ГЛАВА XV РАК БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА

Профессор Антипова С.В.

Введение

Рак большого дуоденального соска (рак БДС) или рак Фатерова соска - это злокачественная опухоль дистальной части общего желчного протока (перед впадением в двенадцатиперстную кишку).

Рак БДС развивается на фоне аденом, гиперпластических полипов БДС (гиперпластические полипы устья, гиперпластические интрапапиллярные полипы), железисто-кистозной гиперплазии переходной складки БДС. Фактором, способствующим образованию гиперпластических полипов устья БДС, является раздельное впадение холедоха и панкреатического протока на верхушке БДС.

Факторы риска

Среди фоновых заболеваний и предопухолевых состояний, предшеству­ющих раку БДС выделяют: повышение митогенности желчи, желчекамен­ную болезнь (ЖКБ), заболевания пищеварительной системы, гиперхолес­теринемию, прием экзогенных эстрогенов, заболевания воспалительного генеза - папиллит, оддит, остиум-стеноз, хронический панкреатит; дуоденит.

Патологическая анатомия

1. Гистологические варианты рака Фатерова соска:

• Папиллярная аденокарцинома (имеет наиболее благоприятный прогноз)

• Скиррозный рак

• Плоскоклеточный рак

• Метапластический рак

• Слизистый рак

2. Рак БДС отличается медленным латентным течением, в 24,5% случа­ев обнаруживаюъ-метастазььв регионарных лимфатических узлах. Гемато­генные метастазы развиваются значительно позже.

Пути лимфогенного метастазирования такие же, как при раке головки ПЖ. Перигастральные лимфоузлы бывают поражены у 4% больных. По дан­ным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, метастазы рака БДС в регионарные лимфоузлы (непосредственно прилежащие к головке ПЖ, особенно - сред­няя панкреатодуоденальная группа) в момент операции есть у 50-66% боль­ных, юкстарегионарные (по верхнему и нижнему краю тела ПЖ, вокруг чрев- ного-ствола и-верхней брыжеечной артерии, парааортш1ьные)_лимфоузлы поражены у каждого третьего больного.

Гематогенное метастазирование по системе воротной вены осуществ­ляется преимущественно в печень.

По характеру роста и течению заболевания выделяют: _

• Экзогенные опухоли (составляют 34%)

• Эндофитные^опухоли Доставляют 20%)

• Экзофитно-эндофитные опухоли (составляют 46%).

Рак БДС с экзофитной формой роста, легко кровоточит при инструмен­тальной пальпации. Желтуха часто носит ремиттирующий характер из-за распада опухоли и уменьшения воспалительного очага. Развивается у 90­100% больных.

Более редкие эндофитные формы рака БДС обусловливают стойкую желтуху. Рак БДС обладает выраженным инфильтрирующим ростом - уже к моменту желтухи может быть инвазия стенки 12ПК, ПЖ, метастазы в реги­онарные, юкстарегионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы.

Экзофитно-эндофитные опухоли в 94,2% случаев проявляются механи­ческой желтухой. Размеры опухоли при эндоскопическом исследовании у 57% больных.превышают 2 см в диаметре.

Клиническая симптоматика рака БДС манифестирует поступательным развитием механической желтухи, иногда ремиттирующего характера без бо­левого синдрома. Основными клиническими симптомами являются прояв­ления холангита (ознобы, боль, повышение температуры тела, диспепти- ческий синдром), холестатического гепатита, положительный симптом Кур- вуазье, чувство тяжести в эпигастрии. В запущенных случаях рака БДС мо­жет наступить обтурация просвета 12-ПК, что сопровождается признаками дуоденальной непроходимости.

Классификации рака БДС

Международная классификация TNM (6-е издание, 2002г.)

Т - первичная опухоль

Т - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Tθ - первичная опухоль не определяется

T_fa- carcinoma in situ

T_l- опухоль ограничена ампулой Фатера или сфинктером Одди

Т₂ - опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки

Т₃ - опухоль распространяется на поджелудочную железу

Т₄ - опухоль распространяется на мягкие ткани вокруг поджелудочной железы или другие соседние органы или структуры

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфоузлами являются:

верхние - выше головки и тела поджелудочной железы; нижние - ниже головки и тела поджелудочной железы;

передние - передние панкреатодуоденальные, пилорические и прокси­мальные брыжеечные;

задние - задние панкреатодуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные.

Примечание. Селезеночные лимфатические узлы и размещенные в об­ласти хвоста поджелудочной железы не являются регионарными и класси­фицируются как M₁.

N_χ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов;

N_o- нет признаков поражения регионарных лимфоузлов;

N. - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

M_χ- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М_о - отдаленные метастазы не определяются

М. — присутствуют отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация р TNM

Категория рТ, pN, рМ соответствует категориям Т, N, М.

pN_o- материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.

G - гистологическая градация:

G₁- высокий уровень дифференцировки

G₂- средний уровень дифференцировки

G₃- низкий уровень дифференцировки

G₄- недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Прогноз при опухолях Фатерова соска лучше, чем при локализации в других отделах желчных протоков.

Основные прогностические факторы - инвазия поджелудочной железы и метастазы в лимфоузлы.

Диагностика рака большого дуоденального соска

Лабораторная диагностика

• Определение уровня билирубина

• Определение уровня щелочной фосфатазы

• Определение уровня амилазы

• Определение показателей трансаминаз

• Определение уровня холестерина в плазме крови

• Определение отсутствия панкреатических ферментов при дуоденаль­ном зондировании

• Определение показателей опухолевых маркеров - СА - 19,9 и раково­эмбрионального антигена (РЭА)

• Исследование опухолевых муцинов (сиалогликопротеиды, сульфати­рованные гликопротеиды)

Инструментальная диагностика

• Релаксационная зондовая дуоденография (информативна в 50% случаев)

• Фиброгастродуоденоскопия с биопсией (информативна в 85% случаев)

• Ультрасонография билиарного тракта, гепатодуоденальной зоны

• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

• Лапароскопия

• Рентгенография легких

Дифференциальная диагностика проводится с аденомой дуоденального соска, папиллитом тубулярным стенозом холедоха, «вколоченным» конкре­ментом, дуоденальной язвой.

Лечение рака большого дуоденального соска Хирургическое лечение

Единственная возможность излечения — это операция.

При I стадии заболевания это трансдуоденальная папиллэктомия. Опе­рация заключается в мобилизации 12-ПК приемом Кохера, дуоденотомии, электроиссечении фатерова соска, раздельном вшивании устьев общего жел­чного и желчных протоков в слизистую оболочку задней стенки 12-ПК, ушивания задней и передней стенок 12-ПК. Лимфатические узлы не удаля­ют. Направление желчеоттока не изменяется.

При выявлении опухолевых клеток при экспресс-гистологическом ис­следовании лимфатических узлов или по краю резекции необходимо прове­дение операции в объеме пилоросохраняющей панкреатодуоденальной ре­зекции или дуоденэктомии (при Па, Пв, III стадии рака БДС).

Резектабельность при раке БДС - 76-96%, 5-летняя выживаемость — 16­61%.Достоверно влияющими на прогноз факторами при выполнении ПДР являются:

• Степень дифференцировки опухоли (при высоко- и умереннодиффе­ренцированной опухоли 5-летняя выживаемость — 46%, медиана продол­жительности жизни — 24 мес; при низкодифференцированном раке БДС 5­летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни — 21 месяц).

• Инвазия опухоли в ПЖ (без инвазии 5-летняя выживаемость — 25%, медиана продолжительности жизни — 20 месяцев).

• Радикализм выполненной операции (при микроскопически радикаль­ной операции 5-летняя выживаемость — 37%, медиана продолжительности жизни - 25 мес.; при метастазах в печени, независимо от ретроперитоне­альной инвазии, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительнос­ти жизни — 12 мес.; при метастазах в регионарных лимфоузлах 5-летняя вы­живаемость — 12%, медиана продолжительности жизни — 16 мес.; без мета­стазов в регионарных лимфоузлах 5-летняя выживаемость—свыше 40%, ме­диана продолжительности жизни — не менее 24 мес.).

Больные раком БДС, скончавшиеся в отдаленные сроки после стандар­тной ГПДР, почти все (96,7%), умирают от причин, связанных с прогресси­рованием заболевания.

Расширенная ГПДР при раке БДС не улучшает показатели отдаленной выживаемости по сравнению со стандартной ГПДР, является более тяжело переносимой операцией, главным образом, из-за продолжительной диареи, обусловленной денервацией кишечника. Подавляющее большинство боль­ных раком БДС, перенесших расширенную ГПДР, умирают в разные сроки

после операции от осложнений, связанных с прогрессированием заболева­ния. Локорегионарный рецидив развивается у 2/3 прооперированных, ме­тастазы в печени — у каждого третьего больного.

Хирургическое симптоматическое лечение рака БДС включает в себя наложение обходных декомпрессивных билиодегистивных анастомозов - холецистоеюноанастомоза или холедохоеюноанастомоза (при нерезектабель- ных опухолях и при IV стадии рака БДС).

Комбинированное лечение.

Предусматривает комбинацию хирургического и лучевого лечения. Лу­чевая терапия проводится по следующей схеме: облучают ложе опухоли ра­зовой облучающей дозой 1,8-2 Гр до суммарной облучающей дозы 60 Гр в два этапа по 30 Гр в режиме дробного фракционирования с интервалом в 3 недели.

Наиболее стойкий лечебный эффект наблюдается при сочетании луче­вой терапии и химиотерапии.

Химиотерапия. Проводится после хирургического вмешательства в адъ­ювантном режиме при отсутствии желтухи и лабораторных данных, указы­вающих на нарушение функции гепатобиллиарной системы. Химиотерапия проводится преимущественно 5-фторурацилом с лейковорином; доксору­бицином.

Используют преимущественно следующие схемы химиотерапии:

1. 5-фторурацил 500 мг/м² в/в 1 раз в неделю на протяжении 8-10 не­дель или 500 мг/м² через сутки до суммарной дозы 5-6 г.

2. доксорубицин 50 мг/м² в/в в 1-й и 29-й дни

3. 5-фторурацил 375 мг/м² в/в капельно; эпирубицин 50 мг/м²; циспла­тин 60 мг/м² один раз на 3 недели на фоне облучения СОД 63 Гр в течение 6 недель.

4. 5-фторурацил 1000 мг/м² 96-часовая в/в инфузия на 2-5 день и 29-32 день; митомицин С 10 мг/м² на 2-й и 29-й день.

Прогноз

В зависимости от наличия метастазов в лимфоузлы, ивазии поджелу­дочной железы и степени дифференцировки опухоли 5-летня выживаемость колеблется от 5 до 55%. При опухолях I стадии (T_l) выживаемость составля­ет 80%. В среднем 5-летняя выживаемость при раке БДС составляет 28-37%.