тологии, локализации и распространенности процесса. Рентгенологичес­кое исследовани позволяет получить информацию о локализации и разме­рах опухоли, о функциональном состоянии органа в целом (наличие спазма стенок пищевода, ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диаф­рагмы и т.д.), выявить дивертикулы пищевода, что необходимо знать перед эндоскопическим исследованием. Опухоли пищевода делятся на экзо- и эн­дофитные. Экзофитные опухоли растут преимущественно в просвет органа и поэтому обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества.

По характеру дефекта различают полиповидный рак, имеющий узловую форму, и чашеподобный рак - опухоль с центральным распадом. Заполняя язву; контрастное вещество образует нишу с неровными изъеденными краями.

Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода на протяжении. Он обусловливает плоский дефект наполнения и ведет к постоянному суже­нию просвета пищевода, часто циркулярному.

На ранней стадии развития эндофитный рак можно обнаружить в первую очередь по неровному контуру пищевода на ограниченном участке. Как экзо­фитный, так и эндофитный рак инфильтрирует и разрушает складки слизистой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неподвижную площадку, лишенную перистальтики. При достаточной величине опухоли проходимость по пищеводу нарушена, образуется супрастенотическое расширение.

Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики рака пищевода, но выполняется после предварительного рентгенконтраст- ного исследования. При злокачественных стенозах пищевода во время эн­доскопического исследования определяется опухоль различной консистен­ции и протяженности, растущая либо в его просвет, перекрывая его частич­но или полностью и имеющая неровную бугристую поверхность, участки изъязвлений и некрозов, либо инфильтрирующая стенки пищевода. Во всех случаях при подозрении на злокачественный процесс обязательно берется щипцевая или щеточная биопсия. При необходимости, для повышения эф­фективности исследования, особенно в ранних стадиях - применяется хро­моэндоскопия с окраской слизистой пищевода абсорбционными красите­лями: раствором Люголя или метиленового синего.

Следует упомянуть о возможности и необходимости ранней эндоско­пической диагностики плоскоклеточного рака пищевода при профилакти­ческом обследовании групп риска, а также выявлении пищевода Барретта как состояния, непосредственно предшествующего аденокарциноме пище­вода. Диагностика пищевода Барретта более эффективна при проведении хромоэндоскопии.

Для уточняющей диагностики применяется комплекс различных иссле­дований, включающий как неинвазивные (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, позитронно - эмиссионная томография, остеос­цинтиграфия), так и инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия).

Современные методы ультразвукового исследования (эндосонография) наиболее эффективны для уточнения глубины инвазии опухоли (особенно при Т -Т₂) и степени вовлечения лимфатических узлов средостения. С их помощью возможна тонкоигольная пункционная биопсия медиастинальных лимфатических узлов. Однако применение УЗИ невозможно при стенози­рующих опухолях пищевода, количество которых превышает 30% - 35% от общего числа. ЭндоУЗИ позволяет выявить практически невидимую опу­холь, локализующуюся только в слизистой оболочке пищевода, а у пациен­тов с потенциально резектабельными опухолями дает возможность выбрать наиболее рациональный подход к оперативному лечению.

Компьютерная томография (КТ) является традиционным методом обследования при раке пищевода и практически не имеет ограничений, в отличие от УЗИ. С высокой степенью достоверности КТ позволяет выя­вить распространение опухоли на структуры средостения, обнаружить из­менения в медиастинальных лимфоузлах и органах грудной клетки и брюш­ной полости (выявление отдаленных метастазов).

Электронно - позитронная томография (ПЭТ) и ядерно — магнит­но-резонансная томография обладают достаточной эффективностью при­менительно к диагностике рака пищевода, однако применяются реже, глав­ным образом по специальным показаниям, для стадирования распростра­ненных форм заболевания.

Инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия) используют для уточнения распространенности опухолевого процесса в грудной и брюш­ной полости. При видеоторакоскопии становится возможной визуализация и прицельная биопсия поражений медиастинальной плевры, перикарда, лимфатических узлов средостения и корней легких и т.д. С той же целью, по показаниям, выполняется лапароскопия.

Дифференциальная диагностика рака пищевода

Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественны­ми новообразованиями заднего средостения не вызывает затруднений в Ш и ГУстадиях заболевания, так как типичные симптомы поражения пищево­да раком выражены четко, рентгенологическая картина не вызывает сомне­ний, а дополнительные исследования нужны для решения вопроса о допу­стимости радикальной операции.

При дифференциальной диагностике РП в ранних стадиях необходимо иметь в виду ряд патологических процессов, сопровождающихся сходной клинической картиной: неспецифические воспалительные процессы (ката­ральный, язвенный и рубцево-язвенный эзофагит), рубцовые сужения пи­щевода, спазмы пищевода, доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы, лейомиомы), язвенные процессы пище­вода ( пептическая язва, туберкулез, сифилис, актиномикоз), дивертикулы, ретенционные кисты, пристеночно расположенные инородные тела пище­вода и т.д.

Среди заболеваний заднего средостения, вызывающих сужение просвета пищевода и тем самым симулирующих рак, необходимо отметить следую­щие: аневризма аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных лимфатических узлов при туберкулезе и лимфогранулематозе, аномалии от­хождения сосудов (двойная дуга аорты и др.).

Для дифференциальной диагностики применяются все упомянутые выше диагностические методы, из которых основным и завершающим является морфологическое подтверждение диагноза.

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода, несмотря на его более чем столетнюю исто­рию и безусловные достижения, остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной онкологии. Необходимо отметить, что на современном этапе рассчитывать на достаточно высокие показатели вы­живаемости больных РП можно лишь на основе применения комбиниро­ванной терапии.

История лечения рака пищевода берет свое начало с конца 19 века. Зад­ний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода был разработан И. И. Насиловым в 1888 г. Первую подобную операцию выполнил в 1889 г. А. А. Бобров. В 1913 году Денк предложил шейно - брюшной способ удале­ния грудного отдела пищевода (метод туннелирования), однако первая ус­пешная операция по этой методике была выполнена только 20 лет спустя Grey Turner. Успешное развитие этой методики связано с работами А. Г. Са­виных (1944 г.), которым была использована широкая сагиттальная диаф- рагмокруротомия, позволяющая под визуальным контролем выполнять эк­стирпацию пищевода с последующей пластикой из абдоминального и шей­ного доступов, без торакотомии.

Левосторонний трансторакальный доступ к грудному отделу пищевода был разработан в 1900 - 1902 гг. В. Д. Добромысловым. В 1913 г. этой мето­дикой с успехом воспользовался Thorek, предварительно наложив гастросто­му он удалил грудной отдел пищевода с формированием шейной эзофагосто- мы. Пищеводный и желудочниый свищи соединялись резиновой трубкой и больная могла питаться жидкой пищей, после операции она прожила 13 лет и умерла от пневмонии. Эта операция положила начало длительному периоду применения двухэтапных хирургических вмешательств при раке пищевода.

Одномоментную левостороннюю трансторакальную резекцию пищевода с пластикой желудком впервые выполнил Garlock в 1943 г., а в 1946 г. Lewis разработал методику одномоментной операции с применением лапарото­мии и последующей правосторонней торакотомии, которая до настоящего времени в различных модификациях является основным методом хирурги­ческого лечения рака грудного отдела пищевода.

Параллельно с развитием методов хирургического доступа при раке пищевода разрабатывались методы его пластического замещения. В 1906 г. Ру впервые выполнил субтотальную подкожную пластику пищевода тон­

кой кишкой, год спустя А. П. Герцен успешно выполнил тотальную тонко­кишечную пластику пищевода, впоследствии этот метод был усовершен­ствован С. С. Юдиным и вошел в историю как метод «Ру - Герцена - Юди­на». Внутриплевральную пластику грудного отдела пищевода тонкой киш­кой впервые предложил С. П. Федоров в 1908 г., а С. С. Юдин первым из отечественных хирургов в 1947г. выполнил эту операцию.

Идею замещения пищевода желудком высказал в 1895г. Biondie, экспе­рименты в этом направлении продолжили Gosset (1903) и L.Mikulich (1904). В 1912г. Я.С.Гальперн и A. Jianu предложили метод пластики пищевода ан- типеристальтической желудочной трубкой, а в 1920 г, Киршнер детально разработал метод предгрудинной пластики пищевода целым желудком. Waddel и Scannell в 1957 г применили в клинике загрудинную пластику желудком.

В 1951г. Orsoni и Lemair предложили использовать для пластики пище­вода трансплантат из толстой кишки, в том же году эта идея была реализо­вана в клинике Lortat- Jacob.

Дальнейшим развитием идеи одноэтапных операций при раке пи­щевода было предложение Harrison и Pieket (1950) удалять высоко распо­ложенные опухоли пищевода из трех доступов: лапаротомного, торако- томного и шейного. В 1984г. отечественными хирургами (Г.В. Бондарь., А.Ю. Попович) разработана и успешно реализована в клинике методика одномоментной синхронной операции при раке пищевода, когда две бри­гады хирургов работают одновременно в брюшной и грудной полостях, что позволяет значительно уменьшить продолжительность и травматич­ность операции. Большой опыт, более 1200 операций, комбинирован­ной терапии рака пищевода с оригинальным циркулярным механичес­ким анастомозом накоплен в Киевском НИИ онкологии (В. Л. Ганул,

С. И. Киркилевский).

Хирургическое лечение рака пищевода

Основным в лечении рака пищевода является хирургический метод, од­нако в связи с крайне низкой ранней выявляемостью заболевания, только у 10% — 16% больных возможно хирургическое и комбинированное лечение.

Применяются два вида хирургических вмешательств: радикальные опе­рации и паллиативные (симптоматические).

Цель радикальной операции - полное удаление основной опухоли и регионарных метастазов.

Паллиативные операции направлены на предупреждение или разре­шение осложнений опухолевого процесса и временное улучшение качества жизни больных.

Основные требования, предъявляемые к радикальным операциям:

- обеспечение необходимого радикализма за счет удаления основной опухоли и регионарных лимфоколлекторов;

- обеспечение надежности операции путем применения совершенных хирургических методик;

- хирургическая профилактика функциональных осложнений и обеспе­чение качества жизни больных.

В настоящее время при РП предпочтение отдается одномоментным хи­рургическим вмешательствам с двух или трехзональной лимфодиссекцией:

- субтотальная эзофагэктомия из раздельного абдоминального и пра­востороннего трансторакального доступов с внутриторакальной пластикой желудочным стеблем (операция типа Льюиса);

- тотальная трансторакальная эзофагэктомия с пищеводно-желу­дочным анастомозом на шее;

- трансхиатальная эзофагэктомия абдомино-медиастинальным до­ступом с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;

- субтотальная эзофагэктомия из косого левостороннего абдомино- торакального доступа с внутриторакальной пластикой желудочным стеблем (операция типа Гарлока).

Обьем радикального хирургического вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

При опухолях средне- и нижнегрудного отделов пищевода в большин­стве случаев применяется одномоментная правосторонняя торакоабдо­минальная субтотальнаярезекция пищевода с внутриплевральным ана­стомозом между желудочным трансплантатом и пищеводом (опера­ция Льюиса).

Стандартная операция Льюиса начинается с лапаротомии, ревизии брюшной полости с целью выявления лимфогенных (паракардиальные и забрюшинные лимфоузлы) или гематогенных (печень) метастазов, мобили­зации желудка с выполнением лимфодиссекции, формирования желудоч­ного трансплантата, диафрагмотомии, пилоротомии.

Затем выполняется правосторонняя боковая торакотомия в 5 - 6 межре­берье, широкая медиастинотомия, мобилизация пищевода на 5 см выше видимого края опухоли, медиастинальная лимфодиссекция, резекция пище­вода, формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Пластика пище­вода выполняется желудочным трансплантатом, расположенным в заднем средостении, при невозможности использования желудка для пластики можно использовать тонкую или толстую кишку

При опухолях верхнегрудиого отдела пищевода необходима одномомен­тная тотальная экстирпация пищевода торако-абдомино-цервикальным доступом, по описанной выше методике, с пластикой пищевода, желудком или толстой кишкой и анастомозом на шее.

При раке нижнегрудногого отдела пищевода стандартной является од­номоментная резекция нижней трети пищевода и проксимального от­дела желудка с малым сальником из левостороннего торакоабдоминально­го доступа с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного ана­стомоза (операция Гарлока).

Показатели выживаемости прямо зависят от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов: при N_o- 5 - летняя выживаемость достигает 54,3%, при N₁- 12,9%. Поэтому в хирургии пищевода особая роль отводится лим- фодиссекции. Оценивая прогностическое значение лимфогенных метаста- ; зов, ряд авторов считают, что если количество метастазов в регионарных лимфоузлах превышает «критическое число» - 7, то прогноз следует считать неблагоприятным.

Класификация международного общества по болезням пищевода (ISDE) выделяет три уровня лимфодиссекции:

- стандартная - без удаления лимфоузлов верхнего средостения;

- расширенная - с удалением лимфоузлов верхнего средостения справа (2S);

- тотальная - с удалением лимфоузлов верхнего средостения с обеих сторон (2F).

По мнению большинства авторов современным требованиям радика­лизма при РП соответствует двухзональная лимфодиссекция (2F),включа­ющая удаление параэзофагеальной клетчатки на всем протяжении до уров­ня верхней апертуры и абдоминальную лимфаденэктомию по типу D2 для рака проксимального отдела желудка. Это позволяет повысить 5 - летнюю выживаемость до 30% - 43%, а 10 - летнюю до 9,3% (Н. J. Siewert., 1998).

Однако в последние годы все чаще говорят о применении трехзональ­ной лимфодиссекции (удаление лимфатических коллекторов в трех анато­мических областях - абдоминальная лимфаденэктомия в обьеме D2 + то­тальная внутригрудная лимфодиссекция + двустороннее удаление надклю­чичных, глубоких шейных и парастернальных лимфоузлов), по данным япон­ских авторов подобные операции из абдомино-торако-цервикального дос­тупа позволяют улучшить выживаемость больных.

Методы лечения рака пищевода постоянно совершенствуются, во мно­гом определяются направлениями научного поиска и традициями клиники и могут существенно отличаться. Так, например, в институте им. А.П. Гер­цена используется такая тактика.

При локальном раке (T_l-2NθM₀) и возможности организовать за боль­ным динамическое наблюдение, в ряде клиник допускаются органосохра­няющие вмешательства с применением электрической или лазерной коагу­ляции опухоли или радикальная лучевая терапия. Если организовать дина­мическое наблюдение за больным невозможно - показана одномоментная радикальная операция по общепринятой методике.

При наличии выраженной дисфагии и серьезных нарушений питания на первом этапе выполняется гастростомия или энтеростомия (возможно лапароскопические) с ревизией брюшной полости. После восстановления состояния больного, вторым этапом выполняется одномоментная радикаль­ная операция. Если состояние больного вызывает сомнения - выполняется операция Торека - Добромыслова с отсроченной (через 6 месяцев) эзофа- гопластикой.

При локальных опухолях (T₁₂ N₀M_β) нижнегрудного отдела пищево­да возможно выполнение абдоминомедиастинальных операций (по А.Г. Савиных) с анастомозом на шее. Современные модификации абдоминоме- диастинального хирургического доступа с широкой сагиттальной или попе­речной диафрагмотомией и надлежащим инструментальным обеспечением позволяют под достаточным визуальным контролем выполнить резекцию нижнегрудного отдела пищевода с адекватной лимфодиссекцией.

Что касается многоэтапных операций и других видов пластики пище­вода (тонкокишечная, толстокишечная, подкожная), то они применяются в настоящее время редко и только в случае необходимости.

Радикальные по обьему операции признаются паллиативными в следу­ющих случаях:

- когда оставлен неудаленный фрагмент опухоли или имеются отдален­ные метастазы;

- имеются признаки опухолевого роста по краю резекции пищевода;

- выявлены метастазы в нескольких лимфатических коллекторах выше и ниже диафрагмы, или более чем в 8 лимфоузлах;

- опухоль выходит за пределы стенки пищевода или прорастает капсулу лимфоузла;

- обнаружены опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах;

- отмечается опухолевая инвазия лимфатических и кровеносных сосудов.

Симптоматические операции, показаны в случае развития таких тя­желых осложнений как дисфагия и пищеводно - бронхиальные свищи. В большинстве случаев в подобных ситуациях формируют гастро - или эн-

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения не превышает 20-35% и прямо зависит от стадии заболевания.

Таким образом, ограниченные возможности хирургического лечения больных раком пищевода обусловлены не столько большим числом лиц по­жилого возраста, сколько высоким процентом больных с распространен­ным опухолевым процессом.

Комбинированная терапия рака пищевода

В настоящее время рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов лечения рака пищевода можно только на основе применения комбиниро­ванной терапии.

Лучевая терапия в лечении рака пищевода

Лучевая терапия, в плане комбинированного лечения, при операбель­ном раке пищевода применяется в виде предоперационных (неоадъювант­ная) или послеоперационных (адъювантная) курсов облучения. Как основ­ной метод лечения лучевая терапия используется при неоперабельных опу­холях в комплексе с полихимиотерапией. Облучению подвергаются опухоль, окружающие ткани, прилежащие сегменты пищевода, зоны регионарного метастазирования.

Предоперационная лучевая терапия направлена на девитализацию опухолевых клеток и уменьшение размеров опухоли. Повреждение элемен­тов опухоли в окружающей клетчатке и субклинических метастазов в регио­нарных лимфатических узлах, устранение или уменьшение неспецифичес­ких воспалительных изменений как в самой опухоли, так и вокруг нее, со­здают предпосылки для большей абластичности операции, повышают ре- зектабельность опухоли и онкологический радикализм операции. Приме­нение предоперационной лучевой терапии основано на том факте, что под действием гамма-излучения в первую очередь погибают наиболее чувстви­тельные периферические клетки опухоли. В результате опухоль уменьшается в размерах, снижается митотическая активность раковых клеток и снимает­ся перифокальное воспаление. Таким образом создаются благоприятные условия для хирургического лечения: увеличивается резектабельность опу­холи и одновременно снижается потенциальная угроза местной диссеми- нации опухолевых клеток.

Современнную лучевую терапию рака пищевода проводят с помощью гамматерапевтических аппаратов с источником ⁶⁰Co, линейных и цикли­ческих ускорителей, генерирующих высокоэнергетическое тормозное и элек­тронное излучение (от 2 до 42 Мев). Ускорители имеют ряд существенных

преимуществ в распределении поглощенной энергии в тканях. Сдвиг мак­симума поглощенной дозы с поверхности кожи в глубину, незначительное боковое рассеивание высокоэнергетических пучков электронов и тормоз­ного фотонного излучения, позволяют подводить к патологическому очагу необходимый уровень дозы при значительном снижении лучевой нагрузки на кожу, окружающие здоровые ткани и органы.

В настоящее время для клинического применения могут быть рекомен­дованы следующие варианты предоперационной лучевой терапии.

1 Методика укрупненного фракционирования дозы интенсивным рит­мом по 4 Гр. 5 раз в неделю, суммарной очаговой дозой 20 Гр. По биологическому эффекту эта доза соответствует 30 Гр., подводимым в режиме 2 Гр. 5 раз в неделю в течение 3 нед. Операцию выполня­ют на 3-5 сутки после окончания лечения. Указанная методика луче­вой терапии показана при экзофитном характере роста опухоли у ; больных раком пищевода III стадии, протяженностью поражения не более 5-6 см, общем удовлетворительном состоянии больного в воз­расте не старше 60 лет. У ослабленных больных при большой протя­женности опухоли, выраженном эндофитно-язвенном характере ро­ста применения методики может повлечь за собой распад опухоли и другие тяжелые осложнения.

2. Методика классического фракционирования дозы по 2 Гр. 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр.

3. Методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в тече­ние 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 36-42 Гр. По биологическому эффекту эта доза эквивалентна 40-45 Гр при фракционировании 2 Гр в день.

4. Методикаразработанная в Институте онкологии АМН Украи­ны (Ганул В.Л. и соавт.) классическое фракционирование дозы по 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 30 Гр. на фоне при­ема сульфата меди по 1,0 г три раза в сутки после еды. Облучаются пищевод и средостение в режиме секторного качания, надчревная область - в статическом режиме.

Следует подчеркнуть, что если при первом варианте предоперацион­ной лучевой терапии основная цель — повысить радикализм операции, то при втором и третьем вариантах наряду с этим стремятся повысить резекта- бельность. Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии заболевания с протяженностью опухоли более 6 см. Операцию при этом выполняют через 2-3 недели после окончания ле­

чения. При четвертом варианте операция выполняется при небольших опу­холях - через 2 -3 недели, при протяженном опухолевом процессе - через 3 —4 недели или после второго аналогичного курса облучения.

После завершения предоперационной лучевой терапии проводят кли­ническую, рентгенологическую и эндоскопическую оценку ее эффективнос­ти. Однако качественная оценка проведенной лучевой терапии - определе­ние степени лучевого повреждения опухоли возможна лишь после выпол­нения хирургического этапа комбинированного лечения.

В качестве предоперационной терапии хорошо зарекомендовала себя схема иммунохимиолучевого лечения: имунофан 1г в течение первых 5 дней; 5-ФУ 750 мг в течение 5 дней; препараты платины по 90-100 мг на фоне гипергидратации одновременно с подведением укрупненных фракций дис­танционной лучевой терапии. Облучение осуществляют по схеме динами­ческого фракционирования до СОД 40-45 Гр с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. Через 10—14 дней проводится жонтрольное клиническое обследование. Отсутствие положительной ди­намики свидетельствует о радиорезистентности опухоли и является нега­тивным прогностическим фактором. Отечественные авторы показали вы­сокую эффективность лучевой терапии с применением в качестве радио­модификатора сульфата меди, что позволило повысить частоту развития ча­стичного и полного эффекта до 77,8%.

Анализ отдаленных результатов показывает, что комбинированное хи­рургическое лечение с предоперационной лучевой терапией приводит к их улучшению во все сроки наблюдения.

Предоперационная лучевая терапия не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с примене­нием только хирургического метода.

Трехлетняя выживаемость после комбинированного лечения в группе радикально оперированных достигает 45% - 48%, среди всех больных, пе­ренесших лечение - 30% - 36%, при паллиативных резекциях - 2,1%. Уве­личение интервала между окончанием лучевого и началом хирургического лечения приводит к появлению признаков продолженного роста опухоли, что служит неблагоприятным прогностическим фактором. Выживаемость больных, у которых не отмечено признаков продолженного роста, в сроки 1 и 3 года составила соответственно 72,7% и 50%, а при его появлении — 53,3 [ и 34,2%.

При планировании послеоперационной лучевой терапии, прежде все­го, необходимо оценить степень радикализма операции. После операций ■ признанных паллиативными в зону облучения необходимо включать ложе

пищевода от груднино - ключичного сочленения до диафрагмы, параэзофа- геальную область, шейно — надключичные и паракардиальные лимфатичес­кие коллекторы (очаговаея доза 45-50 Гр. в режиме укрупненного или клас­сического фракционирования).

Когда операция расценена как паллиативная, но нет остаточной опухо­ли в средостении, проведение послеоперационной лучевой терапии наи­более целесообразно в режиме классического фракционирования или су­перфракционирования дозы. В объем облучения входят ложе пищевода, области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллек­торов (на ложе пищевода до 50 Гр., на зоны регионарного метастазирова­ния — 40-45 Гр.).

При наличии удаленных в ходе операции метастазов в верхние перига- стральные лимфатические коллекторы, эту зону подвергают облучению в дозе до 40-50 Гр.

В последние годы в сочетании с дистанционной лучевой терапией все шире применяется внутрипросветная брахитерапия, обеспечивающая зна­чительно большую очаговую дозу при минимальном воздействии на окру­жающие ткани и позволяющая продлить лучевое лечение до развития мак­симального эффекта с длительной ремиссией.

Лучевая терапия противопоказана при декоменсированных заболева­ниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях легких с сим­птомами выраженной легочной недостаточности, тяжелых поражениях пе­чени, нервной системы, а также прорастания опухоли пищевода в бронхи, : трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, 1 выраженной кахексии. Туберкулез легких в активной фазе также является ⅛ противопоказанием к лучевой терапии, однако некоторых больных можно попытаться лечить на фоне проведения специальной противотуберкулез­ной терапии. К дополнительным противопоказаниям к лучевой терапии следует отнести сахарный диабет П-ПІ степени и изменения в перифери­ческой крови: уменьшение количества лейкоцитов (менее 3xl0⁹л), тромбо­цитов (менее 100x10⁹ л), снижение уровня гемоглобина (менее 80 г/л).

Химиотерапия в лечении рака пищевода

Лекарственное лечение больных РП является вспомогательным мето­дом терапии, хотя при монотерапии 5-фторурацилом, цисплатином и пак­литакселом частота достижения лечебного эффекта (полный + частичный регресс опухоли) достигает 20-30%, что свидетельствует об определенной чувствительности РП к химиопрепаратам. При использовании указанных препаратов в схемах (цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + паклитак­

сел, цисплатин + иринотекан) возможно достижение лечебного эффекта у 44-55% больных, независимо от гистологической формы опухоли (адено­карцинома или плоскоклеточный рак). Лекарственное лечение при раке пищевода может использоваться в следующих случаях:

• с целью повышения эффективности лучевой терапии (радиосенсиби­лизация);

• с неоадъювантной целью (при операбельном раке перед хирургичес­ким лечением);

• с адъювантной целью (после радикального хирургического вмешатель- ! ства при местнораспространенном раке);

• с паллиативной целью при местнораспространенных и метастатичес- ■ ких формах.

Основной причиной ограниченного использования химиотерапии яв­ляются такие противопоказания как, ослабленное общее состояние и кахек­сия у значительной части больных.

Химиолучевое лечение больных раком пищевода

В средине 70-х годов рядом авторов (I.Wodinsky и соавт. 1974 г.) был показан радиосенсибилизирующий эффект цисплатина, обусловленный вза­имодействием препаратов платины с ДНК с образованием поперечных свя­зей. Комбинация цисплатина с лучевой терапией вызывает ингибирование процесса восстановления сублетальных и потенциально летальных повреж­дений ДНК, вызванных облучением, и тем самым усиливает его эффект.

В 80-е годы появились сообщения о результатах исследованиий, в кото­рых применялась неоадьювантная лучевая терапия вместе с цисплатином и 5-фторурацилом. При послеоперационном морфологическом исследовании у 25-30% больных не обнаруживали признаков опухоли. Аналогичные ре­зультаты получены в Донецком противоопухолевом центре при менее ток­сичной эндолимфатической химиотерапии.

Впоследствии были проведены 4 рандомизированных исследования, в которых сравнивались результаты чисто оперативного лечения с предо­перационной химиолучевой терапей и последующей операцией. Несмот­ря на то, что результаты трех из четырех исследований не подтвердили надежды на более высокую эффективность комбинированной терапии, большинство исследователей считают, что неоадъювантная химиолуче- вая терапия позволяет:

- повысить резектабельность,

- не ухудшает непосредственные послеоперационные результаты,

- позволяет в большинстве случаев ликвидировать дисфагию и улуч­шить качество жизни больных,

- позволяет снизить в 2 - 3 раза лучевую нагрузку необходимую для до­стижения регресии опухоли на 50%,

- может считаться альтернативным методом терапии в группе больных • пожилого возраста или страдающих тяжелой сопутствующей патологией. ,

Поэтому в ряде стран неоадъювантная радиохимиотерапия в комбиниро- j ванном лечении рака пищевода считается на сегодняшний день стандартным методом лечения, несмотря на то что дает эффект не более чем у 50% больных. Ї

Что касается неоадъювантной химиотерапии, то ее эффективность по 'сравнению с радиохимиотерапией невелика и не дает оснований рекомен- ■ довать широкое применение этого метода в клинике. Применение только • химиотерапии в адъювантном режиме, также, по данным ряда проспекти»- і ных исследований, не приводит к улучшению результатов лечения опухо- ; лей пищевода, но может считаться обоснованным при различных небла- і гоприятных факторах прогноза.

В связи с этим у больных с местнораспространенными формами рака пищевода целесообразно комплексное лечение с лучевой терапией и 3-5 курсами адъювантной полихимиотерапии препаратами платины, блео­мицином, метотрексатом, циклофосфаном, этопозидом. При распространен­ном опухолевом процессе полихимиотерапия, в ряде случаев, дает возмож­ность временно улучшить качество жизни больных и избежать симптома­тических операций, поэтому ее применение, при отсутствии противопока­заний, вполне оправдано.

Паллиативная терапия больных раком пищевода

Большинство больных раком пищевода (70-85%) к моменту поступле­ния на лечение являются неоперабельными из-за распространения опухо­левого процесса, серьезных сопутствующих заболеваний или ослабленного состояния, обусловленного стенозом пищевода, приводящим к дисфагии и различным нарушениям питания. Кроме того, местные рецидивы опухоли в зоне анастомоза с полной или частичной обструкцией просвета органа развиваются даже после радикальных операции у 20% больных. Поэтому паллиативные методы являются необходимыми в лечении больных со сте­нозирующим раком пищевода. Главной задачей паллиативного лечения яв­ляется улучшение качества жизни больных и, по возможности, ее продле­ние за счет восстановления естественного питания.

На сегодняшний день существует множество способов ликвидации дис­фагии, применяемых как самостоятельно, так и в комбинации:

- хирургические — резекция пищевода, эзофагэктомия, обходной анас­томоз, гастростома, энтеростома;

- лучевые - дистанционная терапия, брахитерапия;

-химиотерапевтические - системная или интратуморальная ПХ;.

- эндоскопические - механический (бужирование, баллонная дилата­ция), деструкция (химический некролиз, электрохирургический, лазерная ко­агуляция, аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия), эндоп­ротезирование (жесткими трубчатыми стентами или саморасправляющи- мися гибкими стентами).

Из механических способов восстановления проходимости пищевода наиболее простым является бужирование. Принцип метода основан на вве­дении по инструментальному каналу эндоскопа направляющей струны с последующим проведением по этой струне бужей нарастающего диаметра.

Похожей является методика баллонной гидродилятации, применяемая при коротких (до 2-3 см) стенозах. Серьезным осложнением этого метода является высокий риск разрыва измененной стенки пищевода, встречаю­щийся в 7-12% случаев. Следует заметить, что эти способы лишь вре­менно устраняют дисфагию и более оправдано их применение в качестве подготовительного этапа для последующего эндоскопического или хирур­гического лечения.

Для эндоскопического восстановления просвета пищевода широко исполь­зуются методы, направленные на частичную деструкцию опухоли со сторо­ны просвета. Наиболее доступным и технически несложным является метод химической деструкции опухоли с помощью 96% этилового спирта, кото­рым обкалывается внутренняя поверхность опухоли через эндоскопический иньектор (8-10 инъекций по 1мл). При необходимости, через 5-7 дней ма­нипуляция повторяется. Какие - либо осложнения, связанные с этой методи­кой, кроме умеренных болей за грудиной и субфебрилитета - не описаны.

Распространен метод эндоскопической электрохирургической высоко­частотной диатермокоагуляции и резекции опухоли с использованием стан­дартных полипэктомических петель, позволяющий расширить просвет пи­щевода в среднем на 30 - 36 дней. Наиболее опасными осложнениями этого метода являются кровотечения и перфорации пищевода в 5-10% случаев.

Из более современных методов в эндоскопической хирургии рака пище­вода применяется высокоэнергетическая лазернаяреканализация опухоле­вого стеноза за счет фотокоагуляции и испарения. Дополнение лазеротера­пии внутрипросветной брахитерапией позволяет отсрочить развитие реци­дива до двух месяцев, а в сочетании с полихимиотерапией - до трех месяцев.

Метод аргоно - плазменной коагуляции разработан в конце 90-х годов и за счет физических эффектов позволяет вызвать высушивание и контро­лируемую коагуляцию опухоли на глубину до 3 мм. К недостаткам метода можно отнести необходимость большого количества сеансов лечения.

Метод фотодинамической терапии основан на цитотоксическом дей­ствии различных фотосенсибилизаторов, которые избирательно накапли­ваются в опухолевых клетках и при облучении их светом определенной дли­ны волны вызывают гибель клетки. Эта методика чаще применяется при начальных формах рака пищевода в качестве метода радикального лечения.

Наиболее простым и эффективным является метод эндопротезирова­ния пищевода, в настоящее время применяются, главным образом , гибкие саморасправляющиеся стенты различных конструкций, которые вводятся эндоскопическим путем после предварительной реканализации опухоли, когда возможности других методов паллиативной терапии исчерпаны. Эта методика позволяет также довольно успешно лечить больных с пищеводно­трахеальными и бронхиальными свищами.

Прогноз и отдаленные результаты лечения рака пищевода

Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным, разброс показателей ! 5-летней выживаемости по литературным данным колеблется в пределах от 4% до 14%. При хирургическом лечении в среднем 5-летний срок переживают 25-3 5% оперированных: у перенесших радикальные операции этот показатель і составляет 48,8%, у перенесших паллиативные операции - только 4,9%. В слу­чае только хирургического лечения наличие регионарных метастазов снижает показатель 5-летней выживаемости до единичных наблюдений.

При комбинированном лечении подобная закономерность сохраняется: 5 лет наблюдения переживают около 35-40% больных, в том числе 56,6% паци­ентов после радикальных операций и только 7% — после паллиативных. При комплексном лечении после радикальных операций более 5 лет живут 57,1% больных, после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8%.

Нелеченный РП всегда имеет плохой прогноз. Больные с нерезектабель- ной опухолью обычно погибают в течение года. Средняя продолжитель­ность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появле­ния признаков болезни. При ранней диагностике РП зарегистрированы слу­чаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опу­холи. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Трех­летняя выживаемость в этой группе составляет 6,0%, тогда как при экзо­фитном росте она достигает 27%.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе позволяет 7-10,4% больных пережить более года. По-видимому, возможности луче­вой терапии еще далеко не исчерпаны. Повышение ее эффективности, ве­роятно, будет связано с совершенствованием методик облучения, увеличе­нием чувствительности опухоли к облучению за счет использования радио­сенсибилизирующих препаратов и сочетания лучевой терапии с химиоте­рапией и иммуностимулирующим воздействием.

На отдаленные результаты лечения существенно влияет степень распро­страненности опухолевого процесса. Наличие регионарных метастазов сни­жает 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с 40—45% (при их отсутствии) до 20-25% . Выход опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно сказывается на отдаленных результатах лечения: в подобных случаях, после хирургического лечения до 5 лет не доживает ни один больной, после комбинированного лечения с послеоперационной лу­чевой терапией доживают единицы, после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией - менее 10%.

Локализация опухоли в пищеводе также значительно влияет на прогноз заболевания. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, при поражении верх­ней трети пищевода после хирургического лечения практически все боль­ные не доживают до 5 лет, а при комбинированном - 5-летняя выживае­мость достигает 15-20%; при локализации опухоли в средней трети в груп­пах комбинированного лечения 5-летняя выживаемость равна 30-35%, а * при хирургическом - менее 10%; комбинированное лечение при пораже­нии нижних сегментов пищевода дает 5-летнюю выживаемость у 35-45% ; пациентов, хирургическое - у 25% больных.

Перспективы улучшения результатов лечения рака пищевода

Улучшение отдаленных результатов лечения РП связано с широким вне­дрением методов ранней диагностики и совершенствованием методик ком­бинированного и комплексного лечения.

Перспективы ранней диагностики РП включают два основных на­правления:

—во-первых, ранняя диагностика плоскоклеточного рака пищевода у лиц групп риска при проведении профилактического эндоскопического исследования.

— во-вторых, разработка стратегии диагностики и лечения пищевода Барретта.

D. Provenzale и соавт. на основании анализа результатов выживаемости пациентов с ПБ, а также экономической эффективности эндоскопического скрининга, показали, что:

- при дисплазии легкой и умеренной степени контрольные эндоскопи­ческие исследования необходимо повторять каждые 2-3 года,

- при тяжелой дисплазии методом выбора является хирургическое ле­чение (эзофагэктомия).

У пациентов с низким риском развития рака (женщины, некурящие и не употребляющие алкоголь пациенты и т. д.) — эндоскопический скрининг 1 раз в 2 -3 года является достаточным, в то время как в группе с высоким риском развития аденокарциномы (курящие и употребляющие алкоголь мужчины) - необходим ежегодный эндоскопический скрининг с полибиопсией.

Выявление при гистологическом исследовании дисплазии высокой сте­пени обязывает провести параллельную оценку результатов гистологичес­кого исследования у второго патологоанатома, а затем, в случае подтверж­дения диагноза, направить пациента на хирургическое или эндоскопичес­кое лечение.

На консенсусной конференции VI Всемирного конгресса Международ­ного общества по заболеваниям пищевода (ISED) были сформулированы стандарты эндоскопического исследования и морфологической оценки био- птата при пищеводе Барретта и тяжелой дисплазии.

Схема скрининга больных с пищеводом Барретта

Полибиопсия слизистой пищевода в зоне метаплазии:

- при отсутствии дисплазии - диспансерное наблюдение с фиброэзо- фагоскопией каждые 2 года;

- при легкой дисплазии - диспансерное наблюдение с ежегодной фиб- роэзофагоскопией;

- при выявлении тяжелой дисплазии — углубленное обследова­ние, повторная полибиопсия слизистой пищевода в зоне метаплазии, эндоУЗИ, консультация микропепаратов двумя независимыми патомор­фологами;

- при выявлении аденокарциномы или подтверждении наличия тя­желой дисплазии — хирургическое лечение(резекция пищевода).

Что касается ранней диагностики плоскоклеточного РП, то она должна базироваться, прежде всего, на динамическом наблюдении за больными групп повышенного риска возникновения РП, включающих:

- курящих и употребляющих алкоголь мужчин, страдающих хроничес­кими заболеваниями пищевода;

- лиц, страдающих хроническими и предраковыми заболеваниями пищевода;

- лиц с послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода;

-лиц, работающих с профессиональными вредностями.

Наблюдение за этими больными предполагаает обязательное ежегод­ное эндоскопическое исследование, а при наличии признаков дисплазии исследование поводится 2 — 3 раза в год.

Кроме того, одним из важных принципов диагностики должна быть настороженность медицинских работников, направленная на обязатель­ное выполнение эндоскопического исследования при наличии малей­шего подозрения на РП или в тех случаях, когда имеющаяся клиничес­кая картина не исключает даже минимальную возможность этого забо­левания

Профилактика рака пищевода

Профилактика РП заключается в устранении воздействия внешних канцерогенных факторов, роль которых в возникновении заболевания установлена, своевременной диагностике и лечении предраковых за­болеваний:

- борьба с курением и употреблением алкогольных (особенно крепких)

напитков;

- ограничение приема горячей, раздражающей, травмирующей слизис­тую пищевода пищи;

- диспансеризация, регулярные эндоскопические обследования и сво­евременное лечение больных с хроническими и предраковыми заболевани­ями пищевода (рубцевый стеноз, дивертикулез, пищевод Баррета, рефлюкс- эзофагит, хронический эзофагит, ахалазия кардии, лейкоплакия пищевода, доброкачественные опухоли пищевода).