ГЛАВА X РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Профессор Башеев В.Х., доцент Кравцова В.Н.

Заболеваемость

В структуре онкозаболеваемости колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место среди наиболее часто встречающихся опухолей.

В настоящее время в мире насчитывается около 2,5 млн. больных раком толстой кишки, которые были выявлены за последние 5 лет. При этом, уро­вень заболеваемости в развивающихся странах продолжает возрастать, хотя в некоторых экономически развитых регионах в последние годы намети­лась тенденция к некоторому ее снижению.

Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с вы­сокой заболеваемостью раком толстой кишки. По данным D. Schrag и J. Weeks (1999), в США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 миллиарда долларов в год и не намного уступая стоимости лечения больных раком молочной железы - 6,6 миллиарда долларов.

В Украине заболеваемость РОК в 1991 г. составляла 15,0, а в 2000 г. - 18,8 случаев на 100 тыс. населения (одинаково у женщин и у мужчин).

В динамике за последние 10 лет отмечается неуклонный рост заболева­емости у мужчин, она выросла на 42% по сравнению с 1990 г., среднегодо­вой темп прироста равен 4%. У женщин заболеваемость РОК выросла на 6%, а среднегодовой темп прироста составил 0,5%.

РОК является одной из наиболее частых причин смерти от рака. Так, в мире в 2000 г.

Во Франции на РОК приходится 15% всех онкологических заболева­ний, ежегодно от этой болезни умирают 15 тыс. человек.

В Великобритании РОК является причиной смерти 16 тыс. больных в год. Смертность при этой локализации рака занимает 4 место после рака легкого, желудка, и печени.

Как и при других солидных опухолях, выживаемость при РОК, в пер- і вую очередь, зависит от стадии заболевания, раннее выявление опухоли сопровождается 15-кратным увеличением показателей выживаемости по сравнению с распространенными стадиями.

Опухоли ободочной кишки составляют более 2/3 всех случаев колорек­тального рака, причем в 35% - 37% случаев опухоли локализуются в про­ксимальных отделах кишки и поэтому их выявление сопряжено с опреде­ленными трудностями.

Локализация злокачественной опухоли толстой кишки в различных ее отделах:

• Слепая и восходящая ободочная кишка - 25 % - 28%

• Поперечная ободочная кишка - 9 % - 10%

• Нисходящая ободочная и сигмовидная кишка - 34 % - 36%

• Прямая кишка и анальный канал - 17 % - 19%

• Другие локализации - 7 % - 9%

Факторы риска развития рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки чаще возникает у лиц старше 50-60 лет, максимум заболеваемости приходится на возрастные группы старше 70 лет. Считается, что 60 - 80% опухолей толстой кишки обусловлены влиянием канцерогенных факторов внешней среды, а 10 - 30% генетически детерминированы.

В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы рис­ка заболевания РОК:

• Возраст старше 50 лет;

• Особенности питания;

• Генетические синдромы:

- диффузный семейный полипоз;

- синдром Гарднера-Тернера;

- синдром Пейтца-Джигерса;

- болезнь Тюрка;

• Предшествующие заболевания:

- аденомы ободочной кишки;

- язвенный колит;

- болезнь Крона ободочной кишки;

- ранее перенесенный рак ободочной кишки;

- ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы;

- наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников.

Возраст в настоящее время рассматривается как один из важных факторов риска развития РОК.

После 50 лет риск развития колоректального рака практически удваива­ется каждые последующие десять лет. Поэтому в настоящее время практи­чески все программы скрининга колоректального рака ориентированы на обязательное обследование населения старше 50 лет, даже при отсутствии клинических проявлений дисфункции кишечника.

• Особенности питания являются причиной трети всех опухолей чело­века и рассматриваются как один из основных факторов риска развития и, в то же время, возможной профилактики рака толстой кишки.

Повышают риск развития РОК:

• Избыточное употребление животных жиров и жареного красного мяса;

• Избыточное питание и вес, превышающий норму на 30 кг/м;

• Употребление алкоголя (в том числе пива) ежедневно более 50 - 60 мл.;

• Преимущественно белково—углеводная пища с недостаточным содер­жанием клетчатки.

Понижают риск развития РОК:

• Употребление пищи с повышенным содержанием растительной клетчатки;

• Витамин D;

• Кальций;

• Прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспа­лительных препаратов.

'Курение достоверно не влияет на частоту возникновения опухолей тол­стой кишки, однако в нескольких исследованияз была подтверждена связь между курением и возникновением аденоматозных полипов толстой кишки.

Профессиональные факторы, повышающие риск РОК

Риск возникновения колоректального рака повышен у работников пи­щевой, кожевенной, нефте- и угледобывающей промышленности, лиц за­нимающихся разделкой и приготовлением мяса, птицы и рыбы.

Генетические факторыриска возникновения РОК

На примере рака толстой кишки показано, что прогрессирующее накоп­ление повреждений в онкогенах и генах супрессорах приводит к малигни- зации клетки, для превращения нормальной клетки в опухолевую необходи­мы повреждения не менее 4 — 5 генов.

Установлено, что 15 - 20% больных колоректальным раком имеют близ­ких родственников с такой-же патологией.

Наследственный неполипозный колоректальный рак («синдром Лин­ча»), составляет от 5% до 10% всех случаев колоректального рака. Приняты следующие критерии этой формы рака (так называемые «амстердамские кри­терии», 1991):

- наличие в семье не менее трех близких родственников имеющих под­твержденный морфологически диагноз рака толстой кишки;

- последовательное поражение раком двух поколений родственников;

- хотя бы один случай выявления заболевания в возрасте моложе 50 лет.

ННКРР наследуется по аутосомно - доминантному типу, отличается ранним возникновением опухоли (в возрасте 40 - 44 года) и множествен­ным поражением преимущественно правой половины толстой кишки. При­чиной развития этой формы рака является мутация одного из генов: hMSH2 хромосомы 2p 16, hMlH 1 хромосомы 3p21, hPMS 1 и hPMS 1 хромосом 2q31 и 7ql 1, участвующих в поддержании точности структуры ДНК в процессе ее репликации.

При этом синдроме может наблюдаться повышенный риск развития и дру­гих злокачественных опухолей: рака эндометрия, молочной железы, яичников, желудка, тонкой кишки, переходно-клеточные опухоли почек почек и т.д.

Наследственный колоректальный рак на фоне семейного аденама- тоза толстой кигики. Семейный аденоматоз (СА) возникает на фоне мута­ций в АРС гене, которые в 95% случаев приводят к развитию рака, как пра­вило в возрасте до 40 лет. При этом в 60% случаев возникает рак толстой кишки, а в остальных - рак тела матки, молочной железы, желудка. Синд­ром встречается в 1 случае на 8000 новорожденных, поражает до половины членов данной семьи и характеризуется развитием множественных аденом в толстой кишке. Нередко на фоне аденом развивается первично - множе­ственный рак толстой кишки.

Диффузный семейный полипоз (аденоматоз) - один из наиболее важ­ных и частых факторов развития рака ободочной кишки. Заболевание пере­дается по аутосомно-доминантному признаку и может поражать несколь­ких членов семьи. Полипы чаще всего возникают и начинают клинически

проявляться после 10-12 летнего возраста и могут поражать не только обо­дочную кишку, но другие отделы желудочно-кишечного тракта. Количество полипов в ободочной кишке при диффузном полипозе может колебаться от нескольких десятков до нескольких сотен.

Диффузный семейный полипоз толстой кишки рассматривается как облигатный предрак., который, если его не лечить, практически всегда при­водит к малигнизации. Согласно модели Фогелынтейна - для возникнове­ния злокачественной опухоли толстой кишки необходимы 7-10 мутаций в 3-4 наиболее важных генах: АРС (5q), DCC∕DPS∕JV18(18q), p53 (17р), и онкогене К-ras (12р). Высказываются обоснованные предположения о ста­дийности развития аденом с последующим их превращением в рак, на ос­нове общей генетической предрасположенности. Озлокачествление поли­пов при диффузном полипозе чаще происходит в возрасте от 20 до 40 лет, т.е. намного раньше, чем развитие первичного рака толстой кишки обуслов­ленного иными причинами. Лечение диффузного полипоза может быть толь­ко хирургическим. Необходимо удаление всех пораженных полипами участ­ков толстой кишки с последующим постоянным наблюдением за оставши­мися ее отделами. Родственники по прямой линии больных диффузным се­мейным полипозом также подлежат динамическому наблюдению с обяза­тельным применением фиброколоноскопии.

Среди больных диффузным полипозом (аденоматозом) встречаются несколько синдромов, сочетающихся с другой патологией.

Синдром Гарднера—Тернера—включает классическую триаду: наличие аденоматоза прямой кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей, мягких тканей и кожи.

Синдром Пейтца—Егерса характеризуется полипозом всего желудоч­но-кишечного тракта с пигментацией губ и щек. Полипы при данном синд­роме представляют собой истинные гамартомы.

Болезнь Тюрка проявляется сочетанием полипоза толстой кишки и опухолей центральной нервной системы и передается по аутосомно-рецес­сивному признаку.

Риск развития колоректального рака при вышеуказанных синдромах ниже, чем при диффузном семейном полипозе, но в несколько раз выше, чем в общей популяции. Поэтому такие больные подлежат диспансериза­ции и ежегодному обследованию с проведением им обязательной регуляр­ной колоноскопии.

Вторичная профилактика генетически детерминированного рака тол­стой кишки заключается, прежде всего, в диспансеризации лиц с высоким

риском возникновения опухоли. Для активного выявления пациентов с ука­занными синдромами при обследовании больных необходимо обращать внимание на наличие опухолей кожи и мягких тканей (фибром, липом, лей­омиом, нейро-фибром), остеом, пигментации кожи лица и губ, изменений формы пальцев в виде «барабанных палочек». Перечисленные признаки могут свидетельствовать о наличии одного из упомянутых синдромов со­провождающихся полипозом толстой кишки и являются основанием для углубленного обследования подобных пациентов. По современным пред­ставлениям лица, имеющие высокий риск развития наследственного рака толстой кишки, должны подвергаться генетическому тестированию на вы­явление мутаций в генах hMSH2 и hMLHl. При выявлении мутаций у боль­ных, тестированию подвергаются родственники, с последующим формиро­ванием групп риска и проведению тщательного скрининга с 20-35-летнего возраста.

Заболевания предшествующие развитию рака ободочной кишки

Наличие аденом ободочной кишки является одним из самых существен­ных факторов риска развития рака. Аденомы (полипы) являются весьма рас­пространенной патологией слизистой оболочки кишечника. Несмотря на то, что в эксперименте доказана возможность развития рака толстой кишки на фоне неизмененной слизистой оболочки [ПожарисскийК.М., 1978], боль­шинство отечественных и зарубежных авторов полагают, что рак ободоч­ной кишки преимущественно развивается из аденом. Поэтому, необходи­мость хирургического удаления аденоматозных полипов ободочной кишки с целью профилактики рака, в настоящее время не вызывает сомнений, а выявление подобных пациентов позволяет относить их в группу повышен­ного риска развития рака толстой кишки.

Одиночные полипы обычно протекают без каких — либо симптомов и выявляются чаще всего случайно при обследовании толстой кишки в связи с дисфункцией кишечника. Наблюдения показывают, что при жизни, в свя­зи с отсутствием жалоб, полипы этой локализации не обнаруживаются у 30% пациентов. Отмечено, что с увеличением возраста увеличивается ко­личество полипов, локализующихся в проксимальных отделах ободочной кишки. Причины развития аденом толстой кишки к настоящему времени окончательно не выяснены. Многие исследователи связывают это с повсе­местным распространением так называемого «западного» рациона питания, включающего большое количество белка и животных жиров на фоне недо­статка растительной клетчатки.

Считается, что существенным фактором в развитии рака толстой кишки является наличие в кале веществ, способных оказать повреждающее действие на слизистую оболочку кишки. Например, избыточное содержание животно­го жира повышает содержание желчных кислот, которые имеют структурное сходство с потенциально канцерогенными полициклическими углеводоро­дами. Большинство исследователей считают, что полипы толстой кишки, осо­бенно множественные, являются предраковым заболеванием. О возможнос­ти такого предположения говорят следующие факты:

• у пациентов с аденомами ободочной кишки достоверно выше риск развития рака этой локализации;

• аденомы и злокачественные опухоли часто локализуются в одних и тех же отделах толстой кишки;

• аденомы встречаются в более молодом возрасте чем рак толстой киш­ки, и это дает основания предполагать, что аденомы могут предшествовать развитию рака;

• в странах, где рак ободочной кишки встречается часто, отмечается, как правило, высокая частота аденом и наоборот.

Установлено, что степень глубины эпителиальной дисплазии в адено­ме обычно соответствует ее размерам. В ряде случаев в толще адномы мож­но обнаружить небольшие фокусы рака, не распространяющиеся на окружа­ющую слизистую оболочку кишки.

Наиболее частыми типами полипов толстой кишки являются:

• аденоматозные полипы или аденомы;

• ювенильные полипы;

• гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы наиболее склонны к малигнизации. По мор­фологическому строению различают следующие группы аденом: тубулярные, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы (виллезные опухоли).

Частота озлокачествления аденом возрастает с увеличением доли вор­синчатого компонента: при тубулярных аденомах индекс малигнизации ра­вен 4% — 5%, при тубулярно-ворсинчатых —22% — 24%, а при ворсинчатых — 40% - 42%.

Риск малигнизации аденомы достоверно возрастает в зависимости от ее размеров. Переход тубулярных аденом в тубулярно-ворсинчатые и вор­синчатые является, по видимому, этапным процессом и происходит посте­пенно в течение 3-5 лет. Для малигнизации необходим такой же промежу­ток времени. Таким образом, трансформация тубулярной аденомы врак может продолжаться от 10 до 15 лет.

Ювенильные полипы, в отличие от аденоматозных, не имеют выра­женной тенденции к озлокачествлению, для них характерно превалирова­ние процессов секреции слизи и значительно менее выраженная склонность к пролиферации.

Гиперпластические полипы чаще имеют небольшие размеры (менее 0,5 см) и не всеми рассматриваются как предраковое заболевание. Однако гистологически в гиперпластических полипах ободочной кишки в 60-70 % случаев выявляются элементы тубулярных аденом, что дает основания рас­сматривать их как маркеры аденоматозных полипов, расположенных про­ксимальнее и рекомендовать тактику их активного удаления. По данным ряда авторов (Achkar E., Carey W., 1988) подобные случаи встречаются у 30% боль­ных, страдающих гиперпластическими полипами, и это следует учитывать в клинической практике при выявлении и лечении аденом ободочной кишки.

Злокачественные опухоли ободочной кишки у больных страдающих яз­венным колитом отмечаются в 8-10 раз чаще, чем у пациентов с другими формами колита (за исключением болезни Крона) и в 20-30 раз чаще, чем в общей популяции. Поэтому больных язвенным колитом обязательно вклю­чают в группу лиц повышенного риска. Следует также подчеркнуть, что рак ободочной кишки на фоне язвенного колита развивается в более моло­дом возрасте, при этом риск развития опухоли возрастает параллельно дли­тельности существования колита. Если в первые 10 лет малигнизация отме­чается в 1-6 % наблюдений, то при 20-30-летнем существовании язвенно­го колита ее частота возрастает до 10-35%. Определенное значение имеет также распространенность заболевания, при тотальных формах колита рак проксимальных отделов ободочной кишки отмечается в 17-19%.

Диагностика колоректального рака, возникшего на фоне язвенного ко­лита, осложняется тем , что опухоль развивается под «маской» колита и не проявляется патогномоничными симптомами. Наиболее эффективным ме­тодом диагностики в подобных случаях являются регулярные ежегодные эндоскопические исследования с выполнением множественных биопсий слизистой оболочки толстой кишки. Такая тактика, по данным ряда авто­ров, позволяет выявлять у 30 % больных язвенным колитом ранние карци­номы. Важным морфологическим маркером развития рака толстой кишки при язвенном колите является кишечная дисплазия, развивающаяся вокруг воспалительного очага и впоследствии приводящая к малигнизации.

Болезнь Крона ободочной кишки (гранулематозный колит) по совре­менным представлениям также расценивается как фактор предрасполагаю­щий к развитию РОК. Возникновение новообразований при болезни Кро­на наблюдается реже, чем при язвенном колите, но кишечная дисплазия

с последующей малигнизацией при этой патологии встречаются в несколь­ко десятков раз чаще, чем в популяции. Степень риска развития рака возра­стает с увеличением продолжительности болезни Крона, при этом опухоли развиваются в более молодом возрасте, часто локализуются в проксималь­ных отделах ободочной кишки и носят множественный характер. Развитие малигнизации при болезни Крона обусловлено иммунодефицитом и хро­ническим воспалением слизистой толстой кишки.

Пациенты с болезнью Крона должны быть отнесены к группе риска и подлежат диспансеризации с ежегодным колоноскопическим исследованием с полибиопсией слизистой оболочки.

Ранее перенесенные опухоли толстой кишки, женских половых ор­ганов и молочной железы, а также наличие рака этих локализаций в семей­ном анамнезе по современным представлениям также считаются фактора­ми риска возникновения рака ободочной кишки. Указанные факторы выяв­ляются у 20 - 23% больных раком толстой кишки.

Большая частота развития колоректального рака среди лиц, имеющих опухоли репродуктивных органов, а также выявление в клетках слизистой толстой кишки эстрогенных и прогестиновых рецепторов дают некоторые основания рассматривать опухоли ободочной кишки как гормонально зави­симые опухоли. Подтверждением этому может служить факт уменьшения частоты рака толстой кишки у женщин, регулярно применяющих гормональ­ные контрацептивы. Это обстоятельство позволяет некоторым авторам выс­казывать предположение о возможном профилактическом назначении эст­рогенов в постменопаузальным периоде женщинам для уменьшения риска развития рака толстой кишки.

Раннее выявление и скрининг рака ободочной кишки.

Для раннего выявления, или скрининга рака ободочной кишки в насто­ящее время чаще всего применяются гемокульт — тест и колоноскопия.

Гемокульт-тест основан на исследовании кала на скрытую кровь, ме­тод дешев, доступен и прост. Основной предпосылкой теста является то, что и злокачественные и доброкачественные опухоли ободочной кишки вследствие изъязвления или (микро) травматизации их поверхности могут кровоточить. Среди формально здорового населения от 2 до 6% обследо­ванных имеют положительный гемоккульт-тест, при их последующем об­следовании рак ободочной кишки выявляется в 5-10%, а железистые аде­номы - в 20-40% случаев.

Для того чтобы тест был достоверно положительным, суточная потеря крови должна составлять не менее 20 мл.

Недостатками гемокульт-теста являются:

— низкая специфичность (частота ложноотрицательных ответов при на­личии рака может достигать 50%, а при аденомах - 70% наблюдений);

— в 50-75% случаев тест бывает ложноположительным;

— опухоли и полипы менее 1-2 см в диаметре трудно выявляются с по­мощью этого теста;

— опухоли, расположенные в левых отделах ободочной кишки, выявля­ются более легко, чем образования, расположенные в правой половине обо­дочной кишки;

— опухоли, кровоточащие не постоянно, могут давать ложноотрицатель­ные результаты при проведении теста.

Поэтому для повышению информативности теста рекомендуется соблю­дение следующих правил:

• проведение не менее 2 проб в течение трех дней;

• исключение из диеты говядины и овощей, обладающих высокой пе­роксидазной активностью (редис, хрен, цветная и обыкновенная капуста, томаты, огурцы, грибы, артишоки);

• исключение препаратов, содержащих железо;

• исключение высоких доз аскорбиновой кислоты

(может быть ложноотрицательный результат).

К настоящему времени в США проведено более десяти контролируе­мых рандомизированных исследований, продемонстрировавших эффектив­ность гемокульт -теста и его влияние на снижение уровней заболеваемости и смертности при раке толстой кишки.

Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скри­нинга с использованием гемоккульт- теста может быть снижена на 30%. В настоящее время Американское противораковое общество и Американская ассоциация врачей рекомендуют использовать этот тест у лиц старше 50 лет, не имеющих факторов риска развития рака толстой кишки, и у лиц стар­ше 40 лет с наличием факторов риска.

Обследование лиц с положительным гемоккульт-тестом значительно повышает частоту выявления аденом и опухолей толстой кишки на ранних стадиях. Экономические преимущества этого метода скрининга иллюстри­рует пример США: тотальная колоноскопия кишки стоит $1300, сигмо-идос- копия - $325, проведение гемоккульт-теста - всего лишь $ 15.

Сигмоидоскопия и колоноскопия. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карци­ном сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность метода составляет 85%, что позволяет использовать сигмоидоскопию как метод скрининга. В сред-

нем, с помощью этого метода удается выявить одну карциному на 450 чело­век, подвергавшихся скринингу. При этом около 80% опухолей выявляются в ранних стадиях, что позволяет достичь 5-летней выживаемости около 90%. По данным американских авторов ежегодная колоноскопия позволяет сни­зить смертность от колоректального рака на 25 — 33%.Согласно реко­мендациям Американской ассоциация врачей сигмоидоскопия должна проводиться каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста у лиц, не предъявляющих жалоб на дисфункцию кишечника.

Колоноскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки являют­ся более предпочтительными и точными методами скрининга, чем гемоккульт- тест и сигмоидоскопия. Однако большая сложность и высокая стоимость суще­ственно ограничивают возможность использования этих методик для массо­вого скрининга. Поэтому многие специалисты рекомендуют ограничиться при­менением указанных методов в первую очередь среди лиц групп высокого рис­ка развития рака и аденом ободочной кишки и в возрасте старше 50 лет.

Различные методы скрининга рекомендуется проводить с разной пе­риодичностью в зависимости от степени риска. В соответствии с ре­комендациями Американской академии семейных врачей среди лиц стар­ше 50 лет и не имеющих факторов риска развития колоректального рака, считается достаточным проведение гемоккульт-теста 1 раз в год. Выполне­ние сигмоидоскопии гибким сигмоидоскопом в этой группе рекомендуется каждые 3-5 лет. рентгенологическое исследование толстой кишки с двой­ным контрастированием следует производить каждые 5-10 лет, либо каж­дые 10 лет выполнять колоноскопию.

Скрининг среди лиц групп риска следует начинать в более раннем воз­расте, в зависимости от индивидуального риска развития рака, пациенты с высоким риском, например, при наследственном неполипозном колорек­тальном раке или семейном диффузном полипозе, должны подвергаться ге­нетическому обследованию и проведению более интенсивного скрининга, начиная с 35 - 40-летнего возраста. Эндоскопические исследования подоб­ным пациентам должны выполняться ежегодно.

Разработка альтернативных методов скрининга, основанных, например на создании различных вопросников или компьютерных программ для вы­явления «кишечных жалоб» пока не дала результатов, так как значимость других факторов риска, кроме упомянутых, пока не установлена.

Тем не менее, в настоящее время активно ведется поиск различных мо­лекулярных и компьютерных технологий скрининга, которые могут стать альтернативой колоноскопиии и рентгенологического исследования толстой кишки. В качестве примеров можно привести компьютерно - томогра-

фическую и магнитно-резонансную колонографию, с помощью которых можно получить объемное изображение ободочной кишки. Широкое при­менение этих методик для проведения скрининга сдерживается их высокой стоимостью, а в условиях Украины и практической недоступностью.

Анатомо-фнзиологические особенности толстой кишки

Анатомически толстая кишка подразделяется на ободочную и пря­мую, граница между которыми проходит в 20-22 см от анального канала.

Толстая кишка начинается у подвздошно-слепокишечной заслонки и оканчивается задним проходом, ободочная кишка включает слепую кишку, восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки.

Длина толстой кишки 100-150 см. Диаметр слепой кишки 7-8 см, нис­ходящей ободочной 4-5 см.

Отличительным внешним признаком толстой кишки являются 3 ленты (taeniae) состоящие из продольных мышечных волокон — свободная, бры­жеечная и сальниковая. Они сближаются у основания червеобразного от­ростка. На ободочной кишке имеются гаустры и жировые брюшинные склад­ки — сальниковые отростки, слепая кишка их лишена.

Стенка ободочной кишки состоит из внутренней слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев и наружной серозной оболочки. Восхо­дящая и нисходящая ободочная кишки по задней поверхности брюшиной не покрыты.

Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляется из верхней брыжеечной артерии посредством a. ileo-colica, a. colica dextra, а. colica media. Левая половина кровоснабжается от нижней брыжеечной ар­терии: a. colica sinistra, a. sigmoidea (3-4).

Отток венозной крови идет по верхней и нижней брыжеечным венам в v. porta, впадающей в печень, а затем через печеночные вены в систему ниж­ней полой вены.

Лимфатические сосуды толстой кишки образуют в толще слизистой, мышечной и серозной оболочек капиллярные сети и следуют параллельно кровеносным сосудам, по их ходу расположены лимфатические узлы.

Толстая кишка выполняет экскреторную функцию. В ней происходит всасывание воды, содержащей электролиты, глюкозу, органические жиры ■ желчные кислоты, пигменты. В результате этого содержимое толстой киш­ки сгущается. Плотные вещества кишечного сока, а именно комочки слизи, склеивают частицы непереваренных остатков пищи. С калом выделяются’ растительная клетчатка, кератины, некоторые коллагены; холестерин, самі

и бактерии, слизь, продукты изменения пигментов желчи, придающие сво­еобразный цвет калу. В толстой кишке происходит секреция железа, каль­ция, магния, фтора, ртути, тория, холестерина и белковых компонентов, син­тез витамина А, ряда витаминов труппы В.

Обильная микробная флора толстой кишки вызывает гниение белков и сбраживание углеводов. В результате брожения растительная клетчатка рас­щепляется. В толстой кишке происходит бактериальное разрушение невсо- савшихся аминокислот и других продуктов переваривания белка. Бактери­альная флора толстой кишки создает иммунный барьер по отношению к патогенной микрофлоре.

В среднем, продвижение химуса по толстой кишке продолжается до 30­40 часов, иногда 60-70 часов.

Макроскопические формы роста рака ободочной кишки

Различают следующие макроскопические формы роста РОК: - экзофитную (чаще в правой половине), эндофитную (чаще в левой половине) и смешанную.

Экзофитный рак растет в просвет кишки. Опухоль возвышается над уровнем слизистой в виде различных по внешнему виду образований. Эк­зофитный рак имеет следующие разновидности:

а) полипообразная опухоль - располагается на одной из стенок кишки в виде одного или нескольких крупных малигнизированных полипов, вер­хушка и тело полипа часто изъязвлены, а слизистая у основания остается нормальной;

б) узловая форма - опухоль расположена на одной из стенок, выступает в просвет кишки, поверхность опухоли часто изъязвлена, при росте опухоли образуется кратерообразная язва;

в) ворсинчато-папиллярная опухоль - на широкой или узкой ножке, от которой разрастаются стебли в виде цветной капусты.

Чаще опухоль имеет широкое основание, которое четко отграничено от слизистой оболочки нормального строения. Как правило, опухоль не рас­пространяется по всей окружности и поэтому к полной кишечной непрохо­димости приводит редко.

Эндофитный рак растет, в основном, в толще стенки кишки, распрост­раняясь больше в поперечном направлении. Стенки кишки утолщаются, просвет суживается. Эта форма рака часто приводит к кишечной непрохо­димости. Различают две разновидности эндофитного рака:

а) язвенная форма — слизистая оболочка быстро вовлекается в процесс, це­лость ее нарушается, образуется язвенная поверхность; опухолевые клетки про­никают в подслизистый и мышечный слои, стенка кишки утолщается и уплотня­

ется; инфильтрация циркулярно охватывает кишечную стенку; язва обычно плос­кая в виде «блюдца» или «ниши» с утолщенными, валикообразными краями;

б) инфильтративная форма - опухоль распространяется, в основном, в подслизистом и мышечном слоях, а затем уже инфильтрируется и разруша­ется слизистая оболочка.

В более позднем периоде в процесс вовлекаются все слои кишечной стенки с циркулярным сужением просвета кишки.

Хирурги и морфологи придают большое значение степени распростра­ненности рака в глубину кишечной стенки и переходу на соседние ткани и органы. Распространение опухолевого процесса из слизистого и подслизи­стого слоев идет в сторону мышечной и серозной оболочек в виде тяжей раковых клеток по межклеточным щелям и по ходу лимфатических сосудов. Затем опухоль распространяется на соседние ткани и органы.

Таким образом могут поражаться тонкая кишка, желудок, мочевой пузырь, матка и придатки, печень и другие органы. Опухоль может прорастать в пере­днюю брюшную стенку При прорастании в забрюшинное пространство может переходить на мочеточник, подвздошные сосуды, околопочечную клетчатку, почку, поджелудочную железу, забрюшинную часть 12-перстной кишки.

Частота поражения раком различных отделов ободочной кишки неоди­накова. Влияние местных факторов - застой кала в физиологических суже­ниях и изгибах толстой кишки, сформированность каловых масс - приво­дит к тому, что увеличивается число больных раком левой половины обо­дочной кишки преимущественно, за счет поражения сигмовидной кишки. Поражение правой половины ободочной кишки отмечается у 21,5-35,5% больных, сигмовидной - у 42,3-59,6%.

Метастазирование рака ободочной кишки

Основным путем метастазирования РОК является лимфогенный. Реги­онарными узлами для ободочной кишки являются надободочные (у края кишки), околоободочные - у периферических сосудистых аркад, промежу­точные - вдоль ветвей ободочных артерий. Главные узлы находятся в корне брыжейки кишки и у нижней полой вены.

При блокаде опухолевыми клетками регионарных лимфатических уз­лов развивается окольное и ретроградное распространение лимфы, при этом метастазы обнаруживаются за пределами регионарной зоны - в забрюшин­ных, подвздошных, паховых, надключичных лимфатических узлах и т.д.

По кровеносным сосудам гематогенным путем опухолевые клетки из первичного очага могут попадать в печень, легкие, кости и другие органы и ткани приводя к развитию отдаленных метастазов.

Классификации и стадирование рака ободочной кишки

Определение стадии онкологического заболевания является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболевания, так как дает возможность планировать адекватное лечение и на основе общепринятых критериев про­водить изучение, сравнение и статистическую обработку (эпидемиология, заболеваемость, анализ результатов лечения, прогностические факторы и т. д.) клинического материала.

Существует несколько классификаций рака ободочной кишки: класси­фикация TNM, классификация Duke’s (более распространенная в Северной Америке и Европе) и классификация Astler-Coller.

Классификация Duke’s (1940г):

- стадия А - опухоль ограничена стенкой кишки;

- стадия В - опухоль распространяется на окружающие ткани без мета­стазов в регионарные лимфоузлы;

- стадия С — любая опухоль с метастазами в регионарные лимфоузлы.

Классификация Astler-Coller (1954г.): А - опухоль прорастает в слизи­стую оболочку кишечной стенки;

B₁- опухоль прорастает в мышечную оболочку кишечной стенки;

В, - опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки;

C₁- опухоль прорастает мышечную оболочку кишечной стенки с мета­стазами в регионарные лимфоузлы;

С₂ - опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки с мета­стазами в регионарные лимфоузлы;

Д - опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Классификация TNM

В системе наиболее распространенной в мире классификации TNM показатель Т отражает глубину инвазии первичной опухоли в стенку кишки, N - состояние регионарных лимфоузлов, М - наличие или отсутствие отда­ленных метастазов. Последняя редакция этой классификации принята в2002г.:

Т - первичная опухоль:

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т_о - нет признаков опухолевого роста;

Т. - carcinoma in situ;

T₁- опухоль распространяется на подслизистый слой;

Т₂ - опухоль распространяется на мышечный слой;

Т₃ - опухоль проникает через мышечный слой в подсерозную оболочку или в не покрытые брюшиной периколярные ткани;

T₄- опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на другие органы и ткани.

N - регионарные лимфатические узлы (периколические, вдоль под- вздошно — ободочной, правой, средней и левой толстокишечных артерий, сигмовидной и нижней мезентериальной артерий):

N_χ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов;

N_o- метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют;

N. - метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах;

N₂- метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах;

М - отдаленные метастазы:

M_χ- наличие отдаленных метастазов не может быть оценено;

М_о — отдаленные метастазы отсутствуют;

М, - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям осуществляется следующим образом:

В классификации рака ободочной кишки, в отличие от других солид- ; ных опухолей, практически не учитываются размеры первичной опухоли, имеет значение лишь глубина инвазии. Относительными недостатками дан­ной редакции классификации также являются:

• отсутствие критериев оценки резидуальной опухоли после хирурги­ческого вмешательства;

• разнородность вариантов категории Т4, в которую входят и опухоли прора­стающие висцеральную брюшину, прогностически неблагоприятные, и опухоли, прорастающие в соседние органы и являющиеся, при возможности выполнения комбинированной операции, прогностически более благоприятными.

Гистологическая классификация рака ободочной кишки

Из злокачественных опухолей ободочной кишки 95% - 98% эпителио­идного происхождения (аденокарциномы), на саркомы приходится не бо­лее 1% - 2%. Современная гистологическая классификация выделяет следу­ющие морфологические формы рака ободочной кишки:

- аденокарцинома (90 — 95%);

- слизистая аденокарцинома;

- перстневидно - клеточная карцинома;

- плоскоклеточная карцинома;

- железисто - плоскоклеточная карцинома;

- недифференцированная карцинома;

- неклассифицируемая опухоль.

Кроме того опухоли отличаются по степени дифференцировки, опреде­ление которой имеет важное прогностическое значение.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железис­топодобными структурами, в основном тубулярного характера, ядра рако­вых клеток чаще одинакового размера.

Умереннодифференцированная аденокарцинома состоит из тубулярных структур неправильной формы, отмечается более выраженный полиморфизм по сравнению с предыдущей гистологической формой, с наличием множе­ственных митозов в раковых клетках, полярность ядер кое-где сохраняется.

Низкодифференцированная аденокарцинома характеризуется умерен­ным или выраженным клеточным полиморфизмом, полярность ядер отсут­ствует, отмечается разрастание солидных комплексов раковых клеток, желе­зистоподобные структуры практически отсутствуют.

Слизистая (муцинозная) аденокарцинома характеризуется обильной продукцией слизи. Ядра палочковидные, «плавают» в слизи. Слизистый секрет может накапливаться в проствете желез и в строме опухоли.

Перстневидно-клеточный рак втречается реже. Представлен перстне­видными клетками с обширной эозинофильной цитоплазмой и эксцентрич­но расположенным лунообразным ядром. Недифференцированные клетки с более темной цитоплазмой и большим гиперхромным ядром. Клетки рас­положены либо отдельно, либо группами; между ними - фиброзная ткань. Рак этой гистологической структуры обладает выраженным инфильтратив­ным ростом и лимфогенным метастазированием.

Железисто-плоскоклеточный рак бывает очень редко.

Недифференцированный рак состоит из моно - или полиморфных кле­ток с округлыми или овальными гиперхромными ядрами, в которых четко различают ядрышки. Это морфологическая форма рака имеет выраженный инфильтративный рост.

Клиника рака ободочной кишки

Клинические проявления РОК разнообразны и зависят от локализации, степени распространенности и формы роста опухоли.

В ранних стадиях рак ободочной кишки протекает совершенно бессим­птомно, без каких-либо специфических проявлений и может сопровождаться лишь небольшими непериодическими кровотечениями, обусловленными изъяз­влением или травматизацией поверхности опухоли. Такая опухоль может быть выявлена только случайно или при целенаправленном эндоскопическом иссле­довании. Какие-либо лабораторные методы доклинической диагностики, в том числе-определение опухолевыхмаркеров, применительно крайнему раку толстой кишки на сегодняшний день не разработаны.

Симптомы заболевания в большинстве случаев появляются тогда, когда растущая опухоль приводит к нарушению функции (проходимости) кишки, или распространяется на окружающие органы и ткани, то есть в стадии ме­стно-распространенного опухолевого процесса.

Наличие крови в кале является одним из самых частых симптомов рака ободочной кишки. В результате распада опухоли и травматизации ее повер­хности кровотечение может появиться уже в достаточно ранних стадиях и зачастую бывает первым симптомом заболевания. Макроскопически тол­стокишечное кровотечение проявляется в виде примеси крови в каловых массах, при кровотечении из проксимальных отделов толстой кишки кровь темная, из дистальных - чаще ярко - алая.

При распространенном опухолевом процессе, вследствие хронического кровотечения из распадающейся опухоли и расстройств кровотворення, обусловленных угнетением микрофлоры толстой кишки и нарушениями эк­скреции витаминов и микроэлементов, развивается анемия.

В результате сужения просвета кишки развивается клиника кишечной непроходимости, вначале компенсированной, затем - декомпенсированной: ухудшение аппетита; вздутие живота, сопровождающееся болями; запоры, сменяющиеся поносами (под влиянием микрофлоры выше места сужения развиваются процессы гнилостного брожения, что приводит к разжижению каловых масс); при полной непроходимости появляются тошнота, рвота, су­хость во рту, жажда - свидетельствующие о развитии интоксикации.

Боли, чаще умеренные и непостоянные, появляются при возникнове­нии функциональных осложнений, поражении окружающих органов и раз­витии отдаленных метастазов.

Гипертермия часто сопровождает распространенный рак ободочной кишки в тех случаях, когда в результате проращения стенки кишки развива­ется параколический инфильтрат или абсцесс.

В практической деятельности удобна классификация А.М. Ганичкина(1970) рассматривающая следующие клинические формы распространенного РОК:

1. Токсико-анемическая форма. Встречается, в основном, при раке пра­вой половины толстой кишки и составляет, в среднем, 11,5% случаев. Ане­мии сопутствуют снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, блед­ность кожных покровов, субфебрильная температура.

Рост опухоли приводит к инфильтрации, отеку и воспалительных изме­нениях в стенке кишки. Отмечается повышенная проницаемость стенок ка­пилляров со склонностью к кровотечениям. Кровотечения могут быть раз­личной интенсивности: массивные - сопровождающиеся выделением тем-

ной крови с калом, и хронические, с незначительной кровопотерей - при этом внешний вид каловых масс может быть не изменен, но реакция на скрытую кровь часто оказывается положительной. При исследовании кро­ви выявляются признаки гипохромной анемии, лейкоцитоз, СОЭ ускорена.

Развитие анемии при раке ободочной кишки может быть обусловлено следующими причинами:

- кишечное кровотечение, острое или хроническое;

- хронические воспалительные процессы;

- угнетение эритропоэза вследствие низкого уровня эритропоэтина (почечно - печеночная недостаточность, продукция опухолью опухольнек- ротизирующего фактора или интерлейкина — 1);

- нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов;

- опухолевая инфильтрация костного мозга.

Всасывание через измененную стенку кишки продуктов распада опухо­ли приводит к развитию интоксикации. У ряда больных отмечается повы­шение температуры тела. Гемостимулирующая терапия может давать крат­ковременный эффект, но это не должно успокаивать врача, такого больного нельзя упускать из-под наблюдения до полного выяснения причин анемии.

Следует обратить особое внимание на дифференциальную диагностику анемии при наличии кровоточащего геморроя. В подобных случаях, а тем более при подозрении на рак толстой кишки, показана тотальная колонос­копия (в крайнем случае ирригоскопия), так как наличие геморроя ни в коем случае не исключает рака.

2. Энтероколитическая форма отмечается в 28,9% случаев. Проявля­ется поносами или запорами и их чередованием, вздутием или урчанием в животе, патологическими выделениями из заднего прохода (слизистыми, гнилостными, кровянистыми) - из-за присоединения воспаления, разви­тия процессов гнилостного брожения, усиления кишечной секреции. Запо­ры при раке толстой кишки упорны, длительны и трудно устранимы, могут длиться несколько дней или даже недель. Появившийся вслед за запором понос сопровождается обильным отхождением зловонных жидких каловых масс, больных беспокоит вздутие живота, тупые, разлитые, ноющие боли. Таким больным нередко ставят различные диагнозы - колит, энтерит, энте­роколит. Энтероколитическая форма наиболее распространена при раке обо­дочной кишки и, действительно, может напоминать банальный энтероко­лит. Поэтому при появлении вышеуказанных симптомов необходимо тща­тельное исследование всей толстой кишки. Преобладающая локализация опухоли при этой форме - левая половина ободочной кишки.

3. Диспептическая формасоставляет около 8,1% случаев. Для нее ха­рактерны признаки желудочного дискомфорта. Отмечаются тошнота, поте­ря аппетита, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, отрыж­ка, срыгивание, периодически рвота. Затем появляются боли в животе, в основном, в верхнем отделе. При прогрессировании заболевания появля­ются кишечные расстройства. В этот момент обычно и распознается забо­левание, до этого больные, как правило, лечатся по поводу: язвенной болез­ни, гастрита, холецистита, гепатита - поэтому обследуются только органы «верхнего этажа» брюшной полости.

Диагностика диспептической формы РОК трудна, но о возможности этого варианта клинического течения необходимо помнить и при появле­нии диспептических кишечных расстройств следует выполнять исследова­ния толстой кишки.

4. Опухолевая форма отмечается у 5,2% больных при поражении под­вижных участков кишки, покрытых брюшинным листком со всех сторон. При этой форме пальпаторно определяется подвижная или иммобильная, чаще безболезненная, плотная опухоль, другие симптомы могут отсутство­вать. Нередко среди полного благополучия сам больной или врач во время медосмотра нащупывает опухоль. При тщательном сборе анамнеза можно выяснить, что за несколько месяцев или недель до этого отмечались боли или чувства тяжести в животе, снижение аппетита, иногда запоры, вздутие живота, поносы, выделения слизи с калом.

5. Обтурационная форма рака ободочной кишки диагностируется в 13,8% случаев, главным образом при локализации в левой половине обо­дочной кишки. Обтурационная форма отчасти обусловлена анатомо-физио­логическими особенностями этого отдела и преимущественно эндофитным ростом опухоли, что уже на ранних стадиях может привести к сужению про­света кишки с последующим застоем кишечного содержимого и развитием кишечной непроходимости.

К начальным признакам относится и болевой синдром. Боли вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. Постепенно боли усиливаются и, с присоединением запоров, становятся приступообразными. Вначале при­ступы кратковременные и проходят самостоятельно, затем продолжитель­ность кишечных колик увеличивается, они сопровождаются вздутием ки­шечника, урчанием в животе, усиленной перистальтикой кишечника. Отме­чается задержка стула и газов.

Обтурация толстой кишки опухолью может сопровождать любую другую клиническую форму рака. Но, поскольку, при обтурационной форме на первый

план выступают явления кишечной непроходимости, она выделена в самосто­ятельную. Необходимо отметить, что обструкция толстой кишки как самостоя­тельный фактор прогноза ухудшает отдаленные результаты на 15 - 20%.

6. Псевдовоспалительная форма отмечается в 11,7% случаев и обус­ловлена развитием очагов периколического воспаления (инфильтраты, абс­цессы) вследствие опухолевой перфорации стенки кишки и выхода микро­флоры в окружающие ткани. Симптомы воспаления в брюшной полости могут сопровождаться признаками раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой и соответствую­щими изменениями в крови. Среди начальных признаков, предшествующих клинической картине воспалительного процесса, отмечаются боли в живо­те, чаще тупые, умеренной, но постоянно нарастающей интенсивности. Клиническая картина в ряде случаев может напоминать холецистит, цис­тит, пиелонефрит, аднексит, острый аппендицит.

7. Неклассифицируемые случаи встречаются у 20,0% больных раком ободочной кишки. При этой форме отсутствует органная специфичность. Эту форму заболевания можно установить лишь при тщательном изучении симптомов в динамике, с учетом анатомо-физиологических особенностей различных отделов ободочной кишки.

Осложненные формы рака ободочной кишки

В зависимости от развития клинической картины все случаи РОК мож­но разделить на две группы: с неосложненным и с осложненным течением заболевания. Осложненные формы рака ободочной кишки встречаются в 40-84,8% случаев, совершенно очевидно, что практически все подобные случаи относятся к распространенному опухолевому процессу. Однако у зна­чительной части больных, клиническая картина заболевания может начи­наться сразу с проявлений его осложнений (кишечная непроходимость, пер­форация стенки, кишечное кровотечение, параколический абсцесс) без ка­кой - либо отчетливой предшествующей клиники.

Обтурационная непроходимость отмечается как самое частое ослож­нение и наблюдается, чаще, при раке сигмовидной кишки так как просвет ее уже по сравнению с другими отделами, а каловые массы, проходящие через ее просвет, уже достаточно плотны. Кроме того, в левой половине ободоч­ной кишки опухоли чаще имеют эндофитный рост, который быстрее приво­дит к развитию кишечной непроходимости.

При раке правой половины ободочной кишки явления непроходимости обыч­но возникают при опухолях больших размеров, так как пассаж жидкого кишечно­го содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1 см.

Предвестниками возникновения кишечной непроходимости могут быть приступы болей в животе. В зависимости от локализации опухоли боли отмечаются либо в правой подвздошной области, либо в правом подребе­рье. Боли носят приступообразный характер и сопровождаются напряже­нием мышц передней брюшной стенки. Таким больным часто ставятся ди­агнозы: аппендицит, острый холицистит, почечная колика, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Боли постепенно становятся более длитель­ными, к ним присоединяются нарушения кишечной проходимости - запо­ры, поносы, вздутие кишечника, урчание в животе, задержка стула и газов. Вначале локализация боли соответствует расположению опухоли, затем, по мере усугубления кишечной непроходимости, они становятся приступооб­разными, более разлитыми. После приступа болей пациенты ощущают уси­ленное движение кишечных масс по кишечнику. Кроме болей отмечаются задержка стула, газов, вздутие живота, тошнота, рвота. Затем наблюдается обильный жидкий зловонный стул.

При опухолях левой половины толстой кишки клинике предшествуют чередующиеся запоры и поносы с обильным зловонным жидким стулом.

Потеря воды, электролитов и другие нарушения обмена веществ приво­дят к глубоким изменениям гомеостаза, нарушению функции внутренних органов и, нередко, к выраженной интоксикации.

В 5,1 - 7% случаев встречается перфорация кишки чаще всего вслед­ствие распада опухоли. Кроме того, при наличии выраженной кишечной непроходимости, проксимальнее опухоли (вследствие увеличения диамет­ра кишки и развития трофических нарушений) может развиться истончение стенки кишки вплоть до ее разрыва. Перфорация также может быть вызвана каловыми камнями в результате развития пролежня стенки кишки. Перфо­рация и в свободную брюшную полость приводит к перитониту (ограни­ченному или разлитому), в соседний полый орган - к формированию внут­ренних свищей (желудочных, толсто - тонкокишечных, мочепузырных И Т.Д.). Наличие перфорации стенки кишки ухудшает результаты выживаемости в среднем на 10 - 15%.

Толстокишечно - желудочный свищ проявляется зловонной отрыж­кой с каловым запахом, расстройствами стула после приема жидкой пищи, появлением в кале совершенно непереваренной пищи.

Толсто — тонкокишечные свищи чаще приводят к расстройствам стула и нарушениям усвоения пищи, в зависимости от уровня поражения тонкой кишки.

При прорастании опухоли в брюшную стенку и ее распаде образуется наружный толстокишечный свищ. При перфорации задней стенки кишки может возникнуть забрюшинная флегмона или абсцесс.

При точечной перфорации стенки кишки, прикрытой жировыми под­весками, сальником, тонкой кишкой, париетальной или висцеральной брю­шиной и т.д. развивается параколический абсцесс. Это осложнение состав­ляет 0,8-35% случаев. По мнению большинства авторов, воспаление вокруг опухоли чаще развивается при локализации ее в правой половине ободоч­ной кишки. Клиника при этом может быть похожа на острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков.

В 0,5-15% случаев рак ободочной кишки осложняется кровотечением, которое редко бывает профузным. При раке правой половины ободочной киш­ки кровотечение наблюдается в виде темной крови, равномерно смешанной с каловыми массами. При раке левых отделов кровотечение проявляется в виде сгустков темной крови и прожилок алой на поверхности каловых масс.

В 13-50% случаев при раке ободочной кишки отмечается анемия. При пора­жении раком правых отделов ободочной кишки анемия встречается значительно чаще и считается патогномоничным симптомом для опухолей этой локализации.

У большинства больных с анемией задолго до развития болевого синд­рома и расстройства дефекации появляются признаки нарушения общего состояния. Они отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, го­ловные боли, ухудшение аппетита, иногда субфебрильную температуру, го­ловокружение, тошноту, снижение работоспособности, нередко потерю веса. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, нередко потеря веса.

Диагностика рака ободочной кишки

Обследование больного с подозрением на наличие злокачественной опухоли ободочной кишки преследует следующие цели:

- уточнение локализации первичной опухоли;

- морфологическая верификация диагноза до операции;

- точное определение местного распространения; опухолевого процес­са и, в том числе, прорастания опухоли в соседние органы;

- исключение первичной множественности процесса (у 4 - 5% боль­ных колоректальным раком имеется более одного первичного очага, 30% пациентов имеют синхронный аденоматоз толстой кишки, являющийся показанием к хирургическому лечению);

- выявление отдаленных метастазов (около 50% больных при перви- чом обращении к врачу имеют клинически определяемые отдаленные мета­стазы, чаще в печени).

Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки, начи­нается с выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации

и перкуссии. С помощью этих простых и доступных методов можно полу­чить информацию о первичном очаге, состоянии органов брюшной полос­ти,периферических лимфоузлов и т.д.

Наиболее информативной частью обследования безусловно являются инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Алгоритм обследования больного с подозрением на опухоль толстой кишки

Изучая анамнез необходимо выяснить:

• наличие у предков и ближайших родственников подтвержденного рака толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей;

• наличие у пациента хронических (предраковых) заболеваний толстой кишки;

• наличие специфических «кишечных» жалоб.

Осмотр и клиническое обследование:

• осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;

• пальпация периферических лимфоузлов (надключичные, подмышеч­ные, бедренные, паховые);

• пальпация органов брюшной полости в четырех положениях, на боку, на спине, на животе (асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюш­ной полости и т.д.);

• перкуссия и аускультация легких;

• пальцевое исследование прямой кишки в трех положениях, на живо­те, на спине, при натуживании;

• у женщин - осмотр молочных желез и консультация гинеколога. Лабораторные исследования:

• общий и биохимический анализы крови;

• определение уровня ракового эмбрионального антигена;

Инструментальное обследование:

Основными инструментальными методами обследования являются эн­доскопический (колоноскопия);

• рентгенологически^ирригоскопия; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов брюшной полости и грудной клетки) и ультразвуковой.

Эндоскопическое исследование (колоноскопия). Эндоскопическое иссле­дование является наиболее информативным методом в диагностике опухо­лей толстой кишки и позволяет выполнить:

• визуальную оценку локализации и распространения опухоли в про­свете кишки;

• прицельную биопсию опухоли;

• визуализацию и удаление небольших по размеру аденом, не выявляе­мых рентгенологически.

Колоноскопия обязательна при наличии крови в кале, особенно в тех случаях когда имеется сопутствующий кровоточащий геморрой.

В некоторых случаях колоноскопия невозможна по ряду причин (анато­мические особенности, боли, отказ больного и т.д.), тогда необходима ирри- госкопия. Следует помнить, что колоноскопия и ирр иго скопия с двойным контрастированием являются дополняющими друг другаметодами.

Рентгенологические методы обследования

Рентгеновское исследование толстой кишки при подозрении на опу­холь предполагает выполнение ирригоскопии с тугим заполнением толстой кишки контрастной взвесью и тщательным исследованием ее внутренних контуров и выявлением так называемых «дефектов наполнения».

Более информативным методом является ирригоскопия с двойным кон­трастированием, при которой сначала в просвет кишки вводится барие­вая взвесь, а затем кишка раздувается воздухом. Этот метод позволяет выяв­лять даже опухоли небольших размеров.

Обзорная рентгенография брюшной полости применяется как пра­вило, в ургентных ситуациях для выявления свободного газа в брюшной полости или «уровней» (при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию стенки кишки и т.д.).

Компьютерная томография (КТ) является информативным методом для определения распространенности опухолевого процесса, так как позво­ляет оценить:

• местное распространение опухоли, в том числе прорастание ее в при­лежащие к кишке органы;

• наличие отдаленных метастазов, состояние забрюшинных и мезенте­риальных лимфатических узлов, а также паренхиматозных органов.

Для повышения чувствительности КТ в настоящее время широко ис­пользуется дополнительное внутривенное контрастирование, которое осо­бенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов.

При необходимости возможно выполнение пункционной биопсии ор­ганов брюшной полости под контролем КТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет по­лучить информацию о состоянии печени, почек, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов. Следует иметь в виду, что УЗИ менее чувстви­

тельно по сравнению с КТ, т. е. чаще дает ложноположительные и ложно­отрицательные результаты. Поэтому при возможности предпочтение сле­дует отдавать КТ.

Рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить со­стояние органов грудной полости, является обязательным исследованием, независимо от локализации опухоли.

Определение опухолевых маркеров

На сегодняшний день не найдены специфичные для колоректального рака опухолевые маркеры. Повышение уровня раковоэмбрионального ан­тигена (РЭА) может отмечаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций, а также при дисфункции печени, яз­венной болезни желудка, кишечной непроходимости, обструкции желчных путей. При этом степень повышения РЭА коррелирует не столько с массой опухоли, сколько со степенью дифференцировки опухолевых клеток, и при низкодифференцированных опухолях уровень РЭА может оставаться нор­мальным. В то же время, высокий исходный уровень РЭА может быть кос­венным признаком неблагоприятного прогноза, а его динамика может слу­жить одним из критериев эффективности лечения. Однако следует иметь в виду, что примерно у 20% больных снижение уровня РЭА наблюдается на фоне прогрессирования болезни.

Другими маркерами рака толстой кишки можно назвать СА-19-9 и СА- 50, достаточно информативные при диагностике первичной опухоли, но их значение в раннем выявлении рецидивов пока не определено.

На сегодняшний день содержание сывороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распростране­ния рака толстой кишки; этот метод может быть использован при динами­ческом наблюдении за больными и для оценки эффективности терапии.

Исследование кала на скрытую кровь как метод уточняющей диагнос­тики не имеет большого практического значения, так как подвержен влиянию многих факторов, не связанных с болезнью (характер пищевых продуктов, кровотечения из десен, полипов, дивертикулов, телеангиоэктазий, геморрои­дальных узлов и т. д.). Более того, даже при наличии рака ободочной кишки этот тест может быть отрицательным, так как опухоль может не кровоточить вообще или кровоточить внутристеночно. Следует принимать во внимание и то, что бактериальная флора кишечника может превращать гемоглобин в порфирин, который не определяется с помощью данного теста. Учитывая не­

достаточную информативность метода, а также то, что для выполнения теста требуется тщательная подготовка больного в течение нескольких дней, ис­пользование этого метода не представляется целесообразным.

Радиоизотопное сканирование скелета

При обследовании первичного больного исключение метастатическо­го поражения костей является необходимым для достоверного определения распространенности процесса. При выявлении очагов накопления изотопа в костях должна быть выполнена рентгенография подозрительных отделов скелета. Только при рентгенологическом подтверждении ко стно-деструктив­ных изменений очаг считается метастатическим. В противном случае эти очаги не учитываются при стадировании процесса, однако остаются подо­зрительными и подлежат повторному сканированию и рентгенографии че­рез несколько месяцев.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем выполняется по общепринятым правилам для планировании лечения, особенно, если предполагается хирургическое вмешательство.

Лечение рака ободочной кишки

На сегодняшний день наиболее распространенной может считаться сле­дующая схема лечения рака ободочной кишки сучетом степени распрос­траненности опухолевого процесса:

О стадия - иссечение опухолевого очага или полипа в пределах здо­ровых тканей;

I стадия:

Хирургическое лечение;

II стадия:

• Хирургическое лечение

• Адъювантная терапия у больных с плохим прогнозом и высоким риском рецидива заболевания.

III стадия:

• Хирургическое лечение

• Адъювантная терапия

IV стадия:

• Хирургическое лечение:

- удаление первичной опухоли или наложение обходного анастомоза в случае невозможности удаления опухоли;

-удаление изолированных отдаленных метастазов (печень, яич­ники, легкие).

• Химиотерапия.

• Лучевая терапия.

• Симптоматическое лечение.

При этом, сразу же следует оговориться, что во многих крупных цент­рах накоплен огромный положительный опыт комбинированной терапии рака ободочной кишки с применением различных сочетаний химио - луче­вой терапии в неоадьювантном (предоперационном) и адьювантном (пос­леоперационном) режимах, однако сегодня нет однозначных рекомендаций относительно целесообразности проведения предоперационной химиолу- чевой терапии у больных РОК, несмотря на множество публикаций свиде­тельствующих о ее эффективности.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Хирургическое лечение остается основным методом лечения рака обо­дочной кишки. Тактика лечения больных РОК на протяжении всей более чем 170 - летней истории ее развития была направлена, главным образом на устранение симптомов заболевания и снижение послеоперационной летальности. Качеству жизни больного не уделялось особого внимания. Хирургические вмешательства при наличии осложненных форм рака разде­лялись на два или три этапа. Это удлинняло сроки лечения и, в свою оче­редь, порождало новые проблемы.

Первую успешную резекцию сигмовидной кишки по поводу рака, с пер­вичным восстановлением непрерывности при помощи анастомоза «конец в конец», успешно выполнил в 1833 году Reubard, больной умер от рециди­ва спустя 10 месяцев.

Резекция слепой кишки впервые была выполнена Kraussold в 1879 году, двухэтапную резекцию илиоцекального угла произвел в 1881г. Maydl, а од­номоментную Billroth (1884).

В России первую успешную резекцию правой половины ободочной кишки при раке выполнил в 1886 году Е.В.Павлов.

Для повышения радикализма операции вначале Э.П.Францьке (1896), затем В.Н.Розанов (1901) и Friedrich (1905) предложили удалять забрюшин­ную клетчатку и лифатические узлы.

Hochenegg (1895) разработал и применил в клинике двухмомент-ную ре­зекцию ободочной кишки, впоследствии это направление разрабатывали В.А.Оппель (1913) и Gossett (1933).

Heinecke (1886) предложил выводить пораженный участок кишки в рану. Большой вклад в разработку многомоментных операций внес Miculicz (1902), предложивший многомоментный способ резекции, заключающийся в вы­

ведении пораженной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с последующей ее резекцией и закрытием свища. Эту известную методику, усовершенствовал И.И.Греков (1928), разработав метод двухмоментной ре­зекции толстой кишки. После формирования анастомоза, выведенную на переднюю брюшную стенку кишку с опухолью резецируют через 4 дня и ушивают культи кишок.

В 1898 году русский хирург Г.Ф. Цейдлер при кишечной непроходимо­сти, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки предло­жил накладывать свищ на слепую кишку, а резекцию кишки и наложение анастомоза производить в более поздние сроки, после улучшения состоя­ния больного. В 1903 году Schloffer предложил трехэтапный способ опера­ции, являющийся дополнением к операции Цейдлера и получивший извес­тность как операция Цейдлера-Шлоффера. На первом этапе формировалась цекостома, на втором резецировалась кишка с опухолью. Во время третьей операции колостома закрывалась.

По мере совершенствования хирургических методик, уже на XIII съезде российских хирургов в 1913 году было принято решение о применении многомоментных операций только в тех случаях, когда имеется кишечная непроходимость.

На I Всеукраинском съезде хирургов в 1926 году в результате обсужде­ния вопросов хирургического лечении рака ободочной кишки, были приня­ты предложения о выполнении, в основном, одноэтапных операций. Выс­тупающий на этом съезде Н.Н. Петров обратил внимание на принцип ин­дивидуального подхода в выборе метода операции: «...на двухмоментный способ смотрю не как на конкурирующий с одномоментным, но как резерв­ный в случае трудности любого порядка».

Уровню современных требований, безусловно, соответствуют одномо­ментные хирургические вмешательства при всех локализациях рака ободоч­ной кишки. Многомоментные операции применяются только по специаль­ным показаниям при осложненном течении заболевания. Правда, с внедре­нием эндоскопической хирургической техники в ряде стран при раке обо­дочной кишки, осложненном непроходимостью, широкое распространение получили, по существу двухмоментные операции, с выполнением на пер­вом этапе разгрузочной эндоскопической колостомии.

Радикальное хирургическое лечение рака ободочнй кишки

Основные принципы хирургического лечения злокачественных опу­холей ободочной кишки можно сформулировать следующим образом:

— строгое соблюдение принципов онкологического радикализма (в основу которого положено два кардинальных положения - достаточно широкий объем удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги опу­холевого роста и стремление к максимальному предотвращению диссеми- нации раковых клеток);

— обеспечение надежности оперативного вмешательства за счет применения современных хирургических методик;

— обеспечение качества последующей жизни больных и максимально возможное восстановление трудоспособности.

Недостаточная радикальность хирургического вмешательства является одной из причин возникновения метастазов и рецидивов, поэтому эффек­тивность лечения определяется соблюдением рациональных границ резек­ции кишки и регионарного лимфатического аппарата.

Исследования частоты развития метастазов в зависимости от глубины инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать по­нятие «раннего колоректального рака» - опухоли в пределах слизистой без регионарных метастазов (T_jN_lfrf₀-TjNJMJи обосновать адекватность выполнения в подобных случаях экономных хирургических вмешательств. Имеющийся достаточно большой опыт, свидетельствует о том, что эндоско­пическое удаление опухоли, ограниченной пределами слизистой оболочки стенки кишки, позволяет добиваться вполне удовлетворительных отдален­ных результатов с 5-летней выживаемостью до 95%.

Что касается всех остальных стадий РОК, то приходится констатиро­вать, что основным методом, обеспечивающим стойкое излечение боль­ных распространенным раком ободочной кишки, является хирургичес­кое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радика­лизма, зональности и футлярности.

Операция может считаться радикальной только в том случае, если на­ряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, пораженного опухо­лью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, опреде­ляемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке. Лимфаденэктомия является обязательным компонентом радикальной операции необходимым для стадирования процесса и определения тактики лечения. При этом морфологическое исследование операционного материала имеет прин­ципиальное значение, так как позволяет оценить истинную степень распрост­ранения опухолевого процесса и радикализма операции, а также определить показания к проведению адъювантной терапии. В свете современных пред­ставлений обязательному гистологическому исследованию должны подлежать:

- первичная опухоль (с определением глубины инвазии в слои кишеч ной стенки);

- края резецированной кишки (проксимальный и дистальный);

- не менее 12 удаленных регионарных лимфатических узлов.

Необходимо отметить, что иммуногистохимическое исследование уда­ленных лимфатических узлов позволяет выявить микрометастазы в гисто­логически интактных лимфоузлах в 14- 16% случаев, хотя прогностическое значение микрометастазов пока не установлено.

В настоящее время адъювантная (химио-лучевая) терапия является стан­дартной при наличии у больного регионарных лимфогенных метастазов. По­этому для практической онкологии большое значение имеет четкое определе­ние зон лимфаденэктомии в зависимости от локализации опухоли, так как именно это обстоятельство обусловливает радикализм и объем операции.

Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов .

Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:

а) эпиколические - располагающиеся непосредственно возле стенки кишки;

б) параколические - по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент;

в) промежуточные - вдоль стволов крупных питающих артерий;

г) базальные или основные - около устья крупных сосудов (нижней бры­жеечной артерии, ободочно-кишечных артерий).

Теоретическое обоснование закономерностей лимфооттока носит дос­таточно условный характер. Это объясняется тем, что при нормальном лим­фооттоке довольно часто группы лимфатических узлов поражаются мета­стазами последовательно, но при их блокировании опухолевыми клетками направление оттока лимфы может меняться вплоть до ретроградного. Кро­ме того, достаточно часто определяются, так называемые, «прыгающие ме­тастазы», в промежуточной или базальной группах лимфоузлов, при интак­тных лимфатических узлах предыдущего этапа - эпипараколических. По­этому распространенная на сегодняшний день концепция «превентивной лимфаденэктомии» предусматривает, в качестве важного компонента ради­кальной операции, широкую лимфодиссекцию, обеспечивающую гаранти­рованно полное удаление всех возможных для каждого конкретного слу­чая зон регионарного метастазирования.

При раке слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25-30 см тонкой кишки (вследствие неизбеж-

ного нарушения ее кровоснабжения после перевязки сосудов), с перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочной и правой обо­дочной артерий, а также пересечение правой ветви средней ободочно-ки­шечной артерии у места ее деления.

С учетом закономерностей лимфогенного метастазирования рака пече­ночного изгиба, для адекватного удаления регионарного лимфатического аппарата необходимо пересечение средней ободочной артерии у ее основа­ния. Адекватным хирургическим вмешательством при данной локализации необходимо считать расширенную правостороннюю гемиколэктомию, с перевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий. Обьем резекции, соответственно нарушению кровоснабжения, включает 25-30 см подвздошной кишки, сле­пую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечнообо­дочной кишки. Нельзя не отметить, что расширение обьема лимфаденэкто­мии за счет удаления лимфоколлекторов в зоне средней ободочной артерии значительно улучшает отдаленные результаты.

При опухолях средней части поперечной ободочной кишки могут по­ражаться лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола сред­ней ободочной артерии, правой ее ветви и правой ободочной артерии. Высока также вероятность метастатического поражения лимфатических уз­лов вдоль левой ободочной артерии и у основания нижней брыжеечной артерии. Поэтому оптимальным вариантом хирургического вмешательства в подобном случае следует считать субтотальную колэктомию с перевязкой правой, средней и левой ободочной артерий.

Удаляются восходящая, поперечноободочная и нисходящая кишки, а так­же проксимальная часть сигмовидной кишки. После реверсии илеоцекаль­ного угла и слепой кишки формируется цекосигмоанастомоз.

Рекомендуемая многими хирургами сегментарнаярезекция попереч­ной кишки неявляетсярадикальной операцией и может быть примене­на лишь при противопоказаниях к субтотальной колонэктомии из-за тяжелого состояния больного.

При раке левого изгиба ободочной кишки для выполнения адекватной лимфаденэктомии необходима перевязка основного ствола средней ободоч­ной артерии и ее правой ветви, отступя на 4—5 см от развилки сосуда, и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте формирования краевого сосуда. По границе нарушения артериального кровоснабжения уда­ляются дистальные 2\3 поперечноободочной кишки, нисходящая и прокси­мальная часть сигмы.

При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки необходима левосторонняя гемиколэктомия, с обязательной перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания, для адекватного удаления ос­новного лимфоколлектора. Локализация опухоли в средней трети сигмо­видной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной ар­терий. То есть практически нарушается кровоснабжение всей сигмовидной кишки, в связи с чем ее необходимо удалить. Многие авторы, ссылаясь на большую надежность анастомоза между ободочной и прямой кишкой, при опухолях средней трети сигмы также рекомендуют выполнять левосторон­нюю гемиколонэктомию.

При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки не­обходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты, в подобных случаях большая часть проксимального отдела сигмо­видной кишки может быть сохранена без ущерба для радикализма опера­: ции, но верхняя прямокишечная артерия подлежит перевязке, а корень бры­жейки сигмовидной кишки должен быть удален.

Паллиативное и комбинированное лечение опухолей ободочной кишки

В настоящее время считается общепринятым, что отдаленные метастазы не должны быть противопоказанием к паллиативному хи­рургическому лечению РОК, в том числе кудалению первичной опухоли, по следующим причинам:

• паллиативное удаление первичной опухоли предотвращает угрозу раз­вития кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения и других тя­желых осложнений;

• паллиативная циторедуктивная операция уменьшает объем опухолевой массы и способствует повышению эффективности лекарственного лечения;

• паллиативное удаление первичной опухоли дает возможность улуч­шить качество жизни больных.

Возросшие возможности современной медицины создали предпосылки для пересмотра хирургической тактики при распространенных стадиях рака ободочной кишки. Стали возможными и получили повсеместное распрост­ранение так называемые циторедуктивные операции, предполагающие уда­ление отдаленных метастазов (в печени, яичниках, легком) одновременно с первичной опухолью. Подобные вмешательства показаны при наличии оди­ночных отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках), когда имеется возможность удалить все визуально определяемые опухолевые очаги.

Целесообразность выполнения подобных операций опирается на адек­ватную современную противоопухолевую терапию. Обширный опыт лече­ния подобных больных показывает, что химиолучевая терапия после цито­редуктивных операций позволяет повысить уровень пятилетней выживае­мости до 14 - 16% при сохранении приемлемого качества жизни больных.

При диссеминированных формах опухолевого процесса (канцероматоз брюшины, асцит, множественные метастазы в лимфатических узлах) пока­заны лишь симптоматические хирургические вмешательства (различного рода колостомы и обходные анастомозы).

Отдельно следует остановиться на хирургической тактике при ослож­ненных формах рака ободочной кишки, поскольку значительная часть па­циентов с колоректальным раком обращаются за медицинской помощью в неонкологические учреждения, в связи с развившимися осложнениями (ки­шечная непроходимость, кишечные свищи, параколический инфильтрат или абсцесс и т. д.) и нуждаются в ургентной медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что оказание помощи этим больным должно быть, по возмож­ности, одним из этапов радикального лечения. Поэтому тактика хирурги­ческого лечения больных осложненым колоректальным раком должна оп­ределяться с обязательным участием опытного онколога, разумеется, в за­висимости от характера осложнений, распространенности опухолевого про­цесса и общего состояния пациентов:

• при выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжелом об­щем состоянии больного необходимо планировать многоэтапные радикаль­ные хирургические вмешательства, начиная лечение с симптоматических разгрузочных операций; при наличии отдаленных метастазов возможны паллиативные резекции, а при их невозможности, симптоматические опе­рации в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов;

• при умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости и удов­летворительном состоянии больного, вполне оправдано стремление выпол­нить радикальное одноэтапное хирургическое вмешательство или паллиа­тивную резекцию толстой кишки, возможность успешного хирургического лечения в подобных случаях значительно возрастает после неоадъювант­ной терапии;

• при сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процес­сом в зоне опухоли или кишечным кровотечением, независимо от степени выраженности явлений непроходимости и наличия инфильтрации опухолью окружающих тканей, операциями выбора должны быть радикальные одно­

этапные и паллиативные резекции толстой кишки, как и в предыдущем слу­чае, неоадъювантная терапия существенно повышает шансы на успех;

• при опухолевой перфорации толстой кишки с развитием распростра­ненного перитонита, инфильтрации окружающих тканей, тяжелом состоя­нии пациентов, наличии сопутствующих заболеваний - следует отдавать предпочтение многоэтапным хирургическим вмешательствам, начиная ле­чение с дренирующих и симптоматических операций на фоне медикамен­тозной и, в том числе, противоопухолевой терапии;

• при перфорации опухоли толстой кишки с развитием ограниченного перитонита, несмотря на наличие отдаленных метастазов, целесообразна резекция толстой кишки с последующей адъювантной терапией;

• при перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровоте­чении, рекомендуется неоадъювантная терапия с последующей радикальной или паллиативной резекцией толстой кишки. В подобных случаях высокую эффективность показала неоадъювантная эндолимфатическая антибиоти­ка —химиотерапия, разработанная в Донецком областном противоопухоле­вом центре (ДОПЦ), позволяющая значительно повысить резектабельность.

При выполнении ургентных радикальных операций очень важно со­блюдать принципы онкологического радикализма-, предварительное, до мобилизации кишки, пораженной опухолью, лигирование сосудов брыжейки толстой кишки;

- перевязка стенки кишки толстой лигатурой проксимальнее и дисталь­нее опухоли;

- необходимость отступить от краев новообразования не менее 10 см дистально и 30 см проксимально;

- обязательное выполнение лимфаденэктомии.

Особое внимание при лечении осложненного рака ободочной кишки уделяется надежности применяемых хирургических методик и, прежде все­го, анастомозов. Именно в подобных случаях очень хорошо зарекомендовал себя дупликатурный анастомоз по методике Г.В.Бондаря (1982), несостоя­тельность которого даже на фоне перитонита встречается крайне редко.

Поскольку в настоящее время отсутствуют методы достоверной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата до и вовремя операции, строгое соблюдение вышеуказанных правил является одной из гарантий успешного лечения.

Комбинированная терапия рака ободочной кишки

Несмотря на значительный прогресс клинической онкологии хирурги­ческий метод остается ведущим в лечении больных раком ободочной КИШ­

ки. Не вызывает сомнений, что операбельность больных раком ободочной кишки с каждым годом неуклонно возрастает. Однако анализ показывает, что это, прежде всего, результат повышения эффективности предопераци­онного обследования, расширения показаний к радикальным вмешатель­ствам и совершенствования хирургических методик, но не улучшения ран­ней диагностики.

В частности, в Западной Европе в связи с активным проведением про­грамм скрининга до 2\3 больных раком ободочной кишки выявляются в ре- зектабельных стадиях заболевания. И, тем не менее, впоследствии около 50% из них погибают от отдаленных метастазов. Это свидетельствует о том, что на момент выявления первичной опухоли у многих больных уже име­ются субклинические микрометастазы, которые на сегодняшний день прак­тически невозможно выявить.

Теоретически показано, что возможность метастазирования опухоли появляется с началом неоангиогенеза, когда она достигает в диаметре около 1 миллиметра и содержит приблизительно 1 миллион опухолевых клеток. Сроки клинического проявления отдаленных метастазов, по - видимому, зависят от целого ряда биологических факторов: от порога метастазирова­ния и скорости роста опухоли, общего состояния макроорганизма и напря­женности иммунитета и т.д. Высокая вероятность наличия отдаленных ме­тастазов у многих больных первичным раком ободочной кишки позволяет высказать предположение, что к моменту начала хирургического лечения заболевание зачастую носит системный характер.

На основании этого можно сделать важный практический вывод, что для адекватного лечения больныхраспространеннымраком ободочной киш­ки необходимо дополнительное системное комбинированное лечение.

Поскольку достоверные критерии наличия субклинических микромета­стазов в настоящее время не разработаны, необходимо ориентироваться на достаточно обоснованные факторы риска, к которым можно отнести:

- наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N+);

- неблагоприятные морфологические характеристики первичной опу­холи (низкая дифференцировка, инвазия и опухолевая эмболия кровенос­ных сосудов и т. д.);

-увеличение уровня содержания раковоэмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке через 4-5 недель после операции.

Адъювантная химиотерапия рака ободочной кишки

Необходимость дополнения хирургического лечения системной адъю­вантной химиотерапией стала очевидной еще в 50-е годы, однако активно она начала применяться фактически только в начале 90-х годов. Краткая

история развития адъювантного лечения рака ободочной кишки схематич­но выглядит следующим образом:

• 50-е годы - операция + эмбихин и ТиоТЭФ;

• 60-70-е - операция + 5-фторурацил;

• 80-е - 5-фторурацил + биохимические модуляторы (фолиниевая кислота);

• 1990 г, - комбинация 5-фторурацил + левамизол признана стандарт­ной в США при Duke’s С;

• 1994 г., - показана эффективность моноклональных антител при Duke’s С (G∙Riethmuller et al.);

• 1995 г., - комбинация 5-фторурацил + фолиниевая кислота признана стандартной в Европе при Duke’s С (R. Labianca и et al.: IMPACT);

• 1996 г., - было показано, что комбинации 5-фторурацил + левамизол и 5-фторурацил + фолиниевая кислота имеют близкую эффективность при Duke’s С (N. Wolmarc et al.; ASCO, 1996);

1996 г., - показана высокая эффективность вакцинотерапии при Duke’s В (J. Vermorken et al.; ASCO).

По обобщенным данным международной статистики больные раком толстой кишки при установлении диагноза распределяются по стадиям сле­дующим образом: I - 15%, II - 20-30%, III - 30-40%, IV - 20-25%. Около половины пациентов впоследствии могут быть отнесены в группу больных с диссеминированным опухолевым процессом, потенциально нуждающих­ся в химиотерапии, в том числе при I стадии - 10%, II стадии - 30%, III стадии - 50% IV стадии - 80 - 90%..

До настоящего времени 5-фторурацил считается наиболее эффективным химиотерапевческим препаратом при раке ободочной кишки. Однако ре­зультаты его применения в монорежиме сегодня уже нельзя считать удов­летворительными.

Цитотоксический эффект 5-фторурацила значительно усиливается при совместном применении биохимических модуляторов(фолиниевая кисло­та, или лейковорин). Так схема 5-фторурацил + левамизол - является стан­дартной схемой адьювантной терапии в США для больных раком ободоч­ной кишки с регионарными метастазами. В Западной Европе стандартной схемой адъювантного лечения больных раком ободочной кишки считается комбинация 5-фторурацила и фолиниевой кислоты (лейковорина). Приме­нение адъювантной химиотерапии, по данным литературы, дает следую­щие преимущества при (N+):

• понижается на 35 -40% риск развития рецидива заболевания;

• понижается на 22 -33% риск смерти от РОК;

• повышается на 12-15% абсолютная выживаемость больных.

В Западной Европе и США около половины больных раком ободочной кишки III стадии уже в настоящее время получают после операции адъю­вантную химиотерапию. По общему мнению специалистов, адъювант­ная химиотерапия должна быть начата в течение первых 5-недель пос­ле операции.

Пока еще скромные, но вполне реальные успехи химиотерапии стимули­руют активный поиск в этом направлении. Достаточно широкое распростра­нение получили различные модификации химиотерапии, направленные на повышение ее эффективности. В частности, как показывает опыт, эндолим­фатическая химиотерапия с введением 5 - фторурацила в лимфатические сосуды бедра, в ряде случаев оказывается более эффективной, чем системная при внутривенном введении (ГВ.Бондарь и соавт. 1999). Особенно выра­женный эффект применения эндолимфатической химиотерапии отмечен при местнораспространенных и псевдовоспалительных формах опухоли, об этом свидетельствует тот факт, что после 2 — 3 курсов неоадьювантной эндолимфа­тической антибиотико - химиотерапии многим больным удается выполнить одномоментные операции с хорошими непосредственными результатами,че­му способствует и продолжение эндолимфатической химио - антибиотико- терапии в раннем послеоперационном периоде.

Важным моментом повышения эффективности комбинированного ле­чения рака ободочной кишки является применение биотерапии -монокло­нальных антител и аутологичных вакцин. По некоторым сообщениям вак­цинотерапия, позволяет увеличить безрецидивную выживаемость в 1,59 раза, а общую - в 1,45 раза. Серьезным недостатком метода является высо­кая стоимость вакцин, обусловленная необходимостью индивидуального приготовления вакцины для каждого больного. По этой же причине в на­стоящее время метод не вышел за пределы эксперимента. Тем не менее, даль­нейшие исследования в области вакцинотерапии злокачественных опухо­лей представляются очень перспективными.

Очень перспективным и интересным направлением биотерапии рака ободочной кишки является применение моноклональных антител. В част­ности, применение эдреколомаба позволило достоверно увеличить показа­тели общей и безрецидивной выживаемости больных. Препарат эдреколо- маб (панорекс) разрешен для клинического использования с адъювантной целью у больных раком ободочной кишки в Германии.

В последние годы арсенал химиопрепаратов, показавших эффективность при раке ободочной кишки, пополнился рядом новых цитостатиков; специфическим ингибитором тимидилат-синтетазы - ралтитрексидом (томуцекс), ингибитором

топоизомеразы I - иринотеканом (кампто), платиновым аналогом третьего поко­ления-оксалиплатином (элоксагин), селективным опухолеактивируемым фтор- пиримидином -капецитабином (кселодой) и комбинированным препаратом фто- рафура и урацила - УФТ. Эффективность этих препаратов в настоящее время ак­тивно изучаются и в монорежиме и в различных комбинациях.

Суммируя литературные данные, можно сделать вывод, что согласно се­годняшним представлениям ад ъювантная терапия показана всем больным ра­ком ободочной кишки с регионарными метастазами (N+),так как позволяет достоверно увеличивать показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Вопрос о целесообразности проведения адъювантного лечения больным без регионарных метастазов (N₀) решается индивидуально, на основании учета неблагоприятных прогностических признаков, к которым можно отнести:

• молодой возраст пациента;

• неблагоприятные прогностические гистологические признаки (про­растание стенки кишки, низкая дифференцировка);

• неуверенность хирурга в радикальности вмешательства;

• повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы че­рез 4-5 недель после операции.

Что касается неоадъювантной терапии, то к настоящему времени на­коплен достаточно большой клинический опыт подтверждющий перспек­тивность этого метода терапии в лечении рака ободочной кишки, особенно при лечении местнораспространенных и осложненных форм заболевания.

Лучевая терапия рака ободочной кишки не относится к основным ви­дам первичного лечения.

В литературе имеются сообщения об отдельных исследованиях с целью снижения частоты местных рецидивов с помощью интраоперационного и пос­леоперационного облучения больных в случаях прорастания опухоли в окру­жающие ткани и органы и сомнении хирурга в радикальности вмешательства. Результаты этих исследований весьма разноречивы и поэтому пока лучевая те­рапия не может быть рекомендована в качестве стандартного метода лечения.

Так, в частности, при лечении рака ободочной кишки может проводиться комбинированное лечение с применением предоперационного курса лучевой терапии. В предоперационном периоде суммарная очаговая доза составляет 20 Грей за 5 дней разовой дозой 4 Грей (Г.А. Паньшин, 1978; И.П. Дедков, 1982). При использовании такого варианта комбинированного метода лечения дос­тигнуто улучшение 5-летней выживаемости на 14,5%. Отмечается также, что рецидивы и метастазы достоверно реже развиваются у больных, которым до

операции было проведено интенсивное крупнофракционное облучение по срав- |

нению с теми, кто подвергся только хирургическому лечению.

С 1973 года в Российском центре колопроктологии используются мел­кофракционное (по 2 Грея) лучевое облучение до операции суммарной до­зой 40-46 Грей (Г.И. Воробьев. 1999). В 12% наблюдений отмечено полное исчезновение опухоли с замещением ее соединительной тканью.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина отмечено достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений и увеличение 5-летней выживаемости после комбинированного лечения больных РОК с использованием в пре­доперационном периоде интенсивного облучения на фоне гипооксигена­ции. Отдаленные метастазы и рецидивы в этой группе больных также от­мечались значительно реже (В.В. Пророков и др., 2001).

В настоящее время проведение лучевой терапии рекомендуется при РОК с симптоматической и паллиативной целью. Она проводится на гаммате- рапевтических аппаратах или линейных ускорителях с граничной энергией квантов 5 МэВ., средними фракциями по 3 Гр., до суммарной дозы 30-35 Гр. через прямоугольные поля РИП - 75-100 см.

Показаниями к применению лучевой терапии могут быть следующие:

• неоперабельная первичная опухоль или местный рецидив;

• очаговые метастазы в печень, почки, поджелудочную железу;

• метастазы в парааортальные лимфатические узлы;

• одиночные метастазы в легкие;

• метастазы в кости с выраженным болевым синдромом.

Результаты лечения рака ободочной кишки

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки зависят, в первую очередь от распространенности опухолевого про­цесса и возраста пациентов. Современные хирургические методики позволя­ют в специализированных клиниках даже после сложных комбинированных вмешательств поддерживать уровень послеоперационной летальности не выше 2 - 4%. Значительно изменилась структура послеоперационных осложне­ний, несостоятельность анастомоза стала крайне редким осложнением, а на первый план выступают, обусловленные возрастом и сопутствующими забо­леваниями, тромбоэмболические и сердечно - легочные осложнения.

Отдаленные результаты лечения зависят от макроскопической фор­мы рака, стадии, гистологической структуры, степени дифферен-цировки опухоли. Как и при других солидных опухолях, выживаемость при РОК, в

первую очередь, зависит от стадии заболевания, раннее выявление опухоли сопровождается 15-кратным увеличением показателей выживаемости по сравнению с распространенными стадиями.

Ранний рак толстой кишки, локализующийся в пределах слизистой, яв­ляется практически излечимым заболеванием — пятилетняя выживае­мость после эндоскопического удаления опухоли превышает 95%.

В настоящее время в развитых странах уровень пятилетней выживаемости больных раком ободочной кишки с момента установления диагноза не превы­шает 50%. Продолжительность жизни прооперированных больных прямо кор­релирует с распространенностью опухоли. По данным М.М. Фуиьмеса, наи­лучшие результаты хирургического лечения у больных с блюдцеобразным ра­ком ободочной кишки: 5-летняя выживаемость составляет 92,5%, 10-летняя- 84,1 %; с эндофитным раком 5-летняя выживаемость - 66,5%, 10-летняя - 52,2%. При поражении слизистого и подслизистого слоя 5-летняя выживаемость до­стигает 85,3%, 10-летняя - 77,4%. При прорастании всех слоев, соответственно - 62,8 и 59,5%. При единичных метастазах в печень (один-два узла в доле) про­должительность жизни иногда достигает 7 лет, но, в среднем, составляет 30 месяцев. При множественных метастазах в печень после паллиативных опе­раций больные живут в среднем 7,6 месяцев, а максимально - до 14 месяцев.

После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 79,5%, 10-летняя - 71,2%. В Донецком областном противоопухолевом центре по­казатель 5-летней выживаемости после радикальных одномоментных опе­раций на ободочной кишке, выполненных по поводу рака, осложненного кишечной непроходимостью (в 15,1% - полной), составил 64,1 ± 8,77%. Продолжительность жизни после радикальных операций, в среднем, 3,82 ± 0,21 года, после паллиативных операций с последующей адьювантной те­рапией - 26,9 ± 0,25 месяцев (Г.В. Бондарь с соавт., 2000).

Диспансеризация больных раком ободочной кишки

Основными задачами диспансерного наблюдения (мониторинга) боль­ных раком ободочной кишки после первичного лечения являются:

• своевременное выявление рецидива заболевания (местного рециди­ва или отдаленных метастазов);

• раннее выявление первичных метахронных опухолей ободочной и прямой кишки (приблизительно у 5% больных в последующем развиваются новые первичные опухоли в ободочной кишке и значительно чаще адено­матозные полипы);

• раннее выявление опухолей других локализаций (рак молочной желе­зы, тела матки или яичников);

• коррекция образа жизни и послеоперационных функциональных на­рушений пищеварения.

Приблизительно в 80% случаев рецидивы и отдаленные метастазы опу­холи появляются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в это время должен быть особенно тщательным. Наи­более часто отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наблюдают­ся в печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38-60%).

Рутинное обследование предполагает опрос больного, клинический осмотр, включая пальпацию периферических лимфатических узлов и живота, а также определение в сыворотке уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА).

Считается, что на основе определения (РЭА) можно заподозрить раз­витие рецидивов и метастазов РОК примерно за 6 месяцев до появления первых клинических симптомов. Клинически значимым считается повы­шение уровня РЭА в 3—4 раза, причем степень повышения зависит от объе­ма опухолевой массы в организме. Клиническая значимость изменений дру­гих опухолевых маркеров в настоящее время ничем не подтверждена.

Повышенный уровень РЭА определяется в 78% при метастазах в печень, в 75% при метастазах в забрюшинные лимфоузлы, в42% при легочных метастазах.

Незначительное повышение РЭА может отмечаться также при некото­рых других состояниях:

• выраженная неопухолевая патология печени;

• воспаления (включая желудочно-кишечный тракт);

• травмы;

• инфаркт миокарда;

• коллагенозы;

• поражение почек;

• курение.

Имеются сообщения что быстрое повышение уровня РЭА является пло­хим прогностическим признаком, поэтому в первое время после операции рекомендуется определять уровень РЭА ежемесячно. В то же время, ряд авто­ров полагает, что такой интенсивный мониторинг только нервирует больно­го, так как РЭА не обладает 100% чувствительностью и у трети больных про­грессирование опухоли может не сопровождается повышением его уровня.

Вопрос о частоте и целесообразности выполнения в рамках монито­ринга колоноскопии и/или ирригоскопии с двойным контрастированием остается спорным. По мнению большинства специалистов их рекомендуют делать каждые 2 года.

Рекомендуемая схема мониторинга больных РОК в послеоперационном периоде

При отсутствии признаков прогрессии заболевания необходимо продол­жать наблюдение за больным с указанной частотой.

В случае появления рецидива для определения дальнейшей тактики необходимо тщательное дообследование с целью установления степени рас­пространения опухоли. При этом необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии брюшной и грудной полости, а также сканирование костей. При наличии единичного метастаза (в том чис­ле в печени) обязательно коллегиальное обсуждение вопроса о возможнос­ти его хирургического удаления. При множественнм поражения или нали­чии неудалимых очагов решается вопрос о возможности химио- лучевой терапии.

Если в результате тщательного обследования признаки опухолевого роста не выявляются, то больной подлежит тщательному наблюдению с повторным определением уровня РЭА через 1-2 мес и обследованием.

Повышение уровня РЭА без соответствующего подтверждения прогресси- і рования опухоли с определяемыми очагами (физикальное обследование, рен- і тгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, компьютерная томог­рафия брюшной полости, сканирование костей) не может быть основанием для проведения противоопухолевого лечения.

Профилактика рака ободочной кишки

Первичная профилактика рака ободочной кишки, обусловленного влия­нием факторов внешней среды (это 60 - 80% РОК) - заключается, прежде всего, в организации правильного питания и образа жизни: активный, под­вижный образ жизни; умеренное, регулярное питание; ограничение в ра­ционе жирной, острой и раздражающей пищи; отказ от курения и чрезмер­ного употребления алкоголя; постоянное употребление продуктов, содер­жащих растительную клетчатку (овощи), витамины и кисломолочные про­дукты; борьба с запорами.

На основе рандомизированного исследования было показано, что при­ем карбоната кальция приводит к снижению частоты аденом толстой киш­ки на 15 - 20%. Это может быть связано с прямым ингибирующим децстви- ем кальция на пролиферацию эпителиальных клеток. Витамин D предуп­реждает пролиферацию клеток, способствует их дифференцировке и явля­ется индуктором апоптоза. Регулярный прием поливитаминов в течение 15 лет уменьшает риск развития карцином толстой кишки на 75%.

Антиоксиданты, содержащиеся в овощах и фруктах могут оказывать кор­ригирующее влияние на иммунный ответ и экспрессию генов.

Показано, что заместительная гормонотерапия у женщин постменопау­зального возраста снижает риск развития рака прямой кишки на 19%. Одна­ко упомянутое рандомизированное исследование по изучению эффектив­ности заместительной гормонотерапии было досрочно прекращено в связи с резким возрастанием риска рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и тромбоэмболий.

Прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препара­тов не реже 16 раз в месяц (в дозе 300 мг.) способствует снижению риска развития колоректального рака на 50% и снижению смертности от него - на 40%.

Вторичная профилактика рака толстой кишки обусловленного раз­личными генетическими нарушениями и сопутствующими заболевания­ми заключается, прежде всего, в диспансеризации и регулярном обсле­довании лиц с высоким риском возникновения опухоли. Для активного выявления пациентов с предраковой патологией при обследовании боль­

ных необходимо обращать внимание на наличие проявлений синдромов Гарднера, Тюрка, Пейтца - Егерса: опухолей кожи и мягких тканей (фиб­ром, липом, лейомиом, нейро-фибром), остеом, пигментации кожи лица и губ, изменений формы пальцев в виде «барабанных палочек» и т. д.. Перечисленные признаки могут свидетельствовать о наличии одного из упомянутых синдромов с полипозом толстой кишки и являются основа­нием для углубленного обследования подобных пациентов. По совре­менным представлениям лица, имеющие высокий риск развития наслед­ственного рака толстой кишки, должны подвергаться генетическому тес­тированию. При выявлении семейного полипоза или одиночных поли­пов ободочной кишки показано хирургическое лечение, как метод про­филактики развития рака.

Одним из методов вторичной профилактики рака ободочной кишки может быть широкое применение гемоккульт - теста. По мнению большин­ства исследователей, гемокульт-тест является не только единственным ме­тодом скрининга колоректального рака, но и достаточно эффективным спо­собом снижения смертности от этого заболевания.

То же относится к регулярной ежегодной колоноскопии которая позво­ляет снизить смертность от колоректального рака на 25 - 33%.

Результаты обширной программы изучения эффективности гемоккульт- теста в США, Европе и странах Юго - Восточной Азии показали, что его применение привело к ощутимому (на 14 - 18%) снижению смертности от рака толстой кишки за счет раннего выявления заболевания.